Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában

A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika 1 és a Fővárosi Szent László Kórház 2 közleménye Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában DR. SKALICZKI GÁBOR 1, DR. ZAHÁR ÁKOS 1, DR. GÁTI NIKOLETT 1, DR. PRINZ GYULA 2, PROF. SZENDRŐI MIKLÓS 1 Érkezett: 2011. április 18. ÖSSZEFOGLALÁS Térdprotézis beültetés után kialakuló szeptikus lazulás esetén a leginkább elterjedt eljárás a két ülésben végzett protézis csere. A szerzők célja az volt, hogy áttekintsék a klinika beteganyagát, értékeljék a két ülésben végzett re víziók eredményeit, valamint irodalmi áttekintés alapján ismertessék stratégiájukat szeptikus térdprotézis revíziók kezelése esetén. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 1990 2007 között összesen 31 esetben történt szep tikus lazulás miatt két ülésben teljes térdprotézis csere. A betegek utánvizsgálata során az életminőség értékelése SF 36 és WOMAC kérdőívekkel, a funkcionális eredmények felmérése HSS Score segítségével történt. A szerzők megvizsgálták a műtét sikerességének, valamint a funkcionális és életminőség eredmények összefüggését a spacer időtartamával, a kísérő betegségekkel és a kórokozó típusával. Az eredmények: 94%-ban (29/31 esetben) sikerült a gyulladást meggyógyítani, 81%-ban (25/31 esetben) a protézis visszaültetése mellett. Az uralhatatlan gyulladás miatt 6,5%-ban (2/31 esetben) arthrodesis, 3 3%-ban (1/31 esetben) pedig reszekciós arthroplastica, illetve ampu táció történt. Az életminőség eredmények alapján betegeink 36%-a (11/31 eset) kiváló, további 45%-a (14/31 eset) jó eredményről számolt be. A funkcionális eredményt mutató HSS Score 84-nek bizonyult. Jelen munka alapján a két ülésben végzett térdprotéziscsere biztonságos eljárás, mely középtávon vizsgálva mind funkcionálisan, mind az életminőség tekintetében jó eredményt ad. Kulcsszavak: Arthroplastica, térd Módszerek; Posztoperatív komplikációk; Protézis infekció Műtéti kezelés; Reoperáció; Térdprotézis Szövődmények; G. Skaliczki, Á. Zahár, N. Gáti, Gy. Prinz, M. Szendrői: Results after two-stage revision of infected total knee pros thesis at the Orthopedic Clinic of the Semmelweis University The most accepted method of treatment in case of infected knee prosthesis is the two-stage revision. The authors re view their results after this procedure and give an overview of their treatment strategy. Between 1997 and 2007 twostage total knee prosthesis revision was performed in 31 patients at the Orthopedic Clinic of the Semmelweis Uni versity. Functional results and life quality were evaluated by using WOMAC, SF 36 and HSS questionnaires. The relationship between the results and the timing of the two stages, the type of the infective agent or any concomittant diseases was observed. Results: The infection was cured in 94% (29/31 cases) of the cases, in 81% (25/31 cases) with successful reimplantation of the prosthesis. Arthrodesis was performed in 6,5% (2/31 cases), leaving 3% (1/31 cases) to resection arthroplasty and 3% (1/31 cases) to amputation. Life quality proved to be excellent in 36% (11/31 cases) of our patients and good in 45% (14/31 cases). The average HSS score was 84. The mid-term results showed that twostage total knee prosthesis revision is a safe method that provides good functional and life quality results. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Knee prosthesis Adverse effects; Postoperative complications; Prosthesis-related infections Surgery; Reoperations; BEVEZETÉS Térdarthrosisban végzett totál arthroplastica az ortopéd sebészet egyik legsikeresebb műtétje. Az implantátumok túlélési ideje 90%-ban több mint 10 év, de 15 év elteltével is 80% Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4. 253

felett van (1, 4). Nem véletlen, hogy időskorban a csípőprotézis beültetés mellett ez a leggya koribb ortopéd műtét, így a Svéd Arthroplastica Regiszter adatai szerint minden tizenhetedik 75 85 éves korcsoportba eső nőnek már térdprotézise van (3). Mindazonáltal a műtétek 1 2%- ában infekcióval kell számolni, ami mind a betegre, mind a társadalomra igen nagy megter helést ró (7, 38). A beteg számára többszöri műtétet jelent, hosszú hospitalizációt, körülbelül fél-egyéves kiesést a munkából, életminőség romlást, csökkenő végtagfunkciót, megnöveke dett komplikációs rátát (csonttörés, extensor funkció romlása, instablitás, mozgásbeszűkülés stb.), mindemellett a végleges gyógyulás, az infekció szanálása sem garantálható (27). Emel lett a műtéti költségek is jelentős társadalmi anyagi terhet jelentenek. Az Amerikai Egye sült Államokban, ahol évente körülbelül 48.000 térdprotézis revízió történik, a műtétenkénti költség átlagosan 49.360 dollár, azaz az évi összköltség több mint 2 milliárd dollár (9)! Mun kánk célja az volt, hogy felmérjük a Klinikánkon 1990 2007 között szeptikus lazulás miatt végzett, kétüléses térdrevíziós arthroplasticák klinikai eredményességét, vizsgáljuk a műté ten átesett betegek életminőségét, térdfunkcióját. Emellett ismertetjük az általunk alkalma zott kezelési stratégiát is. