A mozgásszervi egészség hazánkban, európai adatok tükrében PÉNTEK MÁRTA 1, 2, SZABÓNÉ DÚL KATALIN 3, ORTUTAY JUDIT 4, SALLAI JULIANNA 4, BÁLINT GÉZA 3, 4 1 Budapesti Corvinus Egyetem 2 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház 3 Csont és Ízület Évtizede Alapítvány 4 Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet CÉLKITŰZÉS: Összefoglaló közleményünk célja a mozgásszervi egészség áttekintése Magyarországon. ALKALMAZOTT MÓD- SZER: A,,Musculoskeletal Health in Europe Eumusc vizsgálat V5.0 jelentését néztük át magyarországi adatokra vonatkozóan. EREDMÉNYEK: A mozgásszervi betegségek pontprevalenciája alacsonyabb Magyarországon, mint az EU25 ország átlaga, de a betegségcsoporttal összefüggô mortalitás magasabb. A túlsúlyos emberek aránya magasabb, míg a gyermekkori fizikai aktivitás alacsonyabb az európai átlagnál. A rokkantságban leélt életévek alapján a nem fertôzô betegségek között a negyedik helyen állnak a mozgásszervi betegégek hazánkban. KÖVETKEZTETÉSEK: A mozgásszervi betegségek jelentik a legnagyobb terhet a betegségek között Európában. Bár az Eumusc jelentésnek vannak módszertani korlátai, eredményeit érdemes figyelembe venni a mozgásszervi prevenció és egészségügyi ellátás tervezésében. Kulcsszavak: váz- és izomrendszer, egészség, adatgyűjtés, Európa, Magyarország MUSCULOSKELETAL HEALTH IN HUNGARY BASED ON EUROPEAN DATA AIMS: Our aim was to review the musculoskeletal (MSK) health in Hungary. METHODS: The Musculoskeletal Health in Europe Eumusc survey Report V5.0 was screened for Hungarian data. RESULTS: Point prevalence of MSK pain is somewhat lower in Hungary than the 25 EU average but the mortality related to MSK disorders, especially those related to falls is higher. The rate of overweight people is higher as well whilst childhood physical activity is lower. MSK diseases rank fourth by Years Lost due to Disability among the non-communicable diseases. CONCLUSIONS: Musculoskeletal diseases pose the biggest burden among the diseases in Europe. Although the Eumusc report is partly hampered by methodological deficiencies its results are worthy to consider in health care planning and prevention in Hungary. Keywords: musculoskeletal system, health, data collection, Europe, Hungary Bevezetés, célkitûzés Az EUMUSC Musculoskeletal Health Status in Europe az Európai Unió 27 tagországára vonatkozó 2011-es felmérése szerint az európai életmódváltozás, elsôsorban az egyre gyakoribb fizikai inaktivitás és elhízás a mozgásszervi betegségek egyre növekvô kockázatával jár (www.eumusc.net). Az Európai Unióban a betegségek terhét illetôen a mozgásszervi betegségek vezetnek. Fogyatékosság alapján korrigált életévek (DALY) és a fogyatékossággal élt életévek (YLD) számát tekintve is megelôzik a szív- és keringési betegségeket. Különösen súlyos a mozgásszervi betegségek terhe az alacsony GDP-jû közép- és kelet-európai országokban. Az arthrosis elôfordulása, súlyossága és a szociális/gazdasági helyzet között egyértelmû a korreláció [1]. A mozgásszervi betegségek a termeléskiesés, az improduktivitás legfontosabb okai. Leggyakoribb okai a hosszú keresôképtelenségnek, a fogyatékosságnak, ezért a táppénz és rokkantsági ellátás igen jelentékeny kiadást okoz. A mozgásszervi betegségek alapvetôen befolyásolják a beteg életét, fizikai, mentális és gazdasági állapotát. E betegségek a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát az inaktivitás és elhízás révén kétszeresére emelik, és népegészségügyi szempontból ez is fontossá teszi e betegségeket. Primer megelôzésük egészséges életmóddal: megfelelô fizikai aktivitással, az ideális testsúly megtartásával, egészséges táplálkozással, a dohányzás és túlzott alkoholfogyasztás kerülésével 4
KONGRESSZUSI ÖSSZEFOGLALÓK / CONGRESS ABSTRACTS valósítható meg (BJD European Action Towards Better MSK Health, 2005). Hazánkban a mozgásszervi betegségek megelôzése és ellátása, úgy tûnik, nem prioritás, pl. reumatológiát az orvostanhallgatók a Semmelweis Egyetemen a belgyógyászat keretében, kis óraszámban tanulnak, fizioterápiát nem kötelezô tanulniuk. Bár a háziorvos betegeinek jelentôs része nálunk is mozgásszervi panasszal jelentkezik [2], sok beteget a háziorvosok szakellátásra utalnak. Ezért úgy gondoltuk, érdemes az EUMUSC hazánkra vonatkozó egyes adatait közreadnunk. A magyar egészségügyben alapvetô átalakítás zajlik, így remélhetôleg a mozgásszervi betegségek megelôzésében, diagnosztikájában, kezelésében elkövetett mulasztások pótolhatók. A teljes EUMUSC tanulmány a http://www.eumusc.net honlapon szabadon hozzáférhetô. A tanulmány magyarországi közremûködôi: Boros Julianna (Központi Statisztikai Hivatal), Gulácsi László (Budapesti Corvinus Egyetem), Ortutay Judit (Magyar Reumabetegek Egyesülete) és Péntek Márta (Budapesti Corvinus Egyetem). A következôkben az EUMUSC jelentés fôbb hazai vonatkozású eredményeit ismertetjük. 