A táplálkozás speciális szempontjai krónikus és végállapotú veseelégtelenségben Szent Margit Kórház Rehabilitációs Osztály Dr. Tomkó Éva
A veseelégtelenség okai: primer vesebetegségek magas vérnyomás cukorbetegség időskor bizonyos gyógyszerek
A krónikus veseelégtelenség /KVE/ definíciója A KVE: a vesék működésének visszafordíthatatlan, progresszív beszűkülése. A veseműködést a glomeruláris filtrációs ráta. (GFR) jellemzi. Norm. értéke fiatal felnőtteknél: 90-120 ml/perc/1,73m². 40 éves kor felett évente 1 ml/perc/1,73m²-rel csökken! KVE áll fenn, ha a beteg vesefunkciója legalább 3 hónapon keresztül 90 ml/perc értéknél alacsonyabb. Def: Kidney Disease Outcome Quality Initiative(2005).
A KVE stádiumai a K/DOQI irányelv szerint: 1. stádiumú KVE: GFR 90 ml/perc, amihez vesekárosodás társul 2. stádiumú KVE: GFR 89 ml/perc és 60 ml/perc 3. stádiumú KVE: GFR 59 ml/perc és 30 ml/perc 4. stádiumú KVE: GFR 29 ml/perc és > 15 ml/perc 5. stádiumú KVE: GFR 15 ml/perc
Ma Magyarországon: Aktualitás I. 50-60000 primer vesebeteg 3 000000 hypertóniás 1 000000 < diabeteses beteg él 10000 dialízisre < szorulnak a rendszeres Évente 6 %-alnövekszik a művesekezelésre szorulók száma.
Aktualitás II. Ma Magyarországon a KVE számai: CKD 3-4 GFR < 60 ml/perc 600 000 fő (HTA, DM, Obesitás, Pr. vesebetegség ) CKD 4 GFR < 30 ml/perc 60 000 fő CKD 5 GFR < 10 ml/perc 6.000 fő Vesepótló kezelés: hemodialízis, peritoneális dialízis, transzplantáció.
Rehabilitációs Ellátási Program http://www.rehab-kollegium.com/rehabilitaciosprogramok-es-rehabilitacios-ellatasi-protokollok 11-1 Krónikus veseelégtelenség/vese-transzplantáció következtében kialakult funkciózavar/fogyatékosság miatt szükséges rehabilitációs ellátási program(rep).
Krónikus urémia tünetei Pszichés tünetek Tagadás Szorongás, depresszió Pszichózis Szív-érrendszeri tünetek Hipertónia Szívelégtelenség ISZB Pericarditis Kardiomiopátia Gastrointestinalis tünetek Anorexia Hányinger, hányás Urémiás fötor GI vérzés Peptikus fekély Stomatitis, gastritis Endokrin és reproduktív tünetek Hiperparatireózis Renális osteodystrophia Pajzsmirigy zavarok Amenorrhea, azoospermia, infertilitás Szexuális funkciózavar Metabolikus tünetek Glukóz intolerancia Hiperlipidémia Köszvény Táplálkozási hiánytünetek Hematológiai tünetek Anémia Vérzések Fertőzések Neurológiai tünetek Fáradtság, letargia Fejfájás Alvászavarok Fokozott izom ingerlékenység Görcsök Zavartság Kóma Szem tünetek Hipertenzív retinopathia Tüdő tünetek Urémiás tüdő Tüdő ödéma Urémiás pleuritis Dyspnoe Tüdőgyulladás Csökkent köhögési reflex Bőr tünetek Sápadtság Pigmentáció változása Viszketés Bőrvérzések, horzsolások CaPO 4 lerakódás Száraz, pikkelyes bőr Perifériás neuropathia Paraesthesiák Motoros gyengeség Nyugtalan láb szindróma
Ismert: Az emberi szervezet -hemodinamikáját, -volumen és -elektrolitháztartását a vese és a szívérrendszer együttesen szabályozza. A két szervrendszer egymásra hatása eredményeképpen mind a szív és érrendszeri betegségek, mind a vesebetegségek kimenetelét a másik szervrendszer állapota döntő mértékben befolyásolja.
Rehabilitációt indokoló állapotok KVE-ben a vesekárosodás tünetei és kórélettani komplikációi, az alapbetegségekhez társuló szövődmények, a vesepótló kezelés mellett kialakuló kísérőbetegségek a felgyorsult ateroszklerosis következtében kialakult : - kardiovaszkuláris szövődmények, -extraosszealiskalcifikáció, - mozgásszervi eltérések.
Feladataink rehabilitáció során önellátó képesség, ADL funkciók javítása, erőnlét, terhelhetőség növelését célzó tevékenységek, járásképesség javítása, pszichés ártalmak csökkentése, táplálkozási hiányállapotok és következményeik korrigálása.