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 1990 és 2007 között szeptikus lazulás miatt két ülésben elvégzett térdprotézis revíziós műtétek eredményeit dolgoztuk fel. A vizsgált periódusban összesen 1866 teljes felszínpótló térdprotézis beültetés mellett 206 esetben tör tént térdprotézis revíziós műtét, ezek közül 78 esetben (61 férfi, 17 nő) teljes felszínpótló pro tézis beültetést követően végeztünk revíziót. Negyven alkalommal aszeptikus lazulás miatt történt a protéziscsere, 7 alkalommal traumát követően, 31 esetben pedig szeptikus lazulás miatt; vizsgálatunkba ez utóbbi betegcsoportot vontuk be. Betegeink átlagos életkora a reví ziós műtétkor 66.2 év volt, az átlagos utánkövetési idő 4.6 évnek (1 17 év) bizonyult. A pri mer műtét és a szeptikus revízió között eltelt átlagos idő 2.7 év volt (1 hónap 13.5 év), a bete gek a spacert átlagosan 4.9 (1.5 18.5) hónapig viselték. A kétüléses revíziós műtétek során első lépésben az infekt protézis kivételét végeztük el a teljes cementköpeny gondos eltávolításával és a pyogen membrán alapos kimetszésével együtt. Az ízületi üregbe kézzel formázott artikuláló spacert helyeztünk, amelybe amen nyiben ismert volt a kórokozó érzékenységének megfelelő, hőstabil antibiotikumot kever tünk. A műtét után 10 napig intravénás antibiotikus kezelést alkalmaztunk, majd a műtéti tenyésztés eredményétől függően, infektológiai konzílium alapján per os antibiotikus keze lésre váltottunk, amelyet a gyulladásos labor paraméterek normalizálódásáig folytattunk. A gyulladásra utaló labor értékeket (vérkép, süllyedés, CRP), hetente ellenőriztük. Ezt köve tően, az antibiotikus kezelés leállítása után három különböző alkalommal végeztünk ízü leti punkciót. Amennyiben mind a három punkció tenyésztése negatív eredményt adott, és a gyulladásra utaló laborértékek sem voltak emelkedettek, akkor második ülésben elvégeztük a reimplantációt. Ennek során a spacer került eltávolításra, majd gondos debridement után, szin tén a tenyésztésnek megfelelő antibiotikumot keverve a csontcementbe, visszaültettük a pro tézist. A posztopetatív időszakban 10 napig intravénás antibiotikus kezelést alkalmaztunk. A betegeket visszahívtuk vizsgálatra, térdükről röntgenfelvételt készítettünk. Az életmi nőséget a Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), vala mint a Short Form 36 (SF 36) kérdőívek segítségével vizsgáltuk. A funkcionális eredménye ket a Hospital for Special Surgery Knee-Rating Scale (HSS Score) használatával értékeltük. Azokat az eseteket tekintettük sikeresnek, amikor a térdprotézist vissza tudtuk ültetni, és az utánkövetés során gyulladásra utaló eltérést nem találtunk. Amennyiben a gyulladást nem 254 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4.

sikerült megszüntetni, vagy a protézis visszaültetése helyett valamilyen alternatív sebészeti megoldást kényszerültünk választani (reszekciós arthroplastica, amputáció stb.), akkor az ese tet a sikertelenek közé soroltuk. A betegek vizsgálata során külön figyelmet fordítottunk a kísérő betegségekre. Elemez tük a fertőzésekért felelős izolátumok megoszlását, és a kórokozók összefüggését az ellátás kimenetelével. Szintén megvizsgáltuk, hogy a kétüléses protéziscsere két lépése között men nyi ideig volt a spacer a beteg térdében, és hogy ez az időtartam hogyan befolyásolta a funk cionális eredményeket és az életminőséget. A periprotetikus fertőzéseknél megkülönböztetünk korai, azaz a műtétet követő 3 hóna pon belül kialakuló infekciót, low-grade fertőzést, amely a műtéttől számított 3. és 24. hónap között jelentkezik és végül késői fertőzést, amely a műtét után több mint két évvel jön létre (38). A vizsgálat eredményeit ez alapján is értékeltük. EREDMÉNYEK A szeptikus térdprotézis lazulás miatt végzett kétüléses protéziscsere anyagunkban 25 esetben volt sikeres, azaz 81%-ban sikerült úgy visszaültetni a protézist, hogy az utánkövetés időpontjában gyulladásra utaló eltérést nem találtunk. A visszaültetések során öt esetben (20%) használtunk zsanéros protézist. Hat esetben (19%) nem tudtuk a protézist reimplantálni a gyul ladás perzisztálása miatt: két alkalommal (6,5%) a spacer a vizsgálat idő pontjában is az ízületben volt, két betegnél (6,5%) végeztünk arthrodesist, egy-egy esetben (3 3%) pedig reszekciós arthrop lasticával, illetve amputá cióval tudtuk csak uralni a szeptikus szövődményt (1. ábra). Az esetek 32%-ában észleltünk korai infek ciót, low grade infekció 28%-ban jelentkezett, míg 40%-ban késői fertőzéssel találkoztunk. Összesség ében a leggyakoribb kór okozó a Staphylococcus epidermidis volt (23,5%), ezt követte a Staphylococ cus aureus (10%), majd az Enterococcus fertőzé sek (10%), amelyek min den esetben kevert fertő zés részeként jelentkeztek. Streptococcus törzsek 9%- ban jelentkeztek kóroko 1. ábra A betegek százalékos megoszlása a beavatkozás típusa szerint 2. ábra A kórokozók megoszlása előfordulási gyakoriságuk szerint Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4. 255

