javítva XXXVIII. Új lehetõségek a daganatok diagnosztikájában: pozitronemissziós tomográfia komputertomográfia (PET-T) Írta: Dr. Borbély Katalin és Dr. Kásler Miklós Összefoglalás Az egy gépbe épített kombinált PET-T technikával csaknem azonos idõben és pozícióban készülnek a felvételek, és 4-5-szörösével csökken a korábbi PET vizsgálati idõ. A vizsgálat során a PET által nyújtott funkcionális térképet a T morfológiai adataiba vetítik, javítva ezzel a lokalizációs pontosságot. A kettõs modalitású technika rohamosan terjed a világban és az onkológiai betegellátásban a kilinikai és diagnosztikai szakemberek egybehangzó véleménye szerint ma már nélkülözhetetlen a minõségi betegellátásban. A PET-T megfelelõ algoritmusban történõ alkalmazása kiválthat más eljárásokat, csökkent(het)i a szükségtelen mûtéti beavatkozások számát, megváltoztathatja a terápiát stb. csökkentve ezzel az egy beteg összköltségét. A PET-T alkalmazásának legnagyobb indikációs területe az onkológia, ezt követi a neurológia és a kardiológia. A leggyakrabban alkalmazott glükózmetabolikus PET az anyagcsere-aktivitás mérésével lehetõséget teremt a daganatok növekedési ütemének nem invazív becslésére, ahol az agresszív tumorok fokozott glükózfelvételt mutatnak és ellenkezõleg. A különbözõ funkciót megjelenítõ PET módszer a hagyományos képalkotó eljárásoknál korábban detektálja az elváltozást, kis kiterjedésû, ismeretlen eredetû, occult tumor kimutatására alkalmas és számos területen olyan információt szolgáltat, amelyre a többi, nem invazív vizsgáló módszer (labor, endoszkópia, röntgen, UH, T, MR, SPET-T) egyike sem képes. A PET alkalmas arra, hogy szemben a hagyományos képalkotó eljárásokkal egyetlen vizsgálattal mutassa ki a primer tumort, a közeli és távoli áttéteket. A PET-T megbízható támpontot nyújt a szövettani mintavétel helyének pontos megjelölésében, a mûtéti beavatkozások tervezésében, a céltérfogat meghatározásban, a terápiás válasz mérésében akkor is, ha az egyéb vizsgáló módszerek eredményei bizonytalanok. Bevezetés A pozitronemissziós tomográfia (PET) lehetõséget ad a különbözõ funkciók, benignus és malignus elváltozások molekuláris, négydimenziós feltérképezésére. A technika in vivo méri és kvantifikálja a szervezetben zajló biokémiai folyamatokat, a regionális glükózfelhasználást, véráramlást, proteinszintézist, génexpressziót, szöveti hypoxiát stb. A komputertomográfia (T) a strukturális viszonyok részletes anatómiai megjelenítését nyújtja. A PET módszer során pozitronkibocsátó izotóppal jelzett vegyületet juttatnak az élõ szervezetbe, ahol az eloszlást az arra alkalmas detektorrendszerrel mérik és feltérképezik. Elméletileg, a szervezet anyagcseréjében részt vevõ bármely szerves molekula megjelölhetõ és bármely élettani, biokémiai, farmakodinamikai vagy -kinetikai folyamat paramétere térben és idõben in vivo mérhetõ és lokalizálható. A magyar származású Hevessy György már az 1910-es években vizsgálatokat végzett a természetes izotópok biológiai jelzõanyagként való alkalmazhatóságával kapcsolatban és az 1930-as évek kezdetén a szintén magyar származású Szilárd Leó elsõként írt a mesterséges izotópok termelésére alkalmas részecskegyorsítóról, a ciklotronról. Az elsõ PET kamerát Michael Ter-Pogossian és munkatársai készítették 1975-ben St. Louis-ban. A leggyakrabban használt PET izotópok a 11 (felezési idõ (T 1/2 ): 20,4 perc), 13 N(T 1/2 : 9,9 perc), 15 O (T 1/2 : 2,0 perc), 18 F(T 1/2 : 109,7 perc), amelyek a szervezetünket alkotó, legnagyobb mennyiségben elõforduló elemek izotópjai. A 18 F(T 1/2 109,7 perc) a hidrogén analógjának tekinthetõ. Az izotópok I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
