A Pécsi Tudomány Egyetem kombinált szűrései vidéki kistelepüléseken mobil szűrőkamionnal: tapasztalatok és kihívások. Dr. Szalai Gábor
A SZŰRÉS - DEFINÍCIÓ A preklinikai kimutathatóság szakaszában tünet- és panaszmentes személyeknek rejtett betegség kimutatásárára alkalmas módszerrel végzett vizsgálat. KORAI DIAGNÓZIS
A DAGANATOK FEJLŐDÉSMENETE, A SZŰRŐVIZSGÁLATOK BIOLÓGIAI ALAPJA expozíció ép preklinikai szak klinikai szak biológiai kezdet delay time kimutatható diagnózis lead time tünetek, SZŰRÉS
CÉL HALÁLOZÁS CSÖKKENTÉSE ÉLETMINŐSÉG JAVÍTÁSA
Emlőrák okozta halálozások Évenkénti halálozások száma 100 000 női lakosra 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Baranya megye Dél-Dunántúl Magyarország
Mortalitás csökkenés Baranya megye 37,84 % Dél-Dunántúl 25,81 % Magyarország 20,00 %
Az emlőrák szűrése Mammográfiás szűrés arra alkalmas centrumban (ahol a kiegészítő és intervenciós eljárásokat is kellő gyakorlattal és korszerű szemlélettel végzik)!
Az emlőrák szűrése Rendkívül szigorú személyi és technikai (minimum)feltételek! Nem alkalmas emlőszűrésre: fizikális vizsgálat, ultrahang vizsgálat, termográfia, nem korszerű tudásanyaggal bíró mammográfiás labor (!!!), CT, MRI, stb.
Klasszikus értelmezés Komplex értelmezés
SZAKMA NŐK
Komplex emlődiagnosztika Részletes anamnézis Asszisztensi fizikális vizsgálat RM (alap) RM (kiegészítők) Orvosi fizikális vizsgálat Ultrahang (UHM /10 MHz/) Mintavétel (FNAB /5-15 sec./, core) Citopatológia ( on site ) Ezeket együtt kell értékelni!
technikai lehetőségek módszerek percepció morfológiai elemzés menedzselés (intervenció)
SZAKMA minőségbiztosítás digitális technika Multislice CT MRI PET CT lézer elastographia (ultrasound strain imaging) CAD
SZAKMA Azonnali kidolgozás Sentinel program TEAM Szűrési kritériumok Jártasság Képzés
SZAKMA A diagnosztika legnehezebb része a percepció! Észre kell venni, ha nem, akkor mindegy, hogy milyen technikai háttérrel dolgozunk! A diagnosztika lépéseiben nem lehet gyenge pont! Morfológiai elemzés! Differenciál-diagnosztikai ismeretek! A lehetséges buktatók ismerete, felismerése! Helyes, betegcentrikus döntés!
KOMPLEX EMLŐDIAGNOSZTIKA INTERVENCIÓ 2010.06.25. punkció drenázs szklerotizáció mintavétel galaktográfia műtét előtti jelölés izotóp infiltráció koaguláció
Új trend RNS (fehérje előtti állapot, itt könnyebb a molekuláris genetika) expresszió profilozás ( molekuláris lehallgatás ) klasszifikáció-prognózis-gyógyszerérzékenység céljára Direkt e célra vett speciálisan kezelt mintát igényel.
Nature. 2002 Jan 31;415(6871):530-6. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. van 't Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, He YD, Hart AA, Mao M, Peterse HL, vander Kooy K, Marton MJ, Witteveen AT, Schreiber GJ, Kerkhoven RM, Roberts C,Linsley PS, Bernards R, Friend SH.
INTERVENCIÓ ON SITE Az azonnali kidolgozás alappillére! Személyi és tárgyi feltételek! (labor, szervezés, stb) Rendkívül felgyorsulnak az események! A beteg vezetése nehéz Rebiopszia lehetősége Időt nyerünk!
INTERVENCIÓ - CORE BIOPSZIA UH vezérlés (ritkán sztereotaxia) helyi érzéstelenítés 16-20 G-s eszköz 2-5 perc szövettan 2010.06.25.