zóként, anaerob baktériumok pedig 9%-ban. Meticillin rezisztens S. epidermidist (MRSE) két esetben (6,5%) találtunk, meticillin rezisztens S. aureus (MRSA) szintén két esetben (6,5%) került izolálásra. 16%-ban többszöri tenyésztés ellenére sem sikerült a kórokozót azonosí tani (2. ábra). A fertőzés kialakulásának időpontja szerint a kórokozók megoszlása a következő volt: a korai fertőzéseknél 27%-ban S. aureus, 25%-ban E. faecalis volt a kórokozó, a low grade infekciók 52%-át koaguláz negatív staphylococcusok okozták, míg a késői, haematogén fer tőzésekért 15%-ban S. epidermidis, 15%-ban S. aureus, 13%-ban pedig Gram negatív pálcák voltak felelősek. Betegeink 22%-a 70 évnél idősebb volt. A kísérőbetegségek közül a leggyakoribb a hyper tonia volt, ennek kór oki szerepe a fertőzések kialakulásában azonban kérdéses. Tizenhárom százalékuk II. típusú dia betes mellitusban szenve dett, kilenc százalékuknál volt ismert kardiológiai betegségük. Betegeink 6,5%-ában rheumatoid arthritist, 3%-nál hyperu 3. ábra Kísérő betegségek megoszlása rikaemiát találtunk, 3%-uk szenvedett colitis ulcerosában. A betegek 7%-a részesült rendsze resen kortikoszteroid kezelésben, 7%-uk ismerten rendszeres alkoholfogyasztó volt. Betegeink 19%-ánál nem találtunk kísérő betegséget (3. ábra). A kezelés kimenetelének függvényében megvizsgálva a fenti adatokat, azt találtuk, hogy azoknál a betegeknél, ahol nem volt jelen rizikófaktor, 77%-ban volt sikeres a beavatkozás, egy ismert rizikófaktor esetén 65%-ban, míg két rizikófaktor megléte esetén 33%-ban voltunk sikeresek. Tizenkilenc betegnek a szeptikus komplikációt megelőzően egy műtétje volt, a primer térdprotézis beültetés. Hét betegnél két beavatkozás, négy betegnél három, két betegnél négy műtét történt az infekció előtt, míg egy betegünk volt, akinél hat korábbi műtétet regisztrál tunk. Különbség mutatkozott a spacer használatának időtartama között a sikeres és a siker telen csoportok között. Sikeres esetben a spacer átlagosan négy hónapig volt a térdízületben, míg azoknál a betegeinknél, akiknél nem tudtuk reimplantálni a protézist, ez az időtartam 11 hónap volt. A 31 szeptikus lazulás miatt végzett revíziós műtét közül hat volt sikertelen, azaz nem került sor a vizsgált időszakban (1990 2007) új protézis beültetésére. Két betegnél MRSE volt a kórokozó, náluk kísérő betegséget nem találtunk. Perzisztáló infekció miatt egyikük nél csak a vizsgálati periódus után tudtuk a reimplantációt elvégezni, másikuknál azonban az uralhatatlan fertőzés és szeptikus állapot miatt amputációra került sor. A további sikerte len eseteinkben több különböző kórokozó által okozott kevert fertőzéssel álltunk szemben. Két sikertelen esetnél tartós immunszuppressziót igénylő társbetegséget találtunk: rheumat hoid arthritist az egyik, colitis ulcerosát a másik esetben. Náluk reszekciós arthroplasticát, illetve arthrodesist végeztünk. Egy betegünk szeptikus protézislazulását súlyos kevert fertő zés okozta, a célzott, kombinált antimikróbás kezelés és a protézis eltávolítása ellenére sem 256 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4.

volt megfelelő a gyógyulás, így reimplantáció helyett arthrodesist végeztünk. A hatodik siker telen esetben metabolikus X szindróma (obesitas, diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidae mia) volt jelen társbetegségként. A vizsgálat befejezésekor még spacer volt az ízületben, azon ban a vizsgálat lezárulta után megfelelő laboratóriumi és tenyésztési eredmények birtokában elvégeztük a reimplantációt. A betegek mozgástartományának vizsgálata során azt találtuk, hogy akiknél három hónapnál rövidebb ideig volt bent a spacer, ott az átlagos mozgástartomány 0 107 fok volt, ahol pedig három hónapnál hosszabb ideig használta a beteg a távtartót, ott 79 fok volt az átlagos flexió. Három betegnél 5 fokos aktív extenziós deficitet találtunk, egy betegnél 10 fokos defi citet, egy további betegnél pedig húsz fokos elmaradást. Így összességében az átlagos moz gástartomány 1,5 96 fok volt. A WOMAC kérdőíveket értékelve azt találtuk, hogy a fájdalomra vonatkozó kérdésekre adott válasz 80 pontos átlagot mutatott, a ízületi merevségre vonatkozó kérdések átlaga 67 pon tot, az életminőségre vonatkozó kérdésekre adott válaszok pedig 69 pontos átlagot. Az SF 36 teszt eredménye alapján betegeink 36%-a kiváló 45% jó értéket ért el. 19% számolt be elégsé ges eredményről. Az HSS score átlagosan 84 (69 98) volt. MEGBESZÉLÉS A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikája szeptikus csípő- és térdrevíziók területén regionális feladatokat lát el, így a revíziós műtétek aránya is nagyobb más osztályokénál. Saját totál térdprotézis műtéti anyagunkban észlelt 1,24%-os szeptikus komplikációs ráta megfelel az irodalomban közölt adatoknak (7, 23). A kétülésben végzett revíziós műtéteink eredményessége 94%-ban sikerült szanálni az infekciót, 81%-ban a protézis reimplantációja mellett szintén megfelel az irodalmi adatok nak (18, 41). Más szerzőkhöz hasonlóan mi is kénytelenek voltunk 6%-ban arthrodesist, 3 3%- ban reszekciós arthroplasticát végezni végső megoldásként (22). Véleményünk szerint a siker feltétele az infekció korai és sikeres kimutatása, megfelelő és hatásos antibakteriális kezelés, amely infektológus és mikrobiológus bevonásával kell, hogy történjen. Emellett kiemelkedő fontosságú a gondosan megtervezett és kivitelezett műtét és a posztoperatív rehabilitáció. Az infekció igazolására számos módszer ajánlott, amelyek szenzitivitása, specificitása azonban igen eltérő. A klinikai tünetek félrevezetőek lehetnek, a korai posztoperatív időben észlelt tömegesebb, feszesebb ízületet, a melegebb tapintatot túlértékelhetjük, míg a késői infekciók tünetei gyakran igen szegényesek, még ízületi folyadékgyülem sem jelentkezik törvényszerűen, a bőr elszíneződése is hiányozhat. Az ízület