A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Helal-mûtétek hosszú távú utánkövetése* DR. MERSICH ISTVÁN, DR. PERLAKY GYÖRGY, DR. BENSE ANDREA, DR. KISS JENÔ, MÁTYUS BALÁZS, NOVOTNI DOMINIK ÖSSZEFOGLALÁS 1985. január 1. és 1994. december 31-e között a Semmelweis OTE Ortopédiai Klinikáján 280 metatarsalgiás beteg esetében 359 lábon történt Helal mûtét. A szerzôk 115 beteg 153 lábán értékelték a mûtét közép- és hosszú távú eredményeit. Utánkövetési idô átlagosan 7,4 év (2 12 év). Az utánvizsgálat idején a betegek 69%-a tartotta a mûtétet kiválónak vagy jónak, 18%-a megfelelônek és 13%-a eredménytelennek, míg fél évvel a mûtét utáni állapotot 91%-uk minôsítette kiválónk vagy jónak, 5%-uk megfelelônek és csak 3%-uk eredménytelennek. 0 10-ig terjedô szubjektív vizuális analóg skálán (1 10) a betegek 99%-a jelezte a mûtét elôtti fájdalmat ötös érték felettinek, míg az utánvizsgálat idején a betegek 42%-ának volt fájdalommentes a lába és további 33% jelezte a fennálló fájdalmat sokkal gyengébbnek (5 alattinak), mint mûtét elôtt. A betegek 13%-ában a fájdalom néhány évvel a mûtétet követôen jelentôs mértékben visszatért, illetve nem hozott javulást. A szerzôk hosszú távú utánkövetéssel szerzett tapasztalataik alapján, megfelelô indikáció esetén és jó technikával végezve a mûtétet, alkalmasnak tartják azt a metatarsalgia kezelésére, de megjegyzendô, hogy az utóbbi években a gyógybetétek egyre jobb minôsége, valamint a lábhoz való tökéletes adaptálhatósága révén a mûtét indikációs köre csökkent. I. Mersich, G. Perlaky, Andrea Bense, J. Kiss, B. Mátyus, D. Novotni: Long term follow-up of Helal operations 359 Helal operations were performed on 280 patients, suffering from metatarsalgy in the Orthopaedic Department of Semmelweis University of Medicine from 1-st of January 1985 to 31-st of December 1994. Authors made an evaluation on mid term and long term results on 153 feet of 115 patients. The average follow-up time was 7,4 years. (2 12 years) At the time of the follow-up 69% of the patients were in the excellent-good group, 18% were in the moderate and 13% in the poor group. In 6 months time following surgery 91% of the patients were in the excellent-good group, 5% in the moderate and 3% in the poor group. Using the subjective visual analogue scale (1 10) preoperatively 99% of the patients marked the pain over point 5, but postoperatively at the time of follow-up 42% of the patients were absolutely painfree and 33% marked the pain below point 5. In a few years time following surgery 13% of the patients had similar pain than before surgery, there was no improvement. According to this long term follow-up authors recommend this surgical procedure to treat metatarsalgy, but the indication of this procedure diminished within the last few years, because of the excellent, well adaptable different arch supports. BEVEZETÉS A láb szerzett statikai rendellenességei köztük az egyik vezetô helyen szereplô metatarsalgia népbetegségnek számítanak. A harántboltozat süllyedése, a talpi zsírpárna distalis migrációja és a metatarsus fejecsek distalis prolapsusa következtében kialakuló és konzervatív kezelésre nem javuló metatarsalgia megoldására számos mûtéti kísérlet történt, melyek közül a legtöbb sajnos nem hozta meg a várt eredményt (1). A Balkin által javasolt subcutan rétegbe történô szilikon olaj injiciálás (1966) (2), Barbieri és Federzoni ín áthurkolásos mûtéte (1960) (3), valamint további lágyrész mûtétek mellett voltak akik csontos mûtétet, a metatarsus fejecsek részleges vagy teljes excisióját javasolták az alapperc basisának reszekciójával (Fowler 1957) (4) illetve annak megtartása mellett (Du Vries 1952) (5). Metatarsus osteotomiát már 1919-ben javasolt Meisenbach, melyet ô a metatarsus distalis harmadában, a csont hossztengelyére merôlegesen végzett (6). Broggreve (1949) a distalis osteotomiát ékkivétellel végezte (7), míg * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. 466