2. ábra Mindennapi tevékenységek elvégzését gátló mozgásszervi fájdalom az elmúlt hét folyamán Forrás: Eurobarometer 2007 [3] Tények Az Eurobarométer (2007) felmérés 13 kórképre vonatkozóan vizsgálta, elôfordultak-e azok valaha a válaszadók életében. Ezek közül a hosszan tartó mozgásszervi betegségekrôl számol be a legtöbb megkérdezett az EU-ban (1. ábra) [3]. Konkrétan arra a kérdésre, hogy az elmúlt héten volt-e olyan mozgásszervi fájdalma, amely nehézséget okozott a mindennapi tevékenységei elvégzésében, a magyar megkérdezettek 38%-a adott igen választ, ami rosszabb, mint az uniós átlag, de a 3 hónapos vagy annál hosszabb, aktivitást 1. ábra Az Eurobarometer 2007 felmérésben azon válaszadók aránya, akiknek van vagy volt valaha mozgásszervi betegsége Forrás: Eurobarometer 2007 [3] 3. ábra Három hónapon át vagy annál hosszabban tartó, a mindennapi tevékenységeket gátló mozgásszervi fájdalom Forrás: Eurobarometer, 2007 [3] korlátozó fájdalom tekintetében kissé jobbak vagyunk az uniós átlagnál (2. és 3. ábra). A mozgásszervi betegségekre hajlamosító elhízást és inaktivitást mutató adatokat a 4. és 5. ábrákon mutatjuk be [4, 5]. Az orvos által diagnosztizált arthrosis és derékfájás tekintetében Magyarország magasan vezet. Ennek oka azonban metodikai hiba is lehet; illetve az is, hogy ilyen panasszal többen fordulnak orvoshoz, valamint az orvos többször mondja ki ízületi fájdalom fennállása esetén arthrosis diagnózisát (6. és 7. ábra). A megkérdezett saját maga jelezte derékfájás tekintetében nem szerepelünk az elsô három ország között, bár a mezôny elsô felében vagyunk (Magyarország megközelítôleg 32%; Szlovénia, Ausztria és Lettország 38 42% közötti értékek). Tízezer lakosra jutó combnyaktörés tekintetében a középmezônyben van Magyarország évi 13 14, vagyis 10 millió lakosra számított 13 14 000 csípőtáji töréssel (2000 2003-as adatok). Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbáziselemzése alapján hazánkban 1999-2003 között az 50 100 éves lakosságban a combnyak- és pertrochanter törés éves 5
4. ábra Túlsúlyosak aránya a felnôttek között Forrás: OECD Health at a Glance: Europe 2010; OECD Publishing [4] 5. ábra Mérsékelt vagy intenzív fizikai aktivitást végzô 11 és 15 éves gyerekek aránya, 2005 2006 (%) Forrás: OECD Health at a Glance 2009; OECD Publishing [4] 6. ábra Diagnosztizált-e orvos az Ön életében bármikor arthrosist? (önbevallás alapján) Forrás: European Health Interview Survey (EHIS) [5] incidenciája nôknél 430, férfiaknál 223 törés/100 000 lakos (nôk: 8763, férfiak 3171 törés évente) [6]. Az 50 éven felüliek életében várhatóan bekövetkezô csípôtáji törés tekintetében azonban igen jól állunk: nôk ~8%, férfiak ~4% [7, 8]. 7. ábra Diagnosztizált-e orvos az Ön életében bármikor arthrosist? (önbevallás alapján), életkorra standardizált adatok Forrás: European Health Interview Survey (EHIS) [5] Magyarországon egy 65 éves, osteoporoticus törésen átesett, csontritkulásos (femoralis T-score 2,5) nô 10 éves törési rizikója csípôtörésre 4,7%, jelentôsebb osteoporoticus törésre 15%. Svédországban ugyanezen paraméterekkel azonban jóval magasabb (7,9%, illetve 24%), míg Spanyolországban jelentősen alacsonyabb (2,9%, illetve 9,0%) a törési rizikó (http://www.shef.ac.uk/frax/), a csontritkulásos törések Európában észak-dél irányban csökkenô tendenciát mutató geoepidemiológiai jellegzetességének megfelelôen. Mozgásszervi betegségek okozta DALY tekintetében a közép- és kelet-európai országok rosszul állnak, így arthrosis és elesések vonatkozásában is [9]. Elemzôk ezt egyértelmûen az alacsony GDP-vel hozzák összefüggésbe. Az obesitás, illetve az inaktivitás mind az arthrosis, mind az elesések elôfordulásában szerepet játszik, az elesések fô rizikófaktora azonban az életkor [10]. A WHO a mortalitási adatok alapján a világ országait A-E csoportokba kategorizálta. Magyarország alacsony gyermek-, de magas felnôtthalálozása alapján a C csoportba került Oroszországgal, Ukrajnával, Belorussziával, Kazahsztánnal, Moldáviával és a balti államokkal együtt. Míg Európában az A és B csoportban a mozgásszervi betegségek YLD tekintetében a harmadikok a nem fertôzô betegségek között a neuropszichiátriai és az érzékszervek betegségeit követôen, a C csoportban a negyedikek, mert itt a szív- és érrendszeri betegségek megelôzik a mozgásszervi betegségeket. A mozgásszervi betegségeket a köztudat nálunk nem tartja halált okozó betegségeknek. Az EUMUSC mozgásszervi betegségek halálozását vizsgáló statisztikája szerint a 100 000 lakosra jutó mozgásszervi halálozás európai átlaga valamivel kevesebb, mint 3 nô/100 000 lakos, és valamivel több, mint 2 férfi/100 000 lakos. Magyarországon a 100 000 lakosra esô mozgásszervi halálozás valamivel magasabb az európai átlagnál. Az európai adatok szórása azonban igen nagy; a Cseh Köztársaságban a férfiak, nôk együttes halálozása sem éri el az 1/100 000-t, 6