pungálásakor Lidocain haszná lata nem javasolt, mert ennek bacteriostaticus hatása van, és így az ízületi folyadékgyülem mel keveredve téves negatív leoltási eredményt kaphatunk (21). Fontos a kellő mennyiségű aspiratum nyerése, ugyanakkor a punctatumot nem célszerű hígítani. Szintén negatív leoltási eredményt ad, ha a beteg két héten belül antibiotikumot szedett (32). Sok esetben a minták szokásos három napos inkubációja negatív eredményt adhat, ilyenkor javasolt további 10 14 napos inkubációt kérni a mikrobiológiai laboratóriumtól. Bakteriológiai leoltás mellett cél szerű a punctatum sejtszám meghatározását is elvégezni: low grade és késői infekciók ese tén 3.000/mm 3 leukocyta szám, valamint a polymorphonuclearis sejtek 80% feletti aránya a synovialis folyadékban gyulladás mellett szól (24, 13). Akut (6 héten belüli) gyulladás ese tén ez az érték a posztoperatív haematoma miatt magasabb, itt a 27.000/mm 3 feletti fehérvér sejt szám utal gyulladásra (6). Modern és nem mindenhol elérhető a PCR (polymerase chain reaction) a kórokozó jelen létének igazolására a Semmelweis Egyetemen kizárólag S. epidermidis kimutatására van Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4. 257

lehetőség ennek a módszernek tehát limitált a használhatósága. Emellett a vizsgálat nagy szenzitivitása és specifitása mellett gyakran ad tévesen pozitív eredményt, mivel képes a bőr ről a mintába jutó kontaminánst is kimutatni. Csak a bőrről egyidejűleg vett mintával össze hasonlítva értékelhető biztonságosan (44). Nem mindegy, hogy hány mintát veszünk, és azokat milyen formában juttatjuk el a mik robiológiai laboratóriumba. Míg a hagyományos vattapálcával vett mintákkal körülbelül 30 40% az álnegatív minták aránya, addig a fertőzött szövetek közvetlen vizsgálatával ez az arány körülbelül 20%-ra csökkenthető, míg haemoculturás tenyésztő palackok használatával 10% körülire (15). Ha semmilyen módszerrel nem sikerül a tervezett műtét előtt baktériumot kimutatni, akkor a protézis eltávolításakor szükséges a bakteriológiai leoltásokat minimum 5 különböző helyről vett minta segítségével elvégezni, és a tenyésztéssel párhuzamosan szö vettani vizsgálatot is végezni, illetve modern módszer az eltávolított protézis komponensek sonicatiója, azaz ultrahanggal történő tisztítása és a protézis felszínén levő glicocalix mátrix ból így oldatba vitt kórokozók bakteriológiai vizsgálata (31, 44). A laboratóriumi vizsgálatok eredményeit is óvatosan kell értékelni. Divatos (és drága) a procalcitonin meghatározás, de ez inkább septicaemiában mutat emelkedett értéket (28). Az IL 6 (interleukin 6) szintjének meghatározása jó módszernek tűnik, azonban ez a vizsgálat jelenleg még nem mindenhol elérhető (8). A fehérvérsejtszám értéke gyakran a normál tar tományban van. Leginkább az egyszerű és olcsón kivitelezhető C reaktív protein és a vvt süllyedés értékeinek meghatározása ad informatív eredményt, bár a specifitásukat többen is megkérdőjelezik (17). Az ismételten vett minták változásának a vizsgálata, ezek dinamikája a leginkább informatív (44). Irodalmi adatok szerint csak korai, 3 4 hetet nem meghaladó tünetek esetén érdemes a protézist megtartani, ha az stabil. Ilyenkor is lényeges egy rendkívül alapos debridement, synovectomia és a polietilén komponens cseréje (37, 38). Ha a fenti kritériumok nem tartha tóak, az ízület kompromisszumok nélküli kitakarítása szükséges. A komponenseket kímé letesen kell eltávolítani, lehetőleg minimális csontvesztéssel, de a csontállományban észlelt üregeket, necroticus területeket az épig ki kell kaparni, tisztítani. Szükség esetén az ízületi tokot, oldalszalagokat is fel kell áldozni. A beteg jobban jár egy zsanéros protézissel, mint a gyulladás ismételt fellángolása miatti újabb műtéttel (ahol már az oldalszalag eltávolítása elke rülhetetlen), ami esetleg az ízület elmerevítését jelenti. Fontos kérdés, hogy milyen spacert ültetünk be, illetve mennyi ideig hagyjuk bent. Sta tikus és ízületi mozgást engedélyező, congruens felszínű (artikuláló) spacereket használha tunk, az utóbbiak lehetnek műtét alatt kézzel készítettek, vagy gyárilag előállítottak (12, 19, 26). A statikus spacer hátránya, hogy egyrészt komoly csontveszteséget okozhat, másrészt az ízületi mozgás hiánya miatt sorvadnak az izmok, zsugorodik a bőr, heg képződik, és a reví zió utáni térdmozgás beszűkülhet (10, 29, 31). Ha a spacer beültetése mellett mégis visszama rad mozgás az ízületben, úgy a távtartó körül a csontállomány felszívódik és a defektus lénye gesen nagyobb lehet. Akkor van létjogosultsága statikus spacernek, ha a nagy csontdefektus miatt nem tudunk artikulált felszínű távtartóval kellő ízületi stabilitást elérni. A gyárilag készített spacerek rendszerint már antibiotikumot tartalmaznak. Hátrányuk, hogy egyrészt általában nem illenek pontosan a minimális csontdefektust mindig produkáló felszínekre, másrészt a lokális antibiotikus kezelés sem az antibiotikum megválasztásában, sem a dózis tekintetében nem befolyásolható. Ismert módszer még a protézisek antibiotikus csontcementtel való bevonása és spacerként való beültetése (PROSTALAC PROSthesis with Antibiotic Loaded Acrylic Cement) (25). Mivel azonban ennél a technikánál fém felületek maradnak szabadon, így felmerül a lehető 258 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4.

