Gastro-oesophageális reflux a csecsemőkorban Bokodi Géza SE I. Sz. Gyermekklinika, Budapest Bókay délután, Budapest 2015. december 3.
Fogalmak, epidemiológia Gastro-oesophageális reflux (GOR, GER, Happy spitter) gyomortartalom kerül a nyelőcsőbe, fiziológiás Gastro-oesophageális reflux betegség (GORD, GERD) GOR következtében kellemetlen tünetek, komplikációk lépnek fel, patológiás Csecsemőkor: első életév (Csecsemőkori reflux 18 hónap, 2 év) Előforduás: GORD kb. 60% (20-80%) definíciótól függően Csúcs 4 hónapos korban (60-80%) 12-18 hónapos korra lecseng (<5%) minden 4. csecsemő 4-nél többször bukik naponta.
Patomechanizmus Tranziens alsó oesophagus sphinchter relaxáció TLESR Fiziológiás, gyakoriság,. Hasüregi nyomás nagyobb, mint a sphinchter ellenállása Nyitott sphinchter: nyelés, hányás Fokozott hasüregi nyomás: térfoglalás, hasprés, ülés, kúszás, köhögés Rövid nyelőcső, meredek His-szög Fiziológiás, oesophagus atrézia Elhúzódó gyomorürülés Táplálék összetétele, tápszer, anyatej, fehérje tartalom, osmolaritás Fokozott savtermelés?
Hajlamosító tényezők Koraszülöttség Rövid nyelőcső, koordinációs problémák, fokozott hasüregi nyomás Idegrendszeri betegségek Asphyxia, ICP, Izombetegségek Myopathiák, sphinchter nyomás, koordináció Fejlődési rendellenességek Oesophagus atrézia, rekeszsérv, polycystás vese Táplálás Anyatej, tápszer Szociális körülmények, életmód Rendszeresség, etetés ideje, módja, testhelyzet,.
Tünetek, differenciál diagnózis Bukás vs. Hányás Pylorus stenosis Nyugtalanság, sírás, colica Tejfehérje allergia Testhelyzet, hátrafeszített fej (Sandifer szindróma) Convulsio, meningitis Apnoé, ALTE SIDS Obstruktív bronchitis, köhögés, rekedtség Anatomia rendellenességek, Tracheo-oesophageális fistula, hörgőszűkület Étvágytalanság Szívesen cumizik, de enni nem akar Elégtelen súlygyarapodás Kalória bevitel, krónikus betegségek, felszívódási zavar Anya gyermek kapcsolat, pszichés problémák
Alarmírozó tünetek hányásnál Epés hányás Gastrointestinális vérzés Vérhányás, véres széklet Ismétlődő sugárhányás Láz Elesettség Hepatosplenomegália Elődomborodó, pulzáló kutacs Macro/microcephália Görcsök Hasi érzékenység, izomvédekezés Genetikai vagy anyagcsere betegség gyanúja Krónikus betegség
Diagnosztika Anamnézis, tünetek, kérdőív Magas prevalencia, hozzáférhető vizsgálat Képalkotó vizsgálatok Dinamikus vizsgálatok, Rtg, UH, izotóp (Tc 99) Társuló rendellenességek, nyelőcső anatomia ph mérés (ph<4) Nem savas reflux, csecsmőkor Impedancia mérés Multichannel intraluminal impedance MII Endoscopia Eosophagitis, Barrett. Eosophagitis vs. reflux ph-mii Gold-standard
ph-mii Rosen R: Gastroesophageal Reflux in Infants More Than Just a phenomenon JAMA Pediatr. 2014;168(1):83-89. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.2911 Published online November 25, 2013.
Kezelés Nem gyógyszeres Diéta Táplálás módja Testhelyzet Gyógyszeres Sav közömbösítők, nyálkahártya bevonó szerek H2 receptor blokkoló PPI Motilitás fokozó Sebészi Fundoplikáció, PEG
Testhelyzet Nem gyógyszeres kezelés Hasonfektetés vs. Háton fektetés GOR vs. SIDS Bal oldali fektetés TLESR vs. gyomorürülés Megemelt fej vs. Ültetés Gravitáció vs. hasüregi nyomás
Nem-gyógyszeres kezelés Táplálás Gyakori, kis volumenű etetés, folyamatos szondatáplálás Savas vs. nem savas reflux, reflux gyakoriság Gyomorszonda = nyitott sphinchter Sűrítés Hányás vs. GOR, súlygyarapodás Kalorizálás, BMF Intolerancia, nagyobb ozmotikus terhelés Hypoallergén, hydrolizált tápszer Tejfehérje allergia vs. GORD Colica, hasüregi nyomás Játszó cumi Nyelési reflex fejlődése, oesophagus ürülés Nyitott sphinchter
Gyógyszeres kezelés Nyugati országokban jelentősen megnőtt a savkötő használat csecsemőkorban is. 2000-es években 7x-es forgalom növekedés Koraszülöttek körében akár 80% gyógyszeres kezelés Gyógyszerbiztonsági kérdések, hosszútávú mellékhatások Nehezen kivitelezhető csecsmő vagy koraszülött populáción Felnőtt protokollok átvétele Indikáció, alkalmazás ideje Oesophagitis gyógyítása Reflux kinövése A gyógyszeres kezelést hagyjuk meg a gastroenterológusnak?
Gyógyszeres kezelés H2 receptor blokkolók Nincs bizonyított hatás refluxos tünetekre csecsemőkorban Proton pumpa gátlók Fokozta a légúti és gastrointestinális fertőzések arányát Mg és Al sók, Sucralfate Tartós adagolás vs. Aluminium toxicitás Alginát Csecsemőkorban nincs bizonyított hatás Motilitás fokozók Mellékhatások Cisapride - Hosszú QT Metoclopramid, Domperidone Neurológiai hatások Erythromycin koraszülött populáció, MMC fokozás, pylorus stenosis, bélflóra Baclofen
Csak végső esetben Sérült fogyatékos populáció Sebész kezelés Fundoplikáció, PEG Légúti tünetek, súlygyarapodás vs. ALTE Transzpylorikus, jejunális szondatáplálás Apnoé csökkent
Összefoglalás A csecsemőkori reflux gyakori, nehezen diagnosztizálható, könnyen összetéveszthető, de spontán gyógyuló, kinőhető kórkép. Diagnosztikájában Gold-standard vizsgálat a ph-mii Terápiájában elsősorban a nem-gyógyszeres kezelési módok ajánlottak. A gyógyszeres savszekréció gátlás csak bizonyított oesophagitis esetén hatásos, ezért csak ekkor és csak a gyulladás gyógyulásáig javasolt. (bízzuk a gastroenterológusra)
Köszönöm a figyelmet! Köszönöm a figyelemet!