K AZUISZTIK A A Fejér Megyei Szent György Kórház, Ortopédiai Osztály, Székesfehérvár, közleménye Congenitalis magas csípőficam három operált esete DR. DOBOS FERENC, DR. BUCSI LÁSZLÓ Érkezett: 2002. október 29. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők három congenitalis magas csípőficam talaján kialakult szekunder coxarthrosis arthroplasticájával szerzett tapasztalataikat és eredményeiket ismertetik. Az esetismertetésben szereplő betegek az Eftekhar és Hartofilakidis osztályozása alapján a magas luxatiós csoportba tartoztak. A beavatkozás során a művi vápa minden esetben a primer vápába került beültetésre, az átlagos 4,25 cm rövidülés megszűnt. Műtéti szövődményük nem volt. Posztoperatív időszakban, egy esetben fordult elő a protézis ficama. Kulcsszavak: Csípőficam, születési rendellenesség; Arthroplastica, csípő Műtéti kezelés; Csípőprotézis; F. Dobos, L. Bucsi: Three surgically treated cases of high congenital hip dislocations The authors introduced their experience and results with hip arthroplasties in the cases of secondary hip osteoarthritis as a consequence of high congenital hip dislocations. The introduced cases are highly dislocated cases according to Eftekhar s and Hartofilakidis s classification. The acetabular components in all cases were introduced into the primary acetabulum and the average 4,25 cm abbreviation ceased. There was no intraoperative complication. There was one prosthesis dislocation postoperatively. Key words: Hip dislocation, congenital Surgery; Hip prosthesis; Arthroplasty, replacement, hip Surgery; BEVEZETÉS A congenitalis magas csípőficam arthroplasticája mind a beteg, mind a sebész számára kihívást jelent. Korábban osteotomia, Girdlestone-műtét, illetve arthrodesis volt a magas csípőficamok műtéti megoldásának lehetősége. A totál csípőízületi endoprotézisek és a sebészi technika fejlődése eredményezte, hogy a kezdeti pesszimista tudósításokat, jó eredményeket közlő cikkek váltották fel a congenitalis magas csípőficam arthroplasticáját illetően (2, 3, 4, 5). A congenitalis magas csípőficam felnőttkorban, önmagában nem jelent műtéti indikációt, mivel a deformitásban szenvedő betegek egy része mérsékelt fájdalmak mellett tudja ellátni mindennapi tevékenységét. A betegek másik részénél a fájdalom, a mozgásbeszűkülés, a járásnehezítettség mellett a kiválasztásban fontos a beteg együttműködése, felvilágosítása az arthroplastica lehetséges szövődményeiről, illetve a beavatkozás sikertelenségéről (Girdlestone helyzet, femurtörés, infekció stb.). Az esetismertetésünkben szereplő betegek alkalmasak voltak mind fizikális, mind pszichés szempontból. ANYAG ÉS MÓDSZER A congenitalis csípőficamok talaján kialakult szekunder coxarthrosisok felosztásához a nemzetközi irodalmi gyakorlatnak megfelelően Eftekhar és Hartofilakidis beosztását használ- 154 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
1. ábra A luxatiós csípők Hartofilakidis szerinti felosztása: 1. könnycsepp figura, 2. primer vápa, 3. szekunder vápa, 4. femur velőűr. Magas luxatio: A primer és a szekunder vápa között nincs kapcsolat. A szekunder vápa alsó pereme és a primer vápa felső pereme nem közös. Alacsony luxatio: A primer vápa felső pereme megegyezik a szekunder vápa alsó peremével. Dysplasiás csípő. juk (1, 6, 10). Esetismertetésünkben szereplő betegeink a fenti beosztások alapján a magas luxatiós, illetve C csoportba sorolhatók, mivel a femur feje magasan a primer vápa felett, attól proximalisan helyezkedik el a szekunder vápában, és ennek alsó pereme, valamint a primer vápa felső széle nem közös (1. ábra). Az esetismertetésben szereplő nőbetegek akiknek életkora 48, 51 és 53 év mindegyikénél a bal oldali, kezeletlen congenitalis magas csípőficam talaján kialakult szekunder coxarthrosis okozta mozgásbeszűküléssel járó csípőfájdalmak miatt, a többszöri eredménytelen konzervatív kezelést követően döntöttünk a csípők protetizálása mellett. Az érintett ízületeknél korábbi műtéti beavatkozás nem történt. Az átlagos abszolút rövidülés 4,25 cm volt (4 4,5 4,5 cm). Az általános műtéti előkészítést követően mindhárom esetben spinalis anesztéziában végeztük a beavatkozást, Hardinge szerinti lateralis