1 táblázat. Példák a váz- és izomrendszeri egészséget meghatározó tényezôkre Kórképek, Személyes belsô Személyes külsô Környezeti tényezôk problémák (intrinszik) tényezôk (extrinszik) tényezôk Arthrosis Életkor Lakóhely, Természetes környezet Rheumatoid arthritis Nem lakáskörülmények Ember építette Csontrikulás Genetika Munka jellege környezet Derék- és hátfájás Diéta Közlekedés Környezetszennyezés, Váz- és izomrendszeri Testtömegindex csatornázás, ivóvíz, trauma, sérülések Alkohol levegô Dohányzás Egészségügyi, Testedzés szociális helyzet Kísérô betegségek és oktatási színvonal Iskolázottság Pszichológiai tényezôk Forrás: Eumusc felmérés míg Spanyolországban, Dániában, Nagy-Britanniában a nôké 3, a férfiaké 4/100 000 fô fölött van. Elesések okozta halálozás hazánkban a legmagasabbak közé tartozik a Cseh Köztársasággal és Finnországgal együtt, több, mint 100/100 000 lakos. A szórás itt is nagy: Bulgáriában, Spanyolországban és Görögországban kevesebb, mint 15/100 000. A 80 éven felüliek elesésbôl eredô halálozása 6-szorosa a 65 79 évesekének, ami nemcsak az elesések számának növekedésével, hanem a 80-on felüliek fokozott törékenységével is magyarázható [11]. Ezen a téren bôven van tennivalónk, hisz az elesések száma lakáson belüli és kívüli akadálymentesítéssel, megfelelô D-vitamin-ellátottsággal [12], illetve mozgás által biztosított prevencióval, érzékszervi mûködést javító gyógyászati segédeszközökkel [13] jelentôsen csökkenthetô [14]. A csípôvédôknek is szerepe lehet az esések megelôzésében, különösen az ápolási otthonban élô idôs emberek körében [15]. A mozgásszervi egészség meghatározóit az 1. táblázatban mutatjuk be. Az obesitásra, inaktivitásra vonatkozó diagramokat már a fentiekben mutattuk. Táplálkozási tényezôk közül fontos a megfelelô kalcium- és D-vitamin-bevitel. A D-vitamin-hiány osteoporosist, osteomalaciát, mozgásszervi fájdalmakat, izomgyengeséget egyaránt okozhat, és jelentôsen hozzájárul az elesésekhez is. Az alacsony (<20 mg/ml) 25(OH)D-vitaminszint Európában egészséges felnôttek 2 30%-ában, kórházi ápolásra szorulók 75 vagy ennél is magasabb százalékában mutatható ki [16, 17]. Hasonlóan jelentôs a nem megfeleô D- vitamin-ellátottság hazánkban [18, 19]. Alkoholfogyasztás tekintetében a 3. helyen állunk Európában, dohányzás tekintetében valamivel jobban. Az alkoholfogyasztás osteoporosisra, izomgyengeségre, mozgásszervi sérülésekre, a dohányzás rheumatoid arthritisre (RA) és arthrosisra hajlamosít (8. és 9. ábra). 8. ábra A 15 éves vagy idôsebb lakosság alkoholfogyasztása Forrás: OECD Health at a Glance: Europe 2010; OECD Publishing [4] 9. ábra Naponta dohányzók aránya 15 éves vagy idôsebbek körében Forrás: OECD Health at a Glance: Europe 2010; OECD Publishing [4] Figyelmet érdemel, hogy a budapesti és vidéki lakosság dohányzási szokásai között jelentôs különség mutatható ki. A 35 64 éves korcsoportban férfiaknál a vidékiek között, nôk- 7
nél a budapestiek között magasabb a dohányzók aránya. A fiatal és a középkorú budapesti nôk között lényegesen több a rendszeres alkoholfogyasztó, mint a vidéki hasonló korcsoportba tartozó nôk körében. A budapesti fiatal nôk körében a nagyivók aránya meghaladja a 6%-ot, ami lényegesen magasabb a középkorú és idôs társaik körében észlelt gyakoriságnál [20, 21]. A mozgásszervi betegségek megelôzése A Csont és Ízület Évtizede (2000 2010) 2005-ben közreadta bizonyítékokon alapuló ajánlásait a mozgásszervi betegségek primer és szekunder prevenciójáról, amelyek alapján a Csont és Ízület Évtizede Alapítvány dr. Rácz Jenô, egészségügyi miniszter felkérésére el is készítette a hazai ajánlást a mozgásszervi betegségek hatékonyabb megelôzésére, kezelésére és rehabilitációjára. Ez az ajánlás két évig tanulmányozható volt az Egészségügyi Minisztérium honlapján (www.eum.hu/- egeszsegpolitika/.../nemzeti-program-mozg-bet), de bevezetésére, alkalmazására ismereteink szerint érdemi lépés