732 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA rövid, illetve ultrarövid felezési ideje miatt optimális a ciklotront a PET-T közvetlen közelébe telepíteni. A 18 F a relatíve hosszú felezési idejének köszönhetõen alkalmas kereskedelmi szállításra, viszont más izotópokkal történõ vizsgálatok csak ciklotronközelben végezhetõk a felezési idejük, illetve a radiofarmakonok instabilitása (gyorsan bomló vegyületek) miatt. Leggyakrabban használt PET-jelzõanyag az onkológiában az 18 F-fluoro-dezoxiglükóz ( 18 F-FDG) glükózanalóg, beadást követõen inkorporálódik a szövetekben (a glükózzal azonos módon felvételre kerül a sejtekben, de foszforilációt követõen nem metabolizálódik tovább), és a glükózfelhasználási szintnek megfelelõen, a tumor malignitásával szoros párhuzamot mutatva, akkumulálódik a ráksejtben. A daganatok fokozott glikolitikus aktivitásának megfelelõen (GLUT-molekulák expressziójának növekedése, fokozott hexokináz- és csökkent glükóz-6-foszfatáz aktivitás) magas FDG halmozással találkozunk és fordítva. A halmozás mértéke függ a sejtfelszíni glükóz transzporter molekulák (GLUT 1-5) számától, továbbá a hexokináz és a glükóz-6-foszfatáz enzimek aktivitásától. A szöveti glükóz metabolikus rátát abszolút értékben (mg glükóz/100g szövet/perc) is mérhetjük. Az FDG a vizelettel ürül, így az urogenitalis rendszer vizsgálatára megfelelõ elõkészítést követõen kerülhet sor. A késõi felvételek, vagy a különbözõ idõpontokban (kettõs-idõpont) regisztrált adatok a halmozási szintek változásának függvényében segíthetik a differenciáldiagnosztikát (pl. tumor vs. gyulladás). A 11 -metionin kémiailag azonos a metionin aminosavval, jól alkalmazható a tumoros és nem tumoros, pl. gyulladás és daganat differenciálásában, a tumorok körülhatárolásában stb. A 13 N-mal jelölt ammónia és az 15 O-tel jelölt víz, illetve butanol a legjelentõsebb trészerek a szöveti perfúzió mérésében, az aktivációs vizsgálatok kivitelezésében. A jövõben, az elõbbiekben említett trészerek ( 11 -metionin, perfúzió trészerek stb.) ismételt alkalmazása mellett, hazánkban is várható egyéb aminosav, fehérjeszintézis marker [ 18 F-2-O-fluoroetiltirozin ( 18 F-FET), 18 F-3 -dezoxi-3 -fluorotimidin ( 18 F-FLT), 18 F-Kolin], de csakúgy antitest (immuno-pet), különbözõ receptorligandok (receptor-pet, pl. 18 F-DOPA stb.), hypoxia ( 18 F-Mizo) trészerekkel történõ klinikai alkalmazás. Gyorsan fejlõdõ területe a PET-radiofarmakon fejlesztésnek a különbözõ enzim inhibitorok, metabolikus tumor trészerek (pl. kolin, zsírsavak), jelzett immunglobulinok, peptidek, illetve (génterápiával kapcsolatos) ún. reporter gének szöveti expressziójának kimutatására alkalmas, jelölt szubsztrátok elõállítása. Radiokémia. A legtöbb esetben a radiotrészer szintézise többlépcsõs kémiai reakciók során történik. Minõségi követelmény. Minden, az emberi szervezetbe juttatott jelzõanyagnak gyógyszer tisztaságúnak kell lennie. A PET vizsgálatok kvantitálása az onkológiai diagnosztikában is fontos számos területen. A kinetikai modellek magukban foglalják azokat a biokémiai folyamatokat, amelyek révén az injektált radioaktivitás más-más kémiai formában, különbözõ kompartmentekben (erek, szövetközi állomány, citoplazma) jelenik meg. A mindennapi rutinban a standard felvételi érték (SUV: Standardized Uptake Value) alkalmazása a leggyakoribb. A SUV érték azt jelzi, hogy a vizsgált régióban a jelzõanyag mért koncentrációja hányszorosan haladja meg, az egy feltételezett, az egész testtömegben történõ, egyenletes eloszlás esetén mért értéket. A PET klinikai alkalmazása sokrétû: diagnosztika, differenciáldiagnosztika, terápiakijelölés, biológiai céltérfogat meghatározás, gyógyszeres kezelés hatékonyságának mérése, betegek utánkövetése: reziduális, recidív tumorok tisztázása, differenciáldiagnosztikája stb. A PET-nek kiemelkedõ szerep jut azokban az esetekben, amikor a strukturális (pl. T, MR) és/vagy egyéb funkcionális képalkotó eljárásokkal (SPET, SPET-T stb.) nem tisztázható a felvetõdött kérdés. Az anyagcsere-fokozódás mellett fontos a PET szerepe az anyagcsere-csökkenéssel járó laesiók detektálásában is. Az optimális terápia megválasztásában és az alkalmazott terápia hatékonyságának követésében ugyancsak döntõ lehet a PET vizsgálat.
