SÚLYOS SÉRÜLTEK LÉLEGEZTETÉSE DR. VÉGH GYÖRGY TISZAFÜRED, 2008.02.23.
SZERENCSÉTLEN KÖRÜLMÉNYEK: - nagyon régen mentőztem, de nem régen ebédeltünk - a technológiai folyamat másik pontján dolgozom - és a különbség igen nagy (lsd. állatorvos az orvosnál ) - biztos elhangzott már egy csomó dolog, amit én is el szeretnék mondani SZERENCSÉS KÖRÜLMÉNYEK: - a betegellátás elvei, céljai mindenütt azonosak - Súlyos sérültek prehospitális ellátása c. szakmai körlevél - a beérkező betegek szolgálnak tanulságokkal
A TÉMA FONTOSSÁGA - egyik vezető halálok a trauma - a golden hour jelentős része (vagy egésze)a prehospitális szakra esik - vizsgálatok szerint az elsődleges ellátás döntően befolyásolja a (hosszú távú) kimenetelt
Súlyos sérültek prehospitális ellátása (Módszertani útmutató) Az összeállításban használt súlyos sérült fogalom a klasszikus polytrauma kategória kibővítésével minden olyan jelentős sérülést takar, amely direkt vagy indirekt módon a sérült életét veszélyezteti, vagy tartós és szignifikáns egészségromláshoz vezethet. Az alapvető életjelenségek jelentős eltérései: GCS < 13 Szisztolés vérnyomás < 90 mmhg Légzésszám > 30 / < 10/min Kapilláris újratelődési idő > 2 másodperc sato2 < 90% (normál körlevegő belégzése mellett) Ezen paraméterek a homeosztázis három aspektusát jellemzik: keringés, légzés, sejtszintű anyagcsere.
A sejtszintű oxigénellátás hasonlítható a közellátáshoz -a kereskedelem a keringés -az árú az oxygén -a kereslet a sejtek oxygén igénye A jó közellátáshoz élénk kereskedelem, megfelelő mennyiségű árú és kereslet kell. Mert - ha rossz a kereskedelem, az árú nem jut el a vevőhöz (keringési elégtelenség) - ha nincs elég árú, hiába jó a kereskedelem (légzési elégtelenség) - ha mindkettő rossz, akkor a közellátás összeomlik (sejtszintű oxygén hiány). Ekkor megindul a feketézés, a zúgkereskedelem, vagyis az anaerob anyagcsere. Lehetőségek, teendők: keringés rendezése: volumenpótlás, keringés támogatás, vérzéscsillapítás légzés támogatása: korrekt oxygenizáció megteremtése, lélegeztetés sejtszintű anyagcsere megmentése: szervorientált terápia (?) A továbbiakban az elsődleges szempont a légzés lesz.
Ehhez a keringés és a légzés, vagyis a sejtszintű oxigénellátás megítélése szükséges, melyhez a következők állnak rendelkezésre: - anamnesis, körülmények ismerete (?) - vérnyomás mérése (non-invazív!!!) - pulzoximetria - fizikális vizsgálat - tapasztalat A szöveti oxygenizáció megítélésének eszközei: - DO2, VO2, ERO2, se laktát, de minimum PaO2, PaCO2 A megítélés helyszíni eszközei: - KLINIKUM, PULSOXIMETRIA, (CAPNOMETRIA) Ez alapján kell eldönteni, hogy megfelelő-e az oxygénellátás, megfelelő-e a a légzés mechanikai háttere, megfelelő-e a légzés energetikai háttere. Azaz hogy milyen segítség kell, és mikor. Ráadásul a helyzet pillanatonként változhat (és változik is). ez a mi munkánk; és nem is kevés (J.A.)
A KLINIKAI MEGFIGYELÉS BUKTATÓI CYANOSIS: a kapilláris vér redukált hemoglobin szintjétől függ, így pl. anemiában később jelentkezik (vérzés!) egyéb kórállapotokban is jellemző (pl. krónikus szívelégtelenség) TACHYCARDIA: egyéb okai számosak, pl. stressz, cardialis kórállapotok, láz, shockoló vérzés, fájdalom, alkoholos befolyásoltság, anyagcsrezavarok FOKOZOTT LÉGZÉSI MUNKA: egyéb okai számosak,pl.stressz, légúti irritáció, láz IDEGRENDSZERI TÜNETEK, ZAVARTSÁG : egyéb okai számosak, pl. craniocerebralis sérülés, stressz, alapbetegség, intoxikáció, láz
A PULZOXIMETRIA BUKTATÓI 90 % 60 Hgmm
50-55 Hgmm!
A CAPNOMETRIA BUKTATÓI Az etco2 szint széles határokon belül szorosan korrelál a PaCO2-vel. A két érték közötti nagyobb eltérés (>5-10 Hgmm) vagy a perfúzió (pulm.embolia), vagy a ventilláció zavarára (atelectasia és shunt, holttérlégzés aránya) utal.