nem történt. A Csont és Ízület Évtizede ajánlásai az egész népesség számára számos más betegség megelôzését is elôsegítik. Az ajánlások a következôk: Megfelelô fizikai aktivitás a fizikai fittség megtartására. Az ideális testsúly megtartása. A dohányzás kerülése. Mérsékelt alkoholfogyasztás, a túlzott alkoholfogyasztás kerülése. Megfelelô baleset-megelôzô programok a mozgásszervi sérülések elkerülésére. A munkahelyi és sportegészségügy elôsegítése a mozgásszervek túlterhelésének elkerülésére. A mozgásszervi problémák fontosságának tudatosítása az egyénekben és a társadalomban. A népesség nagyobb kockázatú tagjai Arthrosis: 50 évnél idôsebbek, túlsúlyosak, kóros biomechanikájú (pl. csípôízületi dysplasiában, scoliosisban szenvedô) személyek, akik anamnézisében ízületi sérülés szerepel, akik intenzív sporttevékenységet fejtenek ki, illetve bizonyos munkaköröket töltenek be (bányászok, földmûvesek, buszvezetôk, vibrációs ártalomnak kitettek). Derék- és hátfájás: Minden felnôtt ki van téve derék- és hátfájás kockázatának. Pszihoszociális faktorok (elégedetlenség a munkával, munkahellyel, egyhangú, nem kreatív munka, anyagi kompenzáció, fogyatékossági járadék, rokkant nyugdíj elérése) sárga zászlók -ként elôrejelzik a derékfájás elhúzódó voltát, recidíváját, kedvezôtlen kórlefolyását [22]. Csontritkulás: Kockázati tényezô az 50, de fôleg a 65 év feletti kor, kezeletlen hypogonadismus, vagyis a nemi hormonmûködés kiesése, az anya csípôtáji törése, az illetô kis traumára bekövetkezô korábbi törése, 19 kg/m 2 -nél kisebb BMI, excesszív dohányzás, illetve alkoholfogyasztás stb. Az egyén csonttörés-kockázata ma a FRAX -index használatával jó közelítéssel becsülhetô [23]. A kérdôív magyar nyelvû változata is rendelkezésre áll (http://www.shef.ac.uk/frax/). A szekunder prevenció a betegségek korai felismerésén és megfelelô korai kezelésén alapszik. Alapvetô a beteg megfelelô felvilágosítása fájdalmai, panaszai okáról, betegsége várható lefolyásáról, kimenetelérôl, a szükséges életmód-változtatásról. Fontos, hogy a beteg fájdalmát és a gyulladást megfelelôen csökkentsük, a beteget aktívan tartsuk, és felvilágosítsuk, mennyiben segítheti önmaga saját gyógyulását [24]. Az EUMUSC adatokat szolgáltat arra vonatkozólag is, hogy a mozgásszervi betegek mennyire veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat. A mozgásszervi betegségek kórházi ellátását Európában az EUMUSC riport 45., 46. és 47. ábrái mutatják az EUROSTAT 2011 és a WHO adatai alapján (http://www.eumusc.net). A 47. ábra a tartós és egynapos ellátás összehasonlítását mutatja. Ezer lakosonként a legtöbb kórházi ápolás mozgásszervi betegek ellátására Ausztriában, Németországban, Luxemburgban, a Cseh Köztársaságban és Magyarországon jut, míg a legtöbb egynapos ellátást Belgiumban, Lengyelországban és a Cseh Köztársaságban végzik. Hazánkban végzik a 3. legkevesebb csípôízületi endoprotézis beültetést Európában [25]. Térdízületi endoprotézis beültetés tekintetében sem állunk jobban. Az EUMUSC felmérte a mozgásszervi betegségek ellátására szolgáló humán erôforrást, a 100 000 lakosra jutó reumatológusok számát. Ez Franciaországban a legmagasabb (4,2/100 000 lakos) és Írországban a legalacsonyabb (0,5/100 000 lakos) [26] (10. ábra). A magyar adatok érdekes módon hiányoznak, pedig ez magasabb a listavezetô franciákénál; népességarányosan több reumatológusunk van. (A Magyar Reumatológusok Egyesülete közlése szerint 1250 reumatológus van Magyarországon, ami 10 milliós népességgel számolva 125 reumatológus/100 000 lakosnak felel meg). Hasonlóan nem szerepel hazánk a 100 000 lakosra jutó ortopéd szakorvosok adatai között. A 12 ország adatai alapján a 100 000 lakosra jutó ortopéd szakorvosok száma 4 (Franciaország) és 17 (Svédország) között mozog; néhány példa: Cseh Köztársaság 5, Ausztria 9, Spanyolország 10, Németország 13. (Hazánkban mintegy 300 ortopéd szakorvos mûködik, de sok országban az ortopédia és traumatológia egy szakmának számít.) 8
