Az 54 éves férfi elmondása szerint kilenc nappal kórházunkba érkezése előtt megbotlott, oszlopnak esett, jobb mellkasfelét ütötte meg. Nem szűnő, kifejezett jobb oldali, szúró jellegű mellkasi fájdalom miatt jelentkezett intézetünkben. Osztályunkon, álló helyzetben, PA mellkas-, illetve kétirányú felvétel készült a jobb oldali bordákról, amelyek alapján a jobb II. VI. bordákon sorozattöréseket, jobb oldalon totális pneumothoraxot (ptx), illetve kevés, nívóban álló folyadékot véleményeztünk (1. ábra). 1. ábra. Jobb oldalon totális ptx, kevés nívóban álló, folyadékra utaló fedettség látható A betegnek ezt követően hasi ultrahangvizsgálatot kértek, amelynek során a hasban szabad folyadék nem került leírásra, igazolódott azonban a kevés jobb oldali mellkasi folyadék és a jobb oldali pneumothorax. A diagnosztikus vizsgálatokat követően a betegnél mellkascsövezést végeztek, amelynek kapcsán kontroll-mellkasfelvételt is kértek. Ezen a felvételen a jobb oldalon az úgynevezett reexpanziós tüdőoedemára utaló kép jelent meg (2. ábra). 2. ábra. A mellkascsövezést követően néhány órával készült felvételen, a jobb oldalon az úgynevezett reexpanziós tüdőoedemára utaló kép jelent meg A beteg többnapos kórházi bennfekvést követően jó általános állapotban tért vissza otthonába, utolsó mellkasfelvételén ptx-re, oedemára utaló jel nemábrázolódott. A jelek leírása Oldal 1/5
Hanyatt fekvő beteg ultrahangos diagnosztikája során, M-módban, lineáris transzducerrel, a medioclavicularis vonalban, a sagittalis síkban, bordaközben vizsgálva, a fiziológiás tüdő az úgynevezett homokos tengerpart jelet adja. Az így kapott képen a felső vízszintes vonalakat a mozdulatlan bőr, a bőr alatti kötőszövet és az intercostalis izmok, míg a szemcsés területet a légzés következtében mozgó tüdőterületek adják. A két sávot egy echódús vízszintes vonal, a pleura vonala választja el egymástól (3. ábra). 3. ábra. M-módú ultrahangvizsgálat. A fiziológiás tüdőre a homokos tengerpart képe jellemző Amennyiben a pleura két lemeze közé levegő kerül, a pleura echódús vonalától dorsalisan megszűnik a szemcsézettség, és a képen végig vízszintes vonalakat látunk. Ez az úgynevezett vonalkódjel (4. ábra). 4. ábra. M-módú ultrahangvizsgálat. A kollabált tüdőnek megfelelően a vonalkódjelet láthatjuk Részleges ptx esetében a normális légtartalmú és a kollabált tüdőterületek határánál a két jel felváltva látható ez a tüdőpont. Megbeszélés Jó általános állapotú beteg esetében pneumothorax kizárására általában elégséges az álló helyzetben elkészített, PA Oldal 2/5
mellkasfelvétel, amelyet szükség esetén kilégzésben készített felvétellel is kiegészíthetünk. Mivel a levegő kisebb fajsúlyánál fogva felfelé száll, ilyenkor elsősorban a csúcsoknál keressük a ptx-re utaló jeleket. Sürgősségi ellátás során nem minden esetben van elegendő idő a helyszíni mellkasfelvétel elkészítésére, értékelésére és az eredmények közlésére. Továbbá, a fekvő helyzetben készült mellkasfelvételen, különösen a kis pneumothoraxra utaló jelek enyhék lehetnek (1). Ilyen esetekben a helyszíni, szabad hasi folyadék kizárása céljából elvégzett rutin-ultrahangvizsgálatot kiegészíthetjük a mellkas célzott vizsgálatával is (2). Fiziológiás esetben két borda hangárnyéka között láthatjuk a pleura két echódús lemezének egymáson történő elcsúszását (csúszásjel). A csúszásjel hiánya ismeretlen ptx diagnosztikájában 100%-ban szenzitív és 78%-ban specifikus (3). Az alacsonyabb specificitás oka, hogy a vizsgált területen elhelyezkedő emphysemás bulla, pleuralis adhézió, tüdőcontusio vagy a subcutan emphysema álpozitív eredményhez vezethet (1). Amennyiben nem látjuk a csúszásjelet, a vizsgálatot color vagy power Doppler üzemmódú vizsgálattal egészíthetjük ki. Normális esetben az egymáson elcsúszó pleuralemezek mögött színes műterméket kell látnunk. További lehetőség az M-módú ultrahangvizsgálat, ami a különféle rétegek elmozdulását az idő függvényében jeleníti meg. Ehhez használhatjuk a hasi vizsgálat során alkalmazott konvex transzducert is, bár sokkal alkalmasabb a magas frekvenciájú lineáris fej (4). Ép tüdőknél ilyenkor az úgynevezett homokos tengerpart jelet látjuk, míg ptx esetében a vonalkódjel, illetve a légtartó és a kollabált tüdőrészek határán a kétfajta jel keveredését figyelhetjük meg (tüdőpont). A tüdőpont kimutatása megbízható jele a ptx-nek (5). Az úgynevezett reexpanziós tüdőoedema nagyobb mennyiségű mellkasi folyadékgyülem (körülbelül 3 liter) vagy hosszabb ideje fennálló plueralis levegőgyülem (több mint hét napja) lebocsátása során léphet fel általában a iatrogén beavatkozással azonos oldalon (6).Ritkább esetekben az egyoldali beavatkozást kétoldali oedema is kísérheti, ami a megváltozott hidrosztatikai nyomásviszonyok, a lokális endothelsérülés