A perioperatív-, posztoperatív időszak problémái, műtéti szövődmények Dr. Szűcs Ákos
Mi a sebészet? A sebész olyan belgyógyász, aki operál is!
Sebészeti alapfogalmak Műtéti indikáció és kontraindikáció: Indikáció: esztétikai, funkcionális indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek - fej-nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. relatív indikáció: benignus daganatok abszolut indikáció: malignus daganatok vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény /obstructio, vérzés, perforáció stb./
Műtéti előkészítés Általános Pszichés előkészítés Táplálás Enteralis táplálás (1500-2000kcal/nap) Peroralis Tápszonda (nasogastricus, nasojejunalis) Parenteralis táplálás Higiénés előkészítés Tisztálkodás, antisepticus fürdés Borotválkozás Műfogsor elhagyása
Műtéti előkészítés Általános Premedikáció Szorongás csökkentése, megnyugtatás Narkózis indukcióhoz szükséges gyógyszeradag csökkentése Váladékozás mérséklése Vagus- és szimpatoadrenális reflexek redukciója Gyomor ph csökkentése Posztoperatív hányinger és hányás (PONV) megelőzése Amnézia Gyógyszerelés Hypertensív terápia Szénhidrát háztartás rendezése Szívritmusszabályzó gyógyszerek
Műtéti előkészítés Általános Preoperatív koplaltatás Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium és az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet közös ajánlása (Aneszteziológia és Intenzív Terápia 33 (2): 2003) Műtét előtt.. Fogyasztható.. 2-3 órával Tiszta folyadék (De: alkohol, tej, kávé nem!) 4 órával Anyatej 6 órával Tej, könnyű táplálék 8 órával Szilárd táplálék (hús, zsíros étel) DE! lassult ürülés trauma, jelentős stressz, DM, alkoholizmus, GI betegség EGYÉNI MÉRLEGELÉS SZÜKSÉGES
Műtéti előkészítés Speciális: Bélelőkészítés Mechanikus béltisztítás Hashajtás/Beöntés (vastagbél műtétek előtt) Dekontamináció Bélből nem felszívódó, lokálisan ható antibiotikummal Homeostasis rendezése Sav-bázis egyensúly Folyadék- és elektrolitháztartás Haemostatus Véna/artéria biztosítása Nasogastricus szonda Hólyagkatéter
Műtéti előkészítés Speciális: Antibiotikus profilaxis Ha a fertőzés kockázata 10%-nál magasabb - szükséges Sürgősségi hasi beavatkozások Elektív vastagbélműtétel Felső gasztrointesztinális daganatok műtétei Ha a fertőzés kockázata 5-10% között mozog megfontolandó Cholecystectomia Ha implantátum kerül beültetésre Érműtétek Plasztikai sebészeti beavatkozások Hálós hasfali rekonstrukció
Műtéti előkészítés Speciális: Thrombosis profilaxis Vénás thromboembólia megelőzése Mechanikus módszerek Korai mobilizálás, a végtag aktív vagy passzív mozgatása Kompressziós grádiens harisnya Intermittáló pneumatikus kompressziós pumpa Gyógyszeres lehetőségek Nem frakcionált heparin A hatás gyors felépülése és megszűnése, valamint felfüggeszthetősége (protamin-szulfát) azonban főként vérzésveszély esetén kiemelten fontos gyógyszerré teszi. Kis molekulatömegű heparin (LMWH) Egyenletes felszívódása és hosszabb hatástartama könnyebb dozírozást tesz lehetővé Ritkán okoz major vérzéses szövődményt, azonban antidotum hiányában annak kezelése is nehezebb Akár profilaktikus, akár terápiás dózisban is adható. FXa gátlók, közvetlen thrombingátlók Alkalmazásuk leginkább heparin kezelés ellenjavallata (allergia, heparin indukálta thrombocytopenia stb.) esetén jön szóba.
A műtői team Sebészi team Operatőr Asszisztensek Műtősasszisztens (műtősnő) Aneszteziológus team Aneszteziológus orvos(ok) Aneszteziológus asszisztens(ek) Egyéb személyzet Műtőssegéd(ek) Speciális műszerek kezelői
A műtét Bőrmetszés Hasfalmegnyitás Exploratio A műtét Revisio - vérzéscsillapítás Drainage Zárás (peritoneum, hasfal, bőr) Kötés, rugalmas pólya, gipszsín, Recamiére, stb.
Intraoperatív szövődmények Fajtái Vérzés Szerv laesiók Keringési és légzési zavarok Homeostasis, haemostasis Kiválasztási zavarok Hőváltozások (hypotermia, hypertermia) Hogyan kerülhető el? Vitalis funkciók monitorizálása Precíz, finom, szövetkímélő műtéti technika (minden részlet fontos) A hosszú műtéti idő elkerülése Gondos anesztéziai eljárás Módszeres sebészeti eljárás
Posztoperatív teendők Gondos megfigyelés (monitorizálás) Hőmérséklet Vérnyomás Pulzus Légzés frekvencia Vizelet, széklet ellenőrzése Korai mobilizálás Drének (szivadékok mennyisége és fajtája) Seb ellenőrzése Katéterek ellenőrzése Fizioterápia Korai mobilizálás Mihamarabbi enteralis táplálás
Késői posztoperatív szövődmények Ileus Szeptikus Hasűri tályogok Fistula anastomosis elégtelenség késői következménye Sebgyógyulási zavar Haematoma Seroma Sebfertőzés Sebszétválás Sérvképződés
Késői posztoperatív szövődmények Sebgyógyulási zavar Sebfertőzés Tiszta: ritkán válik fertőzötté Potenciálisan fertőzött: leggyakrabban üreges szerv megnyitása esetén, 10%-a elgennyed Fertőzött: 30% fertőzött sebbé válik, még antib. profilaxis ellenére is (pl. abdominális tályog feltárás) Direkt műtéti sebfertőzés a fő ok és nem az esetleges bakteriaemia Legnagyobb veszély: vastagbél (bal fél és rectum)
Nem sebészi posztoperatív szövődmények Légzés A normális légzés előfeltételei: jó ventillatio, perfusio és diffúzió. Műtét után mindhárom, de főleg az első két komponensben zavar léphet fel Mellkasi és hasi sebészet után romlik a légzési motorika Atelectasia Aspiratio Posztoperatív pneumonia Pleurális folyadékgyülem Tüdőembolia Tüdőoedema ARDS Szív- és érrendszeri szövődmények Arrhytmiák Szívelégtelenség Posztoperatív acut myocardiális infarktus Hypertóniás krízis Thrombozis és embolia Heveny veseelégtelenség