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 733 A PET alkalmazása a gyógyszerkutatásban és -fejlesztésben. A gyógyszerkutatás és -fejlesztés az egészségügy egyik legfontosabb és igen költségigényes része. A PET a gyógyszerkutatás és -fejlesztés több fázisába bekapcsolódhat és azt jelentõs mértékben képes lerövidíteni. Így pl.: homogén csoportok szelektálása, a gyógyszerek szervezeten belüli eloszlásának a feltérképezése, a gyógyszerek által kiváltott élettani hatások vizsgálata, a terápia hatékonyságának mérése. A PET alkalmazásának jövõje. A radiokémiai technika fejlesztése a jelenlegi PET-T technika fejlõdésének kiemelkedõ területe. A legtöbb PET központban az alapvetõ trészereket ( 18 F-cal, 11 -gyel, 15 O-tel stb. jelölt vegyületek) emberi beavatkozás nélkül, automata radiokémiai rendszerek segítségével állítják elõ. A 18 F-alapú trészerek a ciklotronnal rendelkezõ központokból akár több száz kilométerre is szállíthatók. A mini baby ciklotron -ok szerepe, hogy egyetlen centrum vagy kórház PET-T forgalmának az alaptrészerekkel való ellátását szolgálják, ami által a legoptimálisabb lehetõség nyílik adott klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló radiofarmakon megválasztására, alkalmazására. PET-T alapok. Hasegawa és munkatársai 1997-ben bemutatták az integrált SPET-T kamerát és 1999-ben Townsend és mtsai ismertették az integrált PET-T kamera prototípusát. A teljestest PET-T adatgyûjtés kb. 25 percet vett igénybe, a korábbi 45-130 perces idõtartamú PET adatgyûjtés helyett. A PET-T (ugyanazon idõben készült anatómiai és funkcionális információk hardver koregisztrációja) megbízható, egyedülálló lehetõséget biztosított a kóros folyamatok feltérképezésében, lokalizálásában. A napi rutinban a leggyakrabban alkalmazott PET-T készülékek 2, 4, 6,, 64 stb. szeletes spirál T-bõl és magas kvalitású PET kamerából állnak. A modern PET készülékek felbontása elérheti a 2,5 mm-t. 18 F-FDG PET-T klinikai protokoll. A betegek a vizsgálatot megelõzõen (4-6 órát) éheznek, tisztázandó a terhesség, a vércukorszint. A tumoros szövetek FDG halmozása jelentõsen csökkenhet 8-10 mmol/l vércukorszint felett, a glükóz és az FDG közötti kompetíció függvényében. Az inzulindózist úgy kell beállítani, hogy a leképezést megelõzõen (éhezés alatt), a vércukorszint 130mg/dl alatt legyen. Orális készítményekkel (antidiabetikum bevételét követõen rövidtávú éhezés) és inzulinnal (vizsgálatot megelõzõ este alkalmazott a hosszú hatású készítmény) kezelt betegek vizsgálatának idõzítése a reggeli órákban célszerû, illetve optimális, tekintettel a kívánt vércukorszint biztosítására. 10 mi (370 MBq) 18 F-FDG intravénás beadását követõen nem kevesebb, mint 45 perccel kezdhetõ a vizsgálat. Mindkét gép használható külön-külön és kombinált rendszerként is. A megfelelõ egymásba vetítés céljából, pl. a légzõmozgásból adódó artefaktumok csökkentésére, a T teljes kilégzést követõen, a PET viszont kis amplitúdójú légzésmozgás alatt készül, de egyéb technikák is alkalmaz(hatók)andók. Az effektív teljes dózis 10,4 msv, ami 250 ma egyszeri adatgyûjtés terhelésével ekvivalens. A beteget a vizsgálóasztal mozgatásával teljes hosszában lehet vizsgálni. A teljestest PET vizsgálat azt jelenti, hogy a leképezés a nyaki, mellkasi és hasi régiókról (a koponyabázistól a combok felsõ harmadáig testmagasságtól függõ területrõl) történik. sontérintettség felmerülése esetén a végtagokról kiegészítõ felvételt kell kérni, illetve készíteni. A teljestest vizsgálat során az agyról begyûjtött adatok nem azonos értékûek az agyi PET-T vizsgálat információtartalmával, ahol már a beteg elõkészítése is eltérõ. Ezért agyi laesiók tisztázása esetében agyi PET-T vizsgálatot kell kérni, illetve végezni, amely idõben és elõkészítésben jelentõsen meghaladja a teljestest vizsgálatok idõigényét. Széleskörûen alkalmazott úgy a diagnosztikában, mint a terápiatervezésben az agyi PET-T és MR vizsgálatok szoftveres fúziója szerte a világban, amelyhez igen egyszerû és gyorsan kivitelezhetõ programok alkalmazhatók. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
