A nyelőcsővarix-vérzés kezelésének szakmai és gazdasági szempontjai Dr. Szamosi Tamás Magyar Honvédség Egészségügyi Központ FIGAMU, 2016. Balatonalmádi 2016. április 16. Az előadás az Ferring Magyarország Gyógyszerkereskedelmi Kft. támogatásával jött létre. Az elhangzottak a szerző személyes véleményét tükrözik.
Közzététel Az előadó az előző naptári év folyamán szakértői tevékenységet végzett: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, az Abbvie Magyarország Kft., a Ferring Magyarország Kft., a Nycomed Pharma Kft., Hungary: a Takeda company, számára
Nyelőcső varixvérzés - epidemiológia Felső gasztrointesztinális vérzések 30%-a Májcirrhosis fennállása esetén 70%! Újravérzés aránya: 5 napon belül: 10-20% 6 hét után: 60% (1 éven belül) 6 héten belüli mortalitás: 15% (Child A,) - 30% (Child C) Kórházi mortalitás: 1984: 40% - 2000: 14% Thabut D et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007, Vol 19 No 8 Cremers I et el., Ther Adv Gastroenterol 2014, Vol. 7(5) 206 216
Varixvérzés kezelési algoritmus Felső GI vérzés (Ismert cirrhoticus beteg vagy cirrhosis klinikai gyanúja esetén S B O Vénabiztosítás, folyadék reszuszcitáció, monitorozás, sz.e. intubálás Korai vazoaktív terápia Transzfúzió Antibiotikum Glypressin 4h-ként 2 mg iv. Urgens felső panendoscopia Nyelőcső varix 1. Gumigyűrű ligáció 2. Szkleroterápia Vérzés megáll Gyomor varix Szövetragasztó (Histoacryl) Folyamatos vérzés rvii faktor 1. Ismételt endoszkópia 1. Szondatamponálás TIPS Transzplantáció
Elhunytak száma Májbetegségben elhunytak száma (KSH, 2015.) 10000 9000 8000 7000 6000 Férfi 5000 4000 Nő 3000 Összesen 2000 1000 0 Forrás: Központi Statisztikai Hivatal
Májtranszplantációk száma Magyarországon (2012-2015) 100 90 80 70 60 fő 50 40 30 20 10 0 Év 2012 Májtranszplantáció 2013 Májtranszplantáció 2014 Májtranszplantáció 2015 Májtranszplantáció Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Finanszírozott TIPS beültetések száma 70 Transjugularis intrahep@cus portocavalis shunt finanszírozás 2003-2015 60 50 Elszámolt eset 40 30 20 10 0 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 2 014 2 015 év Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Vasoaktív kezelés az ajánlások tükrében Magyarország: Eü. Min. portalis hypertonia szakmai protokoll (Sebészeti Szakmai Kollégium, érvényesség: 2008.12.31.) NICE: 1.5.1 Offer terlipressin to patients with suspected variceal bleeding at presentation. Stop treatment after definitive haemostasis has been achieved, or after 5 days, unless there is another indication for its use. (2014.) WGO: A terlipressin csökkenti a sikertelen vérzéscsillapítás és a mortalitás esélyét, így az elsőként választandó gyógyszeres kezelés, ha elérhető. Ahol nem elérhető, somatostatin, octreotid és vapreotid alkalmazható. Eredmény: ballontamponád elkerülhető, vérzés intenzitása csökkenthet, megszűnhet, ami optimális látási/kezelési viszonyokat eredményez! LaBrecque D et al: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Esophageal Varices 2014.
Egy kis történelem Homogén Betegcsoportok szerinti finanszírozás: Nem finanszírozási, hanem statisztikai rendszernek indult Magyarországon 1993. óta aktív fekvő betegellátás alapvető finanszírozási formája Homogén betegségcsoportnak az azonos teljesítményértékű kórházi esetek csoportját nevezzük. A HBCS alapesetben szakmai és gazdasági szempontból is homogén, a finanszírozás alapja a kórházi eset. 2004-től teljesítmény volumen korlát cél: csak indokolt eset kerüljön a fekvőbeteg ellátás keretei közé, a teljesítmény növekedése mérséklődjön Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2009/6
Garanciális szabályok A határnapon belüli ismételt felvétel bizonyos meghatározott esetek kivételével az előző ellátással összevonva egy ellátási esetnek számít A garancia alól mentesít: gastrointestinalis vérzés, anaemia, ha a második ellátás azonos csoportba tartozik és az ellátások ideje meghaladja a felső határnapot, stb.