MIKOR KELL INTUBÁLNI, (ÉS) LÉLEGEZTETNI? Olcsó bölcsesség: légzési elégtelenség esetén. (a légzési elégtelenség fogalmát az elégtelen szöveti oxygenizáció helyett használjuk.) Általában elfogadott határértékek: - (pao2< 60 Hgmm (lsd életkori korrekció) és paco2>45 Hgmm) - légzésszám > 30 / < 10/min - kapilláris újratelődési idő > 2 másodperc - sato2 < 90% (normál körlevegő belégzése mellett) DE:módosító körülmények - életkor (eleve alacsonyabb pao2, sato2) - társult kórállapotok, légúti elzáródás veszélye - hozott : pl. KALB, asthma, anaemia, stb - szerzett : pl. stressz, égés, mellkas sérülés, inhalációs sérülés, koponya sérülés, stb - pillanatnyi lehetőségek
TEHÁT AKKOR MIKOR? Ha a lélegeztetés szükségességének puszta gyanúja felmerül, akkor IGEN. Sajnos nincs általános érvényű tanács, eseti értékelés szükséges. Néhány gyanús kórállapot: - GCS<9, - látványos súlyos hypoxia, cyanosis, - tartalékokat láthatóan felemésztő légzési munka, - durva légúti obstrukció, - tudatborulás, a terelhetőség és kooperatio hiánya, - súlyos mellkas trauma gyanúja, - belgyógyászati állapotok (szívelégtelenség, postresuscitatios állapot, stb.) CÉL: a helyszínen talált eltérések lehetőség szerinti javítása, illetve rosszabbodásuk megakadályozása MOTTÓ: ABBA MÉG SENKI SEM HALT BELE, HOGY EGY ÓRÁVAL TOVÁBB LÉLEGEZTETTÉK, MINT SZÜKSÉGES VOLT, DE ABBA MÁR IGEN, HOGY ÖT PERCCEL KEVESEBB IDEIG! Ez akkor is igaz, ha ezzel vállaljuk az intubáció és lélegeztetés szövődményeit is! A szövődmény általában kisebb bajt jelent, mint a beavatkozás elmaradása!
DE MI VAN, HA BAJT CSINÁLUNK, TALÁN MÉG NAGYOBBAT IS, MINT EREDETILEG VOLT? 1997.évi CLIV. Tv. Az egészségügyről 7. (2) Megfelelő az ellátás, ha az az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik. 119. (3) Az egészségügyi szolgáltatás megfelelő minőségének alapvető feltétele, hogy b) az ellátás során érvényesüljenek a jogszabályban foglalt vagy egyéb szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, ezek hiányában a módszertani útmutatókban közzétett szabályok, a szakmai irányelvek vagy módszertani útmutatók hiányában a széles körben elfogadott szakirodalomban közzétett szakmai követelmények; 129. (1) A kezelő orvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó, általa, illetve az ellátásban közreműködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást. Ha a beavatkozás ismert és gyakorolt, és a szakmai szabályok szerint történik, akkor az okozott nagyobb baj sem vétkes következmény, hanem..
KOCKÁZAT - előre ismert, és a szakszerűen végzett beavatkozások esetén is bizonyos százalékban bekövetkező nem kívánatos esemény - a beteg vállalja megfelelő felvilágosítás után, (mentés esetén ez eleve adottnak vehető), és mivel várható, az óvintézkedésekért az orvos a felelős SZÖVŐDMÉNY - inkább az emberi szervezet nem várt egyéni reakciója az egyes beavatkozásokra - nem számítható, váratlan, sokszor befolyásolhatatlan események, melyek elhárítása sem lehetséges feltétlenül - a szokásos betegtájékoztatás körébe nem tartoznak bele (mentésnél főleg nem) - önmagában nem keletkeztet felelősséget, de a lehetséges szintig történő elhárításáért felel az orvos
INTUBÁLNI ÉS LÉLEGEZTETNI? Avagy: van-e olyan kórállapot, ahol elég az intubációval légutat biztosítani, és biztosan elég a spontán légzés? Szerintem nincs. - az intubációhoz alkalmazott gyógyszerek légzésdepresszívek - a sérültek ellátása során alkalmazott potens analgetikumok (fentanyl, morphin) légzésdepresszívek -a szedáció szerei légzésdepresszívek - az megelőző aspiráció gyanúja önmagában indikáció - a sérüléses kórállapotok progrediálnak, miközben a szállítás közbeni újraértékelés nehéz, a beavatkozás kényelmetlen és késedelmet okoz
GÉPPEL VAGY KÉZZEL? Mindegy, csak legyen megfelelő az oxygenizáció. - a szállítás alatt a beteg légúti paraméterei gyakran változhatnak, a gép utánállítása ilyen sűrűséggel gyakorlatilag lehetetlen - a gyakori alarm erőteljesebb szedációhoz szokott vezetni - a szállítás körülményei nem kedveznek a gépi lélegeztetésnek, sok a fals alarm, és az alarm addig ér valamit, amíg odafigyelnek rá - a gép állandó figyelmet kíván, a többi teendőt akadályozza - a gép egy gondot levesz a személyzet válláról, a többi teendőt segíti - városban, vagy város közeli helyekről való szállításnál nem feltétlenül érdemes a gépi lélegeztetéssel időt pazarolni - a hibás beállítás, a rosszul megválasztott üzemmód többet árthat, mint használ - a gép annyit ér, amennyit a kezelő személyzet tudása és tapasztalata
