Egészségügyi szakdolgozók transzfúziológiai továbbképzése 2012. március 5-9. Immunhematológiai terhesgondozás ÚHB Újszülöttek transzfúziója Dr. Nemes Nagy Zsuzsa Országos Vérellátó Szolgálat Terhesség és immunitás Terhességben speciális immuntolerancia fejlődik ki A placentáris barrier fizikai gátat szab a makromolekulák, illetve sejtek vándorlásának Immunizáció lehetősége: placentáris barrier sérülése, foeto-maternalis vérzés 1
Terhesség és alloimmunizáció Foeto-maternalis vérzés : magzati sejtek kerülnek az anya keringésébe, anyai immunválaszt váltanak ki(antitest termelés) magzati sejtek pusztulnak Primer és szekunder immunizáció Cél: a primer immunizáció kivédése Alloimmunizációt kiváltó antigének és antitestjeik Antigén Vércsoport Immunogenitás (%) Antitest/ osztáy A,B AB0 100 Anti-A/ anti-b/ IgM (IgG) D Rh 70 Anti-D / IgG K Kell 10 Anti-K/ IgG c Rh 4 Anti-c/ IgG E Rh 3,3 Anti-E/ IgG k Kell 1,5 Anti-k/ IgG e Rh 1,1 Anti-e/ IgG Fy a Duffy 0,5 Anti-Fy a / IgG C Rh 0,2 Anti-C/ IgG Jk a Kidd 0,1 Anti-Jk a / IgG S MNS 0,08 Anti-S/ IgG 2
I. Magzati károsodást okozó ellenanyagok Rh rendszerbeliek: Anti- D Anti- D+C, anti- D+E, anti- D+C+E Anti- C, anti- c, anti- E, anti- e II. Magzati károsodást okozó ellenanyagok Egyéb vércsoport rendszerbeliek: Kell, Duffy (Fy), Kidd (Jk), MNS ABO rendszerbeliek: Immun anti- A, anti- B O anya A vagy B magzat általában vércsere nem szükséges Anti-A, anti- B okozta ÚHB 3
Az anya szempontjából lényeges egyéb antitestek anti- Lewis a (anti- Le a ) anti- Lewis b (anti- Le b ) panantitestek vércsoport specifikus auto-antitestek (auto- anti-e Dopegyt szedés kapcsán) Az anyai ellenanyagok hatása a magzatra Magzati anaemia Icterus Hydrops foetalis Újszülöttkori/magzati hemolitikus betegség (ÚHB) ÚHB leggyakoribb oka(ma is!): RhD alloimmunizáció (az esetek 50%-a jelenleg) ÚHB 1609: első leírás (Louise Borgeois) 1930: a tünet együttesnek közös oka van! (Diamond&Blackfan) 1939. A betegséget az anya savójában lévő (ellen)anyagok okozzák (Levin) 1940. Rh vércsoport rendszer felfedezése (Landsteiner-Wiener) 1940-60: A legtöbb ÚHB-t anyai anti-d okozza 1960. Anti-D profilaxis kísérletei elkezdődnek(usa) 1968. RhD negatív anyák anti-d profilaxisa indul(usa, Magyarország) 1969. RhD negatív anyák anti-d profilaxisa (UK) 4
A terhes immunizálódásának megállapítása Cél a placentán átjutó, potenciális magzatkárosító ellenanyagok kimutatása Az a-d alloimmunizáció kivédése Az egyéb alloimmunizációk esetén az anya és a magzat monitorizálása TRANSZFÚZIÓS SZABÁLYZAT 2008. Szerológiai terhesgondozás Szerológiai terhesgondozás: nem csak az RhD negatívoknak! ÚJ!A kontrollok ideje nem trimeszter szerinti 1.kontroll: 10-16. hét 2.kontroll: 28. hét 3.kontroll: 36. hét Anti-D profilaxis a terhesség alatt és után Intrauterin transzfúzió lehetősége Szerológiai vizsgálatok AB0, RhD, ellenanyagszűrés, direkt Coombs (sz.e. egyéb anyai antigének) Ellenanyag azonosítás, titrálás Kontroll vizsgálatok: az antitest fajtájától és mennyiségétől függően Apai antigén vizsgálat( magzat veszélyeztetettségének eldöntésére) 5
