Forgatókönyvek a magyar egészségügy gazdasági viszonyainak

1 Orosz Éva: Forgatókönyvek a magyar egészségügy gazdasági viszonyainak alakulására A tanulmány célja, hogy elemezze, milyen tényezők és hogyan befolyásolják a magyar egészségügyi kiadások nagyságát és szerkezetét; továbbá lehetséges forgatókönyvek megfogalmazása az egészségügyi kiadások alakulására 2020-ig. A forgatókönyvek megfogalmazását számos tényező nehezíti: a gazdasági és társadalmi folyamatokra vonatkozó bizonytalansági tényezők (pl. nem látható előre, hogyan fognak alakulni a világgazdasági folyamatok, hogyan alakulnak a magyar társadalomban az egészségpolitikát jelentősen befolyásoló értékek, nézetek, pl. a társadalmi szolidaritásra vonatkozóan, stb.); a gazdasági fejlettség, az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot összefüggéseire vonatkozó elméleti ismeretek korlátozottsága, ellentmondásossága; a makrogazdasági előrejelzések hiánya; a magyar egészségügyi kiadásokra vonatkozó adatok hiánya és az elérhető adatokkal kapcsolatos módszertani problémák, stb. Ezen problémák következtében csak átfogó tendenciák felvázolása lehetséges: forgatókönyvek a kormányzati egészségpolitika valószínűsíthető mozgásterére. Továbbá annak megfogalmazása, hogy ezen a mozgástéren belül - bizonyos egészségpolitikák hogyan befolyásolhatják az egészségügyi kiadások alakulását. 1. Az egészségügyi kiadások alakulása az OECD országokban A fejlett országok egészségügyi rendszerei fejlődése szempontjából a második világháború utáni időszak két alapvetően különböző szakaszra osztható: az expanzió és a korlátozások időszakára. A 70-es évek közepéig tartó expanziós szakaszt az egészségügyi szektor látványos növekedése jellemezte. Az OECD országok átlagát tekintve az egészségügyi kiadások kb. 40%-kal gyorsabban növekedtek, mint a GDP. A növekedés fő hajtóereje a finanszírozási források szerkezetében bekövetkezett gyökeres változás volt, vagyis a közpénzek nagyarányú beáramlása az egészségügyi szférába - a kötelező biztosítás kiterjesztése vagy állami egészségügyi szolgálatok létrehozása, továbbá állami kórházépítési programok révén. Ez a kormányzati beavatkozás adekvát választ jelentett a korszak fő kihívásaira: az egészségpolitika elsőszámú célja az egészségügyi szolgáltatásokhoz - az egyének jövedelmi helyzetétől független - hozzáférés biztosítása volt. A 70-es évek közepétől egészségpolitikai fordulat következett be: a korlátozás szakaszába léptek a nyugati egészségügyi rendszerek. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi kiadásoknak a gazdasági növekedést jelentősen meghaladó növekedési üteme nem lett volna örökké tartható. A hirtelen fordulatot, azaz az egészségügyi kiadások korlátozásának a középpontba kerülését (gyakran az egészségpolitika napirendjéről minden mást lesöprő kérdéssé válását) külső okok magyarázzák. A külső ok, a gazdasági növekedés megtorpanása volt. A másik külső ok: annak az illúziónak a vége, hogy a jóléti állam önmaga képes minden szociális probléma megoldására 1. 1 A 70-es évtized közepére az alábbi kérdések kaptak egyre nagyobb figyelmet: Arányban áll-e a kapott eredmény az egészségügybe áramló óriási mértékű `közpénzekkel`? Az egészségügyre többet fordító országokban kedvezőbb-e a

2 Az 1960-as és 70-es években az egészségügyi közkiadások gyorsabban növekedtek, mint az összes kiadás (amely magában foglalja a magánkiadásokat is). Az európai OECD országok átlagát tekintve a közkiadások részesedése az 1960-as években jellemző 68%-ról az 1970-ben 77%-ra nőtt, majd az 1980-as évek elején 81%-ig emelkedett majd az utóbbi években csökkenést mutatott - 1992-ben 78%, 1997-ben 76% volt. A különbségek Európán belül is jelentősek, de a legmarkánsabb különbség az USA és a többi OECD ország között figyelhető meg: az USA az egyetlen a fejlett országok között, ahol a magánkiadások aránya meghaladja a közfinanszírozás arányát. Az OECD tagállamokban az egészségügyi szolgáltatók fontos iparágat képviselnek: az egészségügyi foglalkoztatottság a teljes foglalkoztatottság 6-7%-át teszi ki; ez a szám Norvégiában, Svédországban és Svájcban 9-10%, és Finnországban is 8% felett van. Az egészségügyi kiadások GDP-ből való részesedése egy adott ország ráfordításainak a szintjét mutatja: az adott ország erőforrásainak mekkora részét fordítja az egészségügyi ellátásra (más alternatív célok helyett). A GDP-ből való részesedés nagysága az egészségügy fejlettségéről keveset árul el: nyilvánvaló, hogy ha egy alacsony gazdasági fejlettségű ország a GDP-nek viszonylag magas hányadát költi egészségügyre, az ellátás színvonala ennek ellenére alacsony lesz a (GDP-nek esetleg kisebb hányadát költő) fejlettebb országokéhoz képest. Az. 1. táblázat az összes egészségügyi kiadás, a 2. pedig az egészségügyi közkiadások GDPből való részesedésének alakulását mutatják az 1960 1997 közötti időszakra. A táblázatok második fele azt mutatja, hogy a vizsgált időszakokban hány százalékponttal növekedett (vagy csökkent) a GDP-n belüli részarány. A magyar kiadások becslése szempontjából relevánsabbak az elmúlt egy-két évtized nemzetközi folyamatai. A 24 OECD országból az 1990-97 közötti periódusban 8 országban csökkent az összes egészségügyi kiadás GDP-ből való részesedése - azaz az egészségügyi kiadások (közkiadások és magánkiadások együttvéve)lassabban növekedtek, mint a GDP (Olaszország, Kanada, Ausztria, Finnország, Izland, Luxemburg, Norvégia, Törökország). Ezen országok többségében az egészségügyi közkiadások is lassabban növekedtek, mint a GDP (a kivételt Ausztria és Törökország jelenti). További 7 országban változatlan maradt az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részaránya, vagy 0.5 százalékpontot nem haladta meg az emelkedés ( UK, Ausztrália, Belgium, Írország, Hollandia, Új-Zéland, Svédország) Ezen országok közül Svédországban csökkent, Belgium Új-Zéland, Hollandia esetében pedig változatlan maradt a közkiadások részaránya. Csupán 6 országban volt 1 százalékpont fölötti az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részarányának a növekedése (USA, Németország, Dánia 2, Görögország, Portugália, Svájc). Ezek az adatok azt mutatják, hogy amíg az 1960-1980 közötti időszakban az egészségügyi kiadások a GDP növekedésénél lényegesen gyorsabban növekedtek, addig az 1980 utáni időszakra ez már nem mondható el. Az országok kisebb részéről mondható el, hogy a GDPnél lényegesen gyorsabb volt a kiadások növekedése, az országok kb. harmadában lényegében lakosság egészségi állapota? Egyértelműen hasznos-e (pozitívan befolyásolja-e a betegek egészségi állapotát) az egészségügyi technika alkalmazása? 2 Dánia esetében ez elsősorban annak a következménye, hogy számos, korábban a szociális ellátás körébe sorolt ellátást átsoroltak az egészségügyi szolgáltatások körébe.