feltárást alkalmazva (7). A femurt a kistrochanter magasságában, lépcső alakban reszekáltuk oly módon, hogy a femur nagytrochanter m. gluteus medius egysége megmaradt. A femur mobilizálása érdekében alapos lágyrészfelszabadítást is tok-kiirtás, a m. iliopsoas teljes, az adductorok részleges leválasztását végeztük. A primer vápa előkészítése után a háromból egy esetben vált szükségessé a femurfejből vett, autológ csontblokkal vápatető képzése, a művi vápa fedése céljából. Mindhárom esetben cementes (1 40/28 mm DePuy Elite Plus, 2 38/26 mm MetriMed) vápát használtunk az eredeti anatómiai pozíciónak megfelelően, azaz a horizontális síkkal 40 45 fokos szöget bezárva, 10 fokos anteverzióval. Az Exeter rendszer 40 mm-es vápája a műtétek időpontjában még nem állt rendelkezésünkre. A femur szűk velőüregének előkészítése után, mindhárom esetben, Exeter szárat cementeztünk be, amivel a femur nagyfokú antetorzióját is kompenzálni tudtuk. Mindhárom esetben Exeter fejet alkalmaztunk, melynek a külső átmérője természetesen a vápák belső átmérőjével megegyező volt. Az abductio akadálytalanságának érdekében mindegyik esetben a nagy trochanter csúcsát körülbelül 1 1,5 cm vastagságban reszekáltuk, a femur m. gluteus medius egységének megőrzése mellett. A fájdalom változásának megítélésére a Huskisson-féle visualanalog skálát használtuk (11). EREDMÉNYEK A három arthroplastica során mindegyik esetben a művi vápa a primer vápába került (2 4. ábrák), műtéti szövődményünk nem volt, n. femoralis, illetve n. ischiadicus laesio és Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 155
2. ábra 48 éves nőbeteg, congenitalis bal oldali magas csípőficamának pre- és posztoperatív röntgenfelvétele (1. eset). 3. ábra 51 éves nőbeteg, congenitalis bal oldali magas csípőficamának pre- és posztoperatív röntgenfelvétele (2. eset). 156 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
4. ábra 53 éves nőbeteg, congenitalis bal oldali magas csípőficamának pre- és posztoperatív röntgenfelvétele (3. eset) infekció sem. Egy esetben észleltünk a trochanter bursára lokalizálódó, makacs fájdalmat. A nagytompor csúcsának reszekciója nem vezetett a Trendelenburg tünet fokozódásához, mivel csak a csontot reszekáltuk, a m. gluteus medius és a trochanter egysége, folytonossága megmaradt. Egy betegnél a posztoperatív időszakban észlelt luxatio miatt mely az operált végtag jelentős kirotációjára és az ellenoldali végtag keresztezése révén jött létre csípőrögzítő alkalmazása vált szükségessé átmenetileg. Tekintettel a műtétek óta eltelt időre 16 és 12 hónap, illetve 2 hónap valamint a kis esetszámra, a fájdalom, a funkció és a mobilitás tekintetében hosszú távú, összehasonlító és így értékelhető eredményeket közölni nem tudunk. Az operációt követő hathetes kontroll alkalmával a műtét előtti fájdalmak átlagosan 90%- kal csökkentek. A műtét előtti, valamint egy évvel a műtét utáni kontroll alkalmával észlelt flexiós, rotációs és ab-adductiós mozgások értékeit a I. táblázat foglalja össze. Az összehasonlításba csak az 1. és a 2. műtét eredményei kerültek be, mivel a 3. műtét óta mindössze két hónap telt el. I. táblázat Az 1. és a 2. eset pre- és posztoperatív mozgástartományainak értékei fokokban (12 hónappal a műtét után) Flexio-extensio Abductio Adductio Kirotáció Berotáció 1. műtét 0 80 0 110 15 25 5 20 0 20 10 20 5 25 15 20 2. műtét 10 80 0 100 5 20 10 20 5 25 10 20 5 20 0 15 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 157
MEGBESZÉLÉS A congenitalis magas csípőficam arthroplasticája technikailag nem egyszerű feladat. Bár a szakirodalomban olvashatunk olyan cikkeket, melyek hasonló esetekben a primer vápától proximalisabb beültetésről tudósítanak, a fent bemutatott három műtét során azonban a művi vápát mindegyik esetben a primer acetabulumba ültettük be, hiszen a mechanikai hatások a protézisre nézve csak ebben az esetben optimálisak (8, 14, 16, 17). A magas luxatio miatt a primer vápa helyének meghatározása nem mindig egyszerű. Ebben segítségünkre lehet az ízületi tok követése (10). Az acetabulum rekonstrukciójához, a művi vápa fedettségéhez főleg ha a sekély vápához szegmentális hiány is társul az irodalomban számos megoldást