A KEZELÉST TERVEZNI KELL! Mi követi a diagnózist (daganat típusa, grading, receptorok ismertek)? Neoadjuváns terápia! Emlőmegtartó műtét Azonnali emlőrekonstrukció
INTERVENCIÓ - MŰTÉT ELŐTTI JELÖLÉS Nem tapintható elváltozások! Tapintható, de nem biztosan azonosítható UH vezérlés helyi érzéstelenítés 1 vagy több hurok 18 G-s tűben 1-3 jelölődrót van 2-5 perc 2010.06.25.
INTERVENCIÓ -MŰTÉT ELŐTTI JELÖLÉS Honnan vezessük be a jelölődrótot? Figyelembe kell venni a tervezett műtét típusát, a metszésvezetést! Hová tegyük a horgot? Hová lehet? Mérni és írásban közölni is kell a daganat, az eltávolításra javasolt terület pontos lokalizációját!
ALAPHELYZET ALAPHELYZET Az axilláris block dissectiot egyre nagyobb arányban Az axilláris block dissectiot egyre nagyobb arányban sentinel biopsia helyettesíti. sentinel biopsia helyettesíti. Az intézményünkben a sentinel biopsiás mintát Az intézményünkben a sentinel biopsiás mintát post postoperativan értékeljük. operativan értékeljük. CÉL CÉL Elkerülni Elkerülni a felesleges felesleges axilláris axilláris reoperációt. reoperációt. A tanulmányunkban tanulmányunkban az az axilla axilla többlépcsős többlépcsős praeoperatív praeoperatív vizsgálatának vizsgálatának eredényességét eredényességét elemeztük. elemeztük.
INTERVENCIÓ - IZOTÓP INFILTRÁCIÓ sentinel nyirokcsomó UH vezérelt peritumorális izotóp infiltráció műtét előtti napon (1 ml min. 8 helyre) 1-3-24 órás felvételek (bőrjelölés + kép) preoperativ sentinel FTAB (UH vez.) intraoperativ detektor mellette periareoláris patent-kék tumorágy 2010.06.25. jelölésére is alkalmas
99m Tc isotopot injektáltunk peritumorálisan a műtét előtti napon Az axilláris jelölődést 1, 3 ill. 24 hrs később detektáltuk scintigraphiával. Sentinel nyirokcsomó scintigraphia Left ant. 1 hr Leff ant. 3 hr Left ant. 24 hr Left lat. 1 hr Left lat. 3 hr Left lat. 24 hr A testfelszínen elölről és oldalról a nyirokcsomó vetülete jelölve
Az axilláris, sentinel nyirokcsomó praeoperatív, vezérelt aspirációs citológiai vizsgálata. Kálmőán Endre, Szalai Gábor, Schmidt Erzsébet, Horváth Gábor, Pavlovics GáborTizedes György, Előadó: Kálmán Endre, PTE ÁOK Pathologiai Int.
Sentinel biopsia Preop. jelölés és detektálás
Tumorágy detektálás
EREDMÉNY. 399 beteg került kivizsgálásra (T1a-4) 2003.08.01-2005.08.01. T3-T4: 56 55 áttét T1-2, de nyilvánvaló áttét: presentáló tünet 30 áttét méret 25mm T1-2 klinikailag nem nyilvánvaló, de asp+ 41 áttét méret ITC-25mm Átlag 8mm T1-2 sentinel proc. :189 beteg 132 N/N 16 P/P 41 N/P 4ITC 13 u (1 Sebészi +,1-2szint 24 met (8µ) (4sebészi+ 1-2szint) Méret 2.5mm-10mm T1-2 nem izotop sentinel: 89beteg 67 N/N (40 1 level, 27 1-2, mastect) 22 N/P (22 mastect +1-2 AB Össz metasztázis : 205 (5ITC, 18 µ, 182 met.) 169 diagnosztizált met. 5 µ +17 met 85 klinikailag nyilvánvaló, 97 klinikailag nem nyilvánvaló : 57+4 diagnosztizálva 36 fals negatív :reaxilla (6 pozitív) 27 axilla felesleges