734 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Fiziológiásan, magasabb 18 F-FDG felvétel detektálható az agyban, olykor a szívben, az izmokban, perioralisan, a gastrointestinalis rendszerben, a kiválasztó szervekben. Egyre szélesebb alkalmazást nyer a késõi vagy kettõs idõpont -ban készült 18 F-FDG PET leképezés (dual-time point PET imaging), mivel javítja a malignus és benignus, tumoros és gyulladásos folyamatok elkülöníthetõségét. A malignus laesiók magasabb felvételi értékkel ábrázolódnak a 3 órás (késõi), mint az 1 órás (posztinjekciós) felvételeken. A benignus laesiókra az ellenkezõje érvényes. A PET onkológiai alkalmazása. Az OEP által finanszírozott betegek indikációs besorolásának alakulása idõrendi sorrendben a mellékletekben (1-4 Mellékletek) és a hivatkozott cikkekben található (1, 2). A vizsgálati besorolás feltételezi a PET-T vizsgálat terápiás konzekvenciáját. Az 18 F-FDG PET vizsgálatok indikációk szerinti megoszlása nemzetközi viszonylatban 85%-ban onkológia, 10-15%-ban neurológia és kb. 5%-ban kardiológia. Hazánkban 2005-ig a PET vizsgálatok 54 58%-ban onkológiai, 41 42%-ban neurológiai és kb. 1 4%-ban kardiológiai indikációval történtek. 2007-végén elenyészõ számú neurológiai, illetve kardiológiai kérés mellett az onkológiai alkalmazások 98%-ra emelkedtek, míg más országok indikációs megoszlása csaknem változatlan maradt. A 18 F-FDG trészeren kívül elsõként a világban, csakúgy, mint 1994-ben a PET vizsgálatok befogadását illetõen, hazánkban 2006-ig más trészerek (tumor és perfúzió markerek) is alkalmazásra és finanszírozásra kerültek. Lassan 2 éve, hogy csak 18 F-FDG felhasználásával történnek az igen szorosan behatárolt PET-T vizsgálatok Magyarországon (2008-ban 9000 beteg, 2012-ig emelkedõ számban 12000 beteg vizsgálata engedélyezett), ellentétben a PET-T vizsgálatok iránti kb. 10-szeres igénnyel (számos területen kb. 30%-kal magasabb a rákos megbetegedések elõfordulása hazánkban). Az Európai Unió legtöbb országában az 18 F-FDG alapú PET-T visgálatok a klinikai igényeknek, a szükségletnek megfelelõen végezhetõk és ezen felül számos más trészer is befogadásra került a klinikai alkalmazásban. A PET-T és diagnosztikus T-vizsgálatok együttes végzésére nincsenek kezdeményezések hazánkban. A PET-T vizsgálatok buktatói. Nincsenek 100%-os vizsgálati technikák. Adott klinikai kérdés megválaszolása esetén célszerû konzultálni a vizsgálatot végzõ kollégával, és az adott módszer, technika, alkalmazandó radiofarmakon elõnyeit, tulajdonságait, esetleges hátrányait megfelelõen kell ismerni. Differenciáldiagnosztikai szempontból fontos, hogy az 18 F-FDG nem tumorspecifikus trészer. Az elváltozások halmozási mértéke párhuzamban áll az adott folyamat energiaigényével, malignitásával. Az elõzõekbõl adódóan, a radiofarmakon a tumoros szöveteken kívül halmozódhat reaktív nyirokcsomókban, gyulladásos, korai mûtéti és posztirradiációs területekben, aktivált régiókban (agyi aktiváció, epilepsziás roham, izom-megfeszülés stb.). az 18 F-FDG trészer nem vagy csak minimális mértékben halmozódik a lassú proliferációval bíró tumorokban, nekrózisban, a tumorok cisztikus, nekrotikus részeiben stb. Ezzel összefüggõ, hogy amennyiben a morfológiai képalkotókkal kimutatott tumor területében nincs vagy csak minimális a halmozás, úgy lassú proliferációval bíró laesiónak megfelelhet, de nem véleményezhetõ negatívnak. Széleskörûen ismert tény, hogy az intravénás T kontrasztanyag alkalmazása artefaktumok kialakulásával asszociált, ezért tanácsos, hogy a diagnosztikus T protokollra a PET-T vizsgálat végén, illetve annak folytatásaként kerüljön sor. A fémimplantátumok által okozott artefaktumok kiküszöbölésében segít a nem-attenuációs PET képek feldolgozása, segítségével kiküszöbölhetõ az esetleges fals véleményezés. Ugyanez érvényes a magas a-tartalmú laesiók, elváltozások stb. értékelése esetében. A betegek mozgásából, elmozdulásából adódó mûtermékek kialakulásában jelentõs szerepe van a betegek megfelelõ pszichés elõkészítésének, az átgondolt, adott klinikai kérdést legmegfelelõbben,
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 735 leghatékonyabban (legcélravezetõbben, legpontosabban, leggyorsabban) megválaszoló vizsgálati protokoll megválasztásának, kivitelezésének. A 11 -metionin jól halmozódik a tumorokban, de kis százalékban (2-4%) megjelenhet a gyulladásos elváltozásokban is. Az adatok kiértékelést itt is nehezíthetik a fiziológiás radiofarmakon felvételi helyek. Az agytumorok diagnosztikájában, a legoptimálisabb terápiás algoritmus kialakításában, a 18 F-FDG és a 11 -metionin kombinálása nyújtja napjaink összes képalkotó technikái között a legmegbízhatóbb információt. Az extracraniális tumoros szövetek tisztázásában a 18 F-FDG mellett, illetve annak kombinálásával a 18 F-ral jelölt vegyületek alkalmazása preferált. A PET-T onkológiai