Tápláltsági állapot felmérésére használható módszerek -Antropometriásvizsgálatok: testtömeg, testtömeg index (BMI norm.: 18,5-24,9 kg/m2 ), bőrredő vastagság (biceps, triceps, subscapularis, suprailiacalis feletti bőrredő vastagságából ), derékkörfogat : ffi: 94 cm, nők: 80 cm< fok. metab. kockázat - szubjektív tápláltsági felmérés (SZTF), -marokerő próba statikus izomerő mérésére, -biokémiai módszerek: se albumin, se összfehérje, setriglic., secholest. szint, transferrin, CRP. se albuminszint (35-40g/l)!!
Tápláltsági állapot mérésére használható tesztek MNA: Mini Nutritional Assisment NRS 2002: Nutritional Risk Screening MUST: Malnutrition Universal Screening Tool NSI: Nutritional Screening Initiative checklist SZTF: Szubjektív Tápláltsági Felmérés MUAC: Mid- upper arm circumference BIA (bioelektromos impedancia analízis )-> a szervezet hidráltsági állapota, vízterek!!!
Esetek közötti azonosságok, különbözőségek Azonosság: multimorbiditás, diabetes mellitus, insulin substitucio, hypertonia, érszövődmények, járásnehezítettség, ill. képtelenség, alultápláltság, hypalbuminaemia, infekció hajlam. Eltérés: Insulin th., dialízis modalitás, PD-sbeteg: esetében GI panaszok, cholelithiasis. BMI-velnem, SZTF, NRS2002, se albumin szint igazolható az alultápláltság. HD-sbetegnél : minden paraméterrel igazolható az alultápláltság. Magas foszfor szint, alacsony kálcium szint.
Kompetenciák A tápláltsági állapot felmérése egyértelműen a dietetikus feladata. A táplálkozási terápiás terv készítése, étrend mennyiségi és minőségi meghatározása orvos feladata! Minden esetben egyénre szabottnak kell lennie.
A KVE-ben főbb étrendi szempontok fehérje bevitel meghatározása Más: praedialísisés dialísisállapotában! energiaigény meghatározása folyadékbevitel megengedett mértéke kalium-, konyhasó bevitel meghatározása foszfor bevitel optimalizálása vitaminok alkalmazása : - zsírban oldódó ( A-D-E-K ) -vízben oldódó ( C -folsav-b6 )
Az alultápláltság oka és következményei A veseelégtelenség tünete lehet: étvágytalanság, hányinger, hasmenés, albuminuria (+ VE-t okozó gyulladásos állapotok, DM, card. decomp.) Ez fehérje és aminosav veszteséget okoz, nem jut elég tápanyaghoz és energiához a szervezet. Energia hiányában: a szervezet az izmokban tárolt fehérjeraktárkészleteket használja fel!!! Következmény: testtömeg csökkenés, akár megtartott ts. mellett, az izmok sorvadása, gyengeség. Ha a szervezet eközben vizet tart vissza, akkor a testsúly nem feltétlenül változik, ez megtévesztő lehet!!!! Tápláltsági állapot felmérésekor erre figyelni kell!
Miért fontosak a fehérjék? A fehérje aminosavak összekapcsolódott lánca. Az aminosavak a szervezet elsődleges nitrogén forrásai. Funkciói többek között: a test szöveteinek felépítése, energia forrás, folyadék háztartás-, a vér ph egyensúlyának biztosítása, hormonképzésben, hormonszint fenntartásában vesz részt, az immunrendszer működését segíti.
Optimális fehérjebevitel Egészségeseknek: 0,8-1 g/testtömegkg -Broca index szerint -50% állati, 50 % növényi eredet VE praedialísis állapotában: alacsony fehérje tartalmú diéta (AFD): 0,6 g/ttkg nagyon alacsony fehérje tartalmú diéta (NAFD): 0,4g/ttkg + ketosavadása (aminosav!!! ). HD-s betegeknél: 1,1 g/ nttkg PD-s betegeknél: 1,2 g/ nttkg Dialízis időszakában nehézség az emelt adagú fehérje bevitele.
Kalória egyensúly Energia -> fehérje hasznosulása -> jó tápláltság VE-ben a kalória igény 30-35 kcal/nttkg fizikai aktivitást figyelembe kell venni Mivel pótolunk: - egyszerű CH (cukor, méz, lekvár) - növényi eredetű zsírok -sze. enteralis tápszerek Diabeteses betegek esetében: - növényi olajok!
Folyadék- ionháztartás Bevitt folyadék mennyiség = az előző nap ürített vizelet mennyisége + 500 ml. Norm. Natriumbevitel: 2000-4000 mg/nap -2000 mg/ nap Na -> 5 g Na Cl-nek felel meg - Hyponatraemia: szupplementacio - Hypernatraemia: HTA esetén Na bevitel korlátozása (húskészítmények, konzervek, sajtok, levesporok, savanyúságok, fűszersók) Norm. Kalium bevitel: 2000 mg/nap, labor controll - Hypokalaemia: szupplementacio - Hyperkalaemia: sok diabeteses beteg aldosteron hiány, gyógyszerek!