3 a GDP-vel megegyező (azt alig meghaladó), az OECD országok egyharmadában pedig nem érte el a GDP növekedési ütemét. Összefoglalva: a 80-as, 90-es években a fejlett országokban az egészségügyi kiadások alakulását, a GDP-n belüli részarány változását igen eltérő trendek jellemzik, továbbá ezek a trendek nem adnak támpontot a magyar kiadások várható alakulásának a becsléséhez. 1. táblázat Az egészségügyi kiadások alakulása a GDP %-ában 1960 1970 1980 1990 1997 1960-1970 1970-1980 1980-1990 1990-1997 változás százalékpontban kifejezve Egyesült Államok 5.3 7.3 9.1 12.4 14.0 2.0 1.8 3.3 1.6 Japán 3.0 4.4 6.4 6.6 7.3 1.4 2.0 0.2 0.7 Németország 4.8 6.3 8.8 8.3 10.4 1.5 2.5-0.5 2.1 Franciaország 4.2 5.8 7.6 8.9 9.9 1.6 1.8 1.3 1.0 Olaszország 3.6 5.2 7 8.1 7.6 1.6 1.8 1.1-0.5 Egyesült Királyság 3.9 4.5 5.6 6.2 6.7 0.6 1.1 0.6 0.5 Kanada 5.5 7.1 7.3 9.4 9.3 1.6 0.2 2.1-0.1 Ausztrália 4.9 5.7 7.3 8.2 8.3 0.8 1.6 0.9 0.1 Ausztria 4.4 5.3 7.7 8.4 7.9 0.9 2.4 0.7-0.5 Belgium 3.4 4.1 6.5 7.6 7.6 0.7 2.4 1.1 0 Cseh Köztársaság 7.0 Dánia 3.6 6.1 8.7 6.3 7.7 2.5 2.6-2.4 1.4 Finnország 3.9 5.7 6.5 8.0 7.3 1.8 0.8 1.5-0.7 Görögország 2.9 3.3 3.6 5.3 7.1 0.4 0.3 1.7 1.8 Izland 3.5 5 6.2 8.2 8.0 1.5 1.2 2.0-0.2 Írország 4.0 5.3 8.7 7.0 7.0 1.3 3.4-1.7 0 Luxemburg... 3.7 6.2 7.2 7.1 2.5 1.0-0.1 Hollandia 3.9 5.9 7.9 8.2 8.5 2.0 2.0 0.3 0.3 Magyarország 6.5 Új-Zéland 4.3 5.2 6 7.3 7.6 0.9 0.8 1.3 0.3 Norvégia 3.3 4.5 7 7.5 7.4 1.2 2.5 0.5-0.1 Lengyelország 5.3 Portugália... 2.8 5.8 5.4 8.2 3.0-0.4 2.8 Spanyolország 1.5 3.7 5.6 6.6 7.4 2.2 1.9 1.0 0.8 Svédország 4.7 7.1 9.4 8.6 8.6 2.4 2.3-0.8 0 Svájc 3.3 4.9 6.9 8.4 10.2 1.6 2.0 1.5 1.8 Törökország... 2.4 3.3 4.0 3.8 0.9 0.7-0.2 OECD Európa 1 3.8 4.8 6.8 7.6 8.1 1.0 2.0 0.8 0.5 OECD összesen 1 3.9 5.1 6.9 7.9 8.4 1.2 1.8 1.0 0.5 1/ súlyozatlan átlag. Forrás: OECD Health Data, 1998 A 3. táblázat az egy főre jutó egészségügyi kiadásokat, az egy főre jutó egészségügyi közkiadásokat, és az egy főre jutó GDP értékét mutatja valutaárfolyamon és vásárlóerő paritáson átszámított dollárban, valamint ezen mutatószámok sorrendjét. Az adatok mutatják, hogy egy bizonyos gazdasági fejlettség felett jelentős eltérések mutatkoznak az országok többségének a három mutató szerinti relatív helyzetében. Például Németország, Norvégia, Japán, Franciaország, Ausztria, Hollandia, Kanada, Belgium és Olaszország helyzete az egy főre jutó összes egészségügyi kiadás rangsorában jelentően eltér attól a helytől, amit az egy főre jutó GDP rangsorában foglalnak el. Továbbá az egy főre jutó GDP és az egy főre jutó egészségügyi közkiadás rangsorait tekintve jelentősen eltérő pozíciót foglal el Németország,

4 Norvégia, Japán, Dánia, Franciaország, Ausztria és Olaszország a két rangsorban. Az adatok másrészt szemléltetik Magyarország helyzetét is a kevésbé fejlett dél-európai országok szintjének az elérése is komoly kihívást jelent mind gazdasági, mind az egészségügy ráfordításait tekintve. Az adatok azt is mutatják, hogy nemcsak a különbségek nagyságrendjét változtatja, ha nem a valutaárfolyamon, hanem a vásárlóerő paritáson közös nevezőre hozott adatokat tekintjük, hanem az egyes országok relatív helyzetét is lényegesen módosíthatja. Például Norvégia, Japán, Dánia a vásárlóerő paritáson átszámított egészségügyi kiadások alapján lényeges hátrébb kerül az országok rangsorában, míg Franciaország, Kanada, Belgium esetében éppen ellenkező a helyzet. 2. táblázat Az egészségügyi közkiadások alakulása a GDP %-ában 1960 1970 1980 1990 1997 1960-1970 1970-1980 1980-1990 1990-1997 változás százalékpontban kifejezve Egyesült Államok 1.3 2.7 3.9 5.1 6.5 1.4 1.2 1.2 1.4 Japán 3.1 4.5 4.6 5.7 1.4 0.1 1.1 Németország 3.2 4.6 7 6.7 8.1 1.4 2.4-0.3 1.4 Franciaország 2.4 4.3 6 6.6 7.7 1.9 1.7 0.6 1.1 Olaszország 3 4.5 5.6 6.3 5.3 1.5 1.1 0.7-1.0 Egyesült Királyság 3.3 3.9 5 5.1 5.7 0.9 1.1 0.1 0.6 Kanada 2.3 5 5.5 6.9 6.4 2.7 0.5 1.4-0.5 Ausztrália 2.4 3.2 4.6 5.6 5.7 0.8 1.4 1.0 0.1 Ausztria 3 3.4 5.3 5.3 5.7 0.4 1.9 0 0.4 Belgium 2.1 3.5 5.4 6.7 6.7 1.4 1.9 1.3 0.0 Cseh Köztársaság 3.7 5.2 6.4 1.5 1.2 Dánia 3.2 5.2 7.7 7.1 5 2.0 2.5-0.6-2.1 Finnország 2.1 4.2 5.1 6.5 5.6 2.1 0.9 1.4-0.9 Görögország 1.5 1.8 2.9 3.5 5.3 0.3 1.1 0.6 1.8 Izland 2.5 4.1 5.5 6.9 6.7 1.6 1.4 1.4-0.2 Írország 2.9 4.3 7.1 4.9 5.3 1.4 2.8-2.2 0.4 Luxemburg 3.3 5.7 6.1 6.5 2.4 0.4 0.4 Hollandia 1.3 5 5.9 6.1 6.1 3.7 0.9 0.2 0.0 Magyarország Új-Zéland 3.5 4.2 5.3 5.8 5.8 1.7 1.1 0.5 0.0 Norvégia 2.3 4.1 5.9 6.5 6.1 1.8 1.8 0.6-0.4 Lengyelország Portugália 0.8 1.6 3.7 4.3 4.9 0.8 2.1 0.6 0.6 Spanyolország 0.9 2.4 4.5 5.4 5.8 1.5 2.1 0.9 0.4 Svédország 3.4 6.1 8.7 7.9 7.1 2.7 2.6-0.8-0.8 Svájc 1.9 3.1 4.6 5.7 7.1 1.2 1.5 1.1 1.4 Törökország 0.9 0.9 2.2 2.7 0 1.3 0.5 OECD Európa OECD összesen

5 3. táblázat Az egy főre jutó egészségügyi kiadás, egészségügyi közkiadás és GDP az OECD országokban, 1997 egy főre jutó eü. kiadás egy főre jutó közkiadás egy főre jutó GDP egy főre jutó eü. kiadás egy főre jutó közkiadás egy főre jutó GDP USD - valuta átváltási ráták alapján USD - vásárló erő paritáson számítva rangsor rangsor rangsor rangsor rangsor rangsor USA 4090 1 1909 5 29195 6 4090 1 1909 2 29195 2 Svájc 3584 2 2505 1 35297 2 2547 2 1780 4 25088 3 Németország 2677 3 2072 3 25620 9 2339 4 1810 3 22385 11 Luxemburg 2609 4 2396 2 36891 1 2340 3 2149 1 33089 1 Norvégia 2472 5 2032 4 33279 4 1814 10 1491 8 24423 5 Japán 2453 6 1899 6 33484 3 1741 14 1348 11 23765 7 Dánia 2391 7 1554 11 30902 5 1848 8 1201 15 23874 6 Franciaország 2348 8 1842 9 23774 12 2103 5 1649 6 21290 14 Svédország 2225 9 1854 7 25941 8 1728 15 1440 9 20150 16 Izland 2217 10 1852 8 27575 7 2005 7 1674 5 24937 4 Ausztria 2003 11 1442 12 25465 10 1793 12 1290 13 22789 9 Hollandia 1975 12 1423 13 23210 13 1825 9 1315 12 21450 13 Kanada 1837 13 1263 15 19821 18 2095 6 1440 10 22606 10 Ausztrália 1818 14 1249 16 21834 15 1805 11 1239 14 21671 12 Belgium 1816 15 1590 10 23807 11 1747 13 1530 7 22902 8 Finnország 1668 16 1285 14 22844 14 1447 17 1115 17 19821 18 Olaszország 1515 17 1059 18 19943 17 1589 16 1111 18 20914 15 UK 1457 18 1231 17 21790 16 1347 19 1138 16 20139 17 Új-Zéland 1352 19 1046 17903 20 1352 18 1046 19 17903 20 Írország 1324 20 993 20 18875 19 1324 20 993 20 18875 19 Spanyolország 994 21 783 21 13442 21 1168 21 920 21 15800 21 Portugália 807 22 484 23 9811 24 1125 22 675 23 13672 24 Görögország 803 23 601 22 11377 22 974 23 729 22 13805 23 Korea 410 24 233 26 10182 23 587 24 333 24 14578 22 Cseh Köztársaság 361 25 332 24 5181 25 Magyarország (1996) 300 26 265 25 4454 26 Mexikó 193 27 116 27 4114 27 391 25 234 25 8312 25 Lengyelország 185 28 172 28 3503 28 Törökország 110 29 3045 29 Forrás: OECD Health Data, 1998