alkalmazásában meghatározó, hogy a rosszindulatú daganatok mintegy 90%-a nyirokcsomóáttétet adhat, viszont ezen áttéteknek mintegy 60%-a azonosítható csak a hagyományos képalkotó eljárásokkal. A morfológiai adatok feldolgozása során, általában az 1cm-nél nagyobb átmérõjû nyirokcsomókat minõsítik kórosnak. A PET mérettõl-függetlenül, a morfológiai képalkotóktól jelentõsen korábban detektálhatja a tumoros elváltozást. PET-T-vel, az anatómiai képalkotó eljárások alapján kórosnak ítélt (1cm-nél nagyobb) nyirokcsomók esetében tisztázható a nem-tumoros halmozási minta, míg akár 5mm-es átmérõjû nyirokcsomóban is detektálható a tumoros érintettség. A pontatlan nyirokcsomó-staging, a betegek kb. 40%-ában vezethet nem megfelelõ terápiás döntéshez. PET-T vizsgálat alkalmával a közeli nyirokcsomóáttétek mellett a szervezetben levõ távoli áttétek is kimutathatók és az áttétek száma, illetve a betegség kiterjedése a hagyományos eljárásoknál korábban és megbízhatóbban határozható meg. Az 18 F-FDG PET-T ugyancsak hasznos lehet az invazív beavatkozás optimális helyének megválasztásában, de akár egyes invazív beavatkozások kiváltásában is. A legfontosabb onkológiai indikációk. PET-T vizsgálatot abban az esetben indokolt végezni, ha annak eredménye a beteg terápiás vezetését módosít(hat)ja. A PET alkalmas az életképes daganatszövet megjelenítésére, számos területen magas szenzitivitással és megbízható információval szolgál a primer daganatról, a nyirokcsomó- és szervi áttétekrõl, továbbá a tumoros folyamatok különbözõ terápiás (sebészet, sugárterápia, kemo-/hormon-/immuno-terápia) eljárásokra adott válaszáról (1-16). Az 18 F-FDG PET szenzitivitása (18402 beteg anyaga alapján), a teljes onkológiai beavatkozást tekintve 84%-87%, a specificitása 88%-93% (14264 beteg) és a megbízhatósága 87 90% közötti. A feldolgozott anyagban terápiamódosításra a betegek 30%-ában (5062 beteg) került sor. A PET-T szerepe a radioterápiában. Egyre több adat igazolja a PET-T értékes biológiai információtartalmát a radioterápiában a betegek szelekciójában és a biológiai céltérfogat meghatározásban. A PET-T szerepe a terápiás hatás mérésében. Ugyancsak egyre szélesebb körû a PET-T klinikai alkalmazása a terápiás hatás mérésében. A hangsúly mára, az onkológiában, a 18 F-FDG PET, illetve PET-T rutinszerû alkalmazásától a sugárterápiás kérdések (dózismegoszlási térképek tervezése) és a terápiás hatás mérése felé tolódott el. Hazánkban, az 1994-tõl alkalmazott PET indikációs lista (lásd 1. Melléklet) onkológiai indikációinak újratárgyalása történt konszenzus konferencia keretében 2005.-ben (lásd 2. Melléklet), ahol potenciális indikációnak tekinthetõ minden olyan klinikai kérdés, ami hagyományos eljárásokkal nem tisztázható és a PET-T vizsgálat nagy valószínûséggel, terápiás konzekvenciával bír. 2008. január 3-i OEP intézkedés értelmében szûkítették a beutaló orvosok körét (klinikai onkológus, neurológus, hematológus és idegsebészeti szakvizsgával rendelkezõ orvosok jogosultak PET-T vizsgálati kérésre), továbbá a vizsgálatok indikációs körét (számos klinikai kérdésben, más képalkotó vizsgálattal nem kiváltható, nem pótolható, nem tisztázható kérdésekben sem kérhetõ a PET-T vizsgálat) (lásd 3. Melléklet). 2008. január végétõl április 10-ig Országos PET-T Konszenzus Konferencia keretében született meg az Állásfoglalás (lásd 4A, 4B, 4 melléklet), amelynek a kidolgozásában részt vett az ország valamennyi onkológiai ellátást nyújtó állami és önkormányzati intézménye: az országos intézetek, I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
736 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA az orvostudományi egyetemek és a területi kórház-rendelõintézetek. Külön munkacsoportok foglalkoztak a gyermek, valamint a nem daganatos eredetû, kardiológiai és neuro-pszichiátriai megbetegedések PET-T vizsgálatot igénylõ indikációinak kidolgozásával. Az állásfoglalással egyetértettek és egybehangzóan támogatták az összes érintett szakmai kollégiumok. Az Országos PET-T Konszenzus Konferencia állásfoglalása (lásd 4A, 4B, 4 Melléklet) javaslattételt tartalmaz: a jelenleg érvényben levõ Indikációs Lista evidence based medicine alapján történõ módosítására, kiegészítésére, a vizsgálatok biztosítói finanszírozással történõ indikációjára jogosult szakorvosok körére, a szakmai tapasztalatok és a minõségbiztosítási kritériumok beépítésére a vonatkozó jogszabályokba, a kérelmezõk, bíráló bizottságok, szolgáltatók egymáshoz való