KONTORLLÁLT VAGY ASSZISZTÁLT LÉLEGEZTETÉS? -első a biztonság kontrollált lélegeztetés - a teljes igazság kedvéért, a spontán légzés védelmében: - a spontán légzés során a rekeszizom dorsalis lemeze erőteljesebben kontrahál, ezért a dorsalis tüdőterületek ventillációja lényegesen jobb, mint lélegeztetés során, a shunt kisebb marad, a V/Q arány jobb - a spontán légzés során az intrathoracalis nyomás intermittálva negatív értéket mutat, így a vénás visszaáramlás, a szív diasztolés telődése, következményesen a perctérfogat élénkebb, jobb a szöveti perfúzió
LÉLEGEZTETÉSI ÜZEMMÓDOKRÓL ÁLTALÁBAN Nyomás és/vagy áramlás különbség periodikus létrehozásával, fenntartásával gázforgalmat valósít meg a gép és a tüdő (alveolusok) tere között. A beállítások teljesítését számos változó körülmény befolyásolja, ezért a gépi lélegeztetés monitorozása elengedhetetlen. Az egyes paraméterek veszélyes szintű eltéréseit határoló riasztási értékekkel (alarm paraméterekkel) lehet megakadályozni. Végső soron egy beállítás értékét a klinikai állapot adja meg. Néhány speciális kórképtől eltekintve csak azt kell eldönteni, hogy teljes (CMV) vagy részleges (PS, SIMV) légzéstámogatást válasszunk.
ÁRAMLÁSKONTROLLÁLT, TÉRFOGATLIMITÁLT LÉLEGEZTETÉS - egyéb nevek: V-CMV, IPPV - nincs betegaktivitás (vagy van) - lehet kontollált vagy asszisztált - a TV nem függ a tüdő paramétereitől - magas csúcsnyomás veszélye - érzékeny a tömítetlenségre - érzéketlen a dinamikus hyperinflációra - plató állítható, mely alatt a Palv utólérheti a Paw-t Állítható paraméterek: Fr, TV, FiO2, I:E arány, stb (asszisztált forma: trigger érzékenység) Alarm paraméterek: Pmax, stb.
NYOMÁSHATÁROLT KONTOLLÁLT LÉLEGEZTETÉS - egyéb nevek: P-CMV, IPPV - nincs betegaktivitás (vagy van) - lehet kontrollált vagy asszisztált - maximált csúcsnyomás - nagy kezdeti áramlás - nem érzékeny a tömítetlenségre (nyitott ptx) - a tidal volumen a tüdő paramétereitől függ Állított paraméterek: fr, pmax, FiO2, I:E arány, stb (asszisztált forma: trigger szenzitivitás) Alarm paraméterek: TV min-max, MV min-max Ppeak
NYOMÁSTÁMOGATOTT LÉLEGEZTETÉS (Pressure Support Ventilation) - egyéb nevek: ASB - beállított nyomástámogatás mellett spontán légzés - így kisebb szedativum igény, kisebb csúcsnyomás, kisebb basalis atelectasia - a TV a PS-tól, a légzőrenszer mechanikájától, a légzési ciklus idejétől függ - a belégzés végét valamely limitérték elérése jelenti, pl.f% Állítható paraméterek: PS, trigger (P vagy F), FiO2 Alarm paraméterek: szinte minden
SYNCHRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV) - kötelező gépi légvételekkel kombinált spontán légzés (SIMV ciklusonként egy) - használható mind nyomáshatárolt, mind áramláskontrollált üzemmódban - a spontán légzés előnyeit hordozza - áramlás vagy nyomástrigger, állítható SIMV frekvencia - a spontán és gépi ciklusok szinkronizációja - kombinálható PEEP-pel, PS-tal
CONTINOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE - asszisztált lélegeztetési forma, a spontán légzés teljes megtartása - a légzés teljes ciklusában előre beállított nyomást tart (próbál tartani)a gép - lényegében egy olyan BIPAP, melynél a Pmax és a Pmin egyenlő - csökken a légzési munka - a spontán légzés összes előnyét megtartja, csökkennek az atelectasiák BIPHASIC POSITIVE AIRWAY PRESSURE (BIPAP) - két légúti nyomásszint váltogatása beállított periodicitással, a spontán légzés teljes megtartásával - lényegében két CPAP szint váltogatása, mely önmagában IPPV-t valósít meg
POSITIVE END-EXSPIRATORY PRESSURE (PEEP) pozitív végkilégzési nyomás - az oxigenizáció javítására és a légzési munka csökkentésére alkalmazott manőver - a FRC-t emeli, a légzésvégi nyitott alveolusok aránya nő, a shunt csökken - nő az intrathroracalis átlagnyomás, csökken a vénás visszaáramlás, csökken a perctérfogat, így a szervek perfúziója NON-INVASIVE VENTILATION (NIV) - nagyfokú kooperatiot igényel (ez ritkán valósul meg stresszhelyzetben) - a helyes technika hosszabb tanulást, tréninget igényel (nem életszerű) - az egyik ellátó személy teljes figyelmét és manuális kapacitását lefoglalja
A DRÄGER OXYLOG 3000 LEHETŐSÉGEI - IPPV, IPPV assist - SIMV, SIMV+ASB - CPAP, CPAP+ASB - BIPAP, BIPAP+ASB - NIV - PEEP TESSÉK VÁLASZTANI.!