6 2. A gazdasági fejlettség és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés új megközelítések A legújabb elemzések (Gerdtham et al, 1994; OECD, 1995; Kanavos-Mossialos, 1997; Mossialos-Le Grand, 1999; Comas-Herrera, 1999; Kanavos-Yfantopoulos, 1999) alapjaiban kérdőjelezik meg azokat a feltevéseket, amelyek szinte közhelyként uralták az elmúlt évtizedben az egészségügyi kiadások tendenciáira vonatkozó nézeteket. Általánosan elfogadott volt az a nézet, hogy az adott ország gazdasági fejlettsége (az egy főre jutó GDP) alapvetően meghatározza az egészségügyi kiadás szintjét (1 főre jutó egészségügyi kiadást). A másik ilyen általánosan elfogadott feltételezés az volt, hogy a GDP növekedésével az egészségügyi kiadások GDP-ből való részesedése növekszik, azaz az egészségügyi kiadások gyorsabban növekednek, mint a nemzeti jövedelem (az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet jövedelem-elaszticitása nagyobb egynél), azaz az egészségügyi szolgáltatások közgazdasági értelemben a luxus-javak közé sorolhatók (Newhouse,1977; Donaldson-Gerard, 1993).. A korábbi vizsgálatok ezeket az összefüggéseket általában olyan lineáris regressziós modellek alapján fogalmazták meg, amelyek a számításokat egy adott ország-csoport (általában az OECD országok) egy időpontra vonatkozó adataira alapozták. Azonban ezek a vizsgálatok sem voltak teljesen azonos nézeten: a különböző időpontokra vonatkozó adatok különböző eredményeket adtak 3. Gerdtham et al. (1994) által kialakított és az OECD (1995) kiadványban felhasznált az egészségügyi rendszer szervezeti jellemezőit is magában foglaló modell 22 OECD ország, 1960-91 közötti adatai alapján arra a következtetésre jutott, hogy az egy főre jutó egészségügyi kiadás és az 1 főre jutó GDP között szignifikáns a kapcsolat, de az elaszticitás csak 0,7-0,8. Továbbá hangsúlyozzák, hogy a GDP-elaszticitása nemcsak a jövedelem hatását, hanem az egészségüggyel kapcsolatos politikai döntéseket is tükrözi. A vizsgálat egyik fő következtetése, hogy az egészségügyi kiadások 1960 és 1990 közötti növekedését a keresleti oldal tényezői ( öregedés, háztartások jövedelemének növekedése, a biztosítás kiterjesztése) valószínűleg kevesebb, mint 50%-ban magyarázzák. A kiadás-növekedés legalább 50%-ban a kínálati tényezőknek, elsősorban a technológiai fejlődésnek, egészségügyi személyzet és fizikai kapacitások növekedésének, továbbá az egészségügyi reál-árak növekedésének tudható be. Kanavos-Mossialos (1997), Mossialos-Le Grand (1999); Comas-Herrera (1999); Kanavos- Yfantopoulos, (1999) által a korábbi empirikus vizsgálatokkal kapcsolatban megfogalmazott alapvető problémák az alábbiakban foglalhatók össze: - a vizsgálatok ad hoc jellegűek, mivel nem áll rendelkezésre az egészségügyi kiadásokat meghatározó tényezőket magyarázó makrogazdasági elmélet. Az eddigi vizsgálatok nem megalapozott elméleten alapultak, hanem jellemzőjük a könnyen elérhető tényezők ad hoc használata, amelyik tényező becslésére nem áll rendelkezésre megfelelő módszer, azt nem említik ; 3 Például Parkin et al (1987) és Gerdtham-Joensson (1992) egyaránt vásárlóerő paritáson számolt adatokat használt, és az első vizsgálat 1980-ra egynél kisebb elaszticitást állapított meg, míg az utóbbi 1985-ös adatok alapján egynél lényegesen nagyobbat (1,43). Továbbá Parkin et al (1987) azt állapította meg, hogy ha valutaárfolyamon hozta közös nevezőre (USD) az egyes országok adatait, akkor egynél nagyobb volt az elaszticitás (azaz luxusjószágként viselkedett az egészségügy), míg ha a vásárlóerő paritás alapján hozta közös valutára (USDPPP) az egyes országok adatait, akkor egynél kisebb volt az elaszticitás (aminek alapján az egészségügyi szolgáltatások közgazdasági értelemben nem tekinthetők luxusjószágnak).

7 - az egészségügyi technológia explicit módon nem jelenik meg az empirikus vizsgálatokban, annak ellenére, hogy az egyik legdinamikusabb összetevője az egészségügyi kiadások növekedésének. Ez valószínű annak tudható be, hogy az egészségügyi technológiára fordított kiadásokra és az egészségügyi technológia használatára vonatkozóan nincsenek megfelelő adatok; - a legtöbb vizsgálat egy időpontra vonatkozik, egy adott időpontra vizsgálja, hogy az egyes tényezők milyen mértékben magyarázzák az egészségügyi kiadásokban mutatkozó különbségeket. Így figyelmen kívül hagyják a makrogazdasági környezet időeltolódással jelentkező hatásait, az egyes befolyásoló tényezők dinamikáját (például, hogy egy adott időpontban az egészségügyi kiadásra vonatkozó kormányzati döntéseket a megelőző időszak GDP szintje befolyásolhatja), - módszertani problémát jelent, hogy az egészségügyi kiadás egyik összetevője a GDP-nek, (de a statisztikai elemzéskor nem vonják ki a GDP-ből ) - így a statisztikailag szignifikáns kapcsolat ennek is betudható; - a több ország egy időpontra vonatkozó adatain alapuló elemzések implicite feltételezik, hogy az egészségügyi ellátás homogén, azaz ezekben az országokban azonos az egészségügyi technológia, az erőforrások allokációja az egyes területek (kórházi ellátás, gyógyszer stb.) között, a közületi és a magánkiadások aránya. Ezekben a tényezőkben nyilvánvalóan nem áll fenn ilyen azonosság; - az egyes országok között jelentősek a módszertani eltérések a GDP számbavételében és még inkább az egészségügyi kiadások számbavételében. Ezek a módszertani problémák az összehasonlítás megbízhatóságát megkérdőjelezik, - az informális gazdaság mérete eltérő az egyes országokban, aminek a hatása nem jelenik meg az empirikus vizsgálatokban; - megkérdőjelezhetők azok az elemzések, amelyek a dohányzásra, alkoholfogyasztásra és táplálkozásra vonatkozó változókat beépítenek a modellekbe. Ezek a tényezők ugyanis jelentős időeltolódással fejtik ki a hatásukat. Kanavos és Yfantopoulos az 1960-94 közötti időszakra az EU országaira külön-külön használt idősoros lineáris regressziós modellt, amely az egyes országok egészségügyi kiadásaira vonatkozóan nemzeti valutákban, változatlan áron számított adatokat használt (így kiküszöbölte a közös valutára hozásból eredő módszertani torzításokat). A vizsgálat legfontosabb eredményei a következők: - 14 EU államból 7 országban a GDP és az egészségügyi kiadások közötti kapcsolat nem szignifikáns, azaz a GDP alakulása nem magyarázta az egészségügyi kiadások alakulását (Ausztria, Belgium, Dánia, Franciaország, Írország, Svédország, UK); - azokban az esetekben, amikor kimutatható kapcsolat a GDP és az egészségügyi kiadások között, a jövedelem elaszticitás egynél kisebb volt Finnország és Németország esetében, kb. egy Spanyolország és Görögország esetében (azaz az egészségügyi szolgáltatások összességében nem tekinthetők luxusjószágnak). és csak Hollandia, Olaszország esetében volt egynél nagyobb; - az előző időszaki GDP és az adott időszaki egészségügyi kiadás kapcsolatára vonatkozó hipotézist is elvetette az elemzés; - a GDP növekedési rátája (és nem a szintje) azonban szignifikáns változónak bizonyult 6 országban, de négyben negatív volt az összefüggés (Németország, Görögország, Hollandia, Svédország), pozitív volt a kapcsolat Dánia és Portugália esetében; - a GDP és közkiadások között gyenge, statisztikailag nem szignifikáns kapcsolat mutatkozott.