Egyéb teendők, lehetőségek Konzultáció (magzat monitorizálása) Magzati DNS szeparálás anyai perifériás vérből, genotípus vizsgálat Transzfúziós javaslat: iu. transzfúzió, cseretranszfúzió RhD profilaxis Minden, nem immunizálódott RhD negatív terhes esetében kötelező, algoritmus szerint Terhesség alatt: foeto-maternalis vérzés/gyanúja esetén( 50-300 µg im.) Szülést követően, ha RhD pozitív az újszülött (300 µg im.) 72 órán belül Anti-D immunglobulin hatása Az immunválaszt gátolja 1.A D antigénhez kötődik nincs antigén-bemutatás 2.Negatív feedback nincs B-sejt differenciálódás 3.Citokin termelés nincs plazmasejt-képződés 1. 2 3.. 6
RhD profilaxis mégis RhD alloimmunizáció? Egyesült Királyság: 500 ÚHB/év, 25-30 halál Ok: 1.terhesség 3. trimeszterében is kialakulhat! Nem megfelelő mennyiségű a-d oltóanyag adása Oltóanyag késői adása A profilaxis hiánya Magyarország? Az Rh immunizáció visszaszorításának hazai gyakorlata Gyakoribb szerológiai kontroll Több, érzékenyebb szerológiai módszer alkalmazása Nagy dózisú oltóanyag alkalmazása Az Rh immunizáció visszaszorításra tett egyéb lehetőségek A postnatális védelelem mellett kötelező antenatális vakcináció 1 v 2 alkalommal (28. és 34.hét ) /UK, USA, Kanada, Ausztrália/ A foeto-maternalis vérzés mennyisének meghatározása,az oltóanyag dózisának emelése (UK, USA, Írország, Franciaország) 7
Magzati anaemia monitorizálásának lehetőségei Amnion folyadék bilirubin tartalmának meghatározása Magzati vérminta : Hb meghatározás Doppler UH: a. cerebi med. véráramlási görbéinek vizsgálata (systoles peak 1,5X emelkedése anaemiára utal 18-35 hét között) Szerológiai vizsgálatok a szülést követően(úhb) Anyai és újszülött vérminta egyaránt kell AB0, RhD, ellenanyagszűrés,azonosítás, direkt Coombs, Rh fenotípus, Kell, egyéb antigének, sz.sz. Keresztpróba(anyai savó+újszülött vvs), ha AB0 kompatibilitás áll fenn Az ÚHB kezelése Fototerápia (AB0 inkompatibilitás esetén) Transzfúzió Cseretranszfúzió( klinikai tünetek, labor paraméterek-sebi, vérgáz, vérképszerológiai eredmények alapján) 8
Az ÚHB kezelésecseretranszfúzió Vörösvérsejt-koncentrátum( helyreállított vér ) az újszülött vérmennyiségének 2-2,5X-ese az anya savójával választott; max.5-7 napos; fehérvérsejt-mentesített; a beállított hematokrit kb. 50%; lehetőség szerint besugarazott. beadás előtt 37 C-ra melegített Az ÚHB kezelésecseretranszfúzió Helyreállított vér Általánosan alkalmas: 0 vércsoportú, fehérvérsejt-mentesített, mosott vörösvérsejt-koncentrátum + irreguláris antitest-mentes sejtszegény besugarazott +/- AB-s vagy az újszülöttével azonos csoportú FFP Újszülöttek transzfúziója Vvs AB0- és RhD-kompatibilis az anya vérmintájával is kompatibilis (4 hónapos korig) választott fehérvérsejt-mentesített besugarazott +/- osztott (kb. 50 ml) 9
Újszülöttek transzfúziója Thrc(NAIT ) AB0- és RhD-kompatibilis az anya vérmintájával is kompatibilis anyai, vagy HPA antigén negatív donortól származó aferezises thrc közegcserélt fehérvérsejt-mentesített besugarazott Újszülöttek transzfúziója FFP Speciális gyerek-készítmény RhD negatív: címkén csak AB0 szerepel! irreguláris antitest mentes sejtszegény besugarazott +/- osztott kb.50 ml Összefoglalás Szerológiai terhesgondozás az alloimmunizáció kimutatása miatt szükséges. Cél: a primer immunizáció kivédése, a magzat védelme Leggyakoribb magzatkárosító antitestek: Anti-D, anti-k, anti-c Az anti-d alloimmunizáció kialakulása passzív oltóanyag megfelelő adagolásával kivédhető! 10
Összefoglalás ÚHB és egyéb okokból kialakuló anémia, vérzés esetén speciális gyermek készítményeket kell alkalmazni. Transzfuziológiai konzílium szükséges lehet. 11