A HBCs jogszabályi háttere Homogén Betegcsoportok szerinti finanszírozás: 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet, az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól. 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól.
Finanszírozás-technikai metodikák Forrás: www.oep.hu
Amiből gazdálkodni kell Főcsoport 06 Betegség/beavatkozás Alsó htnap Felső htnap Normatív nap Súlyszám/Ft 06P 2730 # 54285 SB szonda 54286 Linton szonda 54287 Minnesota ballon 54292 Scleroterápia 54293 Oesophagus varix ligatio 1 25 6 1,03480= 155220 Ft 06M 289B Nyelőcső varicositas vérzéssel 3 30 6 0,56544= 84816 Ft 06M 290C # Endoszkópiával igazolt varixvérzés, több, mint 2E vérrel, endoszkópos terápia nélkül 3 30 10 0,91300= 136950 Ft 06M 290D* # 06M 290E* # Endoszkópiával igazolt varixvérzés, több, mint 2E transzfúzióval, szkleroterápiával Endoszkópiával igazolt varixvérzés, több, mint 2E transzfúzióval, ligációval 3 30 10 1,33293= 199939,5 Ft 3 30 10 1,84970= 277455 Ft *=TVK mentes #=garancia alól mentesít
Lehetséges menekülő HBCs-k Főcsoport 06 Emésztőrend-szeri betegségek 07M 3480 K7030 Alkoholos májzsugorodás K7170 Toxikus májbetegség fibr. és cirrh. K7430 Primer biliaris cirrhosis K7440 Secundaer biliaris cirrhosis K7450 Biliaris cirrhosis, k.m.n. K7460 Egyéb és k.m.n. májzsugorodás 07M 351B K7090 Alkoholos májbetegség, k.m.n. K7190 Toxikus májbetegség, k.m.n. K7290 Májelégtelenség, k.m.n. K7300 Krónikus perzisztáló hepatitis, m.n.o. K7390 Krónikus hepatitis, k.m.n. K7400 Máj-fibrosis K7410 Máj-sclerosis K7420 Májfibrosis sclerosissal Alsó htnap Felső htnap Norm nap Súlysz/Ft 4 42 11 0,98167= 147250,5 Ft 3 40 9 0,63212= 94818 Ft 16M 745B # D6490 Anaemia kmn., stb. 3 20 8 0,75253= 112879,5 Ft 16M 7460 # D6890 Véralvadási defektus k.m.n., stb. 3 20 8 0,93569= 140353,5 Ft #=garancia alól mentesíthet
700 600 Vérzőbeteg esetszám változás 2013-2015. JEL_ESET_2013 JEL_ESET_2014 JEL_ESET_2015 500 400 300 200 100 0
A HBCs bevételek a vérzőbeteg ellátásban N581 N511 M934 N585 N584 N582 N590 N587 N591 N593 N683 N682 N684 N600 N599 N596 N595 N594 1052 90 000 000 Ft 80 000 000 Ft 70 000 000 Ft 60 000 000 Ft 50 000 000 Ft 40 000 000 Ft 30 000 000 Ft 20 000 000 Ft 10 000 000 Ft 0 Ft 1084 1122 1243 1248 1249 1349 1407 1454 1487 1568 1640 1644 1663 1683 1865 1876 1903 1928 FT_2013 FT_2014 FT_2015 M915 M058 K403 2917 2915 2912 2894 2891 2890 2889 2887 2886 2880 28792878 2425 2535 2586 2703 2734 2747 2873 2877 2378 2324 2230 2010 2095 2137 2162
3 000 Esetszám változás (vérző+egyéb) JEL_ESET_2013 JEL_ESET_2014 JEL_ESET_2015 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0
A HBCs bevételek eloszlása (vérző+egyéb) N584 N587 N585 N591 N590 N593 N682 N683 N684 N600 N599 N596 N595 N594 1052 300 000 000 Ft 250 000 000 Ft 200 000 000 Ft 150 000 000 Ft 100 000 000 Ft 1084 1122 1243 1248 1249 1349 1407 1454 1487 1568 1640 1644 1663 1683 N582 N581 N511 50 000 000 Ft 0 Ft 1865 1876 1903 M934 M915 M058 1928 2010 2095 K403 2917 2915 2912 2894 2891 2890 2889 2887 2886 28802879 2878 2425 2535 2586 2703 2734 2747 2873 2877 2378 2324 2137 2162 2230 FT_2013 FT_2014 FT_2015