Kalcium foszfát anyagcsere CKD3: a creatinin cl. csökkenésével = csökken a foszfor kiválasztása is. Norm. foszfor bevitel: Praedialisís állapotban: 600-800 mg/ nap csak! HD során: 800-1000 mg /nap PD során : 1000-1200 mg/ nap Hyperfosfataemia, silent killer, foszfát kötőt kell adni! pl. calcium carbonicum. Norm. calcium bevitel. : 1000-1200 mg /nap Gyakran hypocalcaemia, pótlás: étrend kevésbé hatásos. A Ca bélből történő felszívódásához a vesében képződött D vitamin szükséges. D vitamin pótlás: tej, tojás, hal, máj NEM ELÉG, GYÓGYSZER KELL (aktív D vitamin) Calcium- foszfor - D vitamin - parathormon kapcsolata! Renalis osteodystrophia -> gyenge, könnyen törő csontok!
Az anaemia rendezése Fontos : a vérszegénység -> balkamra hypertophia Eritropoetin ( EPO ) kezelés Vaspótlás: vörös húsok, máj, gyümölcs, zöldség B12 vitamin pótlás: hús, tejtermékek, tojás. Folsav pótlás: máj, leveles zöldségek /paraj/, gyümölcsök, élesztő De figyelni kell a kalium, natrium, foszfor, húgysav szintet!
Vitaminok, nyomelemek Immun működésre hat : Szelén: brazil dió,hús, halak, belsőségek, teljes kiőrlésű gabona Cink: hús, máj, tojás, hüvelyes zöldségek. Vas : sóska, spenót, baromfi, marhahús, halak, máj, egyéb belsőségek Antioxidáns: Béta karotin: sárgabarack, sütőtök, sárgadinnye, brokkoli, spenót E vitamin: növényi olajok, margarin, magvak. C-vitamin : 90 mg/ nap zöldségek, kivi, savanyú káposzta, citrusfélék Szelén Folsav D vitamin
Lipid-anyagcserezavar diétája triglicerid csökkentés : omega3 zsírsav (alfa linolensav busa ) összetett szénhidrátok (keményítő < rostok) alkoholfogyasztás mérséklése /elhagyása LDL és összkoleszterin: a telített zsírsavak bevitelének csökkentése!
Diabetes mellitus diétája Energia tartalom meghatározása CH: az energia tartalom 50 %-át adja DN: 60 % Rostok : 25-35 g /nap Gastrointestinalis panaszok!! Fehérje: az energia tartalom 20 %-át 50-50 % / Á-N / Zsírok: az energia tartalom 30 %-át adja 50-50 % / Á-N 1 g CH elégetésekor kb. 4,1 kcal 1 g fehérje elégetésekor kb. 5,4 kcal 1 g zsír elégetésekor kb. 9,3 kcal energia szabadul fel. Étkezési idők megtartása!
A hypertonia nem gyógyszeres kezelése Testsúly redukció: optimális BMI < 25 kg/m2 Rendszeres fizikai aktivitás - 30-60 perc /nap hetente legalább 3x-. Ajánlott napi konyhasó bevitel < 6 g/ nap Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése. Alkoholfogyasztás mérséklése : ffi: 25 g alkohol/nap nő: 12,5 g alkohol Hyperkalaemiat okozó gyógyszerek!!!
Anyagcsere- és vérnyomás célértékek diabetes mellitusban HbA1c <7,0% Prae-prandialisplazma-glükóz < 6,0 mmol/l Post-prandialisplazma-glükóz < 7,5 mmol/l RR: (proteinuria<1 g/nap) <130/80 Hgmm RR: (proteinuria>1 g/nap) <125/75 Hgmm LDL-koleszterin <2,6 mmol/l Triglicerid <1,7 mmol/l HDL-koleszterin >1,1 mmol/l
Konklúzió A REP 11-1 program a multimorbid betegek számára a rehabilitáció során többféle funkció csökkenés esetén is biztosít állapotjavításra lehetőséget. Az orvosi táplálkozási terápia hatékony, VE-bennem tiltó, hanem előíró, jól alkalmazva kockázatmentes lehetőség. Fontos azonban a diéta alkalmazása mellett a beteg és hozzátartozójának oktatása, a diéta megtartásához a betegek motiválása! Cél: megtanítani a beteget arra, hogy tudja kézben tartani betegségét! Tudja lassítani a veseműködés rosszabbodásának előrehaladását! A dialísiskezelés időpontjának késleltetése!
Köszönöm a figyelmet!