SÚLYOS CRANIOCEREBRALIS SÉRÜLTEK ELLÁTÁSA, LÉLEGEZTETÉSE
A TÉMA FONTOSSÁGA - Magyarország: 53/100.000, azaz 5300 évente, 800 súlyos - rehabilitáció: kb. 400/év OORI: 160/év, 67 % közlekedési balesetből ered, kb 100 fő Budapestről átlag 45 napos ápolási idő, 14 % gyógyult - Egy 2002-es felmérésben a súlyos koponyasérültek kórházi mortalitása 55%. Az életben maradottak alig több mint 50%-a részesült valamilyen rehabilitációs ellátásban, és az összes sérült mindössze 6%-a távozott otthonába az elsődleges kórházi ellátás után.
A CRANIOCEREBRALIS SÉRÜLÉSEK FELOSZTÁSA - könnyű sérülések - skalpsérülések - koponyatörések (convexitas és basis vonalas törései, impressio) - contusio capitis - commotio cerebri - súlyos zárt craniocerebralis sérülések - contusio cerebri - epiduralis haematoma - subduralis térszűkítő haematoma - intracerebralis haematoma - súlyos nyílt craniocerebralis sérülések - traumás nagyér sérülések
ELSŐDLEGES AGYKÁROSODÁS - a sérülés pillanatában létrejön nincs kezelési lehetőség MÁSODLAGOS AGYKÁROSODÁS - a sérülés pillanatától a definitív ellátásig eltelt idő alatt olyan szisztémás hatások bekövetkezte, melyek a sérült agyra további károsító hatással vannak (hypoventillatio, hypotonia ischaemia) - kezelés lehetséges! - a másodlagos sérülés rontja a funkcionális kimenetelt, a halálozást HARMADLAGOS AGYKÁROSODÁS - a reverzibilisen károsodott sejtek (penumbra) további károsodása a beindult kaszkádok során - kezelés lehetséges!
CBF CPP AUTOREGULÁCIÓ 50 Hgmm 150 Hgmm CPP cerebralis perfusios nyomás (CPP) = artériás átlagnyomás (MAP) intracranialis nyomás (ICP)
agyi vérátáramlás (CBF) KÓROS REGULÁCIÓ agyi perfusios nyomás (CPP)
- a koponyasérülés átmeneti vér-agy gát sérülést okoz, mely kb. 25-30 percig tart. - a koponyasérülést közvetlenül követően extracellularis oedema alakul ki, melyet kb. egy óra múlva az egész agyra kiterjedő sejtduzzadás követ, mely akár két hétig is eltart vasogen oedema intracellularis oedema 1 óra 1 nap 1 hét
MONRO-KELLIE ELV: AZ INTRACRANIALIS VOLUMEN ÁLLANDÓ 80 % agyszövet 10 % liquor 10 % vér
ICP ICP
SÚLYOS KOPONYASÉRÜLTEK PREHOSPITÁLIS ELLÁTÁSA Guidelines For Prehospital Management Of Traumatic Brain Injury Brain Trauma Foundation, New York Szemelvények
ELEMZÉS Oxigenizáció és keringés - a prehospitális szakban fellépő hypoxia (<90 % sato2) és/vagy a hypotensio (<90 Hgmm syst) szignifikánsan rontják a túlélést (lsd. Módszertani útmutató!) - mérési frekvencia: amilyen gyakran csak lehetséges; legjobb a folyamatos monitorizálás - koponyasérülteknél fokozottan érvényes ez az összefüggés, de egyéb sérültekre is vonatkozik
-az egyszeri tensioesés megduplázza a halálozást -egy olasz felmérés szerint a betegek 55 %-ánál a sato2 alacsonyabb 90 %-nál, mire intubációra kerül sor sato2 mortalitás súlyos károsodás > 90 % 14 % 4,8 % 60-90 % 27 % 27 % < 60 % 50 % 50 %
GCS - a GCS score helyszínen mért értéke jó előjelzője a koponyasérülés súlyosságának (a társsérülések sokszor megnehezítik a megítélést) - sorozatvizsgálat szükséges, 2 pontos csökkenés súlyos sérülésre utalhat - az iniciális mérést megfelelően biztosított, helyreállított keringés és légzés mellett kell elvégezni, az esetleges szedatív terápia megkezdése előtt