viszonyára, jogaikra és kötelezettségeikre országosan egységes szakmai álláspontra, amely alapot biztosít a PET-T diagnosztika egységes alkalmazására (az ellátási protokollokba történõ illesztésére), és a betegek érdekeit és a szakmai szempontokat együttesen érvényesítõ beutalási rendre. A jövõ irányvonalai. A jövõben várható a 18 F-cal, 11 -gyel stb. jelölt FET, FLT, kolin, timidin, DOPA, Mizo, víz, acetát és számos más trészer alkalmazása. Intenzív fejlesztés folyik technikai kérdésekben is, és a napjainkban nagy fontosságú multimodális PET-T-n kívül várhatóak az egyéb kombinált technikák, pl. a PET-MR megjelenése, amely elsõsorban agy, máj, kismedencei, gerinc stb. folyamatokban segíti majd a betegek optimális terápiás vezetését. Ezek a technikák külön-külön is, jelentõs szerepet töltenek be ma is a gyógyításban és kutatásban egyaránt, de a jövõben különösen nagy kihívások elé néznek az individuális terápiaválasztásban, a gyógyszerkutatásban stb.. Irodalom 1. Borbély K. A PET-vizsgálatok klinikai aspektusai. Ideggy. Szle., 1998; 51: 274-80. 2. Borbély K. A pozitron emissziós tomográfia helye a korszerû betegvezetésben. Orvosi Hetilap, 1999; 140:171-178. 3. Gambhir SS, zernin J, Schwimmer J, Silverman DH, oleman RE, Phelps ME. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med, 2001; 42:1S-93S. 4. Reske SN, Kotzerke J. FDG-PET for clinical use. Results of the 3rd German Interdisciplinary onsensus onference, Onko-PET III, 21 July and 19 September 2000. Eur J Nucl Med 2001; 28:1707-23. 5. Borbély K. Az agyi mûködészavarok megjelenítése funkcionális képalkotó módszerekkel. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest. 2005. 6. Borbély K, Monostori Zs. A tüdõdaganatok kórisméje. Képalkotó eljárások. 83-101. In: Szerk.: Kovács G, Ostoros Gy, Szondy K: Tüdõrák a gyakorlatban és a mellhártya mezoteliomája. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest. 2006. 7. Von Schulthess GK. linical molecular anatomic imaging. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2003. 8. Alavi A: PET Imaging I-II. Elsevier Saunders Inc. 2005. 9. Maisey MM, Wahl RL, Barrington SF. Atlas of linical Positron Emission Tomography. Arnold, London. 1999. 10. Ruhlmann J, Oehr P, Biersack HJ. PET in Oncology. Basics and linical Applications. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1999. 11. Valk PE, Delbeke D, Bailey DL, Townsend DW, Maisey NM. Positron Emission Tomography. linical Practice. Springer-Verlag London Limited. 2006. 12. zernin J, Dahlbom M, Ratib O, Schiepers. Atlas of PET/T Imaging in Oncology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2004. 13. Lynch TB. PET/T in linical Practice. Springer, London, 2007. 14. Treves ST. Pediatric Nuclear Medicine/PET. Springer, 2007. 15. Baert AL. Encyclopedia of Diagnostic Imaging. Springer, 2008. 16. Reiser MF, Semmler W, Hricak H. Magnetic Resonance Tomography. Springer, 2008.
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 737 1. Melléklet PET VIZSGÁLATOK INDIKÁIÓI JAVASOLT DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUSOK Országos PET Szakmaközi Bizottság, OITI, 1995. Borbély K: Ideggyógyászati Szemle, 1998. és Borbély K: Orvosi Hetilap, 1999. Érvényes 1995.tõl 2005. szeptember 14.-ig alap indikáció (A): 1994-tõl elfogadott, illetve külföldi gyakorlat alapján bõvített vizsgálatok (a klinikum számára hasznos, bizonyított). a indikáció (B): Jól megindokolt esetekben, amikor egyéb vizsgálatok magas rizikófaktorok miatt nem elvégezhetõk (segíthet, a klinikai haszon kevésbé jól alátámasztott). b indikáció (): Egyenlõre nem finanszírozott, de szakma-etikai szempontból külföldön elfogadott vizsgálatok (hiányzó adatok miatt a klinikai haszna nem egyértelmû). Kardiológiai vizsgálatok alap indikáció (A) A szívizom életképességének (viabilitás) meghatározása lezajlott miokardiális infarktus (igazolt infarktusra utaló perfúziós defektus a 201 Tl vagy 99m Tc-MIBI SPET-en) esetén a revascularizációs beavatkozás indikációjának felállításához, amennyiben egyéb neminvazív eljárások (echokardiográfia, szívizom perfúziós SPET vizsgálat) eredményei bizonytalanok és az esetleges revascularisatiós mûtét feltételei adottak. Szívizom perfúziós PET, amennyiben más diagnosztikai vizsgálatok (beleértve a coronaria angiographiát is) nem egyértelmûek. Szívátültetésre várók várólistájának esetleges módosításához szükséges információ. a indikáció (B) Bal kamrai aneurysma rezekciója elõtt a rezekció határainak kijelölése. Ischaemias