1. Ajakcyanosis - oxigén szaturáció vizsgálata. A fejezet célja. Történet. Alapfogalmak/fogalomtár. Szükséges eszközök

1. Ajakcyanosis - oxigén szaturáció vizsgálata A fejezet célja A cyanosis patofiziológiai hátterének megismertetése, a klinikai tünetek alapján a centrális és perifériás cyanosis elkülönítése, az oxigenizáció és vérgáz paraméterek vizsgálati módszereinek elsajátítása. Történet A cyanosis latin szó jelentése a kék betegség vagy kék állapot. A görög kyanos szóból származik, melynek jelentése kék. Alapfogalmak/fogalomtár Ajakcyanosis Az ajak kékes elszíneződése, melynek oka a szöveti oxigenizáció romlása, a redukált hemoglobin koncentráció növekedése Hypoxia A szöveti oxigenizáció romlása, melynek oka lehet az oxigénellátás zavara és/vagy az oxigénigény növekedése. Vérgáz analízis Artériás vagy kapilláris vérminta felhasználásával a vér oxigén, szén-dioxid koncentrációjának, parciális nyomásértékeinek meghatározása az erre a célra speciálisan kifejlesztett vérgáz automata segítségével. Oxigén szaturáció A szervezet oxigén telítettségét jellemző százalékos formában kifejezett érték. Pulzoximetria Az ujjbegyre erősített fénykibocsátó eszközzel végzett vizsgálat, melynek célja a szervezet oxigénnel való telítettségének (szaturáció) meghatározása. Szükséges eszközök 1 db artériás kanül 1 db infúziós szerelék 1

1x500 ml Ringer/Isolyte oldat 1 db pulzoxyméter 1 db vérnyomásmérő 1 db fonendoszkóp 1 db monitor bőrfertőtlenítő steril bucik vérgáz analizátor Személyi feltételek Minimum két hallgató ( egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. A tevékenység módszertana, leírása A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín A belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová súlyos légzési elégtelenségben szenvedő beteg érkezik.. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. Cyanosis fogalma, patofiziológiája A cardiorespiratoricus rendszer alapvető feladata, hogy az oxigént a sejtekhez eljuttassa és a széndioxidot onnan eltávolítsa. Ezt a funkciót csak úgy tudja ellátni, ha működése intakt, és megfelelő a rendszer oxigén ellátása. A cyanosis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll. A cyanosis fokát a bőr pigmentációja, a bőr vastagsága és a bőr színe is nagyban befolyásolja. Ebből következik, hogy a cyanosis fizikális vizsgálat során történő pontos megállapítása olykor nehézségbe ütközik. A cyanosisnak két fajtáját különböztetjük meg, az ún. centrális és a perifériás típusokat. Centrális cyanosis esetén a vér oxigén szaturációja csökken (az artériás oxigén szaturáció 85 % alá csökken), vagy a normálistól eltérő hemoglobin van jelen, melynek oxigénkötő- és szállító kapacitása a fiziológiástól eltér. Ilyenkor a nyálkahártyák, az ajak és a bőr is kékesen elszíneződnek. 2

Az ajak vizsgálata során kékes elszíneződés (cyanosis) észlelhető, mely a szervezet oxigénhiányos állapotára hívhatja fel a figyelmet. A jelenség akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a redukált hemoglobin koncentrációja 40 g/l, vagy 4 g/dl felé emelkedik. Ebből az is következik, hogy egyes esetekben (pl. polycythaemia) az oxigenizáció zavara nélkül is cyanosis jelenhet meg. A centrális cyanosis kiváltásában alapvető hypoxiának számos oka lehetséges. A leggyakoribb betegségek (pl. anaemia, tüdőbetegségek, carboxihaemoglobin képződését eredményező szénmonoxid mérgezés) mellett gyakran congenitalis szívbetegségek húzódnak meg a háttérben. Ilyen pl. a Fallot-tetralógia, vagy a nagyerek transzpozíciója. Pitvari vagy kamrai septumdefektusok esetén a shunt a bal szívfélben uralkodó magasabb nyomás miatt kezdetben bal-jobb irányú, később azonban - pulmonalis hypertensio kialakulásakor - megfordulhat így cyanosishoz vezet. A cyanosis hátterében gyakori a velelszületett pitvari vagy kamrai sövény defektus, melyen keresztül shunt alakul ki, rontva a beteg oxigenizációját. (RAJZ) 3

Ugyancsak cardialis eredetű hypoxiát eredményez a súlyos szívelégtelenség, mivel a perfúziós nyomás csökkenése talaján szöveti hypoxia alakul ki. Máskor tüdőgyógyászati kórképek állnak a háttérben, amelyek a légzésfunkció romlását, az oxigenizáció, illetve a gázcsere zavarát okozzák. Heveny tüdőbetegségek, mint pl. a tüdőgyulladás, tüdőoedema mellett idült, lassú lefolyású kórképek mint pl. az emphysema, chronicus bronchitis, asthma bronchiale esetén is cyanosis jelenhet meg. Ez utóbbi esetekben másodlagos polycythaemia általában jelen van, illetve dobverő ujjak is kialakulhatnak. Chronicus obstructiv tűbetegségben szenvedő páciens dobverőujjai (RAJZ) A pulmonális arteriovenosus fisztulák is fontos szerepet játszhatnak a cyanosis kialakulásában, ilyenkor a tünetek súlyossága a fisztula nagyságától és a fisztulák számától is függ. 4

Az intrapulmonális arteriovenosus fisztula képződésekor a shunt keringés miatt romlik az oxigenizáció hatásfoka, mely cyanosis kialakulásához vezethet. (RAJZ) Perifériás cyanosis hátterében a véráramlás meglassulása, perifériás keringési zavar áll, amelynek eredményeként a kérdéses végtagok (ujjak, körömágyak) kékes elszíneződését észleljük. A háttérben vasoconstrictio áll, melyet többnyire hideghatás, shock állapotok, szívelégtelenség, vagy perifériás verőér betegség eredményez. Cyanosis típusai és okai Centrális cyanosis Congenitalis szívhibák Szívelégtelenség Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció - alveolaris hypoventilláció - ventillációs és perfúziós aránytalanság - csökkent oxigén diffúzió - intrapulmonális shuntök - kóros hemoglobinok o methemoglobinaemia o szulfhemoglobinaemia o karboxihemoglobinaemia Csökkent artériás oxigén szaturáció Csökkent légnyomás Perifériás cyanosis csökkent cardiac-output (CO) hőmérsékleti hatás (hideg) artériás elzáródás vénás elzáródás 5

Az oxigénhiányos állapot súlyos formáját megjelenítő ún. gallércyanosis esetén az arcra, nyakra lokalizálódó kékes bőrszín jelenik meg. Keringés összeomlás, újraélesztés, pulmonalis embolia esetén gyakori jelenség. Amennyiben cyanosisra gyanakszunk, fontos, hogy tisztázzuk a beteg anamnézisét, különösképpen azt, hogy mikor kezdődtek a tünetek, esetleg már közvetlenül a születést követően észlelték-e? Vizsgálatainkkal el kell különíteni a centrális és perifériás cyanosist, és keressük a háttérben álló okokat, mind a légzési rendszer betegségeit, mind a szívbetegségeket, illetve a ritkább kóroki tényezőket is. Amennyiben a végtagok keringésének javítását követően (pl. a végtagok melegítése) a klinikai tünetek megszűnnek, úgy a perifériás cyanosis diagnózisa megerősíthető. Az artériás vérgáz vizsgálata igen fontos a háttérben álló kórok, illetve a betegség súlyosságának megítélésében, így mind az artériás vér parciális oxigén nyomásának, illetve az oxigén szaturáció meghatározásának fontos szerepe van a diagnózis felállításában. Az artériás vérgáz vizsgálat során leggyakrabban az arteria radialis punkcióját végezzük. Sorozatos mintavételek igénye esetén artériás branült helyezünk az érbe, mely segítségével naponta több alkalommal vérmintát nyerhetünk. Amennyiben az arteria radialis szúrása vagy kanülálása nem lehetséges, az arteria brachialis ill. arteria femoralis is pungálható. Az artériás kanülök esetén folyamatos heparinos öblítést kell biztosítani az elzáródás megelőzése érdekében, melynek alapfeltétele egy egszer használatos túlnyomást biztosító transzducer alkalmazása. 6

A vérgáz analízis eredményének elemzésekor az artériás oxigén és szén-dioxid parciális nyomása mellett a vér PH értéke, laktát koncentrációja, bikarbonát szintje, az ún. bázishiány (angolul base excess-be) és az oxigén szaturáció is leolvasható. Amennyiben a hemoglobin funkciójának, vagy szerkezeti felépítésének gyanúja felvetődik, hematológiai kivizsgálás indokolt. Az oxigén szaturáció vizsgálata Az oxigén szaturáció vizsgálata pulzoximetria segítségével lehetséges. Ez folyamatos non-invazív monitorozásra ad lehetőséget és jelzi a hemoglobin oxigén telítettségét. Két alapvető módszer áll rendelkezésünkre, az egyik a spektrofotometria, melynek során vörös, vagy infravörös fény kibocsátó diódát alkalmazunk, és az elnyelt fény mennyiségéből következtetünk az oxigén szaturációra, míg a másik módszer, a pletizmográfia mely során az oxigenizált és redukált hemoglobin eltérő fényelnyelődési sajátságát detektáljuk a pulzáló áramlás során. A módszer az abszorpció ciklikus változása alapján a pulzushullámok és a pulzusszám vizsgálatára is alkalmas. Pulzoximetriát leggyakrabban anesztézia alatt, a posztoperatív időszakban, intenzív- és sürgősségi osztályokon alkalmaznak, de bármely más esetben is hasznos lehet a súlyos állapotú betegek oxigenizációjának ellenőrzésére. A 90 % feletti oxigén szaturáció érték elérése, illetve e fölött tartása a cél, mely kb. 60 Hgmm-es artériás oxigénnyomásnak felel meg. Amennyiben az oxigén szaturáció kisebb, mint 90 %, akkor oxigenizációt javító 7

intézkedések szükségesek, így pl. a hypoxia okának keresése, ennek elhárítása (akár légzésterápia indítása is szükségessé válhat). Az oxigén szupplementációban részesülő betegeknél a mért oxigénnyomást (PaO2) elosztjuk a belélegzett gázkeverék oxigéntartalmával (FiO2- angolul: Fraction of Inspired O2). Az így nyert hányados (PaO2/FiO2) értéke 300-400 közötti, melynek csökkenése oxigén adása mellett jól jellemzi a kórállapotot. Chronicus obstructiv tüdőbetegségben szenvedőkben a 90% alatti oxigén szaturáció gyakran tünetmentességgel társul, mivel ezek a betegek adaptálódnak az alacsonyabb értékhez. Ilyen esetkeben a vérgáz vizsgálata során a parciális CO2 nyomás, a bikarbonát, illetve a PH paraméterek megítélése az elsődleges. Az ujjbegyre erősített fénykibocsátó eszközzel végzett pulzoximetria során azonban olykor álpozitív, téves értékeket is kaphatunk. Ennek kialakulásában mozgás okozta műtermék, alacsony perifériás perfúzió, erős külső fény, esetleg jelentős vénás pulzáció, vagy műköröm, festett köröm is szerepet játszhat. Ugyancsak ronthatja a megítélést a vérszegénység, illetve abnormis hemoglobin származékok, mint pl. methemoglobin, vagy szulfhemoglobin jelenléte. A pulzoximéter ujjra való felhelyezésekor a vizsgálati eredményt befolyásoló hibák fordulhatnak elő. A pulzoximéter a betegőrző monitorhoz csatlakozik, melyről leolvasható az oxigén szaturáció értéke (kékkel jelölve). 8

Methemoglobin esetén a hem molekula központi részében ferrivas (Fe3+) foglal helyet, mely az oxigénkötő képességet megszűntetve vezethet cyanosis kialakulásához (RAJZ) 9

Önellenőrző kérdések 1. Mi a cyanosis definíciója? A cyanosis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll. 2. Mi a centrális cyanosis leggyakoribb háttere? Congenitalis szívhibák Szívelégtelenség Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció Csökkent artériás oxigén szaturáció Csökkent légnyomás 3. Mi okoz perifériás cyanosist? csökkent cardiac-output (CO) hőmérsékleti hatás (hideg) artériás elzáródás vénás elzáródás 4. Milyen célértékeket várunk artériás vérgáz vizsgálat esetén? 90 % feletti oxigén szaturáció 60 Hgmm feletti parciális oxigén nyomás 5. Hogyan határozhatjuk meg az oxigén szaturációt? Az oxigén szaturáció vizsgálata pulzoximetria segítségével lehetséges. Ez folyamatos non-invazív monitorozásra ad lehetőséget és jelzi a hemoglobin oxigén telítettségét. 6. Mely tényezők zavarhatják a pulzoximetria kivitelezését? mozgás okozta műtermék, alacsony perifériás perfúzió, erős külső fény, jelentős vénás pulzáció, műköröm, festett köröm, 10

vérszegénység, abnormis hemoglobin származékok Kapcsolódó esetleírások 1. eset Középkorú férfibeteget nyugalmi dyspnoe, megnyúlt exspirium, ajakcyanosis, verejtékes, sápadt bőr miatt szállít a rohamkocsi a Sürgősségi Osztályra. Egy nappal felvételét megelőzően láz jelentkezett, mely azóta is fennáll. A mentőszolgálat a feltalálási helyen (a beteg otthonában) sinus tachycardiát, 100/70 Hgmm-es vérnyomást észlelt, pulzoximetria során 88 %-os oxigén szaturációt találtak, mely maszkos oxigén terápia mellett 95 %-ra növekedett. Testhőmérséklete 38,7 Celsius volt. Fizikális vizsgálat során a tüdők felett mindkét oldalon basalisan crepitatiot észleltek, az exspirium megnyúlt volt, kilégzésben sípolás is hallható volt. Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján? Válasz: Kétoldali pneumonia, szövődményes légzési elégtelenséggel. Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a beteg állapotának pontosabb jellemzésére? Válasz: Részletes fizikális vizsgálat, artériás vérgáz vizsgálat, elektrokardiográfia, mellkas röntgen, laborvizsgálatok (vérkép, gyulladásos markerek), folyamatos pulzoximetria. Kérdés: Mi a szerepe a folyamatos pulzoximetriának és vérgáz analízisnek a beteg állapotának felmérésében? Válasz: A folyamatos pulzoximetria során állandó információt kapunk a beteg oxigenizációjától és annak romlása esetén időben dönthetünk a terápia módosításáról, esetleg lélegeztetés megkezdéséről. Az artériás vérgáz vizsgálat képet ad az oxigén és szén-dioxid parciális nyomás alapján a légzési elégtelenség típusáról, súlyosságáról. Mindkét vizsgálat eredménye segíthet a beteg további elhelyezésének (pl. Intenzív Osztályon történő megfigyelés) kérdésben. 2. eset 20 éve rendszeresen dohányzó, 10 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 65 éves férfibeteget szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Centrumba. A beteg érkezését megelőzően 2 órával hirtelen jobb alsó végtagi görcsös fájdalom, a lábujjak livid elszíneződése, a végtag 11

lehűlése jelentkezett. A Sürgősségi Osztályon továbbra is intenzív fájdalmat panaszol, lábujjait zsibbadtnak érzi, a láb izomereje csökkent. Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis? Válasz: Acut jobb alsó végtagi artériás elzáródás. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: Az alsó végtagi artériás rendszer részletes fizikális vizsgálata, alsó végtagi artériás Doppler vizsgálat, szükség szerint CT angio, vagy szelektív angiographia segítségével. Kérdés: Hogyan értékelhető a jobb alsó végtag lábujjainak kékes elszíneződése? Válasz: Perifériás cyanosis, melynek hátterében a kérdéses végtag artériás keringészavara és másodlagos szöveti hypoxia áll. 3. eset 25 éves fiatalember kardiológiai vizsgálatát kéri háziorvosa. Az utóbbi időben a fizikai terhelést rosszul tolerálja, ajkai gyakran kékesen elszíneződnek. Fizikális vizsgálata során baloldalon parasternalisan 2/6-os diastolés zörej hallható, EKG-n jobb szívfél terhelés jelei észlelhetők. Kérdés: Mi a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések legvalószínűbb oka? Válasz: Jobb szívfél terhelést okozó pitvari vagy kamrai sövényhiány talaján kialakó shuntök, secundaer centralis cyanosis. Kérdés: Hogyan lehet pontosítani a diagnózist? Válasz: Echocardiogrpahia elvégzése szükséges, mely a pitvari és kamrai septum strukturáját és az esetleges shuntáramlást is kimutatja. Kérdés: Shuntkeringéssel járó sövényhiány esetén mit ajánl a betegnek? Válasz: A defektus katéteres vagy műtéti zárását. 4. eset 70 éves nőbeteget lábdagadás, nyugalmi dyspnoe, nyugalmi tachycardia miatt szállítanak a Belgyógyászati Ambulanciára. Kórelőzményében hypertonia és ischaemiás szívbetegség szerepel. Fizikális vizsgálat során ajakcyanosis, mko bokatáji oedema ill a tüdő kopogtatása során jobb oldalon basalisan tenyérnyi tompulat igazolódik. 12

Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérések hátterében? Válasz: Szívelégtelenség, melynek részeként jobb oldali mellkasi folyadékgyülem, bokatáji oedema és a szöveti oxigenizáció zavara miatt centrális cyanosis alakult ki. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: Echocardiographia során felmérném a szív strukturális és funkcionális statusát, vérgáz vizsgálattal tisztáznán a hypoxia fokát, EKG és laborvizsgálatokkal kizárnám az acut szívinfarctust, mellkas röntgennel pontosítanám a jobb oldali folyadékgyülem mennyiségét, lokalizációját. 5. eset 2012. januárban 70 éves hajléktalan férfit szállítanak a Belgyógyászati Ambaulanciára. Közterületen találták, ahol éppen tömény alkoholt fogyasztott, öltözéke a -5 Celsius fokos hőmérsékletnek nem volt megfelelő. Orvosi vizsgálata során mindkét kéz ujjai kékesen elszíneződtek. EKG-n eltérés nincs, a betegnek szubjektív panasza nincs. Centrális hőmérséklete 36,7 Celsius. Mindkét felső és alsó végtag keringése, artériás pulzációk megtartottak. Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során talált végtagi elszíneződés hátterében? Válasz: A hideghatás miatti mikrocirkulációs zavar, perifériás cyanosis. Kérdés Mit tenne a tünet megszüntetése érdekében. A végtagok óvatos melegítésével javítanám az ujjak keringését és így megszűntetném a cyanosist. Kérdés: Hogyan győződik meg arról, hogy tényleg perifériás cyanosis okozta a tüneteket? Válasz: Óvatos felmelegítést követően a keringési zavar tünetei megszűnnek, a kékes elszíneződést a bőr fiziológiás rózsaszín/barna színe váltja fel. 13