8 Következtetések a magyar egészségügyi kiadások szcenáriói számára Helytállónak fogadjuk el Kanavos-Mossialos (1997) következtetését: A statisztikai bizonyítékok alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a GDP és az egészségügyi kiadások között gyenge és nem egyértelmű a kapcsolat, és következésképpen az elmúlt harminc évben nagyon eltúlzott volt ennek a kapcsolatnak a használata. (Kanavos-Mossialos, 1997, p.36.) Ebből következően a magyar egészségügyi kiadások várható alakulásának a becslésekor nem indulhatunk ki abból a feltételezésből, hogy a gazdasági fejlettség (egy főre jutó GDP) növekedésével a GDP-ből való részarány növekedni fog azonban természetesen az ellenkezőjét sem feltételezhetjük. Továbbá szintén megkérdőjelezhetőek azok az összehasonlítások, hogy nemzetközi összehasonlításban túl sokat vagy túl keveset költ Magyarország az egészségügyre (a gazdasági fejlettségéhez képest). A nemzetközi tapasztalatok alapján nem fogalmazhatunk meg olyan normatív következtetéseket sem, hogy a GDP (egy főre jutó értékének) egy adott szintjén mennyit kellene költeni az egészségügyre, sem azt, hogy várhatóan mennyit fogunk költeni. A fentiek nem jelentik azt, hogy teljesen el kellene vetni a korábbi megközelítéseket. A GDP és az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlítása egyik összetevője lehet az országok egészség-gazdaságtani helyzete leírásának, azonban a korábbiaktól eltérően nem elégséges, nem alkalmas az egészségügyi kiadások alakulása mögötti ok-okozati összefüggések magyarázatára. Az egészségügyi kiadásokat a tényezők sokasága befolyásolja, továbbá, az egyes országok eltérő helyzetének - beleértve az egészségügyi rendszerek eltérő strukturális jellemzőit - hatására ezen tényezők szerepe országonként különböző lehet. A legfontosabb figyelembe veendő tényezők: a makrogazdasági környezet (pl. a költségvetési hiány hatása az egészségügyi kiadások visszafogására), az öregedés, a jövedelem eloszlás, a társadalom különböző csoportjainak az egészségügyi ellátások igénybevételére vonatkozó elvárásai, szokásai, az egészségügyi szolgáltatások struktúrája, az egészségügyi. technológia fejlődése, a közületi és magánszektor aránya, az egészségügy különböző szektorai (kórházi ellátás, gyógyszer stb.) közötti arányok, az egészségügyi reformok (továbbá figyelembe veendő az is, hogy ezek a tényezők nem függetlenek egymástól). 3. Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon A kiadások időbeli alakulásának vizsgálatára a nominális értékek önmagukban nem alkalmasak. A szakirodalomban általában két mutatót használnak: a kiadások reálértékét és volumen-értékét. A kiadások reálértékének a GDP deflátorral korrigált (változatlan árakon számított) értékeket tekintik. Az egészségügyi szektorra jellemző árindexszel korrigált értékek a szolgáltatások volumenének az alakulását fejezi ki. A magyar egészségügyi kiadások elemzését számos probléma nehezíti. Egyedül az egészségbiztosítás kiadásai találhatók meg hivatalos statisztikai közleményekben (OEP Statisztikai Évkönyv). Egyetlen kormányzati szerv sem közöl (néhány eseti próbálkozástól eltekintve nem is készít) arra vonatkozó számítást, hogy összesen mennyit költünk egészségügyre (azaz a központi költségvetés, települési önkormányzatok, az egészségbiztosítás és a háztartások kiadásai együttesen mennyit tesznek ki.) A magánkiadásokra vonatkozóan (beleértve a hálapénzt is) a KSH

9 háztartásstatisztikai kiadványai közölnek adatokat, de ezek valószínűleg alulbecslik a kiadásokat. A számításokba nem vettem figyelembe a hálapénzt 4. 1989 és 1991 között a GDP-nek az egészségügyi közkiadásokra eső része ugrásszerűen emelkedett: a GDP 4,9%-áról 6,5%-ára. Ez két tényezővel magyarázható: jelentősen csökkent a GDP, valamint reálértékben is növekedtek az egészségügyre fordított pénzek a költségvetési finanszírozásról az egészségbiztosítási finanszírozásra való átálláskor, 1990-ben (Orosz, 1998). A 4. és 5. táblázatból látható, hogy az egészségügyi közkiadások alakulása szempontjából két alapvetően különböző periódus figyelhető meg a 90-es évtizedben: 1991-94 között az egészségügyi közkiadások GDP-n belüli részaránya növekedett, miközben 1991 és 1993 között a közkiadások reálértéke lényegében változatlan maradt. Az egészségbiztosítás kiadásainak reálértéke kismértékben, a gyógyító-megelőző kiadások reálértéke jelentősen (6.3%-kal) csökkent. 1994-ben a megelőző évekkel ellentétben jelentősen növekedett a kiadások reálértéke (ebbe minden bizonnyal nagy szerepet játszott, hogy 1994 választási év volt). Összefoglalva: ezt a szakaszt a csökkenő GDP mellett szinten tartott reálérték jellemezte, ami a GDP-n belüli részarány növekedését eredményezte. A második periódusban, 1995-97 között növekvő GDP mellett csökkent az egészségügyi közkiadások reálértéke, ami a GDP-n belüli részesedés drasztikus csökkenését eredményezte. A GDP-ből való részarányt egyaránt befolyásolta a: GDP alakulása és az egészségügyi kiadások Mind a két periódusra igaz, hogy az egészségügyi közkiadások GDP-ből való részarányának alakulását elsősorban a nevező, azaz a GDP alakulása határozta meg (és csak másodsorban a kiadások alakulása). Az egészségbiztosításnak az egészségügyi intézmények finanszírozására fordított kiadásait tekintve drámai módon csökkent a reálérték és különösen a volumen-érték 5. A gyógyítómegelőző ellátásra fordított kiadások reálértéke 1991 és 1997 között 22.5%-kal, a volumenértéke pedig 37%-kal (A gyógyító-megelőző ellátás esetében lehetőség van az 1990 évi adatok figyelembe vételére is: Ebben az esetben még nagyobb a reálérték és a volumen-érték csökkenés: kb. 24, ill. 43%). A közkiadások egészének reálértéke 1997-ben kb.10%-kal volt alacsonyabb, mint 1991-ben (és 22%-kal, mint 1994-ben 6 ). Mind az 1994. évi növekedés, mint az azt követő csökkenés nagyobb mértékű volt a költségvetés kiadásai (elsősorban a beruházások) esetében, mint az egészségbiztosítás esetében. A reálértéket tekintve, 1991-hez viszonyítva egyedül a gyógyszerkiadások növekedtek, ami annak a következménye, hogy az 1991 és 1994 közötti jelentős növekedést nem faragta le teljesen az 1994 után bekövetkezett reálérték csökkenés. 4 A hálapénzre vonatkozó különböző becslések nagyságrendjének megítéléséhez azt érdemes figyelembe venni, hogy 1997-ben a GDP 1%-a kb. 85 md Ft volt.. Így pl. ha elfogadnánk a hálapénz 40md-ra becsült értékét, akkor ez kb. 0.5 százalékponttal növelné az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított értékét. 5 A volumen-érték számításához a Népjóléti Minisztérium által számított egészségügyi árindexeket használtam (Népjóléti Minisztérium, 1997) 6 Nyilvánvalóan az egészségügyi szféra szereplői az 1994-hez képest bekövetkezett csökkenést érzékelik.