GLASGOW COMA SCALE Szemnyitás: spontán 4 felszólításra 3 fájdalomingerre 2 nincs 1 Verbalis válasz: orientált 5 MAX. 15 zavart 4 nem oda illő 3 MIN 3 érthetetlen 2 nincs 1 Motoros válasz: utasításra teljesít 6 lokalizál 5 elhárít 4 abnormális flexio 3 extensio 2 nincs 1
helyszíni mortalitás 6-48 órás mortalitás GCS GCS 3 75 % 3 65 % 4 60 % 4 45 % 5 35 % 5 35 % 6 8 % 6 24 % 7 9 % 7-13 10-15 % 8 45 %
15-13: enyhe koponya-agysérülés 12-9 : középsúlyos koponya-agysérülés 8-3 : súlyos koponya-agysérülés GCS szempontjából a kóros ICP esélye: GCS 13-15 3 % kóros ICP GCS 9-12 10-20 % kóros ICP GCS 8 50-63% kóros ICP
TERÁPIA Légút, ventilláció, oxigenizáció - hypoxemia hacsak lehet, elkerülendő, ill. haladéktalanul korrigálandó (feltétele a folyamatos mérés) - GCS 9 alatt légútbiztosítás szükséges, legmegfelelőbb módja az intratrachealis intubáció - a profilaktikus hyperventilláció kerülendő, csak súlyos, beékelődés tüneteit mutató esetben indokolt (extenziós tónus, aszimmetrikus ill. fénymerev pupillák) (biztosan hyperventilláció: 20/min lélegeztetés, etco2<35 Hgmm - normál lélegeztetés: kb 10/min
GCS 3-5 6-7 8-9 10-13 Helyszíni intub. 27 % 27 % 8 % 2 % Kórházi intub. 73 % 45 % 53 % 18 % Pozitiv CT 73 % 36 % 62 % 23 % Azaz: a GCS 6-7 állapotú betegek közül még egyszer annyit kell a kórházban intubálni, míg a GCS 8-9 állapotúak közül még hatszor annyit, mint a helyszínen! A GCS 8 körül van a csalóka határ, mely a stabil vegetatívum látszatát kelti!
LÉLEGEZTETÉS A súlyos koponyasérültek azonnali intubálásának indikációi - GCS 9 - gége- és garatreflexek kiesése - ismételt konvulziók - spontán hyperventillatio (paco2 25 Hgmm veszélye) - légzési elégtelenség a hypoxia (pao2 60 Hgmm) és a hypercapnia (paco2 45 Hgmm) veszélye miatt, megítélés sato2 alapján (?): < 90 % - szabálytalan légzési minta (periodikus légzés, felületes légzés, apnoe) - lélegeztetést igénylő társsérülés (mellkas, has, shockoló vérzés, stb)
Az intubálás speciális szempontjai - potenciálisan telt gyomrú beteg - potenciálisan nyaki gerinc sérült a beteg - a köhögés nagymértékű ICP emelkedést okozhat, ezért fokozott szedáció jön szóba, még alacsony GCS mellett is (relaxáció?) Szállítás speciális szempontjai - köhögés elkerülése minden áron: légúti toilette (ha kell!), szedáció, (relaxáció?) - biztos tubusrögzítés
A lélegeztetés speciális szempontjai - törekedni kell a legalacsonyabb csúcsnyomás alkalmazására (kóros reguláció) - 5 cmh2o-nál nagyobb PEEP kerülendő - az oxigenizációt a FiO2 emelésével, a platófázis megnyújtásával javasolt emelni, a frekvencia emelése előbb a CO2 szint csökkenését okozza, mint az O2 szint emelkedését, de a hypocapnia nagyobb veszély, mint a hypoxia! - általános beállítás: fr:10/min, TV:8-10 ml/kg, PEEP 0-5 cmh2o, FiO2: 50%, plató: 0,2-0,5 s, vagy Pmax:16-18 cmh2o (annyi, amennyi kielégítő TV-t biztosít)
?
Az eszméletlen betegtől anamnesis nem nyerhető. A beteget 2 napja látták utoljára. Mai napon családja otthonában eszméletlenül találta, mentőt hívtak. Kiérkező egység a beteget intubálta, lélegeztetés nélkül osztályunkra szállította. Az átvétel előtt készült CT-n bal oldali frontalis, oldalkamrába törő állományvérzés, b.o. subduralis haematoma, SAH, kifejezett térszűkülettel, áttolással ábrázolódott.