Tesztkérdések Igaz-hamis kérdések Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is be van karikázva, a kérdést nem értékeljük. 1. IH Cyanosis az oxigenizáció javulásakor jelentkezik 2. IH Centrális cyanosis mindig perifériás mikrocirkulációs zavar eredménye 3. IH Cyanosis esetén a redukált hemoglobin 40 g/l felé emelkedik 4. IH Congenitalis szívhibák centralis cyanosist okozhatnak 1. IH Az artériás vérgáz vizsgálatához az arteria radialis punctio alkalmazható 2. IH Az arteria femoralis punctioja vérgáz vizsgálathoz tilos 3. IH A vérgáz analízis eredménye PH tekintetében nem informatív 4. I H Pulzoximetria során a vér hemoglobin tartalma kimutatható 1. IH Congenitalis cyanosis hátterében septum defektusok állhatnak 2. IH A kamrai sövény defektusa ritkán okoz congenitalis cyanosist 3. IH A dobverőujj elsősorban szívelégtelenség kísérője 4. IH A methemoglobin oxigénkötő kapacitása megegyezik a hemoglobinéval 1. IH Perifériás cyanosist kizárólag szívelégtelenség okoz 2. IH A hőmérséklet emelkedése perifériás cyanosist indukál 3. IH Perifériás artériás elzáródás esetén az ujjak piros színűvé válnak/hyperaemiásak 4. I H Hideg hatására perifériás cyanosis jelenhet meg 1. IH Centrális cyanosist szívelégtelenségben sohasem észlelünk 2. IH Congenitalis szívhibákban cyanosis nem jeletkezik 3. IH Intrapulmonalis shunt esetén centrális cyanosis alakulhat ki 4. IH Kóros hemoglobin elsősorban perifériás cyanosist okoz 14

Többszörös választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük! Jelölje be, mely betegségek okozhatnak centrális cyanosist! Congenitalis szívhibák Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció Fiziológiás artériás oxigén szaturáció Hideg időjárás Jelölje be a pulzoximetriával kapcsolatos helyes állításokat! Pulzoximetriát leggyakrabban anesztézia alatt, a posztoperatív időszakban, intenzívés sürgősségi osztályokon alkalmaznak Amennyiben az oxigén szaturáció kisebb, mint 90 %, nincs teendő A 90 % feletti oxigén szaturáció érték elérése a cél A mozgás okozta műtermék a pulzoximetria pontosságát nem befolyásolja Jelölje be a cyanosissal kapcsolatos helyes állításokat! Cyanosist csak congenitalis szívhiba okozhat Perifériás és centrális cyanosist különböztetünk meg Methemoglobinaemia esetén nem jellmező a cyanosis A hőmérséklet csökkenése perifériás keringészavart és cyanosist okozhat Jelölje be a helyes állításokat! Heveny tüdőbetegségek, mint pl. a tüdőgyulladás, tüdőoedema esetén cyanosis megjelenhet Idült, lassú lefolyású kórképek mint pl. chronicus bronchitis esetén cyanosis nem jellemző Chronicus tüdőbetegségekben polycythaemia sosincs jelen Dobverő ujjak chr. bronchitisben, emphysemában jelentkezhetnek 15

Válassza ki, melyik nem okozhat cyanosist! Obstructiv tüdőbetegség Achilles ín tendinitis Atopiás dermatitis Fallot tetralogia Egyszeres választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ. Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük! 1. Az anemia nem befolyásolja a pulzoximetria eredményét 2. Festett köröm lehetetlenné teheti a pulzoximetria kivitelezését 3. Emelkedett laktát szint metabolikus alkalózist okoz 4. A csökkent légnyomás javítja az oxigenizációt 1. A kóros hemoglobin képződése nem befolyásolja a szöveti oxigenizációt 2. Intrapulmonalis shunt sohasem okoz oxigenizációs zavart 3. A hőmérséklet csökkenése befolyással lehet a perifériás keringésre 4. Centrális cyanosis csak tüdőbetegségben jelenik meg 1. A pulzoximetria eredményét nem befolyásolja a perifériás keringési zavar jelenléte 2. Pulzoximetria során a 80%-os szaturáció elérése a cél 3. A 60 Hgmm alatti parciális oxigén nyomás oxigenizációs zavart jelent 4. 80 %-os oxigén szaturáció esetén légzéstámogatás minden esetben szükséges 1. A bőr színe nem befolyásolja az anemia fokának megítélését 2. A műköröm lehetetlenné teheti a pulzoximetria kivitelezését 3. 90% feletti oxigén szaturáció azonnali légzésterápiát indokol 4. Szén-monoxid mérgezésben cyanosis nem észlelhető 1. Nagyér transzpozício centralis cyanosist okozhat 2. Fallot tetralogiában nem jelentkezhet cyanosis 3. Perifériás érbetegségben centrális cyanosis gyakran megjelenik 4. Hideg hatására javul a perifériás keringés 16

Ajánlott irodalom: Szarvas Ferenc - Csanády Miklós: Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993, 131-133 oldal Lynn S. Bickley: Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 122 és 126 oldalak Harrison s Principles of Internal Medicine. McGraw - Hill Medical Publishing Division, 16th Edition, 2005, 210-211 oldal Mosby s Medical, Nursing and Alied Health Dictionary. Mosby- Year Book, 4th Edition, 1994, 425. oldal Az oktató feladatai A cyanosis fogalmának, fajtáinak pontos definiálása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai tünetek magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. A vérgáz vizsgálat módszertanának ismertetése, az ehhez szükséges eszközök bemutatása. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a manuális teendők elvégzésére. A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. A cyanosis fizikális vizsgálat során történő felismerése, egyes típusainak elkülönítése. A vérgáz analizátor működésének megismerése, a vizsgálati eredmények értékelése. Az artrériás kanülálás módszertanának elsajátítása. 17

2. A mellkas kopogtatása normális és kóros kopogtatási eredmények A fejezet célja A tüdő fizikális vizsgálati módszereinek, technikájának megismertetése, a vizsgálatok eredményének interpretálása. Alapfogalmak/fogalomtár Kopogtatás Fizikális vizsgálómódszer, melynek során az adott szerv határait, méretét, fiziológiás és kóros hangtani jelenségeit határozzuk meg. Tompulat A levegőt nem tartalmazó szervek jellegzetes kopogtatási hangja Dobos kopogtatási hang A fokozott légtartalommal bíró szervek (pl. gyomor) kopogtatási hangja Éles, nem dobos kopogtatási hang A tüdő jellegzetes kopogtatási hangja Exsudatum Gyulladás következtében megjelenő folyadékgyülem Transudatum A nyomásviszonyok megváltozása miatt megjelenő folyadékgyülem Szükséges eszközök 1 db pulzoxyméter 1 db vérnyomásmérő 1 db fonendoszkóp 1 db monitor vérgáz analizátor Személyi feltételek Minimum két hallgató ( egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. 18

A tevékenység módszertana, leírása A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín a Sürgősségi Betegfelvételi Osztályt szimulálja, ahová légzési elégtelenségben, légúti betegségben (pneumonia, bronchitis, pneumothorax, mellkasi folyadékgyülem, emphysema, atelectasia stb.) szenvedő beteg érkezik.. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. A mellkas kopogtatásának célja, kivitelezése A mellkas kopogtatása során a mellüregben elhelyezkedő szervek, így a szív és tüdő határainak meghatározására törekszünk. Két alapvető kopogtatási típust ismerünk, a topografikus és összehasonlító kopogtatást. A topografikus kopogtatásnak a szív és a tüdő határainak meghatározása a célja, melynek során elől a parasternalis, medioclavicularis és elülső hónaljvonalban, hátul pedig a paravertebrális, scapularis és hátsó hónaljvonalban, továbbá oldalt a középső hónaljvonalban kopogtatunk. Topografikus kopogtatás során hátul (dorsalisan) a paravertabralis (A), scapularis (B) és hátsó hónaljvonalban (C) vizsgálunk (RAJZ) Ezzel a módszerrel a tüdő alsó határát könnyen megtalálhatjuk, a tüdők felett fiziológiás esetben teljes éles, nem dobos kopogtatási hangot hallunk. Amennyiben a tüdő alsó határát, azaz a rekesz vonalát megtaláltuk, úgy tompa kopogtatási hangot észlelünk. A 19

tüdő alsó határát hátul fiziológiás esetben a paravertebralis és scapularis vonalban a IX. csigolya szintjében, a középső hónaljvonalban a VIII-as borda magasságában, míg jobb oldalon a medioclavicularis vonalban a VI. bordán találjuk. Baloldalon parasternalisan a IV. bordán kezdődik a szív tompulata. A kopogtatás iránya és a vizsgáló kezének helyzete a tüdő topografikus vizsgálata során. Az egyes tüdőlebenyeket fissurák választják el egymástól, ezek elkülönítése kopogtatással nem lehetséges. A fissurák a jobb tüdőt három, a bal tüdő két lebenyre tagolják. Jelentősége abban áll, hogy a pleuralis felszín jobb oldalon nagyobb az ellenoldalihoz viszonyítva, így pl. nagyvérköri decompensatioban a pleuralis folyadékgyülem a kiterjedtebb jobb oldali vénás hálózat miatt hamarabb jelentkezik. (RAJZ) 20

Amennyiben a tüdő alsó határát megtaláltuk, tompulatot észlelünk, úgy megkérjük a beteget, hogy szájon át mélyen sóhajtson, ugyanis ilyenkor a rekesz összehúzódása révén a tüdő expandál és a korábbi tompulat helyett teljes éles, nem dobos kopogtatási hangot találunk. A jobb tüdő alsó határa megegyezik a máj abszolút tompulatának felső szélével, ezért az abszolút tompulat kopogtatása érdekében halk kopogtatási módszerrel végezzük a vizsgálatot. A tüdőhatárok mindkét oldalt mélyebben állhatnak krónikus obstruktív tüdőbetegségben, mint pl. emphysema pulmonum, vagy asthma bronchiale okán, illetve magasabban találhatók hasűri nyomás fokozódásával járó kórképekben, mint pl. ascites képződés, vagy valamilyen hasűri tumor esetén. Emphysema pulmonum esetén a tüdő alsó határa mindkét oldalon mélyebben található, melyet topografikus kopogtatás során észlelhetünk (RAJZ) 21

Ha a tüdő alsó határát csak az egyik oldalon találjuk magasabban, gondolni kell a nervus phrenicus bénulására, továbbá valamilyen retrakciót okozó kórfolyamatra, (pl. tumorok, vagy gyulladásos folyamatok) vagy esetleg suphrenicus tályog, megnagyobbodott lép kóroki szerepére. A jobb tüdő alsó határa fiziológiás esetben is kissé magasabban áll. A bal rekesz az ellenoldalihoz képest jelentősen magasabban áll, melyet a bal oldali rekesz bénulása okoz. Bal oldalon a rekesz határát megjelenítő tompulat ezért magasabban észlelhető, mint a másik oldalon. (RAJZ) 22

Az összehasonlító kopogtatás célja a mellkas identikus pontjainak összevetése és az esetlegesen eltérő kopogtatási hangok okának további tisztázása. A tüdő összahasonlító kopogtatása során a vizsgáló a mellkas szimmetrikus pontjait (a képen fekete pontok szakasszal összekötve) hasonlítja össze. A vizsgálat célja eltérő kopogtatási hangot adó területek felismerése és a háttérben álló betegségek tisztázása. Amennyiben a mellkas összehasonlító kopogtatása során tompulatot észlelünk, a légtartó terület csökkenésére gondolhatunk, melynek hátterében pl. tüdőgyulladás vagy alveolaris transsudatum képződését eredményező balkamra elégtelenség állhat. Olykor a tompulat kialakításában mellüregi daganatok, vagy esetleg callus képződése, továbbá nagyvérköri cardialis decompensatio (jobbkamra elégtelenség) szövődményeként megjelenő intrapleuralis folyadékgyülem játszhatnak szerepet. A mellkasi folyadékgyülem diagnosztikájában a kopogtatás mellett a röntgenvizsgálat és az ultrahang megítélés is fontos szerepet játszik. Utóbbi a folyadékgyülem mennyiségének becslése mellett a punctio kivitelezésében is hasznos segítséget nyújt. Jobb oldali pleuralis folyadékgyülem esetén összehasonlító kopogtatás során az érintett területen tompulatot észlelünk, míg a másik oldalon a fiziológiás, teljes éles nem dobos kopogtatási hang található. A diagnosztikában segítséget nyújt a mellkas röntgen elvégzése. 23

Az összehasonlító és topografikus vizsgálatot követően a tüdőcsúcs kopogtatása következik. E háromszög alakú, éles, nem dobos terület, az ún. Krönig tér, mely ülő betegen vizsgálandó. A kopogtatás során a trapesius izom felső szélétől az acromion felé haladunk. Amennyiben a már jelzett teljes éles, nem dobos kopogtatási hang helyett tompulatot találunk a várt régióban, úgy gondolhatunk tüdőcsúcsi tumor, vagy esetleg tuberkulózis kóroki szerepére. A tüdőcsúcs kopogtatása során a vizsgáló ujjai merőlegesek a kopogtatás irányára. A Krönig tér eltűnése kóros kopogtatási lelet. 24

A mellkas kopogtatásánál fontos az ún. Traube-tér vizsgálata is, amelynek a hangját (dobos) a gyomor léghólyag okozza. A Traube-tér határai jobbról a szív és a máj, felül a tüdő, alul a bordaív, balról pedig a lép. Jelentősége abban áll, hogy a bal oldali mellkasi folyadékgyülem képződése a Traube-tér eredetileg félhold alakú területét egyre inkább beszűkíti. (RAJZ) A Traube tér félhold alakú dobos kopogtatási hangját a gyomor léghólyag okozza Traube tér 25

Amennyiben a mellkas kopogtatása során dobos jellegű kopogtatási hangot észlelünk, úgy a háttérben pneumothorax állhat. A jobb oldali tüdő összesése következtében pneumothorax alakult ki. A háttérben áthatoló mellkasi sérülés áll. A kopogtatási hang jobb oldalon dobossá válik. (RAJZ) Dobos kopogtatási hang hallható továbbá nagyobb kavernák felett, melyek manapság már ritkábban észlelhetők a tuberkulózis elleni hatékony küzdelem eredményeként, illetve dobos kopogtatási hangát észlelhetünk relaxált tüdőszövet felett, amely elsősorban lezajlott pneumonia után jöhet létre. Önellenőrző kérdések 1. A tüdő kopogtatásának milyen módszereit ismeri? Topografikus Összehasonlító Tüdőcsúcs kopogtatása (Krönig tér) 2. A Krönig tér eltűnése milyen betegségekre jellemző? TBC Tüdőcsúcsi tumor 26

3. Mikor hallható dobos kopogtatási hang a tüdő felett? Pneumothorax Caverna Relaxált tüdőszövet (pneumonia után) 4. Melyek a Traube tér határai? jobbról a szív és a máj, felül a tüdő, alul a bordaív, balról pedig a lép 5. Miért fontos a Traube tér ismerete? Bal oldali mellkasi folyadékgyülem képződése a Traube-tér eredetileg félhold alakú területét beszűkítheti. 6. Topografikus kopogtatás során a tüdőhatárok milyen betegségekben állhatnak mindkét oldalon a fiziológiásnál lejjebb? emphysema pulmonum, asthma bronchiale Kapcsolódó esetleírások 1. eset 55 éves nőbeteget láz nyugalmi dyspnoe, nyugalmi sinus tachycardia, köhögés, zöld színű köpet ürítése miatt szállítják a belgyógyászati ambulanciára. A tüdő kopogtatása során jobb oldalon basalisan tenyérnyi területen rövidült kopogtatási hang észlelhető, felette auscultatio során crepitatio hallható. Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során talált eltérések hátterében? Válasz: Figyelembe véve az anamnesztikus adatokat és fizikális eltéréseket jobb oldali pneumonia lehetősége vetődik fel. Kérdés: Hogyan lehetne pontosítani a diagnózist? 27

Válasz: Mellkas röntgen vizsgálat során a gyulladásos infiltrátum ábrázolásával, továbbá laboratóriumi vizsgálatok segítségével a gyulladásos folyamat igazolása (We, CRP, vérkép) is segítené a kórismézést. 2. eset 60 éves férfibeteget alkoholos befolyásoltság állapotában szállítják a Sürgősségi Osztályra. Érkezését megelőzően fél órával kocsmában barátaival italozott, majd egyikükkel szóváltásba keveredett, ami verekedésbe torkollott. A beteg jobb mellkasfelét erős ütés érte, azóta a légvétel nehezített, jobb oldalon légvételkor erős fájdalmat észlel, egyre fokozódó légszomja van. A kiérkező mentőszolgálat 87 %-os oxigén szaturációt, sinus tachycardiát, 5,8 mmol/l vércukor szintet észlelt, a beteg jobb oldalán friss haematoma volt látható, a kérdéses terület erősen nyomásérzékeny volt. Perifériás véna biztosítását követően oxigén orrszondás adagolása mellett szállítják a Sürgősségi Osztályra. Fizikális vizsgálat során jobb oldalon légzési hang nem hallható, kopogtatás során a jobb mellkasfél dobosnak bizonyul. Ajakcyanosis észlelhető, oxigén adagolás ellenére a beteg szaturációja nem haladja meg a 90 %-ot. Kérdés: Mi állhat a tünetek hátterében? Válasz: Jobb oldali pneumothorax, melynek kiváltásában a mellkasi trauma, esetleg bordatörés lehetősége felvetődik. Kérdés: Hogyan lehetne pontosítani a diagnózist? Válasz: Sürgős mellkas röntgen vizsgálat a pneumothorax tényét megerősítheti, továbbá borda röntgen felvétel a feltételezett fracturát is kimutathatja. Kérdés: Milyen kezelésre lehet szüksége a betegnek? Pneumothorax kórisme esetén az érintett mellkasfél drainálása, szívókezelés indokolt. Bordatörés igazolódásakor non sterid gyulladáscsökkentő/fájdalomcsillapító terápia indokolt. Fontos a tompa hasűri sérülés kizárása (lép-, májruptúra) ultrahang vizsgálattal. 3. eset Rossz szociális körülmények között élő középkorú férfibeteget utalnak a Tüdőgyógyászati Ambulanciára. Az utóbbi időben fogyott, hőemelkedése van, köhög kevés szürke köpetet is ürít. Fáradékony, nyugalmi nehézlégzést panaszol, mely kis fizikai terhelésre is fokozódik. 28