kínálnak (9, 13, 18). A művi vápa kielégítő fedettségéhez egy esetben használtunk autológ csontblokkot a combcsont fejéből. Az acetabulum rekonstrukciója ezen túlmenően, a későbbi lazulásnál kedvezőbb helyzetet teremt a revíziónak (12, 19). A femurnál a túl alacsonyan vezetett reszekciós sík a dysplasiás, illetve a luxatiós csípőkre jellemző szűk femur velőűr miatt a protézis femoralis komponensének beültetését nehezítheti meg (10). A bemutatott három eset egyikében sem észleltük a n. femoralis laesióját, de ez a szövődmény általában átmenetei jellegű az esetek jelentős részében (15). A congenitalis magas csípőficam talaján kialakult, panaszokat okozó szekunder coxarthrosis miatt végzett arthroplastica mind a beteg, mind a sebész számára kihívást jelent. A sebészi technika fejlődése, a csípőprotézisek által nyújtott lehetőségek kihasználása elérhetővé teszi, hogy ezekben az esetekben is a beteget az arthrosisos fájdalmaktól megszabadítsuk, életminőségét javítsuk, a szövődmények lehetőségét minimálisra csökkentve. IRODALOM 1. Anderson M. J., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular component without cement in hips with total congenital dislocation or marked congenital dysplasia. J. Bone Joint Surg. 1999. 81-A: 347-354. 2. Buchholz H. W., Baars G. W., Dahmen G., Behrend R.: Früherfahrungen mit der Mini-Hüftgelenkstotalendoprosthese (Modell St. Georg-Mini ) bei Dysplasie-Coxarthrose. Z. Orthop. 1985. 123: 829-836. 3. Charnley J, Feagin J. A.: Low-friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip. Clin. Orthop. 1973. 91: 98-113. 4. Crowe J. F., Mani V. J., Ranawat C. S.: Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 1979. 61-A: 15-23. 5. Dunn H. K., Hess W. E.: Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J. Bone Joint Surg. 1976. 58-A: 838-845. 6. Eftekhar, N. S.: Total hip arthroplasty. Vol. 2. St. Louis. Mosby. 1993. 927. p. 7. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip. J. Bone Joint Surg. 1982. 64-B: 17-19. 8. Harley J. M., Wilkinson J. A.: Hip replacement for adults with unreduced congenital dislocation. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-B: 752-755. 9. Harris WH., Crothers O., Oh I.: Total hip replacement and f emoral-head bone-grafting for severe acetabular deficiency in adults. J. Bone Joint Surg. 1977. 59-A: 752-759. 10. Hartofilakidis, G., Stamos, K., Karachalios, T., loannidis, T. T., Zacharakis N.: Congenital hip disease in adults. Classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabu1oplasty combined with total hip arthroplasty. J. Bone and Joint Surg. 1996. 78-A: 683-692. 11. Huskisson E. C.: Assessment for clinical trials. Clin. Rheum. Dis. 1976. 2: 37-49. 12. Inao S., Gotoh E., Ando M.: Total hip replacement using femoral neck bone to graft the dysplastic acetabulum. J. Bone Joint Surg. 1991. 76-B: 735-739. 158 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
13. Lakatos J., Shafer M., Zimmermann A., Bucsi L.: Protrusio socket technique in total hip arthroplasty in chronically dislocated hips. Hip International, 1994. 4. (2): 75-79. 14. Linde F., Jensen J.: Socket loosening in arthroplasty for congenital dislocation of the hip. Acta Orthop. Scand. 1988. 59: 254-257. 15. Oldenburg M., Müller R.: The frequency, prognosis and significance of nerve injuries in total hip arthroplasty. Int. Orthop. 1997. 21: 1-3. 16. Russotti G. M., Harris W. H.: Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A longterm follow-up study. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-A: 587-592. 17. Sarmiento A., Ebramzadeh E., Gogan W. J., McKellop H. A.: Cup containment and orientation in cemented total hip arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 1990. 72-B: 996-1002. 18. Slooff T. J., Schimmel J. W., Buma P.: Cemented fixation with bone grafts. Orthop. Clin. North Am. 1993. 24: 667-677. 19. Sólyom L., Kiss J., Perlaky Gy., Vadon I.: A veleszületett csípőficam okozta arthrosis kezelése totál csípőendoprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 410-417. Dr. Dobos Ferenc Fejér Megyei Szent György Kórház, Ortopédiai Osztály 8000 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 159