Mindkét felmérés a kiválasztott személyek megkérdezésén, ill. önbevalláson alapult. Objektív felmérés alapján gyulladáscsökkentôk és antireumatikumok használatában jobban állunk, az 1000 lakosra jutó fogyasztás DDD alapján Magyarországénál magasabb a Cseh Köztársaságban, Dániában, Finnországban, Németországban, de alacsonyabb Hollandiában, Portugáliában, a Szlovák Köztársaságban és Svédországban). Ugyanez a helyzet, ha az egy fôre esô nem szteroid gyulladáscsökkentô fogyasztást nézzük [25]. 10. ábra A 100 000 lakosra jutó reumatológusok száma az egyes országokban Forrás: Eurostat 2011 [26] Nem meglepô, hogy a foglalkozási terapeuták listáján nem szerepelünk, hisz ilyen szakembereket hazánkban nem képeznek. Nem szerepelünk azonban az európai országok gyógytornászait feltüntetô táblázatban sem. Nálunk, szakértôi vélemény szerint mintegy 70 gyógytornász jut 100 000 lakosra. Finnországban mûködik a legtöbb gyógytornász (234/100 000 lakos), míg Írországban a legkevesebb (34/100 000 lakos). A mozgásszervi betegségek hatása az életminôségre Az SF-36 általános kérdôívvel végzett holland felmérés szerint a mozgásszervi betegségek rontják leginkább az életminôséget, fôleg a fizikai funkció és a fájdalom tartományban [28]. A munkaképes mozgásszervi fogyatékosok közül hazánkban kevesen (megközelítôleg 10%) dolgoznak rendszeresen, 2008-as adatok szerint [29]. Ennek oka a részidôs és otthoni munkavégzés, illetve az adaptált munkahelyek alacsony száma is lehet, de más tényezôk sem zárhatók ki. Gyógyszerfogyasztás A mozgásszervi bajok, ill. fájdalmak miatt hosszú távú gyógyszeres kezelésben részesülôk számában másodikak vagyunk Ausztria mögött. Elsô helyezést értünk el az ilyen célú gyógyszeres kezelésben részesülôk számában, ha az elmúlt két hétben szedett gyógyszerek után érdeklôdtek az adatgyűjtôk (11. ábra) [27]. 11. ábra Az elmúlt két hétben mozgásszervi panasz miatt fájdalomcsillapítót szedôk aránya (az összes válaszadó %-ában) Forrás: EHIS and Austria National Health Surveys. (Ausztria 2006, Szlovénia 2007; Cseh Köztársaság, Ciprus, Lettország, Málta 2008, Magyarország 2009) [27] A mozgásszervi betegségek költsége A mozgásszervi betegségek költsége Németországban 2008- ban 28 500 milliárd volt (Federal Statistical Office, 2011), ami a 10 milliós hazai lakosságra és forintra számolva 1000 milliárd HUF körül lenne, de ezek a költségadatok nem vihetôk át ilyen módon egyik országról a másikra az eltérô egységköltségek, bérek, egészségügyi igénybevétel és szociális ellátás miatt. Az arányok szemléltetése érdekében azonban érdekesnek tartjuk, hogy közöljük. Az Egyesült Királyságban a mozgásszervi betegségek csak háziorvosi költsége a szív és keringési, valamint légzôszervi betegségeket követôen a 3. legmagasabb, 1,9 milliárd fontsterling, ami 10 milliós hazai népességre és forintra számítva több mint 100 milliárd HUF lenne. Egy RA-s beteg költségét Európában Lundkvist és mtsai 4000 22 000 euró/beteg/év közöttire becsülték, a nyugateutópai országokban jelentôsen magasabb, mint a keleteurópai régióban (17 150 vs. 4890 euro/beteg/év), ebbôl az indirekt (munkából kieséssel összefüggô) költség becslésük szerint 34%, illetve 22% [30]. Egy 2004-ben több centrumban végzett magyararországi felmérés alapján a biológiai terápia nélküli RA-s betegek társadalmi költsége átlag 4173 (SD 3379) euró/beteg/év volt, ennek 55%-a munkából való kiesésbôl adódik [31]. A költségek a betegség progreszsziójával szoros összefüggést mutatnak [32]. A rheumatoid arthritises betegek TNF-α-blokkoló biológiai kezelésének 9
megkezdése a betegállomány igénybevételét azonnal és tartósan csökkenti. Ausztriában egy elôrehaladott csípô- vagy térdarthrosisban szenvedô beteg egyéves direkt költsége a protézisbeültetést megelôzô évben 2010-ben 2747, vagyis forintra számítva 823 700 Ft. Hazánkban évente 8-10 000 csípô- és 3000 térdprotézis-beültetésére kerül sor (2007), egy csípôízületi protézis beültetése 450 000 Ft, a nyugat-európai költségnek mindössze egyharmada. Ugyanakkor a várólista 6 hónappal történô meghosszabbodása munkaképes beteg esetén (a betegek 50%-a) 900 000 Ft pluszköltséget jelent, a táppénz, illetve a konzervatív kezelés költségeit számolva [33, 34]. Munkából való kiesés A mozgásszervi betegségek miatt táppénzt igénybe vevôk száma (az elmúlt 12 hónapra vonatkozóan) Romániában volt a legmagasabb (84,2%), legalacsonyabb Finnországban (34,5%). Lengyelországban volt a legmagasabb azok aránya, akik több mint 15 napot hiányoztak a munkából az elmúlt 12 hónapban (12,6%). Hazánkban az 5. legkevesebb táppénzes napot veszik igénybe a mozgásszervi betegek, és a táppénzes napok csak viszonylag ritkán haladják meg egy-egy esetben a 15 napot. Egy hazai többcentrumos felmérés alapján 2009-ben a biológiai terápiát kezdô rheumatoid arhritises betegeknek átlag 9,3 (SD 8,3) éve kezdôdött a betegsége, ekkorra 48%-uk már rokkantnyugdíjas, az aktív dolgozók közül pedig 49% vett igénybe betegállományt RA betegsége miatt a vizsgálatot megelôzô 6 hónap során, átlagosan 10,6 (SD 30,0) napot [35]. A hát- és derékfájás a legtöbb 14 261 158 keresôképtelen nap oka Németországban 2008-ban, amelyet