Nem dohányzik, családtagjaival nyolcan élnek egy szobában. A tüdő fizikális vizsgálata (percussio) során a Krönig tér jobb oldalon nem található. Kérdés: Fenti anamnesztikus adatok és fizikális vizsgálati eltérések alapján milyen betegség lehetősége vetődik fel? Válasz: A jobb tüdőcsúcs érintettsége alapján tuberculosis, vagy tüdőcsúcsi tumor lehetősége vetődik fel. Az anamnézis az infektív eredetet jobban valószínűsíti. Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a diagnózis pontosítása érdekében? Válasz: Radiológiai vizsgálatok (mellkas röntgen és mellkas CT) mellett laborvizsgálatokat végeznék a gyulladásos eltérések kimutatása érdekében, a köpet általános bakteriológiai és Koch tenyésztése, továbbá Mantoux próba is segítené a diagnózist. Mycobacterium infectio gyanúja esetén PCR vizsgálat definitív diagnózist nyújthatna. Tumoros alapbetegség gyanúja esetén bronchoscopia mellett laboratóriumi markerek vizsgálata (vérkép, tumormarkerek) is segítené a kórismézést. 4. eset Chronicus alkoholista 60 éves féfibeteget szállítanak a Sürgősségi Osztályra nyugalmi nehézlégzés, ajakcyanosis, mindkét bokatáji oedema miatt. Fizikális vizsgálata során megnyúlt exspirium, a tüdők felett mindkét oldalon basalisan kb tenyérnyi tompulat, a szív kopogtatása során balra 3 harántujjal, jobbra 1 harántujjal megnagyobbodott relatív szívtompulat észlelhető. Elektrokardiogramon bal Tawara-szár blokk látható. A betegnek mellkasi fájdalma nincs. Kérdés: Milyen betegség valószínűsíthető a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések hátterében? Válasz: Figyelembe véve, hogy a beteg évek óta rendszeresen fogyaszt alkoholt a tünetek hátterében alkohol okozta toxicus dilatativ cardiomyopathia, secundaer szívelégtelenség állhat. Ez magyarázhatja a mellkas kopogtatásakor észlelt kétoldali tompulatot is, mely hátterében mellkasi folyadékgyülem valószínűsíthető. A relatív szívtompulat megnagyobbodása is dilatativ cardiomyopathia lehetőségét erősíti. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? 29

Válasz: Echocardiographia során tisztáznám a szív strukturális és funkcionális statusát, mellkas röntgen pedig kimutatná a tompulat hátterét. Laborvizsgálatokkal kizárnám az acut szívinfarctust, mivel bal Tawara-szár blokk mellett a repolarizációs abnormalitások megítélése nehezített. 5. eset 30 éve dohányzó, 40 kg-os 60 éves nőbeteget szállítanak a Belgyógyászati Ambulanciára. Hónapok óta nyugalmi légszomja van, kis fizikai terhelésre panasza fokozódik. Láza nincs, köhög, kevés szürke köpetet ürít. A fizikális vizsgálat során hordó alakú mellkast, gyengült sejtes légzést, mindkét oldalon csökkent pectoral fremitust, mindkét oldalon kopogtatás során jellebb álló rekszt találunk. Vérgáz vizsgálat csökkent parcialis oxigén és kissé emelkedett parciális CO2 nyomást mutat. PH eltérés nincs. Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális vizsgálati eredmények hátterében? Válasz: Figyelembe véve a chronicus dohányzást, a mellkasi alakját, a mindkétoldalon mélyen álló rekeszt, a gyengült légzési hangokat és a csökkent pectoral fremitust, emphysema pulmonum lehetősége vetődik fel. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: Mellkas röntgen kimutatja az emphysemás tüdőket, egyben kizárja a gyulladás illetve tüdőtumor lehetőségét. Tesztkérdések Igaz-hamis kérdések Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is be van karikázva, a kérdést nem értékeljük. 1. IH a tüdő összehasonlító kopogtatásakor a mellkas szimmetrikus pontjait vizsgáljuk 2. IH a tüdő kopogtatási hangja tompa 3. IH A Krönig tér kopogtatásnának nincs klinikai jelentősége 30

4. IH A Traube tér dobos kopogtatási hangját a gyomor léghólyag okozza 1. IH Pneumoniában a kopogtatási hang tompa lehet 2. IH Pneumothorax esetén a kopogtatási hang dobos 3. IH A masszív alveolaris transsudatio dobos kopogtatási hangot eredményez 4. IH Emphysemában a tüdő alsó határa mindkét oldalon feljebb helyezkedik el 1. IH Emphysemában a tüdő alsó határa mélyebben található 2. IH Rekeszizom bénulás esetén a kérdéses oldalon a rekesz tompulata magasabban található 3. IH Emphysemában mindkét tüdőfél felett tompulat észlelhető 4. IH Pneumothorax esetén a beteg oldalon masszív tompulat észlelhető 1. IH Pneumothorax csak mellkasi sérülés miatt alakulhat ki 2. IH Pneumoniában az érintett terület felett dobos kopogtatási hang észlelhető 3. IH Tüdőcsúcsi tumor esetén a Krönig tér eltűnhet 4. IH Összehasonlító kopogtatás során a mellkas identikus pontjait vizsgáljuk 1. IH A tüdő kopogtatása során elegendő az összehasonlító vizsgálatot elvégezni 2. IH Topografikus kopogtatás során hátul a paravertebralis vonalban elegendő vizsgálni 3. IH A plessimeter ujj merőleges a kopogtatás irányára 4. IH A tüdő határának becslésére alkalmazható a topografikus kopogtatás Egyszeres választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ! Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük! 1. A tüdő kopogtatásakor a fissurák jól elkülöníthetők 2. Pneumothorax esetén tompulat kopogtatható 31

3. Súlyos jobbkamra elégtelenség intrapleuralis folyadékképződés miatt okoz tompulatot 4. A Traube tér kopogtatásának mellkasi folyadékgyülem gyanújakor nincs jelentősége 5. A jobb tüdő három lebenyre tagolható 6. A tüdőlebenyek száma klinikai konzekvenciával nem jár 7. A tüdő lebenyei kopogtatás során jól elkülöníthetők 8. A két tüdőfél lebenyeinek száma azonos 1. Mellkasi folyadékgyülem dobos kopogtatási hangot eredményez 2. Pneumoniában rövidült lehet a kopogtatási hang 3. Mellkasi folyadékgyülem esetén a kopogtatásnak nincs klinikai értéke 4. Emphysemában mindkét rekesz magasabban áll 1. A Traube-tér határai jobbról a szív és a máj 2. A Traube tér határa felül a lép 3. A Traube tér határa alul a colon descendens 4. A Traube tér határa balról a vese 1. A Traube tér kopogtatásának nincs diagnosztikus értéke 2. A Traube tér eredetileg kör alakú terület 3. A Traube tér a bal oldali mellkasi folyadékgyülem esetén beszűkül 4. A Traube tér a lép tompulatát reprezentálja Többszörös választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük! Jelölje be, mely betegségek okozhatnak tomulatot a tüdő kopogtatása során! Pneumonia Mellkasi folyadékgyülem Emphysema 32

TBC-s caverna Jelölje be, mely betegségek okozhatnak eltérő rekeszállást! Rekeszbénulás Emphysema pulmonum Subphrenicus tályog Tonsillitis Jelölje be a tüdő kopogtatása során alkalmazott módszereket! Topografikus kopogtatás Ascites kopogtatása Krönig tér kopogtatása Szívtompulat kopogtatása Jelölje be a helyes állításokat! A plessimeter ujj merőleges a várható határral A tüdő kopogtatása során elegendő az összehasonlító vizsgálat elvégzése A plessimeter ujj merőleges a kopogtatás irányára A Krönig tér kopogtatásakor a trapesius izom felső szélétől az acromion felé haladunk Jelölje be a helyes állításokat! Transudatum mindig gyulladás eredménye Jobb szívfél elégtelenségben megjelenő pleuralis folyadékgyülem főleg exsudatum Az exsudatum gyulladásos eredetű folyadék Bal szívfél elégtelenségben alveolaris folyadék jelenhet meg Ajánlott irodalom: Szarvas Ferenc - Csanády Miklós: Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993, 64-68 oldal 33

Lynn S. Bickley: Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 256-257 oldal Harrison s Principles of Internal Medicine. McGraw - Hill Medical Publishing Division, 16th Edition, 2005, 1496-1497 oldal Tirado et al. Ultrasound-Guided Procedures in the Emergency Department- Diagnostic and Therapeutic Asset. Emergency Med Clin N Am 31 (2013) 117-149. Az oktató feladatai A mellkas kopogtatásának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai tünetek, kopogtatási hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Egyes betegségek (pl. pneumonia, emphysema, pneumothorax stb.) okozta fizikális vizsgálati eltérések megbeszélése. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére. A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. A mellkas kopogtatásának gyakorlása, a különböző vizsgálati típusok elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat. 34

3. Dyspnoe, légzési hangok, alaplégzés, normális és kóros vizsgálati eredmények, pneumonia, mellkasi folyadékgyülem syndroma, pneumothorax A fejezet célja A légzési zavarok típusainak megismertetése, a fiziológiás alaplégzés és kóros légzés differenciáldiagnózisa, a tüdő auscultatio kivitelezése, egyes tüdőbetegségek fizikális vizsgálati leletének elsajátítása. Alapfogalmak/fogalomtár Dyspnoe A levegő hiányának érzése, mely erőltetett légzési aktivitást, fokozott légzésszámot, a fiziológiástól eltérő légzési ritmust és megváltozott mélységgel jellemezhető légzési aktivitást eredményez. Atelectasia az alveolusok összeesése, mely miatt a tüdő légtartalma csökken Bronchitis: hörgőgyulladás Pneumonia: tüdőgyulladás Pneumothorax: légmell Asthma bronchiale: elsősorban a kis légutakat érintő gyulladásos kórkép, melynek kiváltásában genetikai faktorok mellett allergének is szerepet játszhatnak Tüdővizenyő: az alveolusokban folyadék jelenik meg, mely miatt a gázcsere zavart szenved Tachypnoe: 20/percet meghaladó légzésszám Hyperventillatio: a perclégzés a gázcsere szükségleteit meghaladóan nő, melynek során a kilélegzett CO2 koncentrációja csökken Szükséges eszközök 1 db pulzoxyméter 1 db vérnyomásmérő 1 db fonendoszkóp 1 db monitor vérgáz analizátor 35

Személyi feltételek Minimum két hallgató ( egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. A tevékenység módszertana, leírása A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín a belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová légzési elégtelenségben szenvedő beteg érkezik.. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. Dyspnoe A nehézlégzés, vagy latinul dyspnoe a levegő hiányának érzése, amely erőltetett légvétellel, légzéssel jár. Általában a légzésszám megnövekszik, a légvételek mélysége és a légzés ritmusa is megváltozik, a beteg a légzési segédizmokat is igénybe veszi. A valódi nehézlégzés során a beteg folyamatos beszédre alkalmatlan, mert gyakran kapkodó, vagy szapora légzésre kényszerül. Amennyiben a dyspnoe hátterében congestiv szívelégtelenség áll, a beteg az ágyban félig ülő helyzetben foglal helyet, mert ez által a légzés dinamikája javul, a rekesz lejjebb száll, így a vitálkapacitás növekszik. Inspiratórikus dyspnoénak nevezzük, amikor a belégzés nehezített, melyet elsősorban nagy légút szűkülete kapcsán észlelünk. Exspiratorikus nehézlégzésről akkor beszélünk, amikor megnyúlt, vagy nehezített a kilégzés. Ilyen fordul elő pl. asthma bronchialeban, vagy súlyos bronchitisben. A kilégzési nehezítettség hátterében leggyakrabban a kis légútak szűkülete áll, melynek hátterében gyulladásos exsudatum, illetve olykor transsdatum is állhat (pl pulmonalis oedema esetén). Az ábra jobb oldalán kis légúti szűkületet okoz gyulladásos folyamat látható asthma bronchiale kapcsán. (RAJZ) 36

A légzés gaspoló pl. súlyos mérgezésekben, vagy agóniákban fordul elő, amikor a beteg nyitott szájon át gyorsan, kapkodóan lélegzik, akár horkoló hangot is adhat. A laikusok ezt a légzési mintát gyakran nem ismerik fel, úgy gondolják, hogy a beteg lélegzik. Ilyen szituációban rákérdezéssel lehet pontosítani a helyzetet. A légzés periódikus is lehet (pl. Cheyne Stokes légzés ill. Biot légzés, melyek hátterében neurológiai betegségek, ill szívelégtelenség állhat). A Cheyne Stokes légzés szívelégtelenségben látens formában úgyszólván mindig jelen van, de fizikális vizsgálattal csak a legsúlyosabb formát ismerjük fel. Regularis, szapora mély légvételekkel jár az ún. Kussmaul légzés. Cheyne Stokes légzés esetén változó amplitúdójú légzés mellett apnoes periódusok is megjelennek (RAJZ) Biot légzés esetén a regularis, közel azonos amplitúdójú légzést apnoes periódusok szakítják meg RAJZ 37

Kussmaul légzés esetén a légvételek ritmusosak, mélyek. Metabolikus acidosis (pl. diabetes ketoacisosis) esetén gyakori légzési forma, ahol a beteg légzésével igyekszik kompenzálni a metabolikus egyensúly kisiklása miatti PH csökkenést. (RAJZ) A tüdők hallgatózása, fiziológiás és kóros légzési hangok A tüdők feletti hallgatózás során azok állapotáról, légtartalmáról, a nagy légutakban lévő váladék mennyiségéről kapunk képet. A hallgatózást fonendoszkóppal végezzük, a beteg nyitott szájon át lélegzik, a normálisnál mélyebb légvételeket vesz. A tüdő hallgatózása során fonendoszkóp segítségével elemezzük a légzés alkalmával keletkező hangokat. Felnőttek vizsgálatakor a fonendoszkóp nagyobb, képen látható membrános oldalával hallgatózunk, gyermekek vizsgálatakor a kisebb, tölcséres részt használjuk. 38

A levegő áramlása a tüdőben alapvetően kétféle légzési hangot produkál. Az első az ún. tracheo-bronchialis légzési hang, melynek oka, hogy a légcsőben és a nagy bornchusokban a levegő be- és kiáramlása során a légutak megrezdülnek és hangot adnak. Ez az ún. hörgi légzés, egy magas zenei színezetű hang. A hörgi légzés egészséges embernél a trachea felett hallható leginkább, azonban az egészséges tüdő felett nem, mivel a hörgi légzést fiziológiás esetben a tüdőszövet nem vezeti. A másik légzési hang az ún. alveolaris, vagy más néven vesicularis, sejtes légzés, amely az ép tüdő felett hallható. Kiváltásában a levegő bronchiulosokból az alveolusokba történő beáramlása áll, amikor a kis légutak fala megrezdül és ilyenkor ún. puhasejtes légzési hang jön létre (fiziológiás). Zenei színezete mélyebb, mint a már fentiekben részletezett hörgi légzésé, és csak belégzés alatt hallható. A puhasejtes légzés gyengülhet pl. emphysemában, amikor a tüdő állandóan belégzési állapotban van, így a légcsere csökken, továbbá halkul a pleuraűrben megjelenő callus, folyadék vagy levegő esetén és akkor is, ha egy nagyobb bronchus elzáródik, mivel ilyenkor a tüdő egy adott részébe nem jut levegő. A puhasejtes légzés eltűnhet és a hörgi légzés felerősödik, amennyiben az alveolusokban folyadék (legyen az transudatum, vagy exsudatum) kerül, illetve amikor a levegő az alveolusokból felszívódik, azaz atelectasia lép fel. 39

Atelectasia során a tüdő légtartalma csökken az alveolusok összeesnek. A háttérben intraalveolaris folyadékképződés (transuddatum vagy exsudatum) illetve extraalveolaris compressiot okozó kórfolyamat is állhat (pl. tumor). RAJZ A normálisnál erősebb, hangosabb puhasejtes légzés hallható gyermekek esetén, ezt puerilis légzésnek hívjuk. Amennyiben a tüdő légtartalma csökken, a hörgi légzés felerősödik, ilyenkor belégzésben és kilégzésben is hallható. A hörgi légzés felerősödése esetén a tüdő légtartalom csökkenése együtt jár a kopogtatási hang tompultságával. Ha a légutakban váladék szaporodik fel, úgy légzési mellékzörejek lépnek fel, ezek tehát nem a légutak falának rezgéséből, hanem a légutakban helyet foglaló váladék légzés során történő mozgásából adódnak. Kétfajta mellékzörej típust ismerünk, az egyik a bronchialis, a másik a pleurális mellékzörej. A bronchialis mellékzörejeknek két altípusa az ún. száraz és nedves bronchialis mellékzörejek különböztethetők meg. Száraz bronchitises bronchiális szörtyzörej esetén (pl. asthma bronchiale, chronicus bornchitis) tapadós, nyúlós váladék rezeg a légutakban. Chronicus bronchitis esetén a hörgőkben tapadós váladék termelődik, mely a légúti levegőáramlást turbulenssé alakítja, illetve a légáramlás során a váladék rezeg, így száraz bronchiális zörejek lépnek fel. (RAJZ) 40