STATISZTIKA ( or Lies, More Lies, and R.M.DeMay) Sensitivity(TP/TP+FN): 169/205, 82% 84/130, 65% Specificity (TN/TN+FP) : 100% Positive predictive value (TP/TP+FP): 100% Negative predictive value (TN/TN+FN) : 194/230 84% Efficacy (TP+TN/TP+TN+FP+FN): 363/399 91% 278/314 89%
TEAM Endokrinológia (főként pajzsmirigy): (háziorvos, belgyógyász radiológus patológus sebész/endokrinológus patológus Fej-nyak régió: (háziorvos/fül-orr-gégész radiológus patológus sebész/fül-orr-gégész) Hematológiai: (háziorvos/hematológus/belgyógyász/stb radiológus (néha sebész) patológus belgyógyász/onkológus Emlő: (szűrés/háziorvos/nőgyógyász radiológus patológus sebész/onkológus/radioterapeuta patológus -/onkológus, radiológus/
SZAKMA NŐK
Klasszikus értelmezés Komplex értelmezés
XXI. század primer prevenció
XXI. század szekunder prevenció
XXI. század tercier prevenció
Hagyományos kockázati tényezők Tényező Alacsony kockázat Magas kockázat Relatív kockázat Nem férfi nő 150 Életkor (év) 30-34 70-74 17 Életkor a menarche kezdetén (év) >14 <12 1,5 Életkor az első szüléskor (év) < 20 >30 1,9-3,5 Szoptatás tartama (hónap) >16 0 1,4 Paritás >5 0 1,4 Oophorectomia 35 év alatt nem történt 3 Menopausa bekövetkezte (év) <45 >55 2 Testtömeg-index menopausa után <22,9 >30,7 1,6
Kockázati tényezők exogén ösztrogénbevitel Tényező Alacsony kockázat Magas kockázat Relatív kockázat Orális fogamzásgátlók adása Soha >12 év 1,4 Ösztrogénpótló terápia Soha Folyamatosan 1,023 évente Kombinált hormonpótló terápia soha 5 év 1,24
Kockázati tényezők családi háttér Tényező Alacsony kockázat Magas kockázat Relatív kockázat Bármilyen jellegű Nem Igen 1,9-2,6 Első fokú rokon Nem Igen 1,8-2,1 Édesanya és lánytestvér Nem Igen 3,6 Másodfokú rokon Nem Igen 1,5 BRCA 1, 2 Nem igen 36-80 %!
Kockázatcsökkentő lehetőségek Kemoprevenció Tamoxifen (NSABP-P1, Royal Marsden, Italian Study, IBIS-1) Raloxifen (More) Aromatázgátlók LHRH-agonisták Egyéb + kombinációk
Kockázatcsökkentő lehetőségek Életmódbeli változások kultúra súlycsökkenés táplálkozás fizikai aktivitás növelése Sebészi profilaxis bilaterális mastectomia bilaterális oophorectomia Alacsony dózisú ösztrogénbevitel
A FELMÉRÉSÜNKRŐL 1112 értékelhetően kitöltött kérdőív a válaszadók rizikófaktorai (kor, BMI, ösztrogén expozíció, családi anamnézis) ismereteik a rizikófaktorokat és az emlőrák jeleit tekintve a nők viszonyulása, attitűd
A nők ismerete az emlőrák rizikótényezőiről válaszadó nők száma n: 1111 300 285 250 200 150 150 212 204 rizikótényezők ismerete 100 87 76 82 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 15 helyes válaszok száma
Az emlőrák jeleinek ismerete válaszadó nők száma 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 198 179 131 90 99 149 97 n: 1112 80 42 32 12 2 1 emlőrák jeleinek ismerete 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 helyes válaszok száma
Nem volt különbség az eredmények között azon nők között, akiket a háziorvosuk felvilágosított, illetve azok között akik nem kaptak semmi féle információt. DE! A legtöbb helyes választ adó nők a médiából és a betegtájékoztatókból szerezték ismereteiket!