az akut légúti infekció és a depresszió követ 6 108 783, illetve 3 711 674 nappal. Ausztriában az összes új rokkantnyugdíj 35%-át mozgásszervi betegnek fizetik ki [34]. Belgiumban is a mozgásszervi betegségek a rokkantság leggyakoribb okai, férfiak közt 20 (28) %-kal, nôk között 27%-kal. A GDP jelentôsen befolyásolja a mozgásszervi betegségek terhét az egyénre és a társadalomra [36]. A több országra kiterjedô QUEST-RA vizsgálat (6004 RA beteg, 2008-as adatok) igazolta, hogy hazánk a rheumatoid arthritis terhét tekintve milyen rosszul áll, például az Egyesült Királysághoz képest. Ugyanakkor a QUEST-RA vizsgálatban részt vevô hazai centrumok alapján Magyarországon a GDP-hez képest többen részesülnek biológiai kezelésben az RA-s betegek közül, de ez az arány például Lettországban és Görögországban lényegesen magasabb. Bázisterápiás szerek használatát tekintve a magas és alacsony GDP-jû európai országok között nincs különbség. Következtetések Az Eumusc jelentés kiemeli, hogy mozgásszervi betegekre és betegségekre vonatkozó adatai sajnos jelenleg nem minden esetben összehasonlíthatóak; különösen igaz ez a közép- és kelet-európai, valamint a mediterrán országok incidencia és prevalencia adataira. Az életmódváltozás, elsôsorban az obesitas és inaktivitás gyakoribbá válása a népességet a mozgásszervi megbetegedések növekvô kockázatának teszi ki. Összevetve e tényt az európai népesség növekvô elöregedésével, mindez azt sugallja, hogy megfelelô beavatkozások nélkül a mozgásszervi betegségek terhe nôni fog. A mozgásszervi betegségek DALY és YLD alapján mérve így is a legnagyobb betegségterhet jelentik Európában. Ez a teher fôleg a rheumatoid arthritist és az arthrosist tekintve Közép- és Kelet-Európában vizsonylagosan még nagyobb. A szociális és gazdasági viszonyok és a rheumatoid arthritis, valamint az arthrosis terhe között ugyanis igen szoros az összefüggés. A mozgásszervi betegségek igen jelentôs okai a termeléscsökkenésnek. A keresôképtelenségre vonatkozó összehasonlító vizsgálatok száma csekély. Mielôbb szükség lenne olyan indikátorokra, melyek segítségével egységesen mérhetô az EU-ban a keresôképtelenség, annak oka és idôtartama egyaránt. A mozgásszervi betegségek jelentôs okai a tartós keresôképtelenségnek és fogyatékosságnak, és a rokkantnyugdíj és más juttatások igen jelentôs költséget generálnak. A mozgásszervi betegségek alapvetôen rontják a betegek fizikai és mentális jóllétét, gazdasági jólétét, fizikai és érzelmi kapcsolatait. E betegségek nemcsak a betegre, de gondozóira, családjára és barátaira is jelentôs terhet rónak. A mozgásszervi betegségek prevalenciáját és terhük súlyosságát tekintve e betegségek az egészséggel kapcsolatos életminôséget legjobban csökkentô megbetegedések közé tartoznak. Az alacsony GDP-jû országokat ez az életminôségcsökkenés még jobban sújtja. A mozgásszervi betegségek kifejlôdésének kockázatát és e betegségek terhét csökkentendô a népességet egészséges életmódra kell ösztönöznünk. Annál is fontosabb ez, mert a mozgásszervi betegségek a szív- és érrendszeri betegségek prevalenciáját és mortalitását jelentôsen emelik [37]. A mozgásszervi betegségek primer prevenciója és a leggyakoribb, legtöbb költséget okozó belgyógyászati betegségek primer prevenciója azonos. A szív- és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2. típusú diabetes, a colorectalis rák és postmenopausalis emlôrák elôfordulása és halálozása másfél millió egészséges személy prospektív vizsgálata alapján napi fél óra megizzadást okozó fizikai aktivitással a szokásos napi fizikai aktivitáson túlmenôen 30%-kal csökkenthetô [38]. A népesség fokozódó elhízásának meggátlásával a prevenciós eredmény tovább javítható, mind a mozgásszervi, mind a felsorolt belgyógyászati betegségek esetében. Megfelelô kor- 10
mányintézkedésekkel, médiapropagandával, a népesség felvilágosítáával, oktatással az egészséges életmódra nevelés fôleg a fiataloké döntô fontosságú. A mindennapos iskolai testnevelés bevezetésével e téren az elsô lépés megtörtént. Az OECD Better Life Index felmérése szerint az elhízottak számának növekedése további egészségügyi terhet és költséget jelent. A magyar egészségügy hatékonysága nem jó, és ennek szerepe van a népesség rossz egészségi állapotában. A mozgásszervi betegségek és mozgásszervi fájdalom szekunder prevenciója a korai diagnózissal és korai, hatékony kezeléssel oldható meg. Külön kiemeljük, hogy a krónikus mozgásszervi fájdalomnak patogenetikai szerepe van a szívés érrendszeri betegségek, egyes malignus betegségek és a depresszió