1. ábra. A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinikán 1985. január 1. és 1994. december 31-e között végzett Helal-mûtétek évek szerinti megoszlása. 2. ábra. A betegek megoszlása a mûtét elôtti és fél évvel a mûtét után fennálló fájdalom mértéke szerint. A fájdalom erôsségét 0 10-ig terjedô szubjektív vizuális analóg skálán jelölték a betegek. 3. ábra. Panaszmentes és panaszos lábak aránya a vizsgálat idôpontjában. 4. ábra. Betegek megoszlása a mûtétet követô panaszmentes évek száma szerint. Giannestras 1954-ben a metatarsus 1 1,5 cm-es megrövidítését javasolta belsô rögzítés alkalmazásával (8). A metarsuson végzett ferde síkú osteotomiát Gangon javasolta (1968) (9), de ô a basison, míg Helal 1969-ban az osteotomia subcapitalis végzését ajánlotta. Nagyobb számú beteganyagon végzett mûtéteinek eredményérôl 1975-ben számolt be (1). A hazai irodalomban Zimmermann a mûtét különleges indikációiról (10), míg Lovász három éves mûtéti anyag átlag két és fél éves utánkövetésérôl számolt be (11). Mind ez ideig a hazai irodalomban hosszú távú eredményekrôl nem olvashattunk és a nemzetközi irodalomban is csak a mûtét leírója közölte hosszú távú eredményeit nagyobb számú beteganyag esetében (12). Klinikánkon 1985 óta végzünk Helal mûtétet. Közleményünkben az 1985 és 1995 közötti idôszakban végzett mûtéteink hosszú- illetve közép távú eredményeirôl számolunk be. ANYAG ÉS MÓDSZER 1985. január 1. 1994. december 31-e közötti 10 éves idôszakban klinikánkon 280 beteg 359 lábán végeztünk Helal mûtétet. A mûtétek évek szerinti megoszlását az 1. ábra mutatja. A betegek átlagéletkora a mûtét idején 55,3 év (21 78 év). Nemek megoszlása: 22 férfi, 258 nô. Az esetek döntô többségében az osteotomia a II-III-IV. sugarak mindegyikén megtörtént, 4 lábon a II-III. metatarsusok osteotomiája, 1 1 lábon izoláltan II. illetve III. metatarsuson (reoperáció), 3 lábon csak az V. metatarsuson történt osteotomia (keskenyítés). Az operált lábak jelentôs részén, 52 lábon Helal mûtétet megelôzôen már végeztek 467
más mûtétet, a Helal mûtéttel egyidôben 18 lábon történt egyéb mûtét, míg 42 lábon a késôbbiekben kellett más mûtétet végezni. A metatarsalgia miatt operált lábakon végzett egyéb mûtétek megoszlását mutatja a táblázat. A mûtéteket 22 ortopéd sebész végezte. A mûtétek többségét spinal anaesthesiában, vértelenség mellett, kisebb hányadukat helyi érzéstelenítésben végeztük. Mûtétet követôen 2 3 nappal a betegeket felkeltettük és hat hétig a metatarsus fejecsek alá helyezett harántemelésen járattuk. Az utánvizsgálatra jelentkezô 115 beteg 153 operált lábát vizsgáltuk meg. A behívottak közül 32 betegrôl jeleztek vissza, hogy idôközben meghalt, 47 címzett ismeretlen helyre költözött és 86 beteg kétszeri értesítésre sem jelentkezett. Az utánkövetési idô átlagosan 7,4 év (2 12 év). A vizsgálat során a betegek kérdôívet töltöttek ki, az operált lábakat elôre meghatározott szempontok szerint megvizsgáltuk és két irányú röntgenfelvételt készítettünk a lábakról. A betegek a kérdôíven a következô kérdésekre válaszoltak: mûtét elôtt és fél évvel a mûtét után észlelt fájdalom nagysága (szubjektív vizuális analóg skálán jelölve) jelen fájdalom mértéke (szubjektív vizuális analóg skálán jelölve) mûtétet