Mit gondolnak a nők, hogy milyen okok miatt nem jelentek meg a szűrésen más nők? félelem és rettegés a vizsgálat eredményétől (31%) nem tartják fontosnak (24%) félelem és rettegés a vizsgálattól (18%) 73% nincs idejük (7%) félelem és rettegés az invazív vizsgálatoktól (7%) hosszú várakozási idő (4%) nem engedik el munkahelyéről (4%) a megbélyegzéstől való félelem (2%) a centrumhoz való eljutási nehézségek (1%) nem bíznak az egészségügyi ellátó rendszerben (1%) tartanak a barátságtalan légkörtől (1%)
Térségi Szűrő és Diagnosztikai Központ (HEFOP 4.3.2.) adaptív diagnosztikai és szűrőprogram! minden szakterületen magasan képzett szakembergárda regionális szerep minden betegségcsoport klinikai szintű ellátása, gondozása KOMPLEX MOBILSZŰRÉS
SZŰRÉS HOL? KIKET? MIÉRT? MIT? HOGYAN?
Ezredforduló általános adatok gazdasági, szociális adatok szociális helyzetet befolyásoló tényezők népmozgalmi adatok mortalitási adatok morbiditási adatok eszközellátottság, humán erőforrás
Általános adatok Dél-Dunántúli régió (Somogy, Tolna és Baranya megye) lakosság 993 466 fő (2002) legkisebb népsűrűség roma lakosság aránya 12,7 % (TÁRKI 2003, helyi önkormányzatok becslése)
Gazdasági, szociális adatok régiós adat országos adat régiós adat országos adat munkanélküliségi ráta 7,8 % 5,7 % öregedési index 94,3 % 93,5 % bruttó átlagkereset 85694 Ft 103254 Ft GDP/fő (2000) 956 eft/fő 1288 beruházások/fő (2000) 184605 Ft 282489 Eü beruházások/fő (2000) 2985 Ft 4061
Szociális helyzetet befolyásoló tényezők Régiós adat Országos adat megváltozott munkaképességűek száma (fő) megváltozott munkaképességűek aránya (fő/100 000 lakos) közgyógy-ellátott igazolványok aránya (fő/100000 lakos) kiegészítő családi pótlék (fő/100 000 lakos) rendkívüli gyermekvédelmi támogatás (fő/100 000 lakos) 30273 215851 305 212 3960 4880 29400 24890 17770 12990
Népmozgalmi adatok élveszülés: halálozás: 9,13 fő/1000 lakos 13,17 fő/1000 lakos születéskor várható átlagos élettartam férfi: 67,8 év (68,2) nők: 75,8 év (76,5) az országban a legkisebb érték! elvesztett életévek száma (év/100 000 lakos: 8638 (8313)
Mortalitási adatok (férfiak) Régiós adat Országos adat összhalálozás (fő/100 000 lakos) II. keringési rendszer (fő/100 000 lakos) IV. rosszindulatú daganatok (fő/100 000 lakos) III. emésztőrendszer (fő/100 000 lakos) III. légzőrendszer (fő/100 000 lakos) II. 1455,4 1416,8 640,4 642,5 388,5 358,8 128,4 122,6 76,8 57,6
Mortalitási adatok (nők) Régiós adat Országos adat összhalálozás (fő/100 000 lakos) IV. keringési rendszer (fő/100 000 lakos) II. rosszindulatú daganatok (fő/100 000 lakos) IV. emésztőrendszer (fő/100 000 lakos) II. légzőrendszer (fő/100 000 lakos) III. 1203 1197,6 682,5 685,8 257,9 268,7 63 60,8 41,6 35,7
Morbiditási adatok Háziorvosi morbiditás, férfiak (Morbiditási adattár 2001, KSH), fő/10000 lakos Régiós adat Országos adat magas vérnyomás betegség I. 2259,1 1928,1 ischaemiás szívbetegség I. 966,8 813,2 diabetes mellitus II. 596 543,3 spondylopathiák III. 641,1 562 idült alsó légúti betegségek II. 485,3 397,6
Morbiditási adatok Háziorvosi morbiditás, nők (Morbiditási adattár 2001, KSH, fő/10000 lakos) Régiós adat Országos adat magas vérnyomás betegség I. ischaemiás szívbetegség I. 3014,5 2462,7 1156,3 906 diabetes mellitus I. 671,2 622,4 spondylopathiák II. 915,7 748,8 idült alsó légúti betegségek II. 347,5 300,8 csontritkulás I. 617 534,1