Felvétele előtt buszmegállóban földön fekve találták. Hátán feküdt, zavart tudatállapotú, nevét megmondani nem tudta. Szemtanuk elmondása szerint közúton áthaladva busz elütötte, fellökte. OMSz szállította kórházunk Traumatológiai osztályára. Ambulancián a beteget tudati állapota miatt intubálták, lélegeztetve szállították kivizsgálásra.
Munkahelyén ismeretlen körülmények között elesett, rosszul lett, megtartott vigilitású, de kontaktusképtelen tudatállapotban OMSZ szállította a Traumatológiai ambulanciára. CT vizsgálathoz extrém motoros nyugtalanság, kommunikációképtelenség miatt szedálni, intubálni kellett. A CT frontalis vonalas koponyatörést, bifrontalis contusios állományvérzést, SAV-t mutatott.
Kísérő iratok szerint 02.17-én Lőrinciben szórakozóhelyen feltehetőleg ittas állapotban sérült. Ezt követően a hatvani kórház traumatológiáján feküdt, a 02.18-i CT-n nagy kiterjedésű bal hemispherialis intracerebralis haematoma, jelentős fokú agyoedema és mérsékelt középvonali áttolás ábrázolódott. A beteg állapota nem javult, a 02.19-i CT változatlan intracranialis statust mutatott. Ezt követően az ottani intenzív osztályon intubálták, majd KÁNY alapján kórházunkba szállíttatták az OMSZ által. A beteg intubálva, lélegeztetés nélkül, eszméletlen állapotban érkezett..
A SÚLYOS MELLKASI SÉRÜLTEK ELLÁTÁSA, LÉLEGEZTETÉSE
SÚLYOS MELLKASI SÉRÜLÉSEK - mellkasi instabilitáshoz vezető sérülések sorozatbordatörés (ptx, htx) ablakos bordatörés (ptx, htx) sternumtörés, plasztrontörés - tüdő parenchyma- és légútsérülések contusio, haemaspiratio nagy légutak sérülései - szívsérülések, contusio cordis - rekeszruptura..és ezek változatos kombinációi
MIÉRT OKOZ AZ INSTABIL MELLKAS LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉGET? 1. ventilációs zavar obstrukció (légúti váladék) légzőfelszín csökkenése (ptx, htx) restriktív zavar (mellkasi statika károsodása) hypoventilláció (fájdalom, ill. fájdalomcsillapítók) 2. diffúziós zavar (contusio pulmonum, parenchyma sérülés) 3. ventillációs-perfúziós aránytalanság (shunt az atelectasia és a PC miatt) Mindezek hypoxaemiához vezetnek, melyet a légzésszám emelkedése kísér, mint kompenzációs mechanizmus. Ez, valamint a stressz okozta légzésszám emelkedés 4. megnövekedett légzési munkához vezet, mely viszont az 5. oxigénfogyasztás emelkedését okozza (és az ördögi kör beindul )
1. ventilációs zavar légzőfelszín csökkenése (ptx, htx) - pneumothorax: a tüdő és a mellkasfal között levegő helyezkedik el. - lehet egyoldali, de akár kétoldali is. - különösen veszélyes formája a feszülő ptx - a mellkas sérüléshez társuló esetekben gyakran szövődik haemothorax-szal Tünettan: - súlyos nehézlégzés - dobos kopogtatási hang, légzési hang eltűnése - azonos oldali pangó v. jugularis - oxigenadás vagy lélegeztetés ellenére romló oxigenizáció - capnogram változása - subcutan emphysema
ZÁRT PTX
FESZÜLŐ PTX (VENTIL PTX) - ilyenkor a mellűri nyomásnövekedés olyan nagy fokú is lehet, hogy a mellkasi vénák komprimálódnak, kritikusan lecsökkentve a preloadot, akár haemodinamikai katasztrófát okozva - az intubálás és lélegeztetés egyetlen igazi kontraindikációja - terápia: azonnali detenzionálás, akárhogy (braunül(ök), trokár, bármi)
-típusos behatolási helyek: - I-II. bordaköz, medioclavicularis vonalban - V. bordaköz elülső hónaljvonalban - mindig az alsó borda felső szélénél (érképletek miatt!)