Amennyiben a hörgőkben folyékony váladék van, úgy szörtyzörejek jönnek létre, melyek intenzitásuk alapján kis, közepes és nagy hólyagú változatokra oszthatók. A kis hólyagú szörtyzörejek a kisebb légutakban, a nagy hólyagú szörtyzörejek a nagyobb átmérőjű légutakban, pl. tracheában, vagy nagy bronchusokban jönnek létre. Nedves szörcsölés a nedves zörejek egyik legfontosabb formája, amelyet pl. tüdővizenyőben észlelünk. Tüdővizenyő esetén az alveolusokban folyadék jelenik meg, melyet fizikális vizsgálat során nedves szörcsölés formájában észlelünk. A háttérben leggyakrabban heveny balkamra elégtelenség és másodlagos kisvérköri nyomásfokozódás áll. RAJZ Pneumonia 41

A tüdőgyulladásban hallható crepitatio egy apró hólyagú zörej, melynek kialakulásában az alveolusokban helyet foglaló váladék miatti alveolusfal összetapadás, majd belégzésben ezek falának szétválása játszik szerepet. Pneumoniában az alevolusokban gyulladásos exsudatum jelenik meg, amely azok falának összetapadását eredményezheti. Az alveolusok légvételkor történő megnyílása crepitatio formájában hallható. (RAJZ) Crepitatio olyan tüdőrészlet felett hallható, ahol még nincs masszív infiltrátum, ezért a tüdőgyulladás kezdetekor és a gyógyulás előrehaladtával észlelhető (crepitatio indux és redux). Pneumonia gyanúja esetén a diagnózis pontosítása mellkas röntgen vizsgálattal lehetséges. A képen bal oldali pneumonia, paracardialis infiltratum mutatkozik (piros nyillal jelölve) 42

A crepitatio összetéveszthető a pleurális dörzszörejekkel, illetve a szőrzet okozta, sztetoszkóp nyomására kialakuló finom pattogással. Amennyiben pneumoniára gyanakszunk, úgy a hallgatózást kopogtatással is fontos kiegészíteni, hiszen az infiltrátum felett a kopogtatási hang tompult, vagy tompa. A kérdéses terület felett hallgatózva hörgi légzés is megjelenhet, mivel az infiltrált tüdőszövet jól vezeti a nagy légutakban (tracheában és nagy bronchusokban) keletkező bronchiális hangokat. Az ún. centrális pneumonia estén mely gyakran vírusok és atípusos kórokozók miatt alakul ki- a beszűrődés a hilus környékén foglal helyet, nem közelíti meg a mellkasfalat. Kopogtatás és hallgatózás során olykor nincs kóros eltérés, máskor esetleg kisfokú rövidültség, vagy hörgi légzés hallható. Mellkasi folyadékgyülem szindróma A mellkasi folyadékgyülem szindróma egy olyan kórkép, melynek felismerése fizikális vizsgálómódszerekkel lehetséges. A mellhártya lemezei között, azaz a visceralis és parietalis pleura között folyadék képződik, mely egyaránt lehet transudatum és exsudatum is. A beteg mellkasfél kissé elődomborodik, légzésben elmaradhat az ellenoldalival szemben. Kopogtatás során tompulatot észlelünk, mely olykor masszív. A folyadékoszlop felső határa általában nem vízszintes, hanem a gerinctől a hátsó hónaljvonal felé emelkedik, majd a hátsó hónaljvonaltól lefelé fordul. Ezt a jellegzetes görbe alakú határt nevezzük Ellis-Damoiseauféle vonalnak. 43

Mellkasi folyadékgyülem esetén a kérdéses területen tompulat kopogtatható. A folyadékgyülem felső határa jellegzetes görbe alakú terület, melyet Ellis-Damoiseau vonalnak nevezünk (RAJZ) A tompulat alsó része felett, ahol a folyadékréteg vastag, a pectoral fremitus és bronchophonia gyengült, illetőleg nem észlelhető. Amennyiben a mellkasi folyadékgyülem nagy mennyiségű a mediastinumot az ellenkező oldal irányába elnyomhatja. Ennek a diszlokációnak eredményeként egy háromszög alakú tompulat jön létre az ép mellkasfél alsó részén, a gerinc mellett, amelyet Korányi-Grocco-Rauchfuss-féle háromszögnek nevezünk. Amikor a mellüregi folyadékgyülem a tüdőszövetet összenyomja és a mögöttes tüdőrészt elzárja, a tüdő atelektáziájáról beszélünk. Ennek hátterében a folyadékképződés mellett más betegségek (pl. légúti szűkületet okozó idegentest, tumor stb.) is állhatnak. Ilyenkor a beteg tüdőrészlet légtartalma jelentős mértékben csökken, vagy a légtartalom teljesen eltűnik, ezért a kopogtatási hang többnyire tompult, olykor azonban dobos (hiperszonor) is lehet, mely a légtelen tüdő egyidejű relaxált voltából adódik. Pneumothorax Ha a pleura lemezei közé levegő kerül, úgy pneumothoraxról, azaz légmellről beszélünk. A háttérben leggyakrabban a visceralis pleura sérülése áll (pl. emphysema, tbc, tüdőtályog, vagy valamilyen traumás sérülés kapcsán). A pneumothorax tünetei általában az igen heves fájdalom, dyspnoe, cyanosis és tachycardia. A panaszok nagyban függnek a kialakulás idejétől, illetve a levegő mennyiségétől. A légmell egy különleges formája az ún. ventill pneumothorax. Lényege, hogy a visceralis mellhártyán lévő kis nyílás kilégzéskor 44

szelepszerűen bezáródik, így a levegő befelé szabadon áramolhat, de kijutni már nem tud, így a légzés során az intrapleurális nyomás egyre növekszik. A fokozódó mennyiségű intrapleuralis levegő egyre nagyobb mértékű feszülést okoz, amely a mediastinum diszlokációjához, életveszélyes szövődményekhez vezethet. A nyílt pneumothorax azért veszélyes, mert a szív és a mediastinum is a légzéssel ingamozgást végez, és így funkciója nagymértékben romolhat. A légmell 3 megjelenési formája: nyílt, zárt és ventill pneumothorax. Utóbbi esetben az egyre fokozódó mellűri nyomás miatt mediastinalis diszlokáció léphet fel. (RAJZ) A légmell felett a pectoral fremitus és a bronchophonia eltűnik, vagy gyengül. A légzési hangok jelentősen gyengülnek, vagy eltűnnek, illetve dobos kopogtatási hangot észlelünk. 45

Önellenőrző kérdések 1. Pneumonia esetén milyen hangtani eltérések észlelhetők? Crepitatio indux Crepitatio redux A betegség súlyosbodásakor a crepitatio eltűnik Rövidült kopogtatási hang Hörgi légzés 2. A levegő áramlása a tüdőben milyen légzési hangot produkálhat? Hörgi légzés Vesicularis légzés 3. Mellkasi folyadékgyülem szindróma esetén a folyadék milyen két alaptípusa jelenik meg? Transudatum Exsudatum 4. Melyek a pneumothorax leggyakoribb klinikai tünetei? fájdalom, dyspnoe, cyanosis tachycardia 5. Milyen a Cheyne-Stoke légzés jellemző hullámformája? változó amplitúdójú légzés apnoes periódusok is megjelennek Kapcsolódó esetismertetések 1. eset 73 éves többszöri szívinfarctuson átesett nőbeteget szállítanak a Belgyógyászati Ambulanciára egyre fokozódó nyugalmi nehézlégzés miatt. Kórelőzményéből kiemelhető, hogy 10 éve ismert hypertonia betegsége, mely miatt kombinált antihypertensiv kezelésben 46

részesül, továbbá fél évvel ezelőtt elvégzett echocardiographia során csökkent systolés balkamra funkció (EF 35%), csúcsi és lateralis bal kamrai segmentalis falmozgászavar volt észlelhető. Jelen rosszullétet megelőzően psychés megterhelés érte, emiatt erős fejfájás jelentkezett. Vérnyomását megmérte, mely 200/110 Hgmm volt. Mivel nehézlégzése egyre fokozódott mentőt hívott. A mentőorvos a helyszínre érkezéskor 190/110 Hgmm-es vérnyomást mért, a tüdő fizikális vizsgálata során megnyúlt exspirium, mindkét oldalon basalisan nedves szörcsölés volt észlelhető, a beteg oxigén szaturációja 87 % volt, mely nasalis oxigén adását követően 93 %-ra növekedett. EKG-n acut myocardialis infarctusra utaló eltérés nem jelentkezett, a beteg mellkasi fájdalomról nem számolt be. Kérdés: Mi állhat a tünetek hátterében? Válasz: Hypertensióhoz társuló balkamra elégtelenség, másodlagos kisvérköri nyomásfokozódással, kezdődő tüdővizenyővel. Kérdés: Miért hallható megnyúlt exsprium? Válasz: Mert a kis légutakban megjelenő transudatum légúti szűkületet és reaktív hörgőgörcsöt vált ki, így exspiratoricus stridor jelenhet meg. Kérdés: Mi hajlamosítja a beteget a súlyos szívelégtelenség kialakulására? Válasz: A már eleve csökkent systolés balkamra funkció, az ischaemiás cardiomyopathia, továbbá a hirtelen emelkedő vérnyomás okozta balkamra utóterhelés (afterload) fokozódás. Kérdés: Kizárható-e myocadialis reinfarctus a rendelkezésre álló adatok alapján? Válasz: Az infarctus diagnózisához szükséges laborvizsgálati eredmények (cardialis necroenzimek), ill. kontroll elektrokardiogram birtokában lehet választ adni a kérdésre. A mellkasi fájdalom hiánya önmagában nem elegendő a myocardialis infarctus kizárásához. Kérdés: A chronicus szívelégtelenséghez társuló lassan kialakuló pulmonalis pangás miben tér el a heveny kórállapot fizikális leletétől? Válasz: Idült pangás esetén a fizikális vizsgálat során észleltek az acut kisvérköri decompensatioban található eltérésekhez viszonyítva jóval enyhébbek. 2. eset 80 éves ischaemiás szívbetegségben szenvedő, pangásos szívelégtelenség miatt több alkalommal hospitalizált idős nőbeteget szállítanak az ambulanciára. Kb. egy napja nyugalmi nehézlégzést észlel, mindkét bokája hetek óta dagad, a bokatáji oedema estére fokozódik, reggelre csöken. Nycturia 4-5 x. 47

A tüdő fizikális vizsgálata során jobb oldalon tenyérnyi tompulat kopogtatható, a pectoral fremitus itt gyengült. A tompulat felső határa jellegzetes görbe alakú. Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálati eltérések hátterében? Válasz: Jobb oldali pleuralis folyadékgyülem. Kérdés: Van-e jelentősége a tompulat felső határát képező görbe alakú terület leírásának? Válasz: Igen, mivel ez az ún. Ellis-Damoiseau vonal pleuralis folyadégyülem esetén jellegzetes. Kérdés: Mi a folyadék képződésének mechanizmusa? Válasz: Nagyvérköri nyomásfokozódás, melynek hátterében szívelégtelenség áll. A nyomásviszonyok megváltozása miatt transudatum képződik. 3. eset 31 éves fiatal nőbeteg érkezik a Belgyógyászati Ambulanciára. Egy hete lázas, köhög, zöld köpete van, egyre gyengébb, nyugalmi nehézlégzése van. Fizikális vizsgálata során kissé megnyúlt exspirium mellett halk sípolás, továbbá jobb oldalon crepitatio hallható. A mellksas kopogtatása során jobb oldalon basalisan rövidültség észlelhető. Laboreredményekben emlekedett CRP, leukocytosis, neutrophilia mutatkozik. Kérdés: Mi a legvalószínűbb háttérben álló betegség? Válasz: Jobb oldali bronchopneumonia. Kérdés: Milyen diagnosztikus módszereket javasolna a kórisme ponzosítása érdekében? Válasz: Mellkas röntgen, mely a jobb oldali infiltraum igazolásával egyértelművé teszi a diagnózist. 4. eset Fiatal férfi érkezik az orvosi ügyeletre. Két napja lázas, köhög, sárga köpetet ürít. Köhögéskor a szegycsont mögött fájdalmat észlel. Testhőmérséklete a rendelőben 38 Celsius. A tüdő kopogtatása során kóros eltérés nem mutatkozik, hallgatózás során érdes légzés észlelhető. Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérés hátterében? Válasz: Nagy valószínűséggel acut tracheo-bronchitis (a köpet sárga színe bakteriális infectiot sejtet). 48

Kérdés: Hogyan zárná ki a pneumonia fennállását? Válasz: Crepitatio nem hallható, bár ez nem kizáró kritérium pneumonia tekintetében (pl crepitatio indux és redux közti tünetmentes periódus). Mellkas röntgen során ábrázolódik-e infiltratum? Centrális pneumoniában ugyanis szegényes a fizikális vizsgálati lelet, azonban perihilaris infiltratio lehetséges. 5. eset Emphysema pulmonumban szenvedő idős asszonyt szállítanak a Sürgősségi Osztályra. Hirtelen bal mellkasfélre lokalizálódó fájdalom, majd nehézlégzés, ajakcyanosis lépett fel. A kiérkező mentőszolgálat baloldalon légzési hangot nem talál, a bal mellkasfél kopogtatás során dobosnak bizonyul. Kérdés: Mi a legvalószínűbb diagnózis? Válasz Spontán baoldali pneumothorax, melynek kiváltásában emphysemás bulla rupturája szerepet játszhat. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: Mellkas röntgen kimutatja a légmellet. Kérdés: Pneumothorax diagnózisa esetén mit javasol a betegnek? Válasz: Mellkasi szívódrain behelyezést. Tesztkérdések Igaz-hamis kérdések Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is be van karikázva, a kérdést nem értékeljük! 1. IH Crepitatio redux esetén a pneumonia gyógyulása várható 2. IH száraz bronchitises zörej gyakori asthma bronchiale-ban 3. IH A crepitatio jól elkülöníthető a pleuralis dörzszörejtől 4. IH Gyermekek vizsgálatakor a fonendoszkóp membrános (nagyobb) részét használjuk 1. IH A hörgi légzés magas zenei színezetű hang 2. IH Pneumothorax esetén a légzési hangok gyengülnek vagy eltűnnek 49

3. IH Pneumonia esetén crepitatio nem hallható 4. IH Mellkasi folyadékgyülem esetén a felső határ egyenes vonalban helyezkedik el 1. IH Pneumothorax esetén a pectoral fremitus gyengül 2. IH Ventill pneumothorax esetén a mellűri nyomás egyre fokozódik 3. IH Ventill pneumothorax esetén kezelés nem szükséges 4. IH A Korányi Grocco háromszöget a gyomor léghólyag okozza 1. IH Mellüregi folyadékgyülem a tüdő atelectasiáját okozhatja 2. IH Atelectasia esetén a tüdő légtartalma növekszik 3. IH Atelectasiát idegentest is okozhat 4. IH Atelectasiás tüdő felett a kopogtatási hang dobos 1. IH Centralis pneumoniában az infiltraum a hilus területében helyezkedik el 2. IH Centralis pneumoniát gyakran vírusok okoznak 3. IH Az Ellis-Damoiseau vonal atelectasiában jelenik meg 4. IH Mellkasi folyadékgyülem esetén a bronchophonia erősödik Egyszeres választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ! Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük! 1. Puerilis légzést idős betegek esetén észlelünk 2. Pneumothorax esetén erősödik a pectoral fremitus 3. Ventill pneumothorax esetén életveszélyes mellűri diszlokáció jelenhet meg 4. Asthma bronchiale-ban inspiratoricus stridor jellemző 1. Az Ellis Damoiseau vonal a mellkasi folyadékgyülem felső határát reprezentálja 2. Kussmaul légzés esetén hosszú apnoes periódusok jellemzőek 3. Pneumoniában alveolaris transudatum jelenik meg 4. Az exsudatum és transudatum eltérő kopogtatási hangot eredményez 50

1. Cheyne Stoke légzés esetén folyamatos nagy frekvenciájú légvételeket észlelünk 2. A Biot légzésre periodicitás jellemző 3. Asthma bronchialeban a nagy légutak szűkülete dominál 4. Crepitatio redux a pneumonia kialakulásakor észlelhető 1. Chronicus bronchitisben elsősorban nedves szörcsölés észlelhető 2. Asthma bronchialeban alveolaris transudatio dominál 3. A tüdő hallgatózásakor bronchialis és pleurális mellékzörej típusokat különböztetünk meg 4. A bronchialis mellékzörejeknek 5 fajtáját különítjük el 1. A dyspnoe a levegő hiányának érzése, amely erőltetett légvétellel, légzéssel jár 2. Dyspnoe esetén a légvételek mélysége és a légzés ritmusa nem változik 3. Szívelégtelenségben az ülő helyzet rontja a légzés dinamikáját 4. Asthma bronchialeban a belégzés nehezített Többszörös választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat. Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük! Jelölje be a helyes állításokat! Gaspoló légzést agoniában észlelünk A Kussmaul légzés hyperventillatios légzésforma Kussmaul légzés metabolikus alkalosisban gyakori Pneumoniában nedves szörcsölés hallható Jelölje be a helyes állításokat! Pneumothorax esetén a mellkasi szívódrain kezelés szükségessé válhat Atelectasia esetén a légtartalom megnő Nagy légúti szűkület exspiratoricus dyspnoet eredményez A jobb szívfél elégtelen működése intrapleuralis transsudatiot okozhat 51