sége annak, hogy a kórokozó kolonizálódik. Emellett az a kérdés is felvetődik, hogy ha sza bad fémfelszínek mellett készítünk artikuláló spacert, akkor nem érdemes-e inkább együlé ses revíziót végezni. Az artikuláló spacer előnye, hogy a beteg részlegesen terhelheti a végtagját, az ízületi mozgás csaknem teljes, így a műtét utáni rehabilitáció lényegesen rövidebb és kisebb mér tékű a csontvesztés (20). A reinfekciós ráta hasonló a statikus spacerhez (5.3% versus 7.9%) (16, 40). Ugyanakkor ez a típus nem használható nagy csontvesztés, illetve oldalszalag-elég telenség esetén. Mi magunk a műtét során kézzel készített spacert használtunk betegeinknél. A módszer előnye, hogy a távtartó jobban adaptálható a csontdefektushoz és lehetőség nyílik előzetes kon zultációk (infektológus, mikrobiológus) alapján célzottan antibiotikum kombinációk hozzáa dására. Ezek dózisa individuálisan, a beteg testsúlyát, az infekció jellegét is figyelembe véve változhat. Más inkább hátrányos jogi vonatkozású kérdés, hogy ha nem gyárilag előké szített antibiotikum tartalmú csontcementet használunk, akkor elvileg indikáción túli gyógy szerfelhasználás miatt külön engedély beszerzése szükséges (OGyI), illetve minden felelősség az esetleges komplikációk, mellékhatások stb. vonatkozásában a műtétet végző orvost terheli (úgynevezett off label használat). Fontos további kérdés, hogy mikor optimális az új implantátum beültetése, meddig érde mes a spacert benntartani és mindez milyen kihatással van a térdízület funkciójára? Általá nosságban kijelenthető, hogy a reimplantációt akkor kell beütemezni, ha a legjobb megítélé sünk szerint a gyulladás szanálódott. Milyen lehetőségeink vannak ennek ellenőrzésére? A klinikai gyulladásos tünetek involutiója csak hozzávetőleges (de fontos) információ. Tudjuk, hogy az esetek legalább harmadában a laborértékek és a bakteriológiai leoltás ezzel ellentét ben még pozitív lehet. Hatásos antibiózis (minimum 10 14 nap iv. majd 6 hétig per os folytatott) esetén a spacer beültetést követően körülbelül 4 6 hét alatt normalizálódnia kell a laborértékeknek. Legfon tosabb a tartósan negatív CRP érték, illetve negatív tenyésztési eredmények. Ha az adekvát antibakteriális kezelés után a laboratóriumi értékek nem normalizálódnak, vagy az ismételt tenyésztések pozitívak lesznek, akkor nem uraljuk a gyulladást. Ilyenkor újabb műtét mielőbbi végzésére van szükség, melynek során ismételt debridement, spacer csere, esetleg új antibio tikum hozzáadása a teendő; természetesen újabb mintavétel szükséges. Általánosságban megállapítható, hogy a protézis eltávolítása és a spacer beültetése után négy hat héttel, amennyiben a kontrollvizsgálatok bármelyike perzisztáló gyulladást igazol, akkor váltani kell. Ki kell venni a spacert, nem szabad abban reménykedni, hogy akár a spa cer, akár egy esetleges antibiotikum váltás segítségével szanálni tudjuk a gyulladást! Erre utal saját beteganyagunkban az is, hogy néhány betegnél a spacert 11 hónapig is bent hagy tuk, mire sikerült a gyulladást szanálni. Irodalmi adatok alapján a spacerből kiáramló antibi otikum antibakteriális hatása a beültetés után folyamatosan csökken, de a kezdeti antibioti kum koncentrációtól és az antibiotikum fajtájától függően, az első két három hétben lokálisan eléri a kórokozó vonatkozásában a minimális gátló koncentrációt (MIC) (2). Fontos azonban tudni, hogy az antibiotikum kiürülése után, de in vitro vizsgálatok szerint bizonyos kóroko zók esetében antibiotikum kiáramlás mellett is, megjelenhetnek baktérium telepek a spacer felszínén (11). Saját vizsgálatunkban a protézis eltávolítás és a revízió között átlagosan 5 hónap telt el, nagy szórással (2 18 hónap). Irodalmi adatok alapján a beültetés optimális időpontja 6 12 hét, egyes szerzők anyagában azonban extrém esetekkel is találkozunk (14, 18, 30, 42). Fontos kiemelni, hogy a szeptikus kétüléses csípő- és térdrevíziók jelentősen különböz Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4. 259