kialakulásában [39]. Ugyanakkor hangsúlyozzuk, hogy a rendszeres fizikai aktivitásnak direkt és indirekt fájdalomcsillapító hatása van. Mindezek szempontjából fontosnak találjuk a mozgásszervi betegségek, a krónikus fájdalom diagnosztikájának és kezelésének hatékonyabb oktatását mind a graduális, mind a posztgraduális orvosképzésben, irányelvek kidolgozását és bevezetését a derék- és nyakfájás, arthrosis, lágyrész-reumatizmus és a krónikus fájdalom szindrómák diagnózisára és kezelésére. Rendkívül fontos a mozgásszervi betegek ellátásának átszervezése oly módon, hogy a háziorvos a mozgásszervi betegek alapellátását képes legyen hatékonyan megvalósítani. Igen fontos prioritások megjelölése a szakellátásban, hiszen a mozgásszervi betegek között is vannak sürgôs ellátásra szorulók. A rheumatoid arthritis gyanújának esetén például a betegnek legalább 12 héten belül szakorvosi ellátásra kell kerülnie [40, 41]. Igen fontos a korszerû európai irányvonalak alkalmazásának bevezetése az akut derékfájás ellátásába [42], a megfelelô orvosi rehabilitáció biztosítása osteoporosisos törést követôen, az idôsebbek gyakori elesésének megelôzése, a krónikus fájdalom lehetôség szerinti megelôzése, illetve hatékony kezelése. Köszönetnyilvánítás: A szerzôk köszönetüket fejezik ki az Eumusc vizsgálat résztvevôinek az értékes kutatási eredményekért. A közleményben bemutatott ábrák az Eumusc beszámoló ábrái felhasználásával készültek a projektvezetôséggel történt egyeztetés alapján. IRODALOM [1] Vavken P, Dorotka R: Burden of musculoskeletal disease and its determination by urbanicity, socioeconomic status, age, and sex: Results from 14,507 subjects. Arthritis Care Res (Hoboken), 2011; 63: 1558-1564. [2] Hittner Gy, Balogh Z, Koó É és mtsai: Budapesti körzeti orvosi rendelôkben végzett reumatológiai prevalencia vizsgálatok. Magyar Reumatológia, 1991; 32: 93-101. [3] European Commission. 2007. Health in the European Union. Special Eurobarometer 272. 2007. (http://ec.europa.eu/ health/ph_publication/eb_health_en.pdf, Letöltve: 2012. május 10.) [4] OECD Health at a Glance: Europe 2010; OECD Publishing. (http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_e n.pdf, Letöltve: 2012. május 10.) [5] European Health Interview Survey, EHIS. (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/glossary:e uropean_health_interview_survey_(ehis), Letöltve: 2012. május 10.) [6] Péntek M, Horváth C, Boncz I, et al: Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database, 1999-2003. Osteoporos Int 2008; 19: 243-249. [7] International Osteoporosis Foundation, 2000-2003 adatok. (http://www.osteofound.org, Letöltve: 2012. május 10.) [8] Kanis JA, Johnell O, De Laet C et al: International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002; 17: 1237-1244. [9] WHO Global Burden of Disease 2009. (http://www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/in dex.html, Letöltve: 2010. május 10.) [10] Skelton D, Todd C: What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented? Copenhagen, World Health Organization, Europe, 2004. (http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0018/74700/e82552.pdf, Letöltve 2012. május 10.) [11] Sethi D, Racioppi F, Baumgarten I: Injuries and violence in Europe: why they matter and what can be done. Violence and Injury Prevention WHO European Centre for Environment and Health, Rome WHO Regional Office for Europe, 2006. (http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0005/9 8762/E88037.pdf, Letöltve 2012. május 10.) [12] Kalyani RR, Stein B, Valiyil R, et al: Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1299-1310. [13] Michael YL, Lin JS, Whitlock EP, et al: Source. Interventions to Prevent Falls in Older Adults: An Updated Systematic Review [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Dec. Report No.: 11-05150-EF-1. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk51685/, Letöltve: 2012. május 10.) [14] Choi M, Hector M: Effectiveness of intervention programs in preventing falls: a systematic review of recent 10 years and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 188.e13-21. [15] Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ: Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. Cochrane Database Syst. Rev., 2001; 2: CD001255. [16] Bruyère O, Malaise O, Neuprez A, et al: Prevalence of vitamin D inadequacy in European postmenopausal women. Curr Med Res Opin, 2007; 23: 1939-1944. [17] Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, et al: Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int 2009; 20: 1807-1820. [18] Vásárhelyi B, Sátori A, Olajos F és mtsai: [Low vitamin D levels among patients at Semmelweis University: retrospective analysis during a one-year period]. Orv Hetil 2011; 152: 1272-1277. [19] Bhattoa HP, Nagy E, More C, et al: Prevalence and seasonal variation of hypovitaminosis D and its relationship to bone 11