NYÍLT PTX - terápia: drainage (bár az egyik tüdő teljes kollapszusa esetén is kielégítő maradhat a gázcsere, ha nincs ventil mechanizmus) - arany standard: a ptx legyen nyílt, ebből van a legkevesebb baj - a draint ajánlott szívásra helyezni, de egy egyenirányító kesztyűujj is javíthat
NYÍLT PTX GÉPI LÉLEGEZTETÉSSEL - a mellkast biztosan nyitottá kell tenni a gépi lélegeztetés megkezdése előtt, a ptx lehet nyílt és zárt egy időben, így tenziós forma alakulhat ki
1. ventilációs zavar: restriktív zavar (mellkasi statika károsodása) paradox légzés
2. diffúziós zavar (contusio pulmonum, parenchyma sérülés)
Tüdőzúzódás (PC) - a PC a tüdőparenchyma sérülése következményes oedemával és diffúz bevérzésekkel - az ablakos bordatörések körülbelül 80%-nál van jelen - a betegség képe dinamikusan változik, felvételkor még nehezen megítélhető, gyakran alábecsülik a súlyosságát. - a PC helyszíni terápiája a krisztalloid infúziók adásának lehetőség szerinti minimálisra szorítása, hatásos fájdalomcsillapítás, oxigén adás maszkkal - légzési elégtelenség esetén endotrachealis intubatio és a PEEP-pel támogatott gépi lélegeztetés (javasolt P-CMV, ill. P-SIMV + PEEP, ha lehet 10 cmh2o) - meghatározza mind az instabil mellkas, mind a hosszú, csöves csontok kezelésének stratégiáját ( SIRS, ARDS t), részben ezen megfigyelések vezettek a damage control kialakulásához. - az instabil mellkassérültek között kialakuló légzési elégtelenséget nagyobb részben a PC okozza és nem a statikai károsodás
3. ventilációs-perfúziós aránytalanság (shunt az atelectasia és a PC miatt)
4. megnövekedett légzési munka
és ezek változatos kombinációi
JAVASOLT - ptx diagnosztizálása vagy kizárása, ellátása (ha még nincs, majd lesz, szállítás alatt, áttételek után újra ellenőrizni kell, főleg tünetek esetén) - a lélegeztetés indikációinak kissé szélesebb értelmezése, mert - erőteljes szedato-analgéziára lesz szükség - a károsodott mechanika és gázcsere miatt hamar várható kifáradás - mindenképpen kontrollált lélegeztetés, a spontán légzéstevékenység elnyomásával (minden légvétel durva fájdalommal jár, épp elég a gépi frekvencia) - magasabb FiO2 alkalmazása (60%) (amely erő bordát tör, az contusiót is okoz) - én a nyomáshatárolt üzemmóddal kezdeném (Oxylog 3000: BIPAP), a légzési kitérés, a hallgatózási hang, a sato2 és etco2 szerint vezetve. - PEEP alkalmazása a keringés állapota szerint - erőteljes analgézia (opiát) és szedáció (Fentanyl-Dormicum) - igazolt és ellátott ptx esetén azonos oldalon bátor centrális véna punkció
A LÉGÚTBIZTOSÍTÁS ÉS LÉLEGEZTETÉS SZÖVŐDMÉNYEI, VESZÉLYEI
- AZ INDIKÁCIÓ HIBÁI - AZ INTUBÁCIÓ SZÖVŐDMÉNYEI - aspiráció - sikertelen intubáció - mechanikus sérülések - tubus malpositio - a szedálás szövődményei - A LÉLEGEZTETÉS SZÖVŐDMÉNYEI, HIBÁI - hibás gépbeállítás szövődményei - hypoxia, keringés alteráció - pulmonalis szövődmények - barotrauma - keringési szövődmények - vénás visszaáramlás csökkenése, keringésösszeomlás - helytelen szedáció -TECHNIKAI HIBÁK - szétcsúszás, okklúzió
AZ INDIKÁCIÓ HIBÁI - INTUBÁCIÓ ÉS LÉLEGEZTETÉS ELKERÜLHETŐ ESETBEN gyakorlatilag nem fordult elő -ELMARADT INTUBÁCIÓ ÉS LÉLEGEZTETÉS SZÜKSÉGES ESETBEN felméréseink szerint az indokolt esetek mintegy felében (!) nem történt intubáció és lélegeztetés, ezek döntő többségében kísérlet sem történt (Budapest, súlyos koponya sérültek) Bizonyos határértékek legyenek kötelező indikációk! (pao2, etco2, GCS)
AZ INTUBÁCIÓ SZÖVŐDMÉNYEI ASPIRÁCIÓ - potenciálisan telt gyomrú beteg (Sellick műfogás) MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK - fogak, lágyrészek kontúziója - hangszalagsérülések - tracheasérülés (pars membranacea) - potenciális gerincsérültek - cornea sérülés! TUBUS MALPOSITIO - nyelőcső, jobb főhörgő (ellenőrzés hallgatózással, pao2 és etco2 méréssel) - elülső skálatörés gyanuja esetén nasalis behatolás tilos
A LÉLEGEZTETÉS SZÖVŐDMÉNYEI - beteg-gép aszinkronitás (használjuk az asszisztált üzemmódokat ) - elégtelen lélegeztetés (üzemmód és/vagy paraméterek): hypoxia ( de azért adjunk elég percvolument és FiO2-t!) - keringés alteráció: elégtelen vénás visszafolyás (hypovolemia!) (vegyük észre és kezeljük: volumenadás, intrathoracalis nyomás csökkentése, pl. PEEP) - barotrauma, volutrauma (ptx) (kerüljük a magas csúcs- vagy peak nyomásokat pl. szedálással, szinkronizációval, légúti toilette-tel, csökkentett PEEP-pel) - stressz (szedáljunk lélegeztetés alatt! A betegek szerint a lélegeztetés nagyon kellemetlen!) - átaspirálás (ha nagy volumenű, intubáljunk endobronchialisan)
TECHNIKAI HIBÁK - szétcsúszás, okklúzió (a lélegeztetett beteg teljes figyelmet követel, a riasztás kinyomása csak a hiba megértése után elfogadható) - vétlen vagy önextubáció (szállítás, áthelyezés!)