mellett a szisztémásan felszabaduló gyulladásos faktorok szerepére utal (7). Mellkasröntgenen megjelenése nem specifikus, egy- vagy kétoldali, változó kiterjedésű, elmosott határú, foltos infiltrátumot láthatunk közvetlenül a beavatkozás után készült felvételeken (8). Jellemzőbb viszont a lefolyása. A reexpanziós tüdőoedema az első 24-48 órában súlyosbodik, majd fokozatosan feltisztult öt-hét nap alatt (9). A típusos, oedemás röntgenkép ellenére a betegek akár tünetmentesek is lehetnek, vagy súlyos légzési elégtelenséggel küzdhetnek; legtöbbször köhögés, dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, sőt nagyobb mennyiségű rózsaszínű köpet jellemző (9). Felismerése elengedhetetlen, mert az esetek akár 20%-ában halálos kimenetelű lehet (10). Irodalom 1. Rowan KV, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim K, Mayo JR, Nicolaou S. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: Correlation with chest radiography and CT initial experience. Radiology 2002;225:1:210-14. Doi: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2251011102 2. Barta M. FOCUS Mellkas (sürgősségi ultrahang-diagnosztika). Magyar Radiológia 2013;87(2):8-16. 3. Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine 2005;33(6):1231-8. Doi: 10.1097/01.CCM.0000164542.86954.B4 4. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Oldal 3/5
Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence based recommendations for point-of-care lung ultrasoun. Intensive Care Med 2012;38(4):577-91. Doi: 10.1007/s00134-012-2513-4. 5. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26(10):1434-40. 6. Carlos E, Darragh T, Joel D, Binayak C. Does reexpansion pulmonary oedema exist? Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7(3):485-9. Doi: 10.1510/icvts.2008.178087 7. Olívia MD, Lisete RT, Francisco SV. Reexpansion pulmonary edema after therapeutic thoracentesis. Clinics (Sao Paulo) 2010;65(12):1387-9. Doi: 10.1590/S1807-59322010001200026 8. Jun HB, Myeong IA, Young HP, Seog HP. High-resolution CT findings of re-expansion pulmonary edema. Korean J Radiol 2010;11(2):164 8. Doi: 10.3348/kjr.2010.11.2.164 9. Tarver RD, Broderick LS, Conces DJ Jr. Reexpansion pulmonary oedema. J Thorac Imaging 1996;11(3):198-209. 10. Mahfood S, Hix WR, Aaron BL, Blaes P, Watson DC. Reexpansion pulmonary oedema. Ann Thorac Surg 1988;45(3):340-5. Absztrakt: BEVEZETÉS A mellkasi sürgősségi diagnosztikában a pneumothorax a leggyakoribb kórképek egyike. Elsődleges vizsgálómódszere a mellkasröntgen, de diagnosztikájára megbízható ultrahangos módszerek is rendelkezésünkre állnak. ESETISMERTETÉS Osztályunkon egy 54 éves férfit vizsgáltunk, aki 9 nappal korábban tompa mellkasi sérülést szenvedett. A mellkasfelvételen jobb oldalon totális ptx-et véleményeztünk, amelyet a később készült, kiterjesztett ultrahangvizsgálat is megerősített. A mellkascsövezést követően a betegnek ún. reexpanziós tüdőoedemája alakult ki, amit a kontroll-mellkasfelvétel igazolt. A kórházi kezelést követően a beteget jó általános állapotban bocsátották otthonába, utolsó mellkasfelvételén ptx-re, oedemára utaló jel nem volt látható. KÖVETKEZTETÉS Az ún. homokos tengerpart és a vonalkód jelek segítségével a ptx a sürgősségi ellátás során a helyszíni elvégzett ultrahangvizsgálat közben is kizárható vagy igazolható. Kulcsszavak: ptx, homokos tengerpart jel, vonalkódjel, reexpanziós tüdőoedema, sürgősségi radiológia Article Title: Seashore, barcode signs, and reexpansion pulmonary oedema in a case of pneumothorax Abstract: Introduction Pneumothorax is one of the most common diagnoses in emergency radiology. Its primary diagnostic modality is chest x-ray, however ultrasound may be used as well. Case report A 54-year-old male who had suffered blunt chest trauma 9 days prior to his admission was evaluated by chest x-ray. The image showed total pneumothorax of the right lung which was later confirmed by ultrasound. Following chest tube insertion he developed reexpansion pulmonary oedema, which was obvious on his control chest x-ray. After a few days of hospitalization he was released in good general condition; Oldal 4/5
his last chest image showed no signs of pneumothorax or pulmonary oedema. Conclusion Pneumothorax may be confidently ruled out or confirmed by the seashore and barcode signs during emergency settings. Keywords: ptx, seashore sign, barcode sign, reexpansion pulmonary oedema, emergency radiology Szerző munkahelye: Kenézy Gyula Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika/Kenézy Gyula Hospital, Department of Diagnostic Radiology; Debrecen Szerző e-mail címe: andras.szekely@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Székely András, Kenézy Gyula Kórház, H-4031 Debrecen, Bartók Béla út 2 26. Oldal 5/5