követô panaszmentes idôszak hossza mûtét elôtt és fél évvel utána fájdalom nélkül megtett távolság becsült hossza talpi bôrkeményedés megszûnte elégedettség betét/ortopéd cipô viselése mûtét elôtt és után hallux valgus fokozódását észlelte-e kérné-e ma a mûtét elvégzését a mûtét idején fennálló fájdalom esetén Az operált lábak vizsgálata során ellenôriztük, hogy kialakult és megmaradt-e a harántboltozat, valamint a metatarsusok alatti I. táblázat. Helal mûtéttel operált lábakon végzett egyéb mûtétek megoszlása (nemcsak együlésben végzett mûtétek). Wilson 43 Ostectomia 26 Brandes 25 Schede 24 Mayo 5 Chopart arthrodesis 3 Morton 1 5. ábra. Az operált betegek megoszlása a mûtét elôtt és után a fájdalom nélkül megtett távolság függvényében. 6. ábra. Mindhárom metatarsuson jó csontos gyógyulás az osteotomia helyén. 9 évvel a mûtét után jól terhelhetô, panaszmentes a láb. 468
7. ábra. Álízület a II. metatarsuson. 9 évvel a mûtét után terhelésre és nyugalomban egyaránt panaszmentes láb. zsírpárna, továbbá, hogy mely metatarsus fejecseken támaszkodik a láb és ennek megfelelôen ha van clavus, az hol helyezkedik el. Vizsgáltuk az MTP ízületek mozgását, és azok fájdalmát. A rtg-felvételeken álízület kialakulását, az MTP ízületek arthrosisát, subluxatióját, illetve esetleges luxatióját, valamint az I. sugár elváltozásait ellenôriztük. 8. ábra. Álízület a II. és III. metatarsusokon, a IV. metatarsus osteotomiája jól gyógyult. 7 évvel a mûtét után a láb terhelésre fájdalmas, nyugalomban közel panaszmentes. EREDMÉNYEK Az utánvizsgálat során a 0 10-ig terjedô szubjektív vizuális analóg skálán a mûtét elôtti fájdalmat a betegek 99%-a jelölte 5- ös vagy annál magasabb értékûnek, és 40%- uk 10-es értékûnek. Mûtét után fél évvel a betegek 46%-ának volt panaszmentes a lába 9. ábra. II. MTP ízületben luxatio, III. MTP ízületben subluxatio. 10 évvel a Helal mûtétet követôen ortopéd cipô viselése mellett panaszmentes láb. 469
és további 45%-ban csökkent a fájdalom legalább felére. A betegek fájdalom szerinti részletes megoszlását a két idôpontban a 2. ábra mutatja. A vizsgálat idején, azaz 2 12 évvel a mûtét után a panaszmentes és a panaszos lábak arányát a 3. ábra kördiagrammján ábrázoltuk. A mûtétet követôen a vizsgálat idôpontjáig panaszmentes maradt az operált lábak 42%-a, ugyanakkor 26%-uknak rövid idôre sem vált teljesen panaszmentessé a lába. A betegek közel egyharmadánál a mûtét és az utánvizsgálat idôpontja közötti idôszakban ha többnyire nem is teljes mértékben, de visszatért bizonyos mértékû fájdalom. Ezt mutatja be részletesen a 4. ábra. A betegek döntô többsége, 71%-a, a mûtét elôtt csak 500 méternél kisebb távolságot tudott megtenni jelentôsebb fájdalom nélkül, ugyanakkor a mûtét után ez az arány megfordult, és mindössze 6%-uk tudott csak 500 méternél kisebb távolságot megtenni panaszmentesen, míg 50% felett volt azok száma, akik korlátlan távolságot tudtak fájdalommentesen gyalogolni (5. ábra). A vizsgálat során a teljes harántboltozat kialakulása, a talpi zsírpárna visszatérése és a clavusok teljes vagy részleges eltûnése 81 láb (52,9%) esetében volt észlelhetô, és további 16 láb esetében találtuk olyan boltozat kialakulását, mely ugyan nem tehermentesítette mindhárom középsô metatarsus fejecset, de a zsírpárna részben itt is visszatért és a clavusok mennyisége is csökkent. A betegek 47%-a észlelte az operált oldalon hallux valgus fokozódását, 53%-uk errôl nem számolt be. A radiológiai értékelés során az operált lábak 96%-ánál találtunk tökéletes csontos gyógyulást az osteotomiák helyén (6. ábra). Álízület 1 1 sugáron három