10 4. táblázat Az egészségügyi kiadások alakulása 1991-1997 között 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 nominális érték (millió Ft) összes kiadás 168333 211199 260140 344919 398767 465252 535688 1. magánkiadások 7730 11648 18630 27382 46455 60226 73400 2. közkiadás 160603 199551 241510 317537 352312 405026 462288 2.1. beruházás 15044 17598 21295 28310 27109 23201 28120 2.2. egészségbiztosítás 130159 156203 186873 241525 275749 326102 389964 2.2.1.gyógyító-megelőző 96059 113241 132640 170363 193209 226356 267487 2.2.2.gyógyszer, gy.segédeszk. 34100 42962 54233 68841 80773 97613 117658 reálérték 1991=100) összes kiadás 100 103.3 104.9 116.4 106.1 102.9 100.1 1. magánkiadások 100 124.0 163.5 201.2 269.3 290.0 298.5 2. közkiadás 100 102.3 102.0 112.3 98.3 93.9 90.5 2.1. beruházás 100 96.3 96.1 106.9 80.7 57.4 58.8 2.2. egészségbiztosítás 100 98.8 97.4 105.4 94.9 93.3 94.2 2.2.1.gyógyító-megelőző 100 97.0 93.7 100.7 90.1 87.7 87.5 2.2.2.gyógyszer, gy.segédeszk. 100 103.7 107.9 114.6 106.1 106.6 108.5 volumen 7 (1991=100) összes kiadás 100 81.5 81.6 90.1 79.6 74.3 72.5 1.magánkiadások 100 97.8 127.2 155.8 201.8 209.3 216.2 2. közkiadás 100 80.7 79.4 87.0 73.7 67.8 65.5 2.2. egészségbiztosítás 100 77.9 75.8 81.6 71.1 67.3 68.2 2.2.1.gyógyító-megelőző 100 76.5 72.9 78.0 67.5 63.3 63.4 Forrás: OEP, NM adatai alapján saját számítások 5. táblázat Az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részarányának az alakulása (%) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 összes egészségügyi kiadás 6.8 7.2 7.4 7.9 7.1 6.8 6.4 1. magánkiadások 0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 0.9 0.9 2. összes közkiadás 6.5 6.8 6.8 7.3 6.3 5.9 5.5 2.2. egészségbiztosítás 5.3 5.3 5.3 5.5 4.9 4.8 4.6 2.2.1.gyógyító-megelőző 3.9 3.9 3.7 3.9 3.4 3.3 3.2 2.2.2.gyógyszer, gy.segédeszk. 1.4 1.5 1.5 1.6 1.4 1.4 1.4 Forrás: OEP, NM adatai alapján saját számítások Az erőforrások csökkenése, beszűkülése jelentette azt a mozgásteret, feltételrendszert, amelyhez az egészségügyi intézményeknek alkalmazkodniuk kellett Ez az alkalmazkodás lassan, ellentmondásosan és nagy különbségekkel zajlott/zajlik. 8.(Orosz, 1996,1998, Orosz- Ellena-Jakab, 1998) 7 A gyógyszertámogatásra és a beruházásokra azért nem közöltük a volumen adatokat, mert esetükben nem lett volna megfelelő az egészségügyi szektor egészére vonatkozó árindex alkalmazása 8 Az alkalmazkodás problémái leglátványosabban a kórházak eladósodásában és az Egészségbiztosítási Alap hiányában jelennek meg. Másrészt azonban ezek nagyságrendjének a megítélése sokszor eltúlzott.

11 A magyar egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításban A magyarországi helyzet értékelésekor figyelembe kell venni, hogy Magyarországon soha nem volt nyugat-európai országokéhoz hasonló expanziós periódus - a 60-70-es évtizedben a bruttó nemzeti termék állami egészségügyre fordított része mindvégig igen alacsony volt és nagyon lassan növekedett (1971 évi 3,2-ról 4,9-ra 1989-ben). A magyar egészségügy egyik fő problémája éppen az, hogy a 60-70-es évtizedben kimaradt ez az expanziós, modernizációs fejlődési szakasz. (Ennek nem mond ellent az a tény, hogy az orvosok és a kórházi ágyak számát tekintve nagymértékű mennyiségi növekedés következett be - ez jórészt a megfelelő béreknek, az infrastruktúra karbantartásának és az orvostechnikai fejlesztéseknek a rovására történt.) 1996-ban az egy főre jutó összes egészségügyi kiadás értéke kb. 300 USD, a közkiadás pedig 265 USD volt (valutaárfolyamon számítva), míg az OECD országok átlaga 1744, ill. 1286 USD - azaz Magyarországon ötször-nyolcszor kevesebb pénz áll az egészségügy rendelkezésére, mint a fejlett nyugat-európai országokban. Ebből azonban nem következik, hogy az az egészségügyi szolgáltatás-tömeg, amit a magyar lakosság ténylegesen fogyaszt (amihez volumenben hozzájut), az is ennyiszer kisebb volna. A vásárlóerő-paritáson számított adatok (1996-ban a magyar egészségügyi kiadások értéke 630 USD/PPP volt egy főre, ill. a közkiadások értéke 560 USD/PPP) azt mutatják, hogy az egy főre jutó szolgáltatás-fogyasztás esetében a különbség csak 2-3-szoros (az OECD országok átlaga 1525 USD/PPP és a közkiadások esetében 1120 USD/PPP volt) 9. A különbség a ráfordítások (valuta árfolyamon számolt érték) és a fogyasztás (vásárlóerő paritáson számolt érték) között az árszínvonal különbségből adódik, ami pedig elsősorban azzal magyarázható, hogy a magyar bérek nagyon alacsonyak. A vásárló-erő paritáson számított adatok tartalmát pontosabban fejezi ki, ha egy főre jutó fogyasztásról és nem egy főre jutó kiadásról beszélünk. Az ENSZ bruttó hazai termékre vonatkozó nemzetközi összehasonlító vizsgálata szerint 1993-ban vásárlóerő paritáson számítva az egy főre jutó egészségügyi szolgáltatás-fogyasztás volumene Magyarországon az ausztriai fogyasztásnak 35,7%-át, az Európai Unió átlagának pedig 33,5%-át tette ki. Az összes hazai fogyasztás az ausztriai fogyasztásnak 40%át, az európai átlagnak pedig 41%át érte el. (UN, 1996) Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatások fogyasztása tekintetében nagyobb a különbség Magyarország és a nyugat-európai országok között, mint a teljes hazai fogyasztás (egyéni és közösségi fogyasztást együttvéve) tekintetében. A 6. táblázat az OECD egészségügyi adatbázisa alapján az egy főre jutó egészségügyi közkiadások alakulását hasonlítja össze az OECD országok átlagával, a kevésbé fejlett nyugat-európai országokkal és Ausztriával. 10. 9 Ezeknek az adatoknak a megbízhatóságánál figyelembe kell venni, hogy számos módszertani probléma merül fel a vásárlóerő paritás számítások esetében. 10 Hangsúlyozom, hogy a táblázat csak a közkiadásokat mutatja az összes kiadásra a magyar adatok bizonytalansága miatt nem tartottam reálisnak ilyen jellegű számítások elvégzését.

12 6. táblázat Az egy főre jutó egészségügyi közkiadások relatív értékének alakulása Magyarországon valutaárfolyamon számítva vásárlóerő paritáson számítva 1992 1996 1992 1996 OECD átlag=100 23 20 54 49 Austria=100 20 16 54 44 Greece=100 81 43 153 81 Portugal=100 63 51 115 87 A valutaárfolyamon számított adatokat tekintve, 1992-ben a magyar egészségügyi közkiadások az OECD átlagának 23%-át, az ausztriainak 20%-át, a görögnek 81%-át, továbbá a portugálnak 63%-át érték el. 1996 és 1992 között lényegesen romlott a magyar egészségügy relatív helyzete: 1996-ban a kiadások a portugál kiadásoknak 51%-át, az OECD átlagnak pedig 20%át érték el. Magyarország és a vizsgált országok közötti különbség lényegesen kisebb, ha a vásárlóerő paritáson számított adatokat hasonlítjuk össze a tendencia azonban hasonló. Görögország és Portugália esetében a vásárlóerő paritáson számított adatok azt mutatják, hogy 1992-ben a szolgáltatás volumen, amihez a magyar lakosok hozzájutottak meghaladta mind a görög, mind a portugál szintet. Ezekben az országokban az egészségügyi közkiadások reálértéke növekedett, a magyar közkiadások jelentősen csökkentek. Ezen tendenciák hatására az egy főre jutó egészségügyi közkiadás (vásárlóerő paritáson számított szinte) már nem éri el, sőt jelentősen elmarad a görög és portugál szinttől. Ez az összehasonlítás azt is mutatja, hogy a kevésbé fejlett országok jelenlegi szintjének elérése, és még inkább az utolérésük is jelentős növekedést igényel 11 11 Azaz a legfejlettebb nyugat-európai országokhoz való hasonlítás mellett (helyett) sok esetben célszerű lenne a dél-európai országokkal való összehasonlítás.

13 4. Az egészségügyi kiadások várható alakulása Az egészségügyi kiadások elemzésekor a külföldi és a magyar szakirodalom is általában csak a demográfiai és az egészségügyi rendszeren belüli tényezőkre koncentrál (ide értve az egészségügyi technika fejlődését is). Az elemzések többsége arra vonatkozik, hogy az egészségügyi rendszeren belüli tényezők hogyan befolyásolják a kiadások alakulását; a makrogazdasági feltételeket csak elnagyoltan, más jóléti szektorok hatásait pedig általában egyáltalán nem elemzik. Ez a megközelítés véleményem szerint nem alkalmas a magyar egészségügyi kiadások várható tendenciáinak a felvázolására. A tanulmányban ezért az egészségügyi kiadások trendjeinek a becsléséhez új megközelítést választottam: a makrogazdasági folyamatokból, mindenekelőtt a GDP felhasználásának alapvető jellemzőiből indultam ki. A szcenáriók kidolgozása a következő megfontolásokon alapult 12 : A közkiadások és a magánkiadások alakulását külön szükséges kezelni, mivel jelentősen eltérnek az azokat alakító tényezők. A közkiadások dominanciája miatt első lépésben a közkiadások alakulására célszerű a becslések elkészítése. A magánkiadások alakulását ehhez a (közkiadásokra vonatkozó) trendekhez viszonyítva törekedtem megbecsülni. A becslések nem egyetlen konkrét adat előállítását jelentik (ez meglehetősen kétes vállalkozás lenne, tekintve a számos bizonytalansági tényezőt), hanem annak a mozgástérnek ( tól-ig határnak) a felvázolását, amelyen belül az egészségügyi kiadások várhatóan alakulni fognak. A becslések készítésekor továbbá a ha akkor megközelítést választottam: a GDP alakulására 4 különböző értéket vettem figyelembe és ezek függvényében készítettem becslést az egészségügyi kiadások alakulására. Az 1.ábra szemlélteti az egészségügyi szolgáltatások helyzetét a bruttó nemzeti termék felhasználásán belül. A bruttó nemzeti termék felhasználásának összetevői: a lakossági (egyéni) fogyasztás, a közösségi fogyasztás, a felhalmozás (és a nettó export 13 ). Az egyéni (lakossági) fogyasztás két fő részből tevődik össze: a háztartások által finanszírozott fogyasztás és az állam által (közpénzekből) finanszírozott egyéni fogyasztás (un. ingyenes lakossági fogyasztás). Az állam által finanszírozott fogyasztás egy része ugyanis egyénivé válik természetbeni juttatásként a háztartásokhoz jut. Közgazdasági értelemben csak azt tekintjük közösségi fogyasztásnak, amit a háztartások nem egyénileg fogyasztanak el, azaz nem jut el az egyénekhez természetbeni juttatásként (rendőrség, államigazgatás, honvédelem stb.) 12 Építve a 2. fejezetben tárgyalt legújabb nemzetközi tudományos eredményekből levonható következtetésekre is. 13 Mivel a becslés szempontjából ez az összetevő nem játszott szerepet, ezért nem jelenítettem meg az ábrán.

14 1. ábra Az egészségügyi szolgáltatások a bruttó nemzeti termék (hazai) felhasználásán belül egyéni fogyasztás (háztartások piaci jövedelméből finanszírozott) közpénzekből finanszírozott egyéni fogyasztás egészség ügyi szolg. közös ségi fo gyasz tás beruházás Az egészségügyi közkiadások becsléséhez a következő kérdésekre kell választ adni: Várhatóan hogyan alakul a GDP felhasználásán belül a felhalmozás és az egyéni fogyasztás aránya; az egyéni fogyasztáson belül a közösségi forrásokból finanszírozott és a piaci jövedelemből finanszírozott fogyasztás (a piaci jövedelmek és szociális kiadások aránya); a közpénzekből finanszírozott egyéni fogyasztáson (szociális kiadásokon) belül az egészségügy és más célokra (oktatás, családtámogatás, nyugdíj stb.) fordított kiadások aránya. Ezeknek az arányoknak az alakulását a kormányzatok gazdaságpolitikája nagymértékben befolyásolja. Ez a megközelítés azonban nem jelenti azt, hogy nem kell figyelembe venni, hogy az egészségügyön belül milyen tényezők hatnak az egészségügyi kiadások növekedésére. Ezek a tendenciák azonban elsősorban úgy értelmezhetők, mint a szolgáltatási oldalon jelentkező igények /szükségletek (beleértve a szolgáltatók jövedelmi igényeit is). Ez a szolgáltatási oldal szemben áll a jórészt makro-gazdasági külső adottságok által meghatározott forrás-oldallal (mindenekelőtt az egészségügyi célokra fordított közkiadásokkal). Ha a két oldal lényegesen eltér, akkor növekednek az egészségügyön belül a feszültségek ezek kezelésére a kormányzat vagy a közkiadásokat növeli és/vagy hatékonyságukat javítja, vagy aminek nagyobb a valószínűsége - a szolgáltatások finanszírozásának költségeit nagyobb mértékben hárítja át a háztartásokra (egyénekre). Valójában ez a folyamat ment végbe a magyar egészségügyben az elmúl tíz évben. Az egészségügyi kiadásokra vonatkozó becslés megalapozottságát korlátozza, hogy a 2020-ig terjedő időszakra nem állnak rendelkezésre makrogazdasági előrejelzések. Így meglehetősen bizonytalanul lehetséges csak a szcenáriók megfogalmazása. Az első számú kiindulópontot az jelentette, hogy a gazdasági modernizáció a beruházások növekedését követeli meg, így feltételezhető, hogy a vizsgált időszak átlagát tekintve a beruházások a GDP növekedésénél gyorsabban fognak növekedni, azaz növekszik a beruházások aránya a GDP-n belül. Ebből következően a személyes fogyasztás várhatóan a GDP növekedésénél valamivel kisebb mértékben növekszik. Az adó és járulékterhek csökkentésére irányuló politika, továbbá a

15 maastrichti követelményeknek megfelelni kívánó szigorú költségvetési politika következtében feltételezhető, hogy az egyéni fogyasztáson belül nem növekszik (inkább csökken) a közpénzekből finanszírozott fogyasztás (az oktatási-kulturális és szociális kiadások) aránya. (A csökkenésnek természetesen jelentős korlátai vannak, pl. a nyugdíjak oldaláról.) A jóléti kiadásokon belül a legnagyobb részt a nyugdíjak jelentik, amelynek a részaránya várhatóan nem fog csökkenni. Így igen szűk tere van annak, hogy az egészségügyi közkiadások a lakossági fogyasztást, ill. a GDP-t meghaladó ütemben növekedjenek (ez csak más jóléti és/vagy oktatási kiadások rovására volna lehetséges).. A fenti megfontolások alapján a fő trendként azt feltételezzük, hogy nem várható az egészségügyi közkiadásoknak a GDP növekedését tartósan (folyamatosan) meghaladó mértékű növekedése. Ez nem jelenti azt, hogy az összes kiadás esetében sem lenne realitása egy ilyen szcenáriónak. Továbbá nem zárható ki egy-egy rövidebb fejlesztési periódus, amikor átmenetileg a GDP-nél gyorsabban növekednek az egészségügyi közkiadások. Ugyanakkor a GDP viszonylag kedvező növekedési üteme mellett nagyobb realitása annak a tendenciának van, amely szerint némileg csökken a közkiadások GDP-n belüli részaránya (a GDP viszonylag gyors növekedése mellett még így is jelentős reálérték növekedés biztosítható). A gazdaságpolitikára kiemelkedő hatása lesz az EU csatlakozás követelményeinek. Valójában az EU csatlakozás szempontjából a kevésbé lényeges területek közé tartozik az egészségügyi rendszer. Ennek következtében nem várható, hogy az egészségügyi ellátórendszer modernizálása ténylegesen a legfontosabb kormányzati célok között fog szerepelni. Ez nem azt jelenti, hogy a politikai deklarációk szintjén ne kaphatna prioritást az egészségügy reformja (azonban ez nem feltétlenül jelent növekvő részesedést az erőforrásokból, sőt a reform célja lehet a közkiadások csökkentése.) Továbbá az EU csatlakozás szempontjából fontos munkavédelmi, környezet- egészségügyi helyzet javítása nem az egészségügyi ellátó rendszerben igényel fejlesztéseket. A szcenáriókat bemutató alábbi táblázat két időszakra fogalmaz meg feltételezéseket (2010 és 2020-ra) - a GDP átlagos növekedési ütemét 4, 3,5, 3%-és 2%-nak tekintve, valamint az első három esetben a lakossági fogyasztás kb. 0.5 százalékponttal elmaradó növekedését feltételezve (az utolsó esetben kb. azonosnak feltételeztem a fogyasztás növekedését a GDP alakulásával.) A konkrét adatok pontos értékei bizonyos mértékben önkényesek, vitahatók nem is a pontos értékek megadása volt a cél, hanem a tendenciák, nagyságrendek becslése (a konkrét értékeket ennek megfelelően szabad csak figyelembe venni.) Az egészségügyi közkiadások alakulására mind a négy esetben 4-4 lehetőséget vázoltam: (1) a GDP növekedését meghaladó ütemben növekednek az egészségügyi közkiadások; (2) a GDP növekedésével megegyező az egészségügyi közkiadások növekedése (3) a lakossági fogyasztás ütemével megegyező, és végül (4) a lakossági fogyasztástól némileg elmaradó növekedési ütem. Az 1997. évi szintet 100-nak véve a táblázat mutatja, hogy reálértékben mekkora növekedés várható. Például, ha a GDP 3.5%-os növekedését tekintjük mindkét időszakra és az egészségügyi kiadások éves átlagban 2.5%-kal növekednének, akkor a reálérték 2010-ben a jelenleginél 38%-kal lenne több, 2020-ban pedig 76%-kal. A táblázat adatai azon alapulnak, hogy jelenleg 5,5% az egészségügyi közkiadások aránya. A számításoknál tól-ig értéket alkalmaztunk azt feltételezve, hogy az egészségügynek egyszeri (néhány évig tartó) kiemelt fejlesztése (a GDP arány egyszeri megemelkedése) elképzelhető.

16 7. táblázat Az egészségügyi közkiadások alakulásának szcenáriói, 2010re és 2020-ra egészségügyi egészségügyi közkiadás a közkiadás a GDP %-ában GDP %-ában feltételezett éves növekedési ütem a kiadások relatív értéke 2010-ben 1997=100 a kiadások relatív értéke 2020-ben 1997=100 GDP 4 166 246 lakossági fogyasztás 3.5 156 220 egészségügyi közkiadás (4) 4.5 177 5.9-6.4 275 6.2-6.7 egészségügyi közkiadás (1) 4 166 5.5-6.0 246 5.5-6.0 egészségügyi közkiadás (2) 3.5 156 5.2-5.6 220 4.9-5.4 egészségügyi közkiadás (3) 3 147 4.9-5.3 197 4.4-4.8 GDP 3.5 156 220 lakossági fogyasztás 3 147 197 egészségügyi közkiadás (4) 4 166 5.9-6.4 246 6.2-6.7 egészségügyi közkiadás (1) 3.5 156 5.5-6.0 220 5.5-6.0 egészségügyi közkiadás (2) 3 147 5.2-5.6 197 4.9-5.4 egészségügyi közkiadás (3) 2.5 138 4.9-5.3 176 4.4-4.8 GDP 3 147 197 lakossági fogyasztás 2.5 138 176 egészségügyi közkiadás (4) 3.5 156 5.9-6.4 210 6.2-6.7 egészségügyi közkiadás (1) 3 147 5.5-6.0 197 5.5-6.0 egészségügyi közkiadás (2) 2.5 138 5.2-5.6 176 4.9-5.4 egészségügyi közkiadás (3) 2 129 4.9-5.3 157 4.4-4.8 GDP 2 129 157 lakossági fogyasztás 2 129 157 egészségügyi közkiadás (4) 2.5 138 5.9-6.4 176 6.2-6.7 egészségügyi közkiadás (1) 2 129 5.5-6.0 157 5.5-6.0 egészségügyi közkiadás (2) egészségügyi közkiadás (3) 1.5 121 5.2-5.6 141 4.9-5.4 8. táblázat Az összes egészségügyi kiadás és a magánkiadások GDP-n belüli részarányának becslése a közkiadások és a magánkiadások aránya közkiadás agdp %- ában 65%-35% 75%-25% 80%-20% magán összes magán összes magán összes a GDP %-ában 6.2-6.7 3.3-3.6 9.5-10.3 2.1-2.2 8.3-8.9 1.6-1.7 7.8-8.4 5.9-6.4 3.2-3.4 9.1-9.8 2.0-2.1 7.9-8.5 1.5-1.6 7.4-8.0 5,5-6 3.0-3.2 8.5-9.2 1.8-2.0 7.3-8.0 1.4-1.5 6.9-7.5 5,2-5,6 2.8-3.0 8.0-8.6 1.7-1.9 6.9-7.5 1.3-1.4 6.5-7.0 4,9-5,3 2.6-2.9 7.5-8.2 1.6-1.8 6.5-7.1 1.2-1.3 6.1-6.6 4,4-4,8 2.4-2.5 6.8-7.3 1.5-1.6 5.9-6.4 1.1-1.2 5.5-6.0

17 A második lépésben az összes kiadásra fogalmaztam meg a valószínűsíthető trendeket, annak függvényében, hogy a magánkiadások szerepe lényegesen fog-e növekedni, vagy csak kisebb mértékben. Azt feltételeztem, hogy a magánkiadások szerepe (részaránya az összes kiadáson belül) mindenképpen növekedni fog a kérdés csak ennek a növekedésnek a mértéke. Jelenleg a hálapénz nélkül számítva a magánkiadások az összes egészségügyi kiadás kb. 14%- át teszik ki (a hálapénzzel együtt valószínűleg elérik a 20%-át). A magánkiadások alakulására vonatkozó első szcenárióként azt feltételeztem, hogy a magánkiadások (lényeges növekedést feltételezve) elérhetik az összes egészségügyi kiadásnak kb. 35%-át. A másik szcenárió: a magánkiadások viszonylag szerény növekedése, amikor aránya 20-25% körül marad. A valószínűbb szcenáriónak azt tekintem, hogy a magánkiadások aránya az összes egészségügyi kiadás 25-35%-a közé fognak esni. A 8. táblázat mutatja, hogy (az előző táblázatból kapott) lehetséges közkiadás/gdp arányokhoz mekkora összes egészségügyi kiadás/gdp arány tartozhat a magánkiadás súlyának függvényében. A két táblázat adatai behatárolják azt a mozgásteret, amelyen belül valószínűsíthető az egészségügyi kiadások alakulása. A mozgástér felső határára vonatkozó becslés a következőképpen foglalható össze: a legmagasabb GDP növekedési ütem (évi 4%) mellett ezt meghaladó ütemű egészségügyi közkiadás növekedés (évi 4.5%) esetén a reálérték kb. 175%-kal lesz magasabb 2020-ban, a közkiadások a GDP 6.2-6.7%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig a GDP 8-10%-át éri el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lesz.). A mozgástér alsó határára vonatkozó becslés: a GDP évi átlagos 2%-os növekedési üteme, az egészségügyi közkiadások ettől elmaradó növekedése esetén (évi 1.5%) a reálérték kb. 40%-kal lesz magasabb 2020-ban, az egészségügyi közkiadások a GDP 4.9-5.4%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig 6-8%-át éri el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lesz.). A két szélső érték közötti középútra vonatkozó becslés: az egészségügyi közkiadások reálértéke kb. 80-120%-kal lesz magasabb 2020-ban, az egészségügyi közkiadások a GDP 5-6%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig 7-9%-át éri el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lesz.) 14. - Annak, hogy az egészségügyi közkiadások a GDP-t meghaladó ütemben fognak növekedni inkább egy viszonylag szerény GDP növekedés mellett van nagyobb valószínűsége. Ebben az esetben egy érzékelhető reálérték növekedés már azt igényli, hogy a GDP-nél gyorsabb legyen a kiadások növekedése (2020-ra az egészségügyi kiadások reálértéke kb. 60-80%-kal lenne magasabb a jelenleginél) - Másrészt a GDP gyorsabb (4%-os) növekedése mellett ennél nagyobb (90-100%-os) reálérték növekedést eredményez már az az eset is, amikor még a lakossági fogyasztás növekedési üteménél is szerényebb az egészségügyi kiadások növekedése (aminek következtében a közkiadás 4.4-4.8% körüli, az összes kiadás kb.6.5-7% körüli értéket ér el.) Következésképpen önmagában az egészségügyi kiadás/gdp arány alakulása nem elégséges annak jellemzésére, hogyan alakul az egészségügyi rendszer helyzete. A GDP részarány 14 A mozgástér felső határa az egy főre jutó egészségügyi közkiadást tekintve körülbelül Ausztria-Belgium jelenlegi (1997. évi) szintjének az elérését jelentené 2020-ban, az alsó határ kb. Görögország-Portugália, a középút pedig Olaszország-Írország jelenlegi (1997. évi) szintjének az elérését.