Mobilszűrés OEP finanszírozás! mint kihelyezett klinikai szakambulancia egy helyen akár 9 féle vizsgálat könnyű megközelíthetőség egy nap alatt (időpont egyeztetés) maximum egy nap szabadság nincs többszöri utazás (idő- és pénzmegtakarítás) szükség esetén a páciens garantált további menedzselése rövid időn belül
Mobilszűrés prevenciós munkabizottság (tervezés és szervezés) kapcsolatfelvétel (önkormányzat, háziorvosok, védőnői hálózat) terepszemle, a hely kiválasztása egyeztető tárgyalások orvos-beteg találkozók média, szórólapok, plakátok kivonulás, kamion üzembe helyezése (áram, víz, szennyvíz, stb.) központi recepció felállítása (internet)
Térségi Szűrő és Diagnosztikai Központ (HEFOP 4.3.2.) adaptív diagnosztikai és szűrőprogram! minden szakterületen magasan képzett szakembergárda regionális szerep minden betegségcsoport klinikai szintű ellátása, gondozása MOBILSZŰRÉS
Mobilszűrés szakmai profil mellkas röntgen vizsgálat (direkt digitális) emlőrák szűrés (direkt digitális) szív- és érrendszeri betegségek, labor, microalbuminuria szemészeti betegségek (glaucoma, angiopathia diabetica) szemészeti szűrés gyerekeknek is mozgásszervi betegségek (gyerekek) méhnyakrák szűrés bőrgyógyászati betegségek (melanoma malignum) CO mérés, COPD szűrés, dohányzásról leszoktatás allergia szűrés Tervezett szűrések: szájüregi daganatok prosztatarák szűrés colorectalis daganatok szűrése
HELYSZÍNEK 2007 Vajszló Paks Kémes Sámod PTE Jogi és Közgazdaságtudományi Kar Szociális otthonok 2008 Pécsvárad Geresdlak Sellye Balatonlelle Görcsöny Beremend Erzsébet Paks
HELYSZÍNEK 2009 Szentlőrinc Balatonlelle Paks Véménd Vajszló Balatonboglár Sásd Villány Hosszúhetény Bóly Csányoszró Paks Rózsafa Bakonya
VIZSGÁLATOK (komplex szűrésben) Kardiológia: 2160 Angiológia: 2230 Labor: 1904 Bőrgyógyászat: 2223 Szemészet: 2355 Vastagbélrák szűrés: 501 Méhnyakrák szűrés: 1471 Emlőrák szűrés: 2248 Mozgásszervi vizsgálat: 793 Mellkas röntgen vizsgálat: 1966 CO mérés: 732 Összes vizsgálat: 18583
Pécsvárad Geresdlak Sellye Görcsöny Beremend Erzsébet 2008 kardiológia(vér) 303 195 156 142 147 60 1 003 angiológia 296 226 152 171 167 73 1 085 szem (felnőtt) 280 163 99 169 212 113 1 036 mammográfia 398 173 169 151 136 73 1 100 bőrgy. 330 211 164 187 142 97 1 131 nőgy. 267 70 55 144 105 42 683 mellkas rtg 0 10 103 178 232 177 700 gyerek (szem) 0 0 0 70 39 21 130 gyerek (ort) 0 0 0 100 51 21 172 1 874 1 048 898 1 312 1 231 677
Szentlőrinc Véménd Vajszló Sásd Villány Hosszúhetény Bóly Nagydobsza 2009 198 198 151 386 172 177 313 203 1 798 185 201 177 437 182 162 325 173 1 842 179 152 98 264 103 139 231 102 1 268 190 143 222 410 183 213 244 105 1 710 259 129 134 327 140 176 233 103 1 501 136 80 124 249 65 101 116 74 945 354 205 101 352 106 223 309 167 1 817 113 42 112 65 0 46 105 48 531 176 49 141 97 32 68 134 62 759 1790 1199 1260 2587 983 1305 2010 1037
2009 év összesen 2009 év összesen 20 alatt 20-29 30-39 40-49 50-59 60 felett ÖSSZ. D4860 0 0 0 2 0 1 3 megoperálva 0 0 0 2 0 1 3 C5040 0 0 0 1 0 0 1 megoperálva 0 0 0 1 0 0 1 C5090 0 0 0 1 1 10 12 megoperálva 0 0 0 1 1 10 12 mammo N6010 0 0 0 1 1 4 6 megoperálva 0 0 0 1 1 4 6 paget CC gyanú 0 0 0 1 0 0 1 DICS gyanú 0 0 0 0 0 1 1 negatív 0 0 38 69 66 62 235 PTE-re nem jött 0 0 11 22 18 12 63 összesen 0 0 49 97 86 90 322
2009 ősz, emlőrák 493 nő 2 emlőrák 55 1 88 5 104 2 244 3 105 2 1089 15!!!!!
HÁZIORVOS Szervezés Kapcsolattartás Mozgósítás Felvilágosítás Előszűrés Utómunkák (leletek, stb.)
HÁZIORVOS legjobb megjelenési arány Geresdlak: Pécsvárad: Sásd: 1 praxis - 1442 vizsgálat 3 praxis - 2532 vizsgálat 3 praxis 2649 vizsgálat
Mobilszűrés 2007 és 2009, Vajszló 2007 megjelent 392 fő + 52 óvodás összes vizsgálat: 1163 (átlag 2,97 vizsgálat/fő) 2009 megjelent 448 fő + 251 óvodás összes vizsgálat: 1558 (átlag 3,48 vizsgálat/fő)
Emlékeztetés Szolgáltató Kliens Beavatkozási módok Manuálisan vagy komputer által generált Verbálisan, papíron vagy képernyőn terjesztett Visszajelzés Szolgáltató (egyén, egyének csoportja, szervezet) Egy időszak prevenciós tevékenységéről Képzés Szolgáltató Kliens Tömeglevél Konferencia Workshop Tréning Előadás
Anyagi ösztönzés Kliens Szolgáltató Direkt vagy indirekt kompenzáció Szabályozás Nemzeti és regionális szinten Az egészségügyön kívül avatkozik be Külső környezet, jogszabályi keretek - szolgáltatók Szervezés Szolgáltató Változtatások a munkafolyamatban Változtatások az adottságokban vagy az infrastruktúrában Médiakampány Nagy populációt céloz meg Televízión, rádión Írott sajtó Poszter, brosúra, egyéb kiadványok
Fő sajátosságok Társadalmi hatás: közvetítő: elismert/megbecsült személyiség Marketing: eladható, ha figyelembe veszik a megcélzott csoport érdeklődését/motivációját; saját nyelvén, természetes csatornáin közelítik meg Vizuális vonzerő és világosság: grafikus megjelenítés (kontraszt), betűméret Együttműködés és csapatmunka: fontos a viselkedésváltozás kiváltásában Szükségletek, gátak, ösztönzők azonosítása Nagyobb változások általában a felső vezetés támogatása nélkül nem lehetségesek Tanulási stratégiák: a részvételen alapuló (aktív) tanulás (pl. szerepjáték) hatékonyabb, mint az előadás vagy írott anyag önmagában
Megállapítások Leghatékonyabb: szervezési beavatkozás Szeparált részleg működtetése, ami elkötelezett a szűrésben Tervezett vizit használata intervenciós célra Rendelési idő Szolgáltatás elvitele a klienshez/ Kliens elvitele a szolgáltatáshoz
Hatásos: Kliensek anyagi ösztönzése Mérsékelt hatású: Kliensek emlékeztetése Individuális v. háziorvos által aláírt hatékonyabb, mint általános Kliensek képzése Hatástalan: Visszajelzés a szolgáltatónak, szolgáltató emlékeztetése, képzése Nincs adat (???) (!!!): Szolgáltató anyagi ösztönzése, szabályozási és jogi változások, médiakampány
Haszon és nevelés a program kiköveteli a helyi vezetők és háziorvosok együttműködését ( rátelepülés hívás) ismeretlen emberek dolgoznak együtt nagy esemény a település életében, nagy a felhajtás az eleinte távolságtartó és bizalmatlan háziorvos végül örül a kamiont látják minden nap szomszéd, rokon, barát (férj!) valódi csapat alakul ki (szakmai és emberi) csatlakoznak a csapathoz (medikusok, mások) változatosság rutinszerzés, tanulás
ADMINISZTRÁCIÓ SZAKMAI PROTOKOLLOK TVK
Haszon és nevelés a primer prevenció becsempészése pénz, pénz, pénz
, DE: SZERETETTEL ÉS SZIGORRAL