szívizombetegségben, a coronaria rezerv quantitativ mérése a revascularisatios mûtét indikációjának felállításához (szívizomperfúziós PET). Szívtranszplantáció esetén a vasculopathia igazolására (szívizomperfúziós PET). b indikáció () ardiomyopathia (FDG PET) Szívizom-innervatio Beutalási rend: kardiológiai centrumok (Országos Kardiológiai Intézet, HIETE, SOTE, SZOTE, DOTE, POTE, Zalaegerszeg) és a velük együttmûködõ önálló osztályok kezdeményezhetik a vizsgálatot a Szakmaközi Állandó PET Bizottságnál, kardiológus és szívsebész írásbeli állásfoglalása alapján. Neurológiai vizsgálatok alap indikáció (A) Epilepsia. Mûtétre alkalmas epilepsziás betegben az epilepsziás fókusz kimutatása, a fókusz pontos helyének meghatározása, ha az más neminvazív módszerekkel (T, MRI, interictalis-, ictalis-eeg és interictalis-, ictalis-spet) nem tisztázható. Agydaganatok. Mûtétre alkalmas primer agytumor határainak egzakt meghatározása olyan esetekben, amikor más diagnosztikus módszerekkel (T, MRI) ez nem lehetséges és ezáltal a mûtéti indikáció válik kérdésessé. 11 -Methionin és egyéb jelölt aminosav vizsgálat is szóba jön a lokalizáció miatti operabilitás tisztázásában. Eredetileg benignus, már operált glioma recidíva esetén a malignus elfajulás tisztázására azon esetekben, amikor más diagnosztikus módszerekkel (T, MRI, SPET ez nem lehetséges) és a tumor lokalizáció miatt a mûtéti indikáció kérdésessé válik. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
738 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Irradiációs kezelésben részesült malignus glioma esetében koponyaûri nyomásfokozódást okozó, és ez által mûtéti indikációt jelentõ térfoglalás, recidív tumoros vagy nekrotikus jellegének elkülönítése, ha egyéb non-invasiv módszerek (T, MRI, SPET) eredményei elégtelenek. Lymphoma és toxoplasmosis differenciál diagnózisa (T, MRI, speciális liquor vizsgálatok elégtelenek). Basalis ganglion betegségek Parkinson-kór sebészi kezeléséhez (megfelelõ klinikai kritériumok, MRI, SPET vizsgálatokat követõen) 18-F-DOPA vizsgálattal kiegészítve. erebrovascularis megbetegedések erebrovascularis kórképekben revascularisatios mûtét elõtt (az agyszövet viabilitásának meghatározására), véráramlás és oxigén extractios vizsgálattal kiegészítve, amennyiben más diagnosztikai módszerekkel (T, MRI, SPET, DSA) nem lehetséges. Extra-intracranialis anastomosis-mûtétre kandidálók esetében (az agyszövet viabilitásának meghatározására), amennyiben más diagnosztikai módszerekkel (T, MRI, SPET, DSA) nem lehetséges. AVM-hez kapcsolódó steal-szindróma (SPET, DSA vizsgálatokkal nem eldönthetõ) endovascularis vagy sebészeti terápia meghatározásához. Agyi metabolikus megbetegedések, amennyiben más diagnosztikai módszerekkel (T, MRI speciális labor- liquor vizsgálatokkal nem tisztázható). a indikáció (B) Epilepsia. Mûtétre alkalmas epilepsziás betegben az epilepsziás fókusz kimutatása, a fókusz pontos helyének meghatározása, ha az más neminvazív módszerrel (T, MRI, interictalis-, ictalis-eeg és interictalis-, ictalis-spet) nem tisztázható receptor PET vizsgálattal kiegészíteni. Agydaganatok Biopsia helyének meghatározása glioma gyanúja esetén (FDG) Gliomák biológiai agresszivitásának megítélése (FDG) Gliomák körülhatárolása (jelölt aminosavakkal) Malignus glioma mûtéte után a residuális tumorszövet megítélése (FDG) Funkcionálisan fontos agyterületek. Preoperatív lokalizálás (FDG, jelölt víz, jelölt butanol, jelölt aminosav). erebrovascularis megbetegedések Invazív terápia eldöntéséhez friss infarktusban (elsõ hat órában) a penumbra lokalizációjának és nagyságának megítélésére (a nem-infarctusos szövetben az agyi vérátáramlás károsodásának súlyossága és kiterjedése) véráramlás, vértérfogat és oxigén extrakció kvantitatív mérésével kiegészítve (T vagy MRI után). Vasculitis differenciáldiagnosztikája (véráramlás-, vértérfogat- és anyagcseremarkerekkel). Basalis ganglionok betegségei Huntington chorea korai felismerése (klinikai kritériumok, MRI, SPET), Parkinson-kór korai differenciáldiagnosztikája (klinikai kritériumok, MRI, SPET) dopamin receptor PET vizsgálattal. b indikáció () Agydaganatok Agydaganatok növekedési tendenciájának megítélése (jelölt puterscin, perifériás benzodiazepin receptor ligandok). Epilepsia Lennox Gastaut-, Sturge Weber-, Landau Kleffner-szindróma (FDG PET). erebrovascularis megbetegedések Agyi funkcionális diagnosztika vascularis eredetû neurológiai és pszichológiai szindrómákban.