metabolism in healthy Hungarian men over 50 years of age: the HunMen Study. Osteoporos Int, 2012 Mar 16. [Epub ahead of print] [20] Központi Statisztikai Hivatal. Egészségfelmérés (ELEF), 2009. Statisztikai Tükör, 2010; 4: 1-7. [21] Ádány R (szerk): Budapest Egészségterv 2012. (http://www. medicalonline.hu/download.php?id=11836, Letöltve 2012. november 15.) [22] Cedrashi C, Allaz AF: How to identify patients with poor prognosis in daily clinical practice. Best Clin Pract Rev Clin Rheumatol 2005; 19: 577-591. [23] Szathmári M [Evaluation of fracture risk in osteoporosis]. Orv Hetil, 2011; 152: 1304-1311. [24] European Actions Towards Better Musculoskeletal Health 2005 (http://www.boneandjointdecade.org/viewdocument.aspx? ContId=534, Letöltve: 2012. május 10.) [25] OECD Health Data 2009. http://www.oecd-ilibrary.org/socialissues-migration-(health/data/oecd-health-statistics_healthdata-en, Letöltve: 2012. május 10.) [26] Eurostat 2011 (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/ page/portal/health/public_health/database, Letöltve: 2012. május 10.) [27] European Health Interview Survey, EHIS. (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/glossary: European_health_interview_survey_(EHIS), Letöltve: 2012. május 10.) [28] Sprangers MAG, deregt EB, Andries F, et al: Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? J Clin Epidemiol 2000; 53 :895-907. [29] WHO Health For All Database 2010. (http://www.who.int/ violence_injury_prevention/surveillance/databases/en/inde x.html, Letöltve: 2012. május 10.) [30] Lundkvist J, Kastang F, Kobelt G: The burden of RA and access to treatment: health burden and costs. Eur J Health Econ 2008; 8 (suppl 2): S49-S60. [31] Péntek M, Kobelt G, Czirják L, et al: Costs of rheumatoid arthritis in Hungary. J Rheumatol 2007; 34: 1437. [32] Péntek M, Szekanecz Z, Czirják L és mtsai: [Impact of disease progression on health status, quality of life and costs in rheumatoid arthritis in Hungary]. Orv Hetil, 2008; 149: 733-741. [33] Bálint G: Arthrosis a XXI. század járványa. LAM, 2007; 17: 713 715. [34] Lang G, Reischl B, Hauser C, et al: Impact of Changing Social Structures on Stress and Quality of Life: Individual and Social perspectives. Review and Inventory of National Systems and Policy: Austria, Vienna, Forschungsinstitut des Wiener Roten Kreuzes (FRK), 2003. (Available in English at: http://www. fahs.surrey.ac.uk/stress_impact/publications/wp5/sip%20w P5%20Austria.pdf, Letöltve: 2012. május 10.) [35] Péntek M, Rojkovich B, Czirják L és mtsai: Biológikumok Alkalmazása Rheumatoid Arthritisben Terápiafelmérés (BARAT vizsgálat): biológiai terápiát kezdô betegek klinikai jellemzôi és egészségügyi szolgáltatások igénybevételének jellemzôi. Immunológiai Szemle 2011; 3: 36-48. [36] Sokka T, Kautiainen H, Pincus T, et al: Disparities in rheumatoid arthritis disease activity according to gross domestic product in 25 countries in the QUEST-RA database. Ann Rheum Dis, 2009; 68: 1666-1672. [37] Szekanecz Z, Koch AE: Vascular involvement in rheumatic diseases: 'vascular rheumatology'. Arthritis Res Ther, 2008; 10: 224. [38] Warburton DER, Charlesworth S, Ivey A, et al: A systemic review of the evidence for Canada s Physical Activity Guidelines for Adults. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 2010; 7: 39. [39] Bálint G, Áts K: A fittség hiányának szerepe a mozgásszervi betegségek patogenézisében. [The Role of the Lack of Physical Fitness int he Pathogenesis of Musculoskeletal Diseases.] Magyar Sporttudományi Füzetek-IV. (125-136) A fittség mértéke, mint a megbetegedések rizikóját befolyásoló tényezô. Akadémiai Kiadó, 2012. [40] Luqmani R, Hennell S, Estrach C, et al: British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of rheumatoid arthritis (after the first 2 years). Rheumatology (Oxford), 2009; 48: 436-439. [41] Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, 2010; 69: 964-975. [42] Koes BW, van Tulder M, Lin CW et al: An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2010; 19: 2075-2094. (Dr. Péntek Márta, Budapesti Corvinus Egyetem, 1093 Budapest, Fôvám tér 8., tel.: +36 (1) 482-5147, fax: +36 (1) 482-5033, e-mail: marta.pentek@uni-corvinus.hu) 12