18 alakulásának értelmezéséhez szükséges azt is tudni, hogy az adott időszakban milyen mértékű reálérték növekedéssel párosul. Az egészségügy kiadások alakulását a fentiekben vázolt makrogazdasági folyamatok által behatárolt - mozgástéren belül jelentősen befolyásolja az egészségpolitika alakulása. Az egészségpolitika szcenáriókat az egészségügyi kiadásokra ható tényezők tárgyalása után vázoljuk. 5. Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló tényezők Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló legfontosabb tényezők az alábbiak: a gazdasági, gazdaságpolitikai feltételek a jóléti politika/rendszer általános jellemzői a lakosság egészségi állapota (egészségi problémák, kockázatok) a demográfiai jellemzők és az életmód az egyéni jövedelmek (és eloszlásuk) az informális gazdaság szerpe az egészségügyi technológia az egészségügyi bérek és reálárak alakulása az egészségügy finanszírozási és szervezeti jellemezői az egészségpolitika Ezek a tényezők egymásra is hatnak, másrészt az egészségügyi kiadások befolyásolását tekintve egymás hatását erősíthetik és gyengíthetik is. A gazdaságpolitika és a jóléti rendszer hatásával korábban már foglalkoztunk. A következőkben a demográfiai hatásokkal és az egészségügyi rendszer jellemzőinek, továbbá az egészségpolitikának a hatásával foglalkozunk részletesebben. A társadalmak öregedése A külföldi szakirodalom szerint a társadalmak öregedésének (időskorúak részaránya növekedésének) a hatása az egészségügyi kiadások növekedésére nem egyértelmű. Korábban az öregedést az egészségügyi kiadások növekedését okozó egyik legfontosabb tényezőnek tekintették, a legutóbbi vizsgálatok ellenben azt mutatták ki, hogy az elmúlt évtizedekben nem játszott jelentős szerepet a kiadások növekedésében. Az OECD (1995) már hivatkozott kiadványa szerint az öregedés (az OECD országok átlagát tekintve) a kiadások 1960 és 1990 közötti növekedéséhez (a növekményt 100-nak véve) csupán 2 százalékban járult hozzá. Az USA-beli Medicare program adatai alapján végzett vizsgálat (Lubitz et al, 1995)szerint egy bizonyos életkor után mind az egy további életévre jutó kiadások, mind az egész élettartamra vonatkozó éves átlagos kiadások is csökkentek a halálozási életkor növekedésével. Egy német vizsgálat szerint a fiatal öregek veszik igénybe legnagyobb mértékben a drága high-tech ellátást, így azok a legdrágább betegek, akik fiatalon halnak meg (Mossialos-Le Grand, 1999). Meerding (1998) ellentétes eredményre jutott a holland egészségügyi kiadások fő betegségtípusok szerinti elemzésekor. 15 Az időskorúak egészségügyi ellátására fordított kiadásokat nagymértékben befolyásolja, hogy a jóléti szükségletek kielégítésében milyen szerepet játszik a család, a karitatív szervezetek és az állam. (A dél-európai országok a család szerepe az időskorúak ellátásában lényegesen 15 Az eltérő következtetések egyik oka lehet, hogy ez a vizsgálat a szociális ellátás körébe sorolt ellátásokat is figyelembe vette, míg a Medicare adatokon alapuló tanulmány az ápolási otthonokra vonatkozó kiadásokat nem foglalta magába.

19 nagyobb, mint az északi országokban.) Az öregedésnek az egészségügyi kiadásokra gyakorolt tényleges hatásának a vizsgálatát az is nehezíti, hogy pl. egyes országokban a szociális kiadások között jelennek meg, továbbá az idősek körében jelentős a gyógyszer fogyasztás (aminek a hatását a vizsgálatok általában nem az öregedés, hanem a gyógyszerkiadások tényezőnél veszik számba.) Magyarországon viszonylag kevés adat áll rendelkezésre az egészségügyi kiadások korcsoportok szerinti megoszlására, a korcsoportos kiadások időbeli alakulásának vizsgálatára alkalmas adatok pedig csak a kórházi ellátásra állnak rendelkezésre. A GYÓGYINFOK adatai alapján 1994-re és 1997-re vonatkozóan vizsgáltam a kórházi ápolási esetek korcsoportok szerinti jellemzőit. Az elemzés legfontosabb következtetései: - 1997 és 1994 között a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma átlagosan 9%-kal növekedett. Nem minden korcsoportban következett be növekedés: a 40 év alattiak esetében csekély mértékben csökkent a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma. A 40-59 éves korcsoportban 9%-os volt a növekedés, míg a 60 éven felüliek esetében 30%-os növekedés következett be. - A 60 éven felüliek esetében 100 főre 43,2 ápolási eset jutott 1997-ben (míg 1994-ben 33,2). Ez a növekedés nyilvánvalóan nem az öregedés, hanem a finanszírozási módszer hatása. A teljesítményfinanszírozás az ápolási esetek növelésére ösztönözte a kórházakat. Erre legnagyobb lehetőséget az időskorúak növekvő hospitalizációja adta. (A finanszírozási rendszer torzító hatása azt is jelenti, hogy a kórházi ápolási adatok csak igen korlátozottan, fenntartásokkal használhatók az öregedés hatásának a vizsgálatára. - 1994-ben az össze kórházi kiadásnak 30%-a jutott a 40 év alatti népességre, a 40-59 éves korcsoportra szintén 30%, a 60 éven felüliekre pedig 40%-a. Három év alatt jelentősen eltolódott az arány: 1997-ben 26%-30% és 44% volt a kiadások megoszlása a fenti korcsoportok szerint. 9. táblázat A kórházi ellátás főbb adatai - korcsoportok szerint, 1994, 1997 0-14. 15-29. 30-39. 40-59. 60-. összes lakosság ápolási esetek 1994 16.0 17.0 11.0 26.4 29.6 100.0 megoszlása 1997 13.7 15.1 9.4 27.6 34.3 100.0 100 lakosra jutó 1994 19.9 17.2 18.6 22.6 33.3 22.5 ápolási esetek 1997 18.9 16.2 18.4 24.7 43.2 24.5 1997/1994 1.0 0.9 1.0 1.1 1.3 1.1 átlag=1 1994 0.88 0.76 0.83 1.00 1.48 1.00 1997 0.77 0.66 0.75 1.01 1.76 1.00 átlagos ápolási 1994 7.1 7.6 10.4 13.5 16.4 12.0 idő 1997 6.4 6.8 8.8 11.5 13.7 10.6 egy főre jutó 1994 4397 4081 6013 9438 16882 8366 kiadás 1997 7671 6964 10150 17926 37292 16399 átlag=1 1994 0.53 0.49 0.72 1.13 2.02 1.00 1997 0.47 0.42 0.62 1.09 2.27 1.00 összes kiadás 1994 01,0 01,1 01,0 03,0 04,0 100 megoszlása 1997 0,08 01,0 0,08 03,0 04,4 100 Forrás: a GYÓGYINFOK adatai alapján saját számítások

20 A 1994-es és 1997-es 1 főre jutó kórházi kiadások és Hablicsek Lászlónak a népesség alakulására vonatkozó számításiból származó adatok alapján vizsgáltam a korstruktúra és népességszám együttes várható hatását a kiadások alakulására. Minden más feltételt változatlannak feltételezve a 2010-ig terjedő időszakban a népesség öregedése és a népesség fogyás ellentétes hatásai kiegyenlítik egymást a demográfiai változások összességében nem növelik a kórházi ellátás összes költségeit. A számítások az alábbi adatokon alapulnak: 10. táblázat A demográfiai hatások becsléséhez használt alapadatok lakosság egy lakosra jutó kiadás (átlag=1) 1997 2010 1994 1997 0-14 1.802 1.441 0.53 0.47 15-29 2.325 1.878 0.49 0.42 30-39 1.277 1.611 0.72 0.62 40-59 2.793 2.663 1.13 1.09 60-x 1.980 2.085 2.02 2.27 10.177 9.677 1.00 1.00 2010-ben az öregedés és a népességcsökkenés hatására - az 1997-es korcsoportok közötti kiadás-arányokat feltételezve az összes kórházi kiadás (ceteris paribus) az 1997-es szinten maradna. A másik feltételezés az volt, hogy 2010-re visszarendeződhetnek az 1994 évi korcsoportok közötti költség-arányok ebben az esetben a demográfiai hatások együttesen az összes kórházi kiadásnak még csekély mértékű csökkenését is eredményeznék. A demográfiai változások az 1 főre jutó kórházi kiadást (ceteris paribus) csekély mértékben (kb. 5, ill. 4%- kal) növelnék. 11. táblázat A demográfiai tényezők által a kórházi kiadásokra gyakorolt valószínűsíthető hatás 1 főre jutó összes kórházi kiadás relatív értéke 2010-ben (1997=100) 1997-es költségstruktúra 104,6 99,5 alapján 1994 évi költségstruktúra alapján 103,8 98,7 Ezek a számítások csak a kórházi ellátásra vonatkoztak és azt kívánták illusztrálni, hogy nem egyértelmű a demográfiai folyamatok hatása. Szükséges lenne egy olyan elemzés, amely az összes kiadásra (járóbeteg ellátásra és gyógyszerkiadásra vonatkozóan is) vizsgálja a demográfiai folyamatok várható hatását. Hangsúlyozzuk, hogy az adatokban együttesen tükröződik a szükségletekben mutatkozó életkor szerinti különbség és a finanszírozási rendszer, továbbá az egészségügy szolgáltatási struktúrájának a hatása. Ha valóban elindulna a kórházi ellátás helyettesítése a kevésbé költséges ápolási otthonokkal és otthoni ápolással akkor a költségek korcsoportos struktúrája