Jelölje be a pneumoniára jellemző állításokat! Tüdőgyulladásban crepitatio jelentkezik Pneumoniában dobos kopogtatási hang jelenik meg Mellkas röntgen vizsgálat segíthet a pneumonia diagnózisában Centrális pneumoniában a mellkasfalhoz közeli infiltratum jelentkezik Jelölje be a mellkasi folyadékgyülemre jellemző állításokat! Mellkasi folyadékgyülem szívelégtelenségben nem jelentkezik Az Ellis Damoiseau vonal a folyadékgyülem oldalsó határát jelzi Mellkasi folyadékgyülemben a pectoral fremitus csökken Mellkasi folyadékgyülem esetén a kopogtatási hang tompa Jelölje be a légzéstípusokra jellemző igaz állításokat! Gaspoló légzés elalváskor jelentkezik Biot légzés esetén nagy frekvenciájóú folyamatos légzést észlelünk Kussmaul légzésre a nagy frekvenciájú mély légvételek jellemzők A Cheyne Stoke légzés ritkán periódikus jellegű Ajánlott irodalom: Szarvas Ferenc - Csanády Miklós: Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993, 68-85 oldal Lynn S. Bickley: Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 258-260 oldal Harrison s Principles of Internal Medicine. McGraw - Hill Medical Publishing Division, 16th Edition, 2005, 1496. oldal Az oktató feladatai A tüdő hallgatózásának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai tünetek, hallgatózáskor észlelhető hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Egyes betegségek (pl. 52

pneumonia, emphysema, pneumothorax stb.) okozta fizikális vizsgálati eltérések megbeszélése. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére. A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. A tüdő hallgatózásának gyakorlása, a vizsgálat elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat. 53

4. Manuális vérnyomásmérés a Korotkov hang meghallgatás alapján A fejezet célja A vérnyomásmérés technikájának elsajátítása, a vizsgálatra való előkészítés főbb szempontjainak ismertetése, a hibalehetőségek kiküszöbölése, egyes speciális betegségekben észlelt vizsgálati eredmények bemutatása. Alapfogalmak/fogalomtár Hypertonia: magasvérnyomás betegség Systolés: a szív kamrai részének összehúzódásával jellemezhető szívciklus Diastolés: a szív kamrai részének elernyedésével jellemezhető szívciklus Mandzsetta: vérnyomásmérés során a végtag elszorítására alkalmazott eszköz Korotkov hang: vérnyomásmérés alkalmával az artéria felett fonendoszkóppal hallható jellegzetes hang Szükséges eszközök 1 db vérnyomásmérő 1 db fonendoszkóp Személyi feltételek Minimum két hallgató ( egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. A tevékenység módszertana, leírása A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín a Sürgősségi Betegfelvételi Ambulanciát szimulálja, ahová hypertoniában (és szövődményeiben) szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. Történet 54

A Riva-Rocci nevéhez köthető módszert 1896-ban alkalmazták először, majd 1905-ben Nyikolaj Korotkov mutatta be a systoles és diastolés vérnyomás mérésére alkalmas vizsgálatot. Nyikolaj Korotkov (1874-1920) A manuális vérnyomásmérés alapelvei A magasvérnyomás betegség kórisméjének alapja a megfelelően elvégzett vérnyomásmérés. A vérnyomásmérés elve, hogy egy megfelelő mandzsetta segítségével, melyet a felkarra, vagy a lábszárra helyezünk, a vizsgált végtag artériájának keringését elszorítjuk, majd fonendoszkóppal történő hallgatózás során a pulzushullám érzékelésének segítségével meghatározzuk a vérnyomás systoles és a diastolés értékét. Ezek különbségből az ún. pulzusnyomásra következtethetünk. Vérnyomásmérés során az adott végtag artériáját mandzsettával elszorítjuk, majd a nyomását óvatosan csökkentve az artéria felett fonendoszkóppal hallgatózunk (RAJZ) 55

Vérnyomásmérés során a mandzsettában a nyomást addig emeljük, míg az adott artériában az áramlás megszűnik (RAJZ) A vérnyomást a felső és alsó végtagokon egyaránt meghatározhatjuk. A vizsgált végtagon futó artériát vérnyomsámérő mandzsettával elszorítjuk, majd óvatosan csökkentve a compressiot a kérdéses artéria felett képződő hangokat sztetoszkóppal értékeljük. (RAJZ) 56

A vérnyomás systolés és diastolés értékének különbségéből származtatjuk a pulzusnyomást (RAJZ) A pulzushullám alakja az erek rugalmaságától függően alakul. Egészséges fiatal emberben a visszavert hullám az aorta gyökben diastoléban okoz vérnyomásemelkedést, mely a koszorúér perfúzió szempontjából hasznos. Idősebb emberek merevebb érrendszerében a hullámterjedés gyorsabb, ezért a visszavert hullám a systole idején érhet az aortagyökbe. A korai visszaverődés systolés vérnyomásmemelkedést okoz, melyet az ún. augmentációs index jellemez. Ugyanakkor a korai visszaverődés miatt a diastole fázisában az artériás vérnyomás 57

alacsony értékre csökken, így magyarázható az isősekre jellemző magasabb systolés és alacsonyabb diastolés vérnyomás. A vérnyomás változása különböző életkorok szerint (RAJZ) Amennyiben a pulzusnyomás és a systolés nyomás aránya <0,25, az kórosan csökkent verőtérfogatra utal. Ennek hátterében pumpafunkció elégtelenség, ill volumenhiány állhat. Sepsisben ezzel szemben jellemző a kórosan csökkent vascularis rezisztencia, s ez alacsony diastolés értékekben és aránytalanul nagy pulzusnyomásban nyilvánul meg. A beteg a vérnyomásmérés előtt 30 percig koffein tartalmú italt, esetleg alkoholt ne fogyasszon, ne dohányozzon. A beteg kényelmes széken üljön, enyhén behajlított könyökkel, a mandzsettát a felkar közepére úgy helyezzük fel, hogy széle kb. 3 cm-rel a könyökhajlat felett legyen. A mandzsetta helytelen felhelyezése befolyásolhatja a vérnyomásmérés pontosságát. A mandzsetta szélének a könyökhajlattól legalább 3 cm-re kell lennie 58

A vérnyomást öt perces nyugalmi periódust követően mérjük meg. Vastag karú, elhízott egyéneknél speciális mandzsetta használatát javasolják (ún. obes mandzsetta). A 12-14 cm széles és 50-60 cm hosszú mandzsetta alkalmazása ajánlott, mely felfújható részének át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át. A megfelelő méretű vérnyomásmérő mandzsetta előfeltétele a pontos mérésnek. Vastag karú, kórosan megnövekedett testsúlyú betegek esetén ún. obes mandzsettát alkalmazunk 59

A vérnyomásmérő mandzsetta felhelyezését követően kitapintjuk az artéria brachialist, majd amikor detektáltuk az artéria lefutását, pontos helyzetét, úgy ráhelyezzük a sztetoszkópunkat, a mandzsettát felfújjuk, mely az ér keringését leszorítja. Az arteria brachialis a könyökhajlat medialis részén található. Kitapintását követően a sztetoszkópot ráhelyezve kezdhetjük a vérnyomásmérést (RAJZ) A mandzsettával összekötött manométeren leolvashatjuk azt a nyomást, amit az érfalra gyakorolunk ahhoz, hogy az artériában a vér áramlását meg tudjuk szüntetni. Ezt követően lassan 2-3 Hgmm-es sebességgel csökkentjük a nyomást. Először a systoles nyomásnak megfelelő koppanó hang jelenik meg (Korotkov I. hang), majd fokozatos pulzációt hallunk, eközben tovább csökkentjük a nyomást a mandzsettában és amikor ez a pulzáció megszűnik, az lesz a diastolés értéke a vérnyomásnak. A systolés értéket a distalis artériás pulzáció (felső végtagon az arteria radialis, lábon az arteria dorsalis pedis) tapintásával is meghatározhatjuk, azonban a diastolés értéket csak fonendoszkóppal történő hallgatózással lehet definiálni. Az alsó végtagi vérnyomást az arteria dorsalis pedis felett képződő hangok értékelésével határozzuk meg. (RAJZ) 60

A vérnyomásmérés során a vérnyomást legalább két alkalommal mérjük és a két mérés átlagát adjuk meg mint aktuális vérnyomást. Hypertonia gyanúja esetén a beteg első jelentkezésekor mindkét karon meg kell mérni a vérnyomást. A két kar közötti kb. 10 Hgmmes különbség fiziológiás lehet, a 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomáskülönbség azonban további kivizsgálást indokol. Ez utóbbi esetben ugyanis az aorta szűkülete (coarctatio), sclerosisa, aortitis, esetleg nyaki borda okozta áramlási zavar állhat a háttérben. Amennyiben orthostaticus reakcióra van gyanúnk, úgy fekvő, ülő és álló helyzetben és 4 perces állást követően is meg kell mérni a vérnyomást. Fiatal, 40 év alatti hypertoniában szenvedő betegeknél a karok mellett a lábon is indokolt a vérnyomás mérése. Fiziológiás esetben a vérnyomás a lábon 10-20 Hgmm-el magasabb, mint a karon. Amennyiben lényegesen alacsonyabb értéket találunk az alsóvégtagon, úgy a leszálló aorta szűkülete, coarctatio aortae gyanúja vetődik fel. A lábon történő vérnyomásmérés során a lábszárra helyezett mandzsetta felfújását követően a mandzsettát fokozatosan leengedjük, miközben az artéria popliteán hallgatjuk a Korotkov-hangokat. Egészséges ember vérnyomása a fokozott szimpatikus tónus következtében megemelkedhet (gyakran ez az orvosi rendelőkben a fehér köpeny látványától következik be - ún. fehér köpeny hypertonia), de a hideghatás, az étkezés, valamint fizikai aktivitás miatt is módosulhat értéke. A vérnyomásmérés során hibalehetőségek is adódhatnak. A vérnyomásmérő eszköz elromolhat, vagy a súlyos elhízás miatti válhat nehezebbé a vérnyomás meghatározása. A különböző szívritmuszavarok jelenléte (pl. pitvarfibrillatio) és nem utolsó sorban a vizsgálatot végző személy tapasztalatlansága is hozzájárulhat a vérnyomás pontatlan méréséhez. Az aneroid vérnyomásmérők idővel elkalibrálódhatnak, ezért rendszeres hitelesítést igényelnek. A mérési hiba forrása lehet a vizsgáló gyenge látása, hallása, illetve az a tény, hogy önkéntelenül hajlamosak vagyunk a kapott értéket fel- vagy lekerekíteni. 61

Korotkov hangok A vérnyomás systoles és diastolés értékének meghatározására a Korotkov féle hangokat használjuk. Korotkov I. fázisnak nevezzük az első koppanó hang megjelenését a mandzsetta óvatos nyomáscsökkentése során. Korotkov II. fázis, amikor a hang szélesebbé válik. Korotkov III. fázis, amikor a hang felerősödik, majd Korotkov IV. fázisban a hang ismét elhalkul, fojtottá válik, majd Korotkov V. fázisban a hang végleg eltűnik. A systoles vérnyomásértéket a Korotkov I. fázis hang, míg a diastolés vérnyomásértéket a Korotkov V. fázis jelzi. Vérnyomásmérés során 5 ún. Korotkov fázist különböztetünk meg Fázis Korotkov hang Systolés nyomás (Hgmm) I Dobbanás 120 II Fúvó zörej 110 III Halk dobbanás 100 IV Elhalkuló fúvó zörej 90 V Eltűnik 80 Az artériás vérnyomás egy folyamatosan változó, mozgó paraméter. Amikor mandzsettás vérnyomásmérővel, standard deflációs sebességgel, a Korotkov hangok alapján mérünk vérnyomást, a systolés és diastolés értékek különböző szívciklushoz tartoznak. Amennyiben rövid időkülönbséggel végzünk vérnyomásméréseket, a mérési eredmények jelentős különbségeket mutathatnak. Ez különösen igaz pl. volumenhiányban szenvedő beteg esetén. Egyes szívritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció) esetén is változó vérnyomás értékeket mérhetünk. Volumenhiányban szenvedő beteg ismételt vérnyomásmérése alkalmával nagymértékű ingadozás észlelhető. (Prof. Dr. Rudas László anyagából) 62

Pitvarfibrillációban az ismételt vérnyomsámérések alkalmával változó értékeket találunk (Prof. Dr. Rudas László anyagából) 63

Az utóbbi időben egyre inkább elterjed az ún. automata vérnyomásmérők használata. Ezen eszközök működésének alapjáúl az ún. oszcillometria szolgál. A szív balkamrai kontrakcióját követően az artériákban nyomás-pulzushullám halad végig. Ez a nyomáshullám az artéria űrtartalmának átmeneti növekedésével, majd csökkenésével jár. A térfogatváltozás áttevődik a karra helyezett mandzsettára és azon belül nyomásoszcillációt hoz létre. A mandzsettában generált nyomássorozat és a válaszként kapott oszcilláció összefüggéséből kalkulálható a systolés és diastolés vérnyomásérték. 64

Önellenőrző kérdések 1. Vérnyomásmérés előtt a betegnek milyen szabályokat kell betartani? vérnyomásmérés előtt 30 perccel koffein tartalmú italt ne igyon alkoholt ne fogyasszon, ne dohányozzon, kényelmes széken üljön, enyhén behajlított könyökkel történjen a mérés 2. Milyen Korotkov hangokat ismer? Korotkov I. az első koppanó hang megjelenése, Korotkov II. fázis, amikor a hang szélesebbé válik, Korotkov III. fázis, amikor a hang felerősödik, Korotkov IV. fázisban a hang ismét elhalkul, Korotkov V. fázisban a hang végleg eltűnik. 3. A mandzsetta karra való felhelyezésekor milyen szabályokat kell betartani a pontos vérnyomásmérés érdekében? A mandzsetta széle a könyökhajlattól legalább 3 cm-re legyen A mandzsetta méretét a beteg karvastagságához kell választani 4. Miből származtatjuk a pulzusnyomást? A systolés és diastolés vérnyomás különbségéből 5. Van-e különbség a felső és alsó végtagi vérnyomás között fiziológiás esetben? Az alsó végtagi vérnyomás élettani körülmények között 10-20 Hgmm-rel magasabb a felső végtagon mért értéknél. Kapcsolódó esetleírások 1. eset 7 éves gyermek belgyógyászati véleményezését az iskolaorvos kéri, mivel rutin iskolai vérnyomásmérés alkalmával a jobb karon 50 Hgmm-rel magasabb systolés értéket észlelt, mint a bal felső végtagon. Ezt a különbséget a belgyógyászati ambulancián is ugyanilyen 65

mértékűnek találják. Fizikális vizsgálat során dorsalisan az interscapularis térben systolodiastolés zörejt is találnak. Kérdés: Milyen betegség állhat a vérnyomás végtagok közötti eltérése és a zörej hátterében? Válasz: Coarctatio aortae, ahol a szűkület nagy valószínűséggel az aortaíven (a bal arteria subclavia eredésétől proxymalisan) helyezkedik el. Kérdés: Milyen további vizsgálatot javasolna a kórisme megerősítése céljából? Válasz: Echocardiographiát, mivel suprasternalis metszetből esély lehet a szűkület, illetve az általa okozott gradiens kimutatására. További diagnosztikus lehetőség a CT angiographia, mely az aortaív ábrázolása során pontos képet adhat a szűkület elhelyezkedéséről és mértékéről. 2. eset 54 éves férfibeteg kórelőzményében 5 éve hypertonia betegség szerepel. Kombinált antihypertensiv kezelésben részesül, vérnyomását automata vérnyomásmérővel otthonában rendszeresen ellenőrzi. Jelenleg azért keresi fel a Sürgősségi Ambulanciát, mert a felvétel napján enyhe légszomj jelentkezett, illetve vérnyomását az automata nem tudja megmérni, mivel irregularis pulzust észlel. A beteg palpitatioérzésről nem tesz említést. Kérdés: Mi állhat a légszomj és az automata által észlelt irregularis pulzus hátterében? Válasz: Mindenekelőtt szívritmuszavar lehetőségét kell vizsgálni, mely egyaránt lehet pitvari és kamrai eredetű. Leggyakrabban extrasystolia, illetve paroxysmalis pitvarfibrillatio áll hasonló tünetek hátterében. Kérdés: Hogyan lehetne pontosítani a klinikai diagnózist? Válasz: 12-elvezetéses elektrokardiográfia, illetve 24 órás Holter EKG kimutathatja a háttérben álló ritmuszavart. Kérdés: Mire gyanakszik, ha ritmuszavart nem sikerül bizonyítani? Válasz: A vérnyomásmérő készülék meghibásodása, illetve nem megfelelően kivitelezett vérnyomásmérés is állhat a sikertelen mérések hátterében. Kérdés: A palpitatioérzés hiánya kizárja-e a szívritmuszavar lehetőségét? Válasz: Nem zárja ki, mivel egyes betegek az aritmiát nem érzik meg, így olykor az sem tisztázható, hogy a szívritmuszavar mióta áll fenn. 66

3. eset Középkorú nőbeteg érkezik a Hypertonia Szakrendelésre. Korábban nagyobb betegsége nem volt, jelenleg a jobb bokaízületi fájdalom miatt kérik vizsgálatát. Otthonában rendszeresen méri vérnyomását, az eredmények alapján vérnyomása a céltartományban mozog. A rendelői vérnyomsáméréskor azonban 170/100 Hgmm-es tensioértéket találunk. Kérdés: Mi állhat az eseti vérnyomásemelkedés hátterében? Válasz: Fehérköpeny hypertonia. Kérdés: Hogyan tudná bizonyítani a diagnózist? Válasz Megnyugtatnám a beteget és kis idő múlva ismét megmérném a vérnyomását. Amennyiben értéke normalizálódna, úgy a diagnózis megerősíthető. Kérdés: Mit tenne ha az ismételet mérés(ek) is emelkedett értéket bizonyítanának? Válasz: 24 órás vérnyomásmérést (ABPM) javasolnék, illetve felülvizsgáltatnám az otthoni vérnyomásmérő készüléket és ellenőrizném a beteg vérnyomásméréssel kapcsolatos ismereteit. 4. eset 10 éves fiúgyermek vizsgálatára az iskolai orvosi vizsgálat során észlelt mindkét karon egyaránt emelkedett (160/90 Hgmm) vérnyomás miatt kerül sor. A Hypertonia Szakrendelésen mindkét lábon is megmérik a vérnyomást, s ott 120/80 Hgmm-es vérnyomást találnak, miközben a felső végtagi értékeket ott is emelkedettnek találják. Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálati eltérések hátterében? Válasz: Coarctatio aortae. Kérdés: Hol lehet az aorta szűkület? Válasz: Az aorta leszálló szárán a bal arteria subclavia eredésétől diastalian. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: CT angiographia kimutatja a szűkület helyét és kiterjedését. 5. eset Középkorú férfibeteget hypertonia gyanúja miatt utalják a Belgyógyászati Ambulanciára. Érkezéskor a beteg alkoholos állapotban van, a vizsgálat előtt 10 perccel dohányzott. 67