nek egymástól. Csípőrevíziók esetén akár 1 éves Girdlestone állapot, majd protézis vissza ültetés után is kielégítő csípőfunkciót érhetünk el az ízület adta sajátosságok miatt: mélyen elhelyezkedő protézis, amelyet körkörösen vesznek körül izomcsoportok, a modul protézis méretválasztásával lehetőség van az optimális lágyrészfeszesség elérésére stb. Ezzel szemben térdprotézis revíziónál a kivétel és visszaültetés közötti időintervallum növekedésével egye nes arányban nő a reinfekció veszélye és romlik a térdfunkció. Saját beteganyagunkban a HSS score-ok alapján az irodalmi adatokkal egyezően szeptikus revíziók után a térdfunkció közel 5 éves utánkövetésnél valamivel rosszabb volt, mint a primer beültetés utáni térdfunk ciónál, de jobb, mint a primer operációt megelőző arthrosisos térd esetében (20). Emellett ros szabb funkciót észleltünk, ha a gyulladást lassabban sikerült megszüntetni, azaz a revíziót 3 hónap után végeztük el. A mozgástartomány a betegek 75%-ánál meghaladta a 90 fokot, ami jónak mondható. A szeptikus revíziókat nagymértékben befolyásolja az izolált kórokozó és a beteg egy idejű egyéb betegsége (comorbiditás). Betegeink comorbiditását tekintve 22%-kuk életkora meghaladta a 70 évet a szeptikus folyamat kezdetén, 15%-nak volt kezelt szívizomischaemi ája, 7%-nak cukorbetegsége, illetve szerepelt alkoholizmus az anamnézisben. A comorbidi tás negatív prognosztikai szerepét támasztja alá Bauer és munkatársai közleménye, anyaguk ban a műtét eredményessége 77%-ról 65%-ra csökkent egy, illetve 33%-ra kettő vagy több egyidejű comorbiditás esetén, amely adatok gyakorlatilag egyeznek a saját betegeinknél ész leltekkel (5). A vizsgálatunk során kimutatott kórokozók megoszlása és arányuk megegyezik más szerzők anyagában közöltekkel (2. ábra). A mikrobiológiai diagnosztika fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. A kezelést alapvetően meghatározza, sikerül-e kimutatni a kórokozót és meghatározni in vitro antibioti kum érzékenységét. Ha ez nem kivitelezhető valamilyen okból, akkor könnyen előfordulhat, hogy a szeptikus folyamatot nem tudjuk meggyógyítani. Még fontosabb a kórokozó ismerete polimikróbás fertőzések esetében vagy rezisztens törzsek (pl. MRSE, MRSA, ESBL termelő E. coli) által okozott periprotetikus infekciókban. A műtét közben vett minták eredménye álta lában már megkésve érkezik vissza az operáló sebészhez, ezért a műtét előtti diagnosztikára hívnánk fel a figyelmet. A punkció a legfontosabb diagnosztikai lépés. A kimutatott kórokozók tekintetében vannak olyan esetek, amikor az amúgy is nehéz kezelési sémát tovább súlyosbítja a baktérium különleges volta. Itt első sorban a polirezisz tens törzsekre és a nehezen kimutatható baktériumokra kell gondolni. Előbbiek esetében a kimutathatóság nem olyan nehézkes, de a kezeléshez olyan antibakteriális szereket kell alkal mazni, melyek igen költségesek, illetve általában nem elérhetők per os alkalmazásban. Ilyen kor a parenterális kezelést kell huzamosabban alkalmazni, ami a kórházi költségeket emeli meg tetemesen. A nehezen kimutatható baktériumok közé tartoznak pl. a S.aureus small colony variánsai vagy bizonyos Peptostreptococcusok. Ezek esetében különösen fontos a megfele lően hosszú ideig történő inkubálás és tenyésztés. Az antibakteriális kezelés alapja a helyesen megválasztott antibiotikum lokális és szisz témás alkalmazása. Ha a lokális adagolás spacerrel vagy a cementezett protézissel megfelelő dózisban megoldható, akkor a szisztémás adagolás 10 14 napig parenteralisan és 4 6 hétig orálisan elegendőnek tűnik. Gyakran alkalmazunk kombinációkat, például a staphylococcusellenes kezelést mindig kiegészítjük a biofilmbe penetráló rifampicinnel (600 900mg/die), ami szupportív szerként kitűnő hatású. A csontcementbe kevert antibiotikummal jó tapasztalato kat szereztünk. Általában elmondható, hogy a spacer tömegének 20%-ában dúsítható antibi otikumokkal, az implantátum rögzítésére szolgáló PMMA csontcement viszont csak 10%-ig 260 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4.