lábon alakult ki, ezek kivétel nélkül panaszmentesek voltak (7. ábra). Két esetben két sugáron és egy esetben mindhárom sugáron álízület alakult ki, ez utóbbi három betegnek terhelésre jelentôs fájdalmai voltak, de reoperációra egyikük sem vállalkozott (8. ábra). A betegek közül összességében 61-nek (40%) volt operált lába panaszmentes vagy csak minimálisan panaszos, az ô esetükben a mûtétet kiválónak értékeltük. További 44 betegnél (29%) volt a mûtét eredménye jó, nekik idônként terhelésre jelentkezô mérsékelt metatarsalgiás panaszaik voltak, melyek a mûtét elôttinél határozottan gyengébbek. 27 beteg esetében (18%) akiknek panasza ugyan mérsé klôdött, de gyakran vannak jelenleg is terhelésre és nyugalomban egyaránt jelentkezô lábfájdalmaik, a mûtét megfelelônek mondható. 21 beteg esetében (13%) akiknél a mûtét sikertelen volt, a panaszok nem mérséklôdtek, sôt három esetben a mûtétet követôen néhány évvel meghaladták a mûtét elôtti panaszok mértékét. Arra a kérdésre, hogy kérné-e most is a mûtét elvégzését, ha a mûtét elôttivel megegyezô metatarsalgiás panaszai jelenleg is fennállnának, 94 beteg (82%) felelt igennel. MEGBESZÉLÉS A konzervatív kezelésre nem szûnô metatarsalgia kezelésére korábban nem állt rendelkezésünkre olyan mûtéti eljárás, mellyel a panaszok tartósan megszüntethetôek lettek volna. A Helal által leírt ferde síkú, subcapitalis metatarsus osteotomiával úgy tûnik, ez a komoly, igen nagy számú beteget érintô probléma megoldható. Retrospektív felmérésünk szerint a mûtéttel hosszú távon is 69%-ban sikerült kiváló illetve jó eredményt elérni és a sikertelen esetek aránya csupán 13%. Fontos megjegyezni, hogy az esetek közel mindegyikénél Helal ajánlásának megfelelôen mindhárom középsô sugáron elvégeztük az osteotomiát, így a korábban már leírt és Winkler által,,dominóeffektusnak nevezett jelenség (13) csak néhány betegnek okozott panaszt, és emiatt csu- 470
pán egy beteget kellett reoperálni. A mûtétet követôen az I. és V. metatarsusok túlterhelése betét vagy ortopéd cipô tartós viselésével elôzhetô meg. Azok között, akik a mûtétet követôen rendszeresen hordtak betétet vagy ortopéd cipôt, kisebb számban recidiváltak a panaszok. Érdemes megfigyelni a Helal mûtétek évenkénti számának alakulását (1. ábra), mely szerint az elsô évek emelkedô tendenciáját fokozatos csökkenés követte, és ez a tendencia a vizsgált idôszakot követôen is folytatódik: 1995-ben 16, 1996-ban 18 Helal mûtétet végeztünk klinikánkon. Ez a csökkenés azonban nem a mûtét elégtelen voltának, hanem a segédeszközök, elsôsorban a jó minôségû ortopéd betétek fejlôdésének tulajdonítható. A beteg láb igényei szerint, megfelelô helyen és kellô mértékben megemelt harántboltozatú betét ugyanis évekre évtizedekre vagy akár végleg is elodázhatja a mûtét szükségességét. Így a mûtét indikációs köre, a konzervatív kezelésre javuló metatarsalgiás betegek jelentôs száma miatt lecsökkent. A Helal-mûtétet követôen magas számban jelentkezô hallux valgus fokozódás feltétlen figyelmet érdemel, azonban nehéz eldönteni, hogy ez mennyiben áll közvetlen kapcsolatban a mûtéttel, hiszen a vizsgált korcsoportban sok betegnek kifejezett metatarsalgiás panaszok nélkül is kialakul hallux valgus deformitása. Mindenesetre a mûtétet követôen jól megemelt harántboltozatú betét viselése nemcsak az I. és V. metatarsusok tehermentesítése, de az I. sugár tengelydeformitásának megelôzése céljából is ajánlott. Az I. sugár már fennálló, egyidejû érintettsége jelentôs mértékben befolyásolta a mûtét eredményét. Amennyiben a meglévô hallux valgus sikeres mûtéti megoldása megtörtént akár együlésben, akár a mûtét elôtt vagy röviddel a mûtét után az I. sugár okozta panaszok hiánya miatt az eredmények általában jobbnak bizonyultak. Ugyanakkor az I. sugáron végzett sikertelen mûtét negatívan befolyásolta a Helal mûtét eredményét is, és az értékelés során a kettô nem volt mindig jól elkülöníthetô egymástól. A hosszú távú utánkövetést elemezve látható, hogy az esetek közel egyharmadában, 32,1%-ában ha többnyire csak mérsékelt formában is néhány évvel a mûtét után visszatért bizonyos mértékû fájdalom. A fájdalom visszatérése ezen esetek 73%-ában, azaz döntôen az elsô 4 évben történt. Ennek alapján a mûtétet követô 3 4 éves panaszmentes idôszak után meglehetôs biztonsággal ki lehet mondani, hogy a mûtét eredménye nagy valószínûséggel hosszú távon is kedvezô. A radiológiai eredmények nem minden esetben korreláltak a klinikai képpel, bár az egy lábon kialakult két vagy három sugarat érintô álízület minden esetben panaszos maradt. Több felvételen láttunk azonban subluxatiót, 1 1 esetben luxatiót is az MTP ízületekben, amelyek egyáltalán nem, vagy csak minimálisan okoztak panaszt (9. ábra), ugyanakkor radiológiailag jó tengelyállásban gyógyult osteotomia esetén is tapasztaltuk néhány esetben a láb panaszos voltát. Saját eredményeink alapján állíthatjuk, hogy a Helal által leírt subcapitalis osteotomia jó eredménnyel alkalmazható a metatarsalgia betét viselésére nem reagáló eseteire. Tapasztalataink szerint a mindhárom metatarsuson elvégzett osteotomia hosszú távon is jó eredményt ad, bár a rövid távú eredményekhez képest közép- és hosszú távon mérsékelt visszaesés tapasztalható a sikerekben. Az értékelésnél azonban figyelembe kell venni, hogy idôs betegekrôl van szó, akiknél a metatarsalgia mellett a láb egyéb deformitásai, valamint a kisízületeket érintô progrediáló arthrosis is jelentôsen befolyásolhatja az eredményeket. IRODALOM 1. Helal B.: Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J. Bone Joint Surg. 57-B 187 192, 1975. 2. Balkin W.: Silicone injection for plantar keratoses. J. Am. Podiatry Association, 56, 1 11, 1966. 3. Barbieri A., 471
Federzoni F.: Le metatarsalgie da cedimento della volta trasversa. Archivio,,Putti di Chirurgia degli Organi di Movimento. 21, 134 150, 1966. 4. Fowler A. W.: The surgery of fixed claw toes. J. Bone Joint Surg. 39-B 585 586, 1957. 5. Du Vries HL.: New approach to the treatment of intractable verruca plantaris (plantar wart). J. Am. Med. Association, 152, 1202 1203 (1952). 6. Meisenbach RO.: Painful anterior arch of the foot, an operation for its relief by means of raising the arch. Am. J. Orthop. Surg. 14, 206 211, 1916. 7. Broggreve J.: Zur operativen Behandlung des kontracten spreizfusses. Zeitschrift für Orthop. und ihr Grenzengebiete, 78, 581 582, 1949. 8. Giannestras NJ.: Shortening of the metatarsal shaft for the correction of plantar keratosis. Clin. Orthop. 4, 225 231, 1954. 9. Gangon PA.: L ostéotomie métatarsienne oblique dans le traitement chirurgical de la kératose plantaire, Union Méd. Du Canada 97, 32 36, 1968. 10. Zimmermann A., Gáspárdy G.: Metatarsus osteotomia különleges indikációi. Magyar Traumat. 33, 152 56, 1990. 11. Lovász Gy., Bellyei Á., Schmidt B.: Metatarsalgia kezelése Helal szerinti metatarsus osteotomiával. Magyar Traumat. 35, 131 36, 1992. 12. Helal B., Greiss M.: Telescoping osteotomy for pressure metatarsalgia. J. Bone Joint Surg. 66-B, 213 217, 1984. 13. Winkler H., Kelaridis T.: Zeitschrift für Orthop. und ihr Grenzengebiete. 127, 556, 1989. Dr. Mersich István Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, XI., Karolina út 27. 472