Kérdés: Elkezdi-e a vizsgálatot? Válasz: Mind az alkohol, mind a dohányzás megemelheti a vérnyomás értékét, így ebben a helyzetben hypertonia irányú belgyógyászati vizsgálatnak nincs értelme. Kérdés: Mit javasol a betegnek? Válasz: Egy másik időpontban alkoholmentesen jelentkezzen úgy, hogy a vizsgálat előtt ne dohányozzon. Tesztkérdések Igaz-hamis kérdések Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is be van karikázva, a kérdést nem értékeljük! 1. IH A systolés és diastolés vérnyomásértékek különbsége a pulzusnyomás 2. IH Coarctatio aortae esetén a felső és alsó végtagi vérnyomás között soha nincs különbség 3. IH Irregularis kamraműködés nem befolyásolja a vérnyomásmérés pontosságát 4. IH A systolés nyomásnak megfelelő első koppanó hang a Korotkov I. 1. IH A vérnyomást 5 perces nyugalmi periódust követően érdemes mérni 2. IH A vérnyomásmérő mandzsetta széle a könyökhajlattól kb. 3 cm-re legyen 3. IH Vérnyomásmérés előtt koffein tartalmú italok fogyasztása javasolt 4. IH A két kar közötti 10 Hgmm-es vérnyomáskülönbség minden esetben kóros 1. IH Az arteria brachialis tapintása megelőzi a fonendoszkóp karra helyezését 2. IH A vérnyomást legalább kétszer mérjük és a méréseket átlagoljuk 3. IH Az orvosi rendelőben a betegek vérnyomása rendszerint csökken 4. IH A felső és alsó végtagok közötti 50 Hgmm-es vérnyomáskülönbség fiziológiás 1. IH A mandzsetta mérete nem befolyásolja a mérés pontosságát 2. IH Vérnyomásmérés során hat Korotkov fázis különíthető el 68

3. IH A vérnyomás étkezés hatására egészséges emberekben is módosulhat 4. IH A felső és alsó végtagok közötti 10-20 Hgmm-es vérnyomáskülönbség fiziológiás 1. IH Az artéria tapintásával a diastolés vérnyomásérték könnyen meghatározható 2. IH A Korotkov I hang a vérnyomás diastolés értékét reprezentálja 3. IH Az alsó végtagi vérnyomás mérése az arteria poplitea felett kivitelezhető 4. IH Jelentős felső végtagi vérnyomáskülönbséget coarctatio aortae esetén észlelhetünk Egyszeres választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ! Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük! A vérnyomásmérés során a kar vastagságához illő mandzsettát kell választani Az artéria tapintása vérnyomásmérés során nem szükséges A Korotkov hangok a diastolés vérnyomás jellemzésére szolgálnak Alsó végtagi vérnyomás mérésének nincs klinikai következménye A vérnyomás értékét egy mérés alapján kell meghatározni A felső végtagi vérnyomást az arteria tibialis felett mérjük Coarctatio aortae esetén a két felső végtag között 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomáskülönbség lehet Koffein tartalmú italok nem befolyásolják a vérnyomás értékét Korotkov I. az első dobbanó hang megjelenése, Korotkov II. fázis, amikor a hang eltűnik, Korotkov III. fázis, amikor a hang továbbra sem hallható, Korotkov IV. fázisban a hang surranóvá válik A diastolés vérnyomás fonendoszkóppal nem határozható meg 69

Nyikolaj Korotkov írta le először a vérnyomás mérése során megjelenő hangtani változásokat A systolés vérnyomás az arteria tapintásával nem észlelhető Az alkohol nincs befolyással a vérnyomás szabályozására Vastag karú túlsúlyos betegek vérnyomását ún obes mandzsettával kell mérni A fehérköpeny hypertonia igen ritkán észlelhető az orvosi rendelőben Első vizsgálat során a vérnyomás mindkét karon történő mérésének nincs klinikai konzekvenciája A vérnyomás a felső végtagon fiziológiásan magasabb, mint az alsó végtagon Többszörös választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük! Jelölje be a helyes állításokat! A pulzus irregularitása befolyásolhatja a vérnyomásmérés pontosságát A Korotkov V fázisban a hang eltűnik Nyaki borda soha nem okoz felső végtagi vérnyomáskülönbséget Az aorta sclerosisa nincs befolyással a vérnyomás értékére Jelölje be a helyes állításokat! A felső végtagi systolés vérnyomást az arteria radialis pulzáció tapintásával meghatározhatjuk Az alsó végtagi vérnyomás az arteria femoralis tapintásával vizsgálható A systolés és diastolés vérnyomás egyaránt mérhető az arteria brachialis fonendoszkóppal történő auscultatioja során Az alsó végtagi diastolés vérnyomást az a. tibilais posterior tapintásával adjuk meg Jelölje be a helyes állításokat! 70

Korotkov V fázis= a hang erősödése Korotkov I fázis = systolés vérnyomás Korotkov II fázis = Fúvó zörej Korotkov I fázis = diastolés vérnyomás Jelölje be a vérnyomásméréssel kapcsolatos helyes állításokat! A beteg a vérnyomásmérés előtt 30 percig koffein tartalmú italt ne igyon A beteg alkoholt a vérnyomásmérés előtt ne fogyasszon Vérnyomásmérés előtt a beteg dohányozhat A mandzsettát a felkarra úgy helyezzük fel, hogy széle közvetlenül a könyökhajlatban legyen Válassza ki a helyes állításokat! A pulzusnyomás a systolés és diastolés nyomásértékek hányadosa A fehérköpeny hypertonia összefügg az alkoholfogyastással A 10 Hgmm-es felső végtagi vérnyomáskülönbség nem kóros Az aorta descendens szűkülete felső és alsó végtagok közötti vérnyomáskülönbséget okoz Ajánlott irodalom: Farsang Csaba: A Hypertonia Kézikönyve, Medintel, 2002, 168-170 oldal Szarvas Ferenc - Csanády Miklós: Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993, 32-38 oldal Lynn S. Bickley: Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 106-111 oldal O'Brien E et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001, 322:531-536. Az oktató feladatai A vérnyomásmérés bemutatása, a jellegzetes hangok élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Az oktató elvárja, 71

hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így több lehetőség nyílik a vérnyomás mérésének elsajátítására. A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. A rendelkezésre álló idő során azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat. 72

5. Pulzus vizsgálata, pulzuskvalitások elemzése A fejezet célja A pulzus létrejöttének élettani alapja, a pulzus tapintásának elsajátítása, az ún. pulzuskvalitások megismerése, értékelése. Alapfogalmak/Fogalomtár Pulzus A szív bal kamrai részének összehúzódása során keletkező periféria felé gyengülő nyomáshullám, mely az erre alkalmas artériák tapintásával vizsgálható. Kvalitás Minőségi jellemző Celer szapora Tardus lomha Altus magas Parvus alacsony Frequens gyakori Rarus ritka Aequalis egyenlő Inaequalis egyenetlen Szükséges eszközök 1 db pulzoxyméter 1 db vérnyomásmérő 1 db fonendoszkóp 1 db monitor vérgáz analizátor Személyi feltételek Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. A tevékenység módszertana, leírása A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín a belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová szívritmuszavarban, illetve 73

szívbillentyű betegségben, továbbá perifériás verőérbetegségben szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. A pulzus vizsgálatának általános elvei A szív kamrai részének összehúzódása a systole. A bal kamrai kontrakció következtében a periféria felé gyengülő nyomáshullám halad végig az artériás rendszeren. Az ennek eredményeként tapintható pulzus vizsgálata során információt kapunk annak erősségéről, frekvenciájáról, regularitásáról, egyenlőségéről és elnyomhatóságáról. A pulzust általában a radiális artérián vizsgáljuk, a tapintó kéz II-III-IV. ujjának egyidejű alkalmazásával, középerős nyomást alkalmazva. Az arteria radialis tapintása Amennyiben a radiális pulzus elnyomható, gyenge, úgy előfordulhat, hogy saját pulzusunkat észleljük és tévesen a beteg pulzusának tartjuk. Amennyiben ez a gyanú felvetődik, úgy saját pulzusunkat és szívfrekvenciánkat ellenőrizni kell. Előfordul, hogy a radiális artérián vizsgált pulzus nem ad megfelelő információt, ilyenkor az artériás rendszer kiterjesztett vizsgálatával kell folytatni a kérdések megválaszolását. A pulzus vizsgálatára az arteria radialis mellett más verőereken is lehetőség nyílik. Az arteria brachialis, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria dorsalis pedis és tibialis posterior tapintását is elvégezhetjük. Súlyos állapotú betegnél az arteria carotisok vizsgálata nyújt gyors információt a beteg keringéséről. (RAJZ) 74

Súlyos, keringésleállás gyanúját felvető állapotrosszabbodás, kritikus állapotú betegnél elsősorban az arteria carotisok tapintásával lehet ellenőrizni az artériás pulzációt, melyet mindig röviden és sohasem szimultán végzünk. Más esetekben az arteria brachialis, az arteria femoralis, az arteria poplitea, arteria dorsalis pedis és arteria tibialis posterior vizsgálata javasolt. Az arteria carotis pulzációját kezünk II-III-IV ujjával tapintjuk (RAJZ) 75

Az arteria femoralis tapintása (RAJZ) Az arteria poplitea tapintása enyhén behajlított térd mellett történik (RAJZ) 76

Az arteria dorsalis pedist a lábháton tapintjuk (RAJZ) Az arteria tibilais posterior tapintása a belboka alatti területen történik (RAJZ) A pulzus kvalitásai A pulzus vizsgálatakor az ún. pulzuskvalitások megítélése igen fontos. Hat pulzuskvalitást ismerünk, az első a pulzus szaporasága, más néven frekvenciája. Eszerint van szapora, azaz frekvens és van ritka, azaz rarus pulzus. A ritmust vizsgálva ritmusos és aritmiás pulzációt találhatunk. A pulzus gyorsasága, vagy celeritása alapján lehet gyors, azaz celer, és lehet lassú, azaz tardus. A pulzus egyenlőségét is vizsgáljuk, ezt aequalitásnak nevezzük. Aequalis, azaz egyenlő és inaequalis, egyenlőtlen pulzust különítünk el. A pulzushullám nagyságát is meghatározzuk, melyet altitudónak nevezünk. A nagy kitérésű 77

pulzushullámot altusnak míg a kicsiny kitérésű fajtát parvusnak nevezzük. A pulzus elnyomhatóságát is vizsgáljuk, ez lehet kemény, feszes, azaz durus és lehet lágy, puha, azaz mollis. Az artériás nyomásgörbék regisztrálása során a különböző artériákból nyert hullámformák eltérést mutatnak. A nyillal jelölt hasadtságot az aorta billentyű záródása okozza. (RAJZ) Abban az esetben, amikor a szív balkamrai részének működése irreguláris, és a balkamrai diastolés idő ütésről-ütésre nagymértékben változik, előfordulhat, hogy a telődési idő oly mértékben csökken, hogy a szívüreg nem telődik megfelelően. Ez esetben a következő összehúzódás, azaz systole alkalmával nem kerül megfelelő mennyiségű vér az aortába. Ilyenkor a szív felett hallgatózva systolés hangot hallunk, azonban a periférián pulzushullámot tapintással nem találunk. Ez a jelenség a pulzusdeficit, melynek hátterében leggyakrabban az irregularis kamraműködéshez vezető pitvarfibrillatio, illetve extrasystolia áll. Az is előfordulhat, hogy aritmiás betegben ritmusosnak találjuk a pulzust (pl. kamrai, vagy pitvari bigeminiában, vagy esetleg reguláris kamraműködést eredményező pitvarfibrillatioban), ilyen esetben pseudoritmusról (pseudo-eurhytmia) beszélünk. Ekkor a beteg gondos kivizsgálása és EKG regisztrátum készítése tisztázhatja a háttérben álló ritmuszavart. A pulzus vizsgálata során ún. alloritmiáról beszélünk akkor, amikor a szívműködés aritmiás, de az aritmia megjelenése bizonyos matematikai szabályokat követ (így pl. minden 2., 3. vagy 4. ütés aritmiás, azaz pl. bigemin, trigemin, vagy quadrigemin elrendeződésű). 78

Monofocalis kamrai bigeminia, mely pseudoritmust okoz. (RAJZ) Egyes esetekben ún. paradox pulzus jelenik meg. A szívüregek egy közös tokban, a szívburokban helyezkednek el. Normálisan a légzés elsősorban a vénás visszaáramlást befolyásolja, s hatására változik a jobb szívfél-, majd bizonyos késéssel a sorosan kapcsolt balszívfél verőtérfogata. Ez egy fiziológiás jelenség. A normális légzésfüggő szisztolés nyomásingadozás általában nem haladja meg a 10-12 Hgmm-t. Pericardialis tamponádban más mechanizmus kerül előtérbe. A jobb kamra telődése változatlanul fokozódik belégzésben, azonban ez már a bal szívfél összenyomatásához, az interventrikuláris szeptum balratolódásához vezet. Ez a fokozott kamrai interdependencia jelensége. A szisztolés artériás nyomás megnövekedett (12 Hgmm-t meghaladó) légzési hullámzását nevezzük paradox pulzusnak. Paradox pulsus. Belégzés során 40 Hgmm-es systolés nyomásesés következik be. RAJZ!!! 79

A jelenség, hogy folyamatosan hallható szívhangok mellett a beteg radiális pulzusa ciklikusan tapinthatatlanná válik vezetett a paradox elnevezéshez. Mechanikus pulzus paradoxusról beszélünk pl. concretio pericardiiben, ilyenkor ugyanis a tágulási zavar miatt a szív balkamrai részének diastolés telődése zavart szenved. Dinamikus pulzus paradoxusról beszélünk alacsony vérnyomásban, szívelégtelenségben, vagy esetleg felső légúti szűkületben, amely azáltal jön létre, hogy a mellkasi negatív nyomás belégzéskor tárolja a vért a mellkasban és megnehezíti a balkamrai funkciót. Amennyiben a pulzushullám a periférián visszaverődik és az eredetivel interferál, kettős hullám jöhet létre, ezért ezt dicrot pulzusnak nevezzük. Utóbbit főleg a perifériás erek tónuscsökkenésekor, pl. láz esetén észleljük. A felső és alsóvégtagi erek összehasonlító vizsgálata során képet kaphatunk a kérdéses végtagok keringéséről, az esetleges különbségekről. Ugyancsak választ kaphatunk arra, hogy az alsó, vagy felső végtagi artériás rendszerben van-e valahol szűkületre, vagy elzáródásra utaló jel, ugyanis a szűkülettől distalisan az adott erek pulzációja nem, vagy gyengén tapintható, míg a szűkülettől proxymalisan az erek pulzációja jól érezhető. Néhány betegségben típusos pulzus kvalitás eltérést észlelhetünk, ilyen pl. az aorta billentyű elégtelenségben észlelhető celer et altus pulzus, másnéven Corrigan-féle pulzus. Ezzel ellenkezőleg aorta stenosisban a pulzus lassú és kis amplitúdójú, azaz tardus et parvus. Pulzus alternans jöhet létre súlyos balkamra elégtelenség esetén, amikor minden 2. vagy 3. pulzushullám kisebb. A jelenséget általában extrasystole indítja el, majd folyamatosan gyengül, s végül eltűnik. Ezt néha nehéz tapintással diagnosztizálni és összetéveszthető bigeminiával, ha a kompenzációs pauza nem túl hosszú. A pulzushullámok megjelenése különböző betegségekben eltérő lehet. A fiziológiás pulzus mellett (A), aorta stenosisban tardus et parvus (B), aorta insufficientiában celer et altus (C), pl. lázas állapotban dicrot pulzus (D), illetve pl. pericardialis betegségekben pulsus alternans jelentkezhet (E). 80

Szívelégtelenségben szenvedő beteg alternálú pulzusát kamrai extrasystole indítja. (Prof. Dr. Rudas László anyagából) 81

Önellenőrző kérdések 1. A pulzus tapintásakor milyen jellemzőkről kell nyilatkoznunk? erősségéről, frekvenciájáról, regularitásáról, egyenlőségéről elnyomhatóságáról 2. A pulzusdeficit hátterében mi a leggyakoribb ok? Pitvarfibrilláció irregularis kamraműködéssel Extrasystolia 3. Mi a paradox pulzus jellemzője? a pulzushullám belégzés alatt kisebb, kilégzés alatt pedig nagyobb. 4. Mely artériák vizsgálata alkalmas a pulzus kvalitásainak jellemzésére? Arteria radialis Arteria brachialis Arteria carotis Arteria femoralis Arteris poplitea Arteria tibialis posterior Arteria dorsalis pedis 5. A pulzus gyorsasága alapján milyen lehet? Celer, azaz gyors Tardus, azaz lassú 82