dúsítható hőstabil, vízoldékony, kristályos antibiotikummal (pl. 40 gr PMMA-hoz 1 gramm ofloxacin, 1 gramm gentamicin és 2 gramm vancomycin). Újabb antibiotikumok megjelenése az antibiotikum rezisztencia miatt válik szükségessé. Az MRSA/MRSE törzsek elleni küzdelemben ígéretes a daptomycin használata, napi egy szeri parenterális dózisban. A linezolid szintén ezek ellen a kórokozók ellen hatékony, sőt per os formában is elérhető (sajnos nem Magyarországon). A quinupristin/dalfopristin kombiná ció VRE (vancomycin rezisztens Enterococcus) és MRSA ellen lehet hatékony. Az RIP (RNA inhibiting peptide) viszont magát a biofilm képződést akadályozza meg, ezzel nagy lehetősé get adva a periprotetikus infekciók kezelésében. Vitatott és nem eldöntött kérdés az irodalomban, hogy a szeptikus térdrevíziókat egy ülésben vagy két ülésben célszerű-e végezni. Az egy ülésben végzett műtétek eredményes sége körülbelül 80 85%, ez megközelíti, de nem éri el a két ülésben végzett műtétek ered ményeit, amely 90 97% között van (30, 40). Az egy ülésben végzett műtét számos előnnyel jár, így a beteg kevesebb műtétnek van kitéve, kisebb a táppénzes napok száma, a munkából való kiesés, gyorsabb a rehabilitáció és jobbak a funkcionális eredmények. Nagyobb azon ban a reinfekció veszélye is, az emiatt végzett műtéteknél a protézis ismételt eltávolítása még több csontveszteséggel jár. Kontraindikációja az egy ülésben végzett műtétnek, ha a kórokozó ismeretlen, multirezisztens izolátumok esetén, bizonyos speciesek esetén, vagy ha polymik róbás fertőzés áll fenn. A két ülésben végzett szeptikus revízió ma még sok centrum számára, így számunkra is, biztonságosabb megoldásnak látszik (33, 34, 35, 39, 43). Nagyobb az infekció szanálásá nak valószínűsége, biztonságosabb annak kontrollja (ismételt leoltások, többszöri laborkont roll, szcintigráfia stb.). Lehetőség van antibiotikum váltásra szükség esetén, a lokális antibio tikumhatás is nagyobb spacer esetén, mint cementköpenynél, hiszen az antibiotikum nagyobb mennyiségben szabadul fel. Egy ülésben végzett szeptikus revíziókat csak olyan, erre speci alizált centrumokban szabad végezni, ahol a speciális mikrobiológiai laboratórium, szövet tani háttér, gyógyszertár biztosított, emellett az infektológus, mikrobiológus és a jártas orto péd sebész napi együttműködésére is lehetőség van. A szeptikus sebészet jelen eredményei korántsem kielégítők. Már primeren meg kell akadályozni a fertőzés kialakulását (antibiotikumos csontcement használata, implantátumok bevonata antibiotikumot tartalmazó hydroxyapatittal, bakteriostatikus ezüsttel stb.). A leg fontosabb ma is az antibiotikum profilaxis következetes alkalmazása szisztémásan és loká lisan (pl. 2 gr cefazolin iv. és 0,5 gr gentamicin a csontcementben). További fejlődést jelent het a jövőben a csontcementhez keverhető antibiotikumok nagyobb hatékonysága és nagyobb választéka, antibiotikummal bevont spongiosus allograft/heterograft/csontpótló anyagok (korall, tantalium stb.) használata. Áttörést jelenthet olyan antibiotikumfajták felfedezése (pl. RIP), amelyek a baktériumok által termelt védőpajzsot, slime -ot, proteoglikán ernyőt képe sek lebontani, áttörni. IRODALOM 1. Abdeen A. R., Collen S. B., Vince K. G.: Fifteen-year to 19-year follow-up of the Insall-Burstein-1 total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 2010. 25: 173-178. 2. Anagnostakos K., Wilmes P., Schmitt E., Kelm J.: Elution of gentamicyn and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacers in vivo. Acta Orthop. 2009. 80: 193 197. 3. Annual Report 2009. The Swedish Knee Arthroplasty Register. Wallin and Dalholm AB, Lund, Sweden, 2009. 9 p. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4. 261

4. Baker P. N., Khaw F. M., Kirk L. M., Esler C. N., Gregg P. J.: A randomised controlled trial of cemented versus cementless press-fit condylar total knee replacement: 15-year survival analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2007. 89: 1608-1614. 5. Bauer T., Piriou P., Lhotellier L., Leclerc P., Mamoudy P., Lortat-Jacob A.: Results of reimplantation for infected total knee arthroplasty: 107 cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2006. 92: 692-700. 6. Bedair H., Ting N., Jacovides C., Saxena A., Moric M., Parvizi J., Della Valle C. J.: The Mark Coventry Award: Diagnosis of early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis. Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. 469: 34-40. 7. Bengtson S.: Prosthetic osteomyelitis with special reference to the knee: risks, treatment and costs. Ann. Med. 1993. 25: 523. 8. Berbari E., Mabry T., Tsaras G., Spangehl M., Erwin P. J., Murad M. H., Steckelberg J., Osmod J.: Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2010. 92: 2102-2109. 9. Bozic K. J., Kurtz S. M., Lau E., Ong K., Chiu V., Vail T. P., Rubash H. E., Berry D. J.: The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. 468: 45-51. 10. Calton T. F., Fehring T. K., Griffin W. L.: Bone loss associated with the use of spacer blocks in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. 345: 148-154. 11. Chambers B., Fankhauser R. A., Howard M.: Bacterial growth on articulating spacers: an in vitro study. Orthopedics, 2008. 31: 221. 12. Cohen J. C., Hozack W. J., Cuckler J. M., Booth R. E. Jr.: Two-stage reimplantation of septic total knee arthroplasty. Report of three cases using an antibiotic-pmma spacer block. J. Arthroplasty, 1988. 3: 369-377. 13. Della Valle C. J., Sporer S. M., Jacobs J. J., Berger R. A., Rosenberg A. G., Paprosky W. G.: Preoperative testing for sepsis before revision total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 2007. 22: 90 93. 14. Fink B., Rechtenbach A., Büchner H., Vogt S., Hahn M.: Articulating spacers used in two-stage revision of infected hip and knee prostheses abrade with time. Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. 469: 1095-1102. 15. Font-Vizcarra L., García S., Martínez-Pastor J. C., Sierra J. M., Soriano A.: Blood culture flasks for culturing synovial fluid in prosthetic joint infections. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. 468: 2238-2243. 16. Freeman M. G., Fehring T. K., Odum S. M., Fehring K., Griffin W. L., Mason J. B.: Functional advantage of articulating versus static spacers in 2-stage revision for total knee arthroplasty infection. J. Arthroplasty, 2007. 22: 1116-1121. 17. Ghanem E., Azzam K., Seeley M., Joshi A., Parvizi J.: Staged revision for knee arthroplasty infection: what is the role of serologic tests before reimplantation? Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. 467: 1699-705. 18. Haleem A. A., Berry D. J., Hanssen A. D.: Mid-term to long-term followup of two-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 35-39. 19. Hanssen A. D., Spangehl M. J.: Practical applications of antibiotic-loaded bone cement for treatment of infected joint replacements. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 427: 79-85. 20. Hofmann A. A., Goldberg T., Tanner A. M., Kurtin S. M.: Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2- to 12-year experience. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 430: 125-31. 21. Johnson S. M., Saint John B. E., Dine A. P.: Local anesthetics as antimicrobial agents: a review. Surg. Infect. (Larchmt). 2008. 9: 205-213. 22. Khatod M., Inacio M., Paxton E. W., Bini S. A., Namba R. S., Burchette R. J., Fithian D. C.: Knee replacement: epidemiology, outcomes, and trends in Southern California: 17,080 replacements from 1995 through 2004. Acta Orthop. 2008. 79: 812-819. 23. Kurtz S. M., Ong K. L., Lau E., Bozick K. J., Berry D., Parvizi J.: Prosthetic joint infection risk following TKA in the Medicare population. Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. 468: 52 56. 24. Kusuma S. K., Ward J., Jacofsky M., Sporer S. M., Della Valle C. J.: What is the role of serological testing between stages of two-stage reconstruction of the infected prosthetic knee? Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. 469: 1002-1008. 25. Masri B. A., Duncan C. P., Beauchamp C. P.: Longterm elution of antibiotics from bone cement: an in vivo study using the prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement (PROSTALAC) system. J. Arthroplasty, 1998. 13: 331-338. 262 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4.

26. Masri B. A., Kendall R. W., Duncan C. P., Beauchamp C. P., McGraw R. W., Bora B.: Two-stage exchange arthroplasty using a functional antibiotic-loaded spacer in the treatment of the infected knee replacement: the Vancouver experience. Semin. Arthroplasty, 1994. 5: 122-136. 27. Mortazavi S. M. J., Molligan J., Austin M. S., Purtill J. J., Hozack W. J., Parvizi J.: Failure following revision total knee arthroplasty: infection is the major cause. Int. Ortop. 2011. 35. (8): 1157-1164. 28. Muller B., Becker K. L., Schächinger H., Rickenbacher P., Huber P., Zimmerli W, Ritz R.: Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit. Care Med. 2000. 28: 977 983. 29. Park S. J., Song E. K., Seon J. K., Yoon T. R., Park G. H.: Comparison of static and mobile antibiotic-impregnated cement spacers for the treatment of infected total knee arthroplasty. Int. Orthop. 2010. 34: 1181-1186. 30. Pitto R. P., Castelli C. C., Ferrari R., Munro J.: Pre-formed articulating knee spacer in two-stage revision for the infected total knee arthroplasty. Int. Orthop. 2005. 29: 305 308. 31. Pitto R. P., Spika I. A.: Antibiotic-loaded bone cement spacers in two-stage management of infected total knee arthroplasty. Int. Orthop. 2004. 28: 129-133. 32. Spangehl M. J., Masri B. A., O Connell J. X., Duncan C. P.: Prospective surgical analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J. Bone Joint Surg. Am. 1999. 81: 672-683. 33. Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követő infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval, Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41. (3): 273-277. 34. Than P., Horváth G.: Cement spacerrel végzett kétüléses térdprotéziscsere hosszú távú eredményei a szeptikus szövődmény megoldásában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2009. 52. (1): 69-75. 35. Tóth K., Fabula J., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44. (2): 120-129. 36. Trampuz A., Piper K. E., Hanssen A. D.: Sonication of explanted prosthetic components in bags for diagnosis of prosthetic joint infection is associated with risk of contamination. J. Clin. Microbiol. 2006. 44: 628 631. 37. Trampuz A., Widmer A. F.: Infections associated with orthopedic implants. Curr. Opin. Infect. Dis. 2006. 19: 349 356. 38. Trampuz A., Zimmerli W.: Antimicrobial agents in orthopaedic surgery, prophylaxis and treatment. drugs 2006. 66: 1089-1105. 39. Vámhidy L., Naumov I., Farkas G., Wiegand N.: Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49. (1): 5-11. 40. Villanueva-Martínez M., Ríos-Luna A., Pereiro J., Fahandez-Saddi H., Villamor A.: Hand-made articulating spacers in two-stage revision for infected total knee arthroplasty: good outcome in 30 patients. Acta Orthop. 2008. 79: 674-682. 41. Westrich G. H., Walcott-Sapp S., Bornstein L. J., Bostrom M. P., Windsor R. E., Brause B. D.: Modern treatment of infected total knee arthroplasty with a 2-stage reimplantation protocol. J. Arthroplasty. 2010. 25: 1015-21. 42. Wilde A. H., Ruth J. T.: Two-stage reimplantation in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. 236: 23-35. 43. Zahár Á., Kiss J., Vajda A.: Totál felszínpótló térdprotézis szeptikus komplikációjának megoldása antibiotikus távtartó ismételt beültetésével és célzott lokális antibakteriális kezeléssel : Esetismertetés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46. (1): 60-65. 44. Zimmerli W., Ochsner P. E.: Management of infection associated with prosthetic joints. Infection 2002. 30: 99 108. Dr. Skaliczki Gábor SE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. E-mail: skaliczki@gmail.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 4. 263