A MONITOROZÁS BUKTATÓI Grmec, 2004 84 beteg, GCS<9, helyszíni endotrachealis intubáció vizsgálat: a helyes pozíció hallgatózással vagy etco2 alapján történő ellenőrzése Eredmény: a hallgatózás az esetek 10 %-ban fals eredményt adott (50-50% ál+ és ál-) az etco2 100 %-ban helyes eredményhez vezetett Helm, 2003 71 koponyasérült, helyszíni intubáció Vizsgálat: hypo- és hyperventilláció etco2 monitor mellett vagy nélkül Eredmény: etco2 nélkül etco2 mellett hypoventilláció 38% 5,3 % hyperventilláció 43% 32 %
SIKERTELEN INTUBÁCIÓ - anatómiai sajátosságok - sérülésből adódó nehézségek - a helyszín sajátosságai - (nem megfelelő eszközök, pl. tubusméret, vezető, laryngoscop) - stb. (mindenkinek van egy rémtörténete) - gyakorlatlanság (ez az egy befolyásolható igazán!) Brain Trauma Foundation: a tanulmányok arra mutatnak, hogy a beavatkozó személy jártassága adja a fő differenciát a kimenetelben. Nagyszámú tanulmány alapján kimutatható az összefüggés a képzési idő és az intubációs tapasztalat valamint a beavatkozási siker és az esetek kimenetele között.
MALLAMPATI BESOROLÁS
PRÓBÁLJUK, PRÓBÁLJUK, DE MEDDIG? - várható nehéz intubáció előtt fokozottan szükséges a jó preoxigenizáció - a szedativum ne legyen légzésdepresszív dózisú, de a gyógyszer küzdje le a beteget, ne a személyzet - a garatreflexek ártanak (vomitus), a gégereflexek óvnak (glottis zárás), a szedativumok hatása kiszámíthatatlan - ha a beteg jól maszkolható, és így jól oxigenizálható (sato2), akkor többször is neki lehet futni - szívó, szívó, szívó (jó szívó) - a sérüléseket és a gégeoedemát mindenképpen kerüljük, gondoljunk arra, hogy adott esetben a saját légút marad sikertelen kísérletek után! - tudni kell feladni a belátás a bölcsek tulajdonsága HA VÉGKÉPP NEM MEGY.
MEGFONTOLANDÓ ALTERNATÍV MÓDSZEREK 1. Laryngeális maszk (LMA, ILMA) - eszköz nem kell, könnyű behelyezni - aspirációveszély, könnyen kimozdul - ellenjavallat: telt gyomor, relaxáció
2. COPA (cuffed oropharyngeal airway) - egy Mayo pipa oropharingealis cuffal - nincs eszközigény - gyorsan behelyezhető - könnyen kimozdul - nem véd az aspirációtól - csak rövid távra ajánlott
3. Combitube - nincs eszközigény, vak levezetéssel is - bármely pozícióban használható - csekély aspiráció veszély - garatsérülések esetén tamponál - megfelelő szedálással csökkentendő a gége- és garatreflexek intenzitása
Deibel, 2005: sikeres légútbiztosítás ideje endotrachealis tubus: 70 s combitube: 53,1 s LMA: 43,2s
4. Sürgősségi conicotomia - ha minden kötél szakad, azaz nem sikerül légutat biztosítani, de légútelzáródás, fulladás fenyeget, spontán légzés nincs - a pajzsporc és a gyűrűporc között, jól azonosítható anatómiai hely - a beavatkozásnak relatíve csekély a vérzéses szövődménye (bőrvéna, pajzsmirigy, ellátás: tamponád, kórház sebes megközelítése) - későbbi rekonstrukció elég komoly gégészeti probléma! - kvázi-sebészeti körülményeket igényel (asepsis, eszközök) - intratrachealis elzáródás ellen nem használ
MEGVITATÁSRA AJÁNLOM - propofol rendszeresítése (ICP csökkentés, antiemetikus hatás, garatreflexek csökkentése, stabilan kormányozható és prompt megszűnő altatás, gyors ürülés) - relaxáns rendszeresítése scc: rapid sequence intubation nem depol. relaxáns: szállítás, légúti toilette - alternatív légútbiztosítás eszközeinek rendszeresítése non-invazív: LMA, COPA, combitube invazív: sürgősségi conicotomiás szet Indoklás: a hypoxiás károsodás és halál elkerülése érdekében minden eszköz megengedett, amennyiben használatának tárgyi és személyi feltételei biztosan adottak!
ÉS AKI MÉG NEM ALUDT EL TELJESEN
ANNAK KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!