Összesített finanszírozási adatok - 2015 Összes bevétel a fenti HBCs-kből: 4 117 332 245 Ft Ebből TVK mentesen: 212 812 680 Ft
Mely intézmények részesültek a TVK mentesség előnyeiből? 45 000 000 Ft 40 000 000 Ft 35 000 000 Ft 30 000 000 Ft 25 000 000 Ft 20 000 000 Ft FT_2013 FT_2014 FT_2015 15 000 000 Ft 10 000 000 Ft 5 000 000 Ft 0 Ft
Egy esetre jutó költségek Csoport Készítmény/eszköz neve Napi terápiás költség min Ft Bruttó fogyasztói ár/kiszerelés (Ft) Általános gyógyszeres terápia (forrás: PUPHA) Ciprofloxacin 400 mg iv. 2099 2099 Nolicin 400 mg po. 109 1087 Amoxiclav 1200 mg iv. 956 4780 Cefazolin 341 17044 Exacyl 404 1346 Pantoprazol 40 mg iv. 1169 1169 Konakion 1950 975
Egy esetre jutó költségek Csoport Készítmény/eszköz neve napi terápiás költség min Ft Vér- és fehérje készítmények albumin 200 ml 17481 (forrás: 13. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet) vörösvértest koncentratum 1 E 7319 friss fagyasztott plazma 1 E 11000 thrombocyta 8E poolozott 44800
Vazoaktív szerek költsége Csoport Készítmény/eszköz neve kezelési költség min Ft kezelési költség max Ft Bruttó fogyasztói ár/kiszerelés Ft Vazoaktív szerek GLYPRESSIN** 83159 114000 59399 (23760) (forrás: PUPHA) SOMATOSTATIN 85082 141026 13986 SANDOSTATIN 44141 144353 11930 **2 doboz vásárlása esetén 3 doboz ajándék 2016.12.31-éig
Vazoaktív szerek költsége Csoport Készítmény/eszköz neve Bruttó fogyasztói ár/kiszerelés Ft Endoscopos kiegészítők: injektor 64100 (forrás: publikus árlista, OEP) multiple band ligator 114300 Linton-szonda 23000 Sangstaken-Blakemore szonda 16000 Aethoxy-sclerol 20 ml 5360 TIPS 447000-545000
Problémás pontok Vazoaktív kezelés külön finanszírozásként nem jelenik meg Finanszírozás-súlyszám nem változik egy bennfekvés alatt az elvégzett endoszkópiák/endoszkópos kezelések számától >2E feletti további transzfúziók számától Bennfekvés alatti újra vérzés drága szövődmény! A transfusio és a re-gastroscopia kockázatát csökkentő eljárás költséghatékony! TVK mentesség eredményei elindultak remélhető pozitív hatások Varixvérzés (is) garancia alól kivétel
Hogyan lehetne javítani a helyzeten? Törekedjünk az ajánlások betartására, a felesleges kezelés elkerülésére, de a szükséges alkalmazására! Teljes súlyszám finanszírozásához: SBO +Gasztroenterológia (transfusio, gastroscopia!) A beteg ellátására kell törekedni Vazoaktív kezelés, mint besorolási szempont? Átgondolt centrumbővítés a könnyebb hozzáférés érdekében (290D és 290E elérhetőség javítása)
Az SBO fektetőben és a gasztroenterológián Glypressin kezelt varix vérzők aránya 120 100 80 60 SBO GASTRO 40 20 0 2013 2014 2015 2016
A magyar egészségügy helyzete a beteg szempontjából Sajnos az orvos nincs benn Nem nyert! Egészségügyi ellátás