Kapcsolódó esetleírások 1. eset Egy 49 éves férfibeteget jelentős mennyiségű alkoholfogyasztást követően jelkentkező irregularis, magas frekvenciájú szívműködés miatt szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Ambulanciára. Felvételi elektrokardiogramon 150/min irregularis kamrafrekvenciát eredményező pitvarfibrillatio látható. Ellátásként 5 mg iv metoprolol-t és 0,25 mg iv digoxint, illetve kis molekulasúlyú heparint alkalmaznak. Felvételkor a radialis pulzus irregularis, elnyomható, frekvenciája 120/min, ugyanekkor a szív felett hallgatózva 150/min irregularis ritmus észlelhető. Az ellátást követő első óra végén ismételt vizsgálat során mind a szív feletti frekvencia, mind az arteria radialis pulzus frekvenciája 110/min. Kérdés: Mivel magyarázható a centrális és perifériás pulzus között felvételkor észlelt különbség? Válasz: A szapora kamrafrekvenciát eredményező pitvarfibrillatio miatt a bal kamrai diastolés idő irregularissá válik, s oylakor annyira lerövidül, hogy a bal kamra vérrel történő telődése zavart szenved. Az ezt követő systole alkalmával az aortába pumpált vér volumene oly kevés, hogy a periférián tapintható pulzushullámot nem hoz létre. Ilyenkor a szív felett hallható ún. centrális pulzus gyakoribb, mint az arteria radialison tapintott ún. perifériás pulzus. A jelenség neve pulzusdeficit. Kérdés: Miért egyenlítődik ki a centrális és perifériás frekvencia az ellátást követően? Válasz: Az alkalmazott intavénás béta-blokkoló és digitálisz az atrioventricularis csomó ingerületvezetési képességét rontja, így a pitvarfibrilláció mellett érkezéskor észlelt szapora kamrafrekvenciát csökkenti. A kamarai frekvencia lassulása miatt a diasztolés idők megnyúlnak, jobban kiegyenlítődnek, így a korábban jellemző diastolés kamrai telődési zavar megszűnik. Ennek következményeként minden kamrai systole tapintható perifériás pulzushullámot hoz létre, így a pulzusdeficit megszűnik. Kérdés: Van-e jelenősége a pulzusdeficit ellenőrzésének a mindennapi klinikai gyakorlatban? Válasz: Igen, mivel a pulzusdeficitet okozó ritmuszavarok kapcsán fellépő szívelégtelenség megelőzhető a diastolés telődési elégtelenség mihamarabbi megszűntetésével. 2. eset Egy 35 éves nőbeteg érkezik a Kardiológia Szakrendelésre. Korábban nagyobb betegsége nem volt, azonban 2 hete vírusos gastroenteritise zajlott, jelentős hasmenéssel. Mára enteralis 83

tünetei már nincsenek, azonban 3 napja fáradékony, nagyobb terhelést követően légszomja van, és pulzusát 30-35/min körülinek érzi. A beteg fizikális vizsgálata során enyhe exsiccosis, ritka elnyomható, regularis radialis pulzis (34/min) észlelhető. Kérdés: Mi állhat a fizikális vizsgálat során észlelt eltérések hátterében? Válasz: Az exsiccosist az elhúzódó hasmenés okozta folyadékvesztés magyarázhatja. Az alacsony regularis ritmus hátterében sinus bradycardia mellett más szív ingerképzési és ingerületvezetési zavar lehetősége is felvetődik. Kérdés: Szív ingerképzési/ingerületvezetési zavart okozó adat szerepel-e az anamnézisben? Válasz Az elhúzódó hasmenés nem csak folyadékvesztést, hanem elektrolit egyensúlyzavart is okozhat. Így hypokalaemia, hypomagnesaemia is jelentkezhet, melyek a szív ingerképzését és ingerületvezetését befolyásolhatják. Kérdés: Milyen vizsgálatok pontosítanák a diagnózist? Válasz: A szív ingerképzési és ingerületvezetési zavarát elektrokardiográfia során ellenőrizhetjük. A háttérben álló elektrolitzavar tisztázása érdekében laborvizsgálat végzendő. Kérdés: Mi ábrázolódott az EKG-n? Válasz: Kompenzált monofocalis pitvari bigeminia. Kérdés: Volt-e a háttérben ritmuszavart provokáló tényező? Válasz: A serum kalium szint 3,2 mmol/l volt, mely hypokalaemiát jelent, ez állhatott a ritmuszavar hátterében. Kérdés: Miért okoz regularis, alacsony pulzusszámot a fenti ritmuszavar? Válasz: Mivel minden második ütés extrasystole, a rövid kapcsolási idő miatt minden második diastole ideje minimálisra rövidül, így a bal kamra telődési ideje kritikusan csökken. Az ezt követő systole során az aortába pumpált vér volumene oly csekély, hogy perifériás pulzushullám nem jön létre. Kérdés: Mi a tanulsága az esetnek? Válasz: Regularis pulzus hátterében is lehet ritmuszavar. Amennyiben a beteg novum tünetekről számol be és alacsony pulzusszám korábban nem jelentkezett, az elektrokardiográfia elvégzése nélkülözhetetlen. 3. eset Fiatalember kardiológiai vizsgálatát irregularis perifériás pulzus miatt kérik. Az arteria radialis tapintását követően minden 3. pulzushullám után hosszabb szünetet észlelünk. 84

Kérdés: Mi lehet a jelenség hátterében? Válasz: Alloritmia, pitvari vagy kamrai quadrogeminia. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: 12 elvezetéses EKG, vagy 24 órás EKG monitorozás segítségével. Kérdés: Elkülöníthet-e a pulzus vizsgálatával a ritmuszavar (extrasystolia) eredete? Válasz Nem, mivel, mind a pitvari, mind a kamrai extraütések pulzuskimaradást eredményezhetnek. 4. eset Buszmegállóban az előttünk álló ember hirtelen megszédül, elesik, de eszméletét nem veszti el. Továbbra is erősen szédül, az arteria radialis pulzációja annyire gyengén tapintható, hogy érdemi pulzusvizsgálat nem végezhető. Kérdés: Hogyan folytatná a keringés vizsgálatát? Válasz: Az arteria carotis tapintásával ellenőrizném a pulzust. Kérdés: Amennyiben regularis, 90/min carotis pulzust tapint a továbbra is szédülő betegnél, mire gondolna először? Válasz: A hosszas állás következtében orthostaticus hypotensio jelentkezett. Kérdés: Amennyiben orthostaticus hypotensio áll a háttérben a vizszintes helyzetben töltött percek után ismételt arteria radialis pulzus ellenőrzéskor mit vár? Válasz: A fekvő helyzetben emelkedő vérnyomás miatt ismét tapinthatóvá válik a perifériás pulzus. 5. eset Kardiológiai Szakrendelésen várakozó ismert szívbeteg hirtelen eszméletét veszti. A beteg felszólításra, fizikai ingerekre nem reagál, légzése kb 10 másodpercig gaspoló, majd leáll. Arteria carotis tapintásakor pulzus nem észlelhető. Kérdés: Mi állhat a rosszullét és a vizsgálati eredmény hátterében? Válasz: Keringésleállás, melnyek legvalószínűbb oka valamilyen ritmuszavar (leginkább kamrafibrillatio, kamrai tachycardia). 85

Kérdés: Mit tenne ilyen helyzetben? Válasz: Segítségért kiáltanék és azonnali cardiopulmonalis resuscitatiot kezdenék. Tesztkérdések Igaz-hamis kérdések Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is be van karikázva, a kérdést nem értékeljük. 1. IH az artéria radialis pulzust a kezünk három ujjával tapintjuk 2. IH Az artéria carotis pulzációját minden esetben rutinszerűen tapintjuk 3. IH az arteria femoralis tapintása nem alkalmas a pulzus vizsgálatára 4. IH alloritmia esetén a ritmuszavar matematikai szabályt követ (pl. bigeminia) 1. IH a pulzus inequalis, ha a pulzushullámok erőssége eltér 2. IH pulzusdeficit esetén a centrális és perifériás pulzus frekvenciája különbözik 3. IH A paradox pulzus nem függ össze a légzéssel 4. IH Pseudoritmus pitvarfibrillációban sohasem jelentkezik 1. IH az arteria dorsalis pedis a lábháton tapintható 2. IH kamrai bigeminia okozhat regularis pulzust 3. IH az a. tibilais posterior a lábháton tapintható 4. IH pitvarfibrillatioban mindig pulzusdeficit észlelhető 1. IH pseudoritmusban irregularis pulzust észlelünk 2. IH aorta stenosisban a pulzus tardus et parvus 3. IH aorta insufficientiában a pulzus celer et altus 4. IH pitvarfibrillatioban a pulzus elnyomható 1. IH Corrigan pulzus mitralis prolapsusban észlelhető 2. IH paradox pulzus esetén a pulzushullám belégzés alatt csökken 86

3. IH paradox pulzus esetén a pulzushullám kilégzésben növekszik 4. IH paradox pulzus pericardialis betegségekben sohasem jelentkezik Egyszeres választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ! Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük! A dicrot pulzus egyfázisú hullámforma Az arteria radialis elsődlegesen vizsgált ér a pulzus jellemzésére Az a. radialist 1 ujjal vizsgáljuk Az arteria carotis pulzus vizsgálata nem alkalmas a keringés megítélésére Corrigan pulzus = celer et altus Aorta stenosis = celer et altus Mitralis prolapsus = regularis pulzus Aequalis pulzus = egyenlőtlen pulzus Pseusoritmus = irregularis pulzus Alloritmia =matematikai szabályokat követő aritmia áll a háttérben Aorta insufficientia = tardus et parvus Celeritas = a pulzus regularitását jellemző patraméter Regularitás = a pulzus frekvenciáját jellemző paraméter Rarus = ritka pulzus Celer = lassú pulzus Altitúdó = pulzushullám szélessége Pulsus alternans balkamra elégtelenségben jelentkezhet Pulsus paradoxus csak pericardialis betegségben jelenik meg Súlyos szívelégtelenségben a pulzus telt, jól tapintható A pulzus elsődlegesen az arteria femoralison vizsgálandó 87

Többszörös választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük! Jelölje be a helyes állításokat! A pulzus irregularitása befolyásolhatja a vérnyomásmérés pontosságát Pulzusdeficit alatt a centrális és perifériás pulzus különbségét értjük Pitvarfibrillációban kötelezően pulzusdeficit jelentkezik Corrigan pulzus mitralis stenosisban gyakori Jelölje be a helyes állításokat! Paradox pulzus esetén a pulzushullám nem függ a légzéstől Alacsony vérnyomásban sinamikus paradox pulzus jelentkezhet Felső légúti szűkület paradox pulzust eredményezhet Pericardialis betegségben mechanikus paradox pulzus alakulhat ki Jelölje be a helyes állításokat! A periférián visszaverődő pulzushullám dicrot pulzust okoz Dicrot pulzus a perifériás erek tónusnövekedésekor jelentkezik A felső és alsó végtagi pulzusok összehasonlítása klinikai szempontból szükségtelen Corrigan pulzus aorta insufficientiában alakul ki Jelölje be a helyes állításokat! A pulzuskvalitás vizsgálata kevés információt szolgáltat a keringésről Nyolc pulzuskvalitást ismerünk Az egyenlő pulzust aequalisnak nevezzük A pulzushullám nagysága az altitudo Jelölje be a helyes állításokat! Pseudoritmus esetén irregularis pulzus észlelhető Alloritmia esetén a szívműködés irregularitása matematikai szabályokat követ 88

Pseudoritmus esetén EKG készítése nem szükséges Pitvarfibrillatioban lehet pseudoritmus Ajánlott irodalom: Szarvas Ferenc - Csanády Miklós: Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993, 38-42 oldal Lynn S. Bickley: Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams& Wilkins, 9th Edition, 2007, 119. oldal Az oktató feladatai Az arteriás pulzus vizsgálatának bemutatása, a fizikális vizsgálat során a jellegzetes klinikai tünetek, eltérések élettani és/vagy kórélettani alapjának magyarázása, a fizikális vizsgálat menetének megbeszélése, gyakorlati kivitelezése. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére. A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. Az artériás pulzus vizsgálatának kivitelezése, gyakorlása. A rendelkezésre álló idő során azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rá bízott feladatokat. 89

6. Szívtompulat, a szív kopogtatása, auscultatioja A fejezet célja A szív kopogtatási technikájának elsajátítása, a relatív és abszolút szívtompulat megkülönböztetése, a fiziológiás és kóros lelet elkülönítése, értékelése, a szív auscultatio technikai kivitelezése, információtartalma, billentyűbetegségekben észlelhető zörejek felismerése, differenciáldiagnosztikája. Alapfogalmak/Fogalomtár Percussio Kopogtatás, a fizikális vizsgálómódszerek egyike Szívtompulat a szív kopogtatása során tompa kopogtatási hangot adó terület Abszolút szívtompulat A szív közvetlenül a mellkasfalhoz fekvő része által okozott tompult terület kopogtatás során Relatív szíyvtompulat az abszolút szívtompulat és a tüdővel fedett szívrészletek által okozott tompulat, mely kopogtatás során észlelhető Auscultatio Hallgatózás, a fizikális vizsgálati módszerek egyike Szívzörej Az áramló vér turbulens örvénylése hozza létre, melynek során megmozgatja, megrezdíti az érfalat, illetve a billentyűket. Auscultatio során észlelhető hangtani jelenség. Szükséges eszközök 1 db pulzoxyméter 1 db vérnyomásmérő 1 db fonendoszkóp 1 db monitor vérgáz analizátor Személyi feltételek Minimum két hallgató ( egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy insruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. A tevékenység módszertana, leírása 90

A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín a belgyógyászati Intenzív Osztály kórtermét szimulálja, ahová szívbillentyű betegségben, ritmuszavarban szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. A szív kopogtatásának általános elvei A szív kopogtatását (percussio) fekvő betegen végezzük. Ebben a testhelyzetben a mellkasi izomzat ellazul, a szív elülső felszíne részben közvetlenül hozzáfekszik a mellkas falához, a szív egy részét a tüdő borítja. Azt a részt, amely a mellkasfalhoz közvetlenül hozzá fekszik, kopogtatás során a szív abszolút tompulatának nevezzük, amely pedig ezen túlmenően tüdővel is fedett rész, az a relatív szívtompulat. Ebből következik, hogy a relatív szívtompulat nagyobb kiterjedésű, mint az abszolút szívtompulat. A szív mellkasfalhoz hozzáfekvő része okozza az abszolút szívtompulatot (pirossal jelölt terület, míg a tüdő által is borított rész a relatív tompulat (RAJZ) Az abszolút szívtompulat nagysága nem függ a szív nagyságától, kiterjedését elsősorban a tüdő állapota és a rekesz állása határozza meg. Az abszolút szívtompulat meghatározása nem ad biztos támpontot a szív nagyságára vonatkozólag, ezért a mindennapi klinikai gyakorlatban a szív nagyságának becslésére a relatív szívtompulat kopogtatását 91

használjuk. A szív percussioját középerős ütésekkel végezzük, annak érdekében, hogy a tüdőnek a szívre boruló rétegét át tudjuk kopogtatni. A plessimeter ujjunk a kopogtatás irányára merőleges, a várható határral párhuzamos helyzetű. Amennyiben a beteg obes, vagy emphysemás, úgy a kopogtatás nehézségbe ütközhet. (RAJZ) A relatív szívtompulat kopogtatása A vizsgálat első része a szív alsó határának kikopogtatása, melyet jobb oldalon a medioclavicularis vonalban végzünk azzal a céllal, hogy megtaláljuk a rekesz szintjét. Ennek azért van jelentősége, mert baloldalon a szív a rekeszen fekszik, így a jobb oldalon meghatározott rekeszállás képet ad a szív alsó határáról. A kopogtatás során középerős ütésekkel haladunk a medioclavicularis vonalban lefelé és az éles, nem dobos kopogtatási hangot követően (melyet a légtartó tüdő eredményez) megtaláljuk a rekesz szintjét, amely tompulat formájában jelentkezik. Hogy megbizonyosodjunk arról, hogy biztosan a rekesz szintjét értük el, a beteget megkérjük, hogy sóhajtson, ilyenkor ugyanis a rekesz lefelé mozdul, a tüdő expandál és a korábbi tompulat helyett éles, nem dobos kopogtatási hangot hallunk. Fiziológiás esetben a rekesz szintje jobb oldalon az V. bordaközben található. Jobb oldalon a medioclavicularis vonalban a nyillal jelölt irányban kopogtatva, felkeressük a rekesz vonalát (máj felső széle). Fiziológiás esetben ez az V. bordaközben található. (RAJZ) 92

Ezt követően plessimeter ujjunkat egy bordaközzel feljebb helyezzük, majd azt 90 fokkal elfordítva medialis irányba haladva kikopogtatjuk a szív jobb határát. A szív jobb határa élettani körülmények esetén nem haladja meg a szegycsont jobb szélét. A relatív szívtompulat jobb határának kopogtatása. A plesimeter kéz a rekeszhatártól 1 bordaközzel feljebb helyezkedik el. A nyíllal jelölt irányban medial felé kopogtatunk, míg az éles nem dobos területet (tüdő) tompulat váltja fel. (RAJZ) 93

A relatív szívtompulat felső határának kikopogtatására baloldalon a parasternalis vonalban kerül sor, mely fiziológiás esetben a III. bordaközben található. A relatív szívtompulat felső határát baloldalon a parasternalis vonalban kopogtatjuk. Fiziológiás esetben felső határa a III. bordaközben található. A kopogtatás a nyillal jelölt irányban felülről lefelé történik. (RAJZ) A kopogtatás negyedik pontjaként baloldalon a IV-V. bordaközben, a középső hónaljvonaltól befelé haladva kopogtatunk abból a célból, hogy megtaláljuk a szív relatív tompulatának bal határát. Élettani esetben ez a sternum középvonalától 9 cm-re balra, vagy a baloldali medioclavicularis vonaltól 1 harántujjnyira medial felé helyezkedik el. A relatív szívtompulat bal határát baloldalon az V. bordaközben a nyíllal jelölt irányban lateraltól medial felé kopogtatjuk (RAJZ) 94

A szív relatív tompulatának kopogtatásának összefoglalása 1: alsó határ (medioclavicularis vonal), 2: jobb határ(a rekesz vonalától 1 bordaközzel feljebb), 3: felső határ (parasternalis vonal), 4: bal határ (V. bordaköz) 95

1 3 2 4 A relatív szívtompulatot nagyobbnak találjuk, amennyiben a szív megnagyobbodott. Bal kamrai dilatatio balra és lefelé növeli meg a szív tompulatát, jobb kamrai tágulat esetén balra és felfelé, a jobb pitvar tágulatakor főleg jobbra növekszik. A szív tompulata -pl. cor bovinum esetén- minden irányban jelentősen megnagyobbodhat. Kórosan felszaporodott pericardialis folyadék esetén a tompulat háromszög alakú, melynek csúcsa a manubrium sterni táján van. A tompulat ilyenkor masszív, felette lüktetés nem hallható és a szívcsúcslökés sem tapintható. Pericardialis folyadékgyülem esetén a relatív szívtompulat megnagyobbodik, háromszög alakúvá válik, melynek csúcsa a sternum manubriuma területén található (RAJZ) 96

Az abszolút szívtompulat kopogtatása Az abszolút szívtompulat vizsgálatakor halk kopogtatási technikát kell alkalmaznunk. A percussiot a szegycsont bal szélénél, az V. bordaközben kezdjük, majd erről az abszolút tompulatot adó területről bal felé haladva keressük meg a tüdő-szív határát. Az abszolút szívtompulat külső határát fiziológiásan a középvonaltól 6-7 cm-re, 1-2 cm-rel a csúcslökésen belül fogjuk megtalálni. Határát jobb oldalon a sternum bal széle, felül a IV. borda alsó széle határozza meg. Az abszolút szívtompulat megnőhet pericardialis folyadékgyülem esetén, illetve pleurális zsugorodáskor is. Kisebb az abszolút szívtompulat emphysema, légmell, cseppszív esetén. A szív auscultatioja A szív hallgatózásának általános elvei, szívhangok A szív hallgatózása során két szívhangot kell elkülönítenünk a systoles és a diastolés hangot. Az egyes hangok úgy keletkeznek, hogy az áramló vér megrezdíti az ínhúrokat és a billentyűk vitorláit. A systolés hang hosszabb, dobbanásszerű, míg a diastolés hang rövidebb és koppanásszerű. A systolés hang kiváltásában a kamra izomzat megfeszüléséből, továbbá a tricuspidalis és a mitralis billentyű záródásából származtatható. A második, diastolés hang az aorta és a pulmonalis billentyűk záródásának eredménye. A szívhangok hallgatózását öt ponton végezzük. A mitralis billentyű hallgatózási helye a szívcsúcson van, a tricuspidalis area a jobb, vagy a bal IV és V. borda közben a sternum mellett, és a processus xyphoideus felett. Az aorta billentyű hallgatózási areája a II. bordaközben, a sternum jobb oldalán található, míg az arteria pulmonalis areája bal oldalon, parasternálisan a II. bordaközben. A hallgatózást kiegészítjük egy ötödik hellyel is, melyet Erb pontnak nevezünk, ez a III. 97

bordaközben a sternum felett, vagy a IV. bordaközben baloldalon a sternum mellett található, és leginkább az aorta billentyű hangját lehet itt hallani. A szív auscultatioja során 5 ponton hallgatózunk Aorta Pulmonalis Erb Tricuspidalis Mitralis Az egyes hallgatózási pontokat szám és betűjelekkel rövidítve is jelölhetjük, így az első szám az adott bordaközt, a következő betű az oldaliságot, ennek megfelelően L, vagy R (azaz angolul, left és right), illetve a harmadik szám a sternum szélétől cm-ben mért távolságot jelöli. Így pl. az aorta hallgatózási helye 2R2, azaz a II. bordaközben, jobb oldalon a sternum szélétől 2 cm-re, míg a pulmonalis 2L2, azaz baloldalon a második bordaközben a sternum szélétől 2 cm-re található. A szív hallgatózása során a fonendoszkóppal történő auscultatioval egyidejűleg a perifériás pulzus tapintása is fontos. Ennek célja, hogy ellenőrizni tudjuk a centrális és perifériás pulzus összefüggéseit, észlelni tudjuk az esetleges pulzusdeficitet, mely a centrális és perifériás pulzusszám különbsége. A perifériás pulzus tapintásával lehetővé válik a systolés és diastolés fázis definitív elkülönítése is. 98

Járulékos hangok Gyermekkorban és fiatal felnőttekben ún. járulékos hangok is megjelenhetnek. Ilyen pl. a harmadik járulékos hang a kamrai telődési hang. Ez egy hirtelen kamrai telődésből származó kamrafal rezgés talaján alakul ki. Hallgatózási helye a szívcsúcs és baloldalon a IV. bordaközben található. Amennyiben idősebb korban fordul elő, és ülő helyzetben nem halkul, úgy kamrai galopp hangról van szó, más néven protodiastolés galoppnak is nevezzük. A negyedik ún. járulékos hang a pitvari systole hatására keletkező ún. pitvari hang. Hallgatózási helye a szívcsúcson és baloldalon a IV. bordaközben található. Gyermekkorban ez is fiziológiás, azonban felnőttkorban kóros, mert leginkább a szívüreg kóros kitágulásának következtében lép fel. A szív hallgatózása során észlelhető hangok: S1 systole, S2 diastole, S3 kamrai telődési hang, S4 pitvari systole következtében kialakuló hang (RAJZ) A szív hallgatózása során kóros hangjelenségeket is észlelhetünk, ilyen pl. a klikk, vagy más néven csattanás, amely egy kifejezett, magas frekvenciájú hangjelenség. Ilyet hallhatunk pl. aorta és pulmonalis billentyű szűkület esetén, amikor a stenoticus billentyű kinyitásakor egy magas frekvenciájú pattanó hangjelenség alakul ki. A mezosystoles klikk 99

elsősorban mitralis prolapsus syndromában jelentkezik. A mitralis billentyű szűkületében a billentyű nyitásakor jelentkező protodiastolés hangjelenség az ún. nyitási kattanás (angolul opening snap). Hátterében az áll, hogy a billentyű vitorlái meszesek és a fokozott pitvari nyomás miatt diastolében a nagy sebességgel áramló vér a billentyűket kifordítja. Embriocardiának nevezzük azt a jelenséget, amikor a systoles és diastolés hangok teljesen egyformák. Ilyenkor esetleg echocardiographia, vagy a carotis pulzáció tapintásával lehet differenciálni a systoles és diastolés szívciklust. Amennyiben az első hangot erősebbnek halljuk, úgy dobbanó első hangról beszélünk. Jellemzően mitralis stenosisban alakul ki, amikor a bal kamra kevés vért tartalmaz, így összehúzódása, tehát a kamrai systole viszonylag kevés vértartalommal történik meg. Amennyiben a második hang, azaz a diastolés hang erősebb a fiziológiásnál ún. ékeltségről beszélünk. Ilyet észlelünk pl. a pulmonalis artéria nyomásfokozódása esetén, ilyenkor a pulmonalis második hang ékelt. Nagyvérköri dekompenzáció, illetve hypertensio esetén az aorta felett hallgatózva a második hang is ékelt lehet. Amikor a két kamra systoleja időben elválik egymástól, úgy az első hang hasadttá válik. Ilyet észlelhetünk pl. Tawara-szár blokkban, mivel ilyenkor a két kamra deporalizációja eltérő időben jön létre. Jobb Tawara szár blokkban és bal-jobb shunttel járó betegségben, mint pl. pitvari, vagy kamrai septumdefektusban a második hang kettőzött, kórosan kiszélesedett lehet. A negyedik, azaz pitvari hang kóros megerősödését pitvari galoppritmusnak nevezzük. Elsősorban hipertrófiás cardiomyopathiában, congestiv szívelégtelenségben fordul elő. A gyermekkori pitvari galopp fiziológiás hangjelenség lehet. Szívzörejek kialakulásának mechanizmusa, típusai A szív auscultatioja során ún. szívzörejeket is hallhatunk. A zörejeket az áramló vér turbulens örvénylése hozza létre, melynek során megmozgatja, megrezdíti az érfalat, illetve a billentyűket. Amennyiben zörejre van gyanúnk, mindig fontos tisztázni, hogy melyik area felett a legerősebb (punctum maximum), továbbá, hogy melyik szívciklusban hallható. Ezen tényezők figyelembevételével lehet kialakítani álláspontunkat a háttérben álló betegségről. Systoles zörejnek nevezzük, ha a systoles hang kezdete és a diastolés hang kezdete között halljuk a zörejt, míg diastolés zörejről beszélünk, ha a diastolés hang kezdetétől a systoles hang kezdetéig észlelünk zörejt. A diastolét három részre oszthatjuk abból a szempontból, hogy mikor halljuk a zörejt. Az első harmadban protodiasztole, a középső részben mezodiasztole, míg az utolsó részben presystole stádiumáról beszélünk. A systoles zörejeket is ún. proto-, mezo- és telesystoles zörejekre oszthatjuk. Amennyiben a systole 100

egész időtartama alatt halljuk a zörejt, úgy pansystoles zörejről beszélünk. Amennyiben systoleban és diasztoléban is halljuk a zörejt, úgy vagy szisztolo-diastolés (continua) zörejről beszélünk. A szívciklusok során létrejövő nyomásváltozások, elektrokardiológiai és hallgatózási jelenségek időbeli megjelenésének összehasonlítása 101

A systolés, diastolés és systolo-diastolés típusú zörejek időbeli megjelenése (RAJZ) Amennyiben a zörej intenzitásában fokozatosan erősödik, úgy crescendo, amennyiben halkul, úgy decrescendo típusúnak nevezzük. Az is előfordulhat, hogy egy adott hangtani jelenség először erősödik, majd gyengül, ilyenkor crescendo-decrescendo típusú zörejről beszélünk. Ilyen figyelhető meg pl. aorta billentyű felett stenosis esetén. A zörejeket intenzitásuk alapján egy 1-től 6-ig terjedő skálán osztályozhatjuk. Az ún. 1/6-os zörej alig hallható, míg a 6/6-os zörej intenzív, könnyen felismerhető hangtani jelenség. 102

A szív auscultatioja során észlelt zörej intenzitás alapján történő besorolása Erősség Zörej jellege 1/6 Igen halk hosszas hallgatózással észlelhető zörej 2/6 Halk szívzörej 3/6 Közepesen hangos szívzörej, surranás nem tapintható a szív felett 4/6 Hangos zörej, a szív felett surranás is tapintható 5/6 Igen hangos zörej, mely a fonendoszkóp mellkasról történő elemelésekor nem hallható 6/6 Annyira hangos zörej, hogy a fonendoszkóp 1 cm-re történő elemelésekor is hallható A zörejek vezetődhetnek is a véráram irányának megfelelően. Így pl. aorta stenosis esetén az ott kialakuló zörej a nyaki nagyerek felé terjedhet. Mitralis regurgitatio esetén többnyire a bal hónaljárok irányába irányuló vezetődő zörejt észlelhetünk. A zörejek intenzitásukban változhatnak a testhelyzettel is. Így az egyes zörejeket háton fekvő helyzetben, oldalt fekvő helyzetben (bal oldali fekvés), továbbá ülve és esetenként állva is megfigyeljük. Így pl. mitralis insufficientia esetén fekvő helyzetben, míg aorta regurgitatioban szenvedő betegnél álló helyzetben kifejezettebb a zörej. A mitralis stenosis esetén bal oldali fekvésben erősödhet a zörej. Valsalva manőver esetén egyes szívzörejek a szív előterhelés csökkenése révén intenzitásukban változhatnak. Így pl. az aorta és pulmonalis stenosis, illetve a tricuspidalis insufficientia által kiváltott systolés zörej gyengülhet, míg a mitralis prolapsus és hypertrophiás cardiomyopathiához (dinamikus subvalvularis balkamrai kiáramlási pálya szűkület) társuló zörej erősödhet. Amennyiben a keringő vér mennyisége csökken, vagy valamiért felgyorsul a véráramlás, ún. accidentalis zörejek jöhetnek létre. Fiatal emberekben, akik tachycardiára hajlamosak, gyakran hallható ilyen zörej. Leginkább a pulmonalis areában, azaz baloldalon, a II. bordaközben, a sternum szélétől 2 cm-el balra hallható ez a jelenség. Accidentalis zörejt szinte mindig systoleban lehet hallani. Egyes esetekben a pericardium betegségei miatt is kialakulhatnak zörejek, ezeket extracardialis zörejeknek hívjuk. A pericardialis zörej általában a szívburok gyulladása miatt jön létre, amikor a szívburok viszcerális és parietalis lemeze között fibrines, gyulladásos felrakódás jön létre. Ez olykor kaparó, máskor hóropogás-szerű zörej, mely közvetlenül a beteg területnek megfelelően a fonendoszkópunk alatt észlelhető. Ezt a típusú zörejt a 103

véráram nem vezeti, ezért amennyiben fonendoszkópunkat máshová helyezzük úgy a zörejt nem fogjuk hallani. A zörej általában szisztolo-diastolés típusú és légzési fázissal is megváltozhat. Pleuro-pericardialis zörej esetén nem csak a szívburok, hanem a mellhártya gyulladása is hozzájárul a kóros hangtani eltéréshez, ilyenkor a légzéssel szinkron zörejeket is észlelünk. Amikor egy szájadék felett systoles és diastolés zörejt is hallunk, úgy az adott billentyű szűkülete és regurgitatioja egyidejűleg áll fenn. Ilyenkor ún. kettős valvulopathiáról, vagy vitiumról beszélünk, azaz ugyanazon a billentyűn szűkület és záródási elégtelenség is fennáll. Kombinált vitiumról beszélünk akkor, amikor egyszerre két vagy több különböző billentyű szájadéka felett hallható kóros hangjelenség és ennek hátterében az adott billentyűk záródási zavara, vagy szűkülete igazolható. Amikor a billentyű struktúrája ép, de a billentyűt tartó struktúrák valamilyen más oknál fogva tágultak (pl. dilatativ cardiomyopathia), relatív billentyűelégtelenségről beszélünk. Relatív szűkület akkor jelentkezik, ha a szájadék nagysága fiziológiás, azonban a rajta átáramló vér mennyisége kórosan megnövekszik. Ez a zörej, amit itt hallunk, erősen hasonlít ahhoz a zörejhez, amit egyébként a billentyű organikus betegsége kapcsán kialakuló stenosis okoz. Mitralis insufficientia és prolapsus Mitralis insufficientiáról akkor beszélünk, amikor a bicuspidalis billentyű vitorlái nem megfelelően zárnak és ezért systoleban a vér egy része visszaáramlik a bal pitvarba. A vérmennyiség egy része tehát a szívciklusok során a bal kamra és a bal pitvar között mozog. Ebben az esetben a szívcsúcson holosystoles zörejt hallunk, amely főleg baloldali oldalt fekvésben erősödik és a hónaljárok felé vezetődik. A regurgitatios típusú zörej szalagszerű, olykor patológiás harmadik hang, ún. kamrai gallop jelenség is észlelhető, és a pulmonalis második hang ékelt. A mitralis insufficientia során holosystolés szalagszerű zörej képződik, mely a szívcsúcson hallható, a hónaljárok felé vezetődik. Olykor a kamrai telődés által keltett ún. kamrai galopp is megjelenik (nyillal jelölve) (RAJZ) 104

Amennyiben a mitralis vitorlák systole ideje alatt többnyire a mezo- és telesystole periódusában a bal pitvarba boltosulnak, vagy kifordulnak, és ez által záródási zavar jön létre, mitralis prolapsusról beszélünk. Ilyenkor mezosystoles klikk hallható, amit a pitvarba beboltosuló vitorla okoz, illetve telesystoles zörej is észlelhető, amennyiben szignifikáns regurgitatio jön létre. A mitralis prolapsus által keltett mezo-, telesystolés zörej, melyet mezosystolés klikk előz meg. (RAJZ) A betegség súlyosságának tisztázására és a diagnózis igazolására echocardiographia elvégzése indokolt. Mitralis prolapsus echocardiographiás képe A mitralis billentyű mindkét vitorlája systole során a bal pitvar felé boltosul. A vitorlák prolapsusa a kék vonallal jelölt billentyű síkhoz viszonyítva értékelhető. 105

LV: bal kamra, Ao: aorta, LA bal pitvar, AL mitralis billentyű mellső vitorla, PL mitralis billentyű hátsó vitorla Aorta stenosis Az aorta billentyű szűkülete kialakulhat magának a billentyű betegségének következtében, ilyenkor valvularis típusú aorta stenosisról beszélünk. A háttérben olykor bicuspidalis aorta billentyű, illetve szerzett reumás carditis, endocarditis, degeneratív valvulopathia is állhat. Ritkábban a billentyű síkja feletti, ún. supravalvularis és a billentyű síkja alatti szűkületről, ún. subvalvularis stenosisról beszélünk. Ilyenkor hallgatózás során, jobb oldalon a II. bordaközben a sternum szélétől 2 cm-re (2R2) hallható systoles ejekciós, crescendo- decrescendo típusú zörej, mely az aorta felett olykor surranásként tapinthatóvá is válik. A zörej a nyaki nagyerek felé vezetődik. Valvularis típusú stenosisban protosystoles klikk is kialakulhat. Az aorta stenosisban 2R2-ben észlelhető crescendo-decrescendo típusú ejectios, systolés zörej, mely a nyaki nagyerek felé vezetődik. (RAJZ) 106

Aorta insufficientia Az aorta insufficientia az aorta billentyű záródási elégtelenségét jelenti, melynek hátterében leggyakrabban endocarditis, reumás carditis talaján kialakult szűkülete, zsugorodása áll, azonban ritkábban a billentyűt tartó struktúra kóros tágulása, az aorta gyök dilatációja állhat a háttérben (aorta ectasia). Ez utóbbi esetben relatív aorta insuffitientiáról beszélünk. Aorta insufficientia esetén a decrescendo jellegű diastoléban hallható zörej jön létre, melynek hátterében az elégtelenül záródó billentyűn keresztül visszaáramló vér okozta turbulencia áll. Az aorta billentyű elégtelensége miatt kialakuló decrescendo típusú diastolés zörej, mely 2R2- ben hallható (RAJZ) Amennyiben a vér komprimálja a mitralis billentyű elülső vitorláját, úgy funkcionális mitralis szűkület jöhet létre, ilyenkor mezodiastolés-presystoles zörej alakulhat ki, melyet Austin-Flint zörejnek nevezünk. A funkcionális mitralis szűkület által keltett Austin-Flint zörej időbeli megjelenése (nyillal jelölve) (AF: Austin-Flint) (RAJZ) 107

Aorta regurgitatioban számos más fizikális jel is észlelhető, amelyek felismerése segíti a diagnózis felállítását. Ilyen pl. a Corrigan pulzus (celer et altus), illetve a Musset-jel, amely a szignifikáns regurgitatios vérvolumen miatt jelentkező ritmusos fejmozgást jelenti. A Quincke féle capillaris áramlási zavar akkor észlelhető, amikor a kézujjak bármelyikén a köröm megnyomását követő felengedéskor láthatóvá válik a szakaszos pulzáció. Az arteria femoralis felett kettős hang jöhet létre, ezt Traube hangnak hívjuk, illetve, fonendoszkóp nyomására ez kettős zörejjé alakulhat, melyet Duroziez jelenségnek nevezünk. 108