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 739 Akut, szubakut és krónikus stroke-ban a véráramlás, vértérfogat és oxigénextractio kvantitatív mérése. Gyógyszeres és invazív kezelés hatásának megítélése cerebrovascularis kórképekben. Microangiopathiák (FDG). Haemangiomák kimutatása véráramlás- és vértérfogat-markerekkel. Basalis ganglionok betegségei Vascularis eredetû versus idiopathiás parkinsonismus differenciáldiagnosztikája. Gyógyszeres vagy invasiv terápia hatásának megítélése Parkinson-kórban (jelölt dopa). Wilson-kór lefolyásának ellenõrzése (FDG). D1 és opiát receptor vizsgálatok. Gyógyszerhatás illetve stimulusok következtében kialakuló regionális véráramlás eltérések megjelenítése. orticobasalis degeneráció diagnózisa. Huntington-betegség kezdetének bizonyítása (D2 receptor liganddal). horeával járó nem Huntington eredetû betegségek differenciáldiagnosztikája. Gilles-de-la-Tourette szindróma, distoniák, myoklonusok diagnosztikája. Beutalási rend: idegsebészeti és neurológiai centrumok és a velük együttmûködõ önálló osztályok kezdeményezhetik a vizsgálatot a Szakmaközi Állandó PET Bizottságnál. Pszichiátriai vizsgálatok alap indikáció (A) Demencia Rapidan 60 éves életkor elõtt kialakuló demenciák differenciáldiagnosztikája (Alzheimerkór igazolása) a kezelhetõ esetek kiválasztására, amennyiben az egyéb módszerek (klinikai kritériumok, T, MRI, SPET) eredményei elégtelenek. Kényszerbetegek (psychochirurgiai) mûtét elõtti vizsgálata (megfelelõ klinikai kritériumok, MRI, SPET). a indikáció (B) Degenerációval járó kórképek differenciáldiagnosztikája (FDG) Depressziós pszeudodemencia elkülönítése más demenciáktól Szövõdményes kényszerbetegek (epilepsiával vagy impulzuskontroll zavarral komplikálódott esetek) terápiájának segítésében (klinikai kritériumok, MRI, SPET). b indikáció () Új terápiás stratégiák hasznának értékelése Alzheimer-kórban, schizophreniában, depresszióban. Beutalási rend: pszichiátriai és neurológiai centrumok (Országos Intézet, SOTE, SZOTE, POTE, DOTE) és a velük együttmûködõ önálló osztályok kezdeményezhetik a vizsgálatot a Szakmaközi Állandó PET Bizottságnál. Onkológiai vizsgálatok alap indikáció (A) Residuális vagy rekurráló daganatok felismerése különbözõ szervekben, ha az egyéb neminvazív vizsgáló módszerek (labor, endoscopia, rtg vizsgálatok, T, MRI, immunszcintigráfia) eredményei alapján nem lehetséges. Differenciált pajzsmirigy-carcinoma gyanított recidíva vagy metastasis (magas htg vagy pathológiai-morphológiai képi diagnosztika) és negatív jód-scan. olorectalis carcinoma restaging (lokális recidíva, nyirokcsomó metastasis, távoli metastasis) alapos gyanú esetén (pl. magas tumormarkerszint vagy kóros képi diagnosztika). Fej-nyak ismeretlen elsõdleges tumor keresése egyébként negatív képi diagnosztika és rendelkezésre álló hisztológia esetén. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
740 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Melanoma malignum stádium II. és III.: nyirokcsomóstaging, távoli metastasis. Nem kissejtes bronchuscarcinoma perifériás kerek góc rizikótényezõkkel lokális recidíva nyirokcsomóstaging. Pancreas primer tumor differenciáldiagnosztika. a indikáció (B) Hisztológiai vizsgálat céljából végzendõ biopsia számára elérhetetlen területeken primer tumor, illetve metasztázisok objektív igazolása (labor, endoscopia, rtg vizsgálatok, T, MRI, immunszcintigráfia eredményei alapján nem lehetséges). Differenciált pajzsmirigy carcinoma igazolható jódhalmozó recidíva/távoli metastasis esetén további tumor manifesztáció felderítésére, amennyiben annak terápiás következménye van. olorectalis carcinoma terápiakontroll: kemoterápia után Fej-nyak nyirokcsomó staging (ha a primer tumor resectiora alkalmas) Malignus lymphoma resttumor terápia után, primer staging (haematológiai-onkológiai vélemény) Mammacarcinoma nyirokcsomó staging Nem seminomatosus heretumor terápia kontroll (differenciált teratoma kivételével) Ovariumcarcinoma recidíva/restaging Pancreas lokális recidíva csak rendelkezésre álló terápiás lehetõség esetén b indikáció () Hólyagcarcinoma nyirokcsomó-staging olorectalis carcinoma terápia kontroll (sugárterápia) Fej-nyak lokális recidíva (besugárzás után több mint 3 hónappal) Malignus lymphoma primer staging (hematológiai-onkológiai vélemény)/restaging/recidíva diagnosztika Alacsony malignitású NHL (krónikus lymphoid leukémia kivételével) Mammacarcinoma primer tumor/lokális recidíva/nyirokcsomó staging/távoli metastasis magas rizikótényezõkkel/terápia kontroll Nem kissejtes bronchus carcinoma terápia kontroll Nem seminomatosus heretumor nyirokcsomó staging/restaging/terápia kontroll (onkológiai/nukleáris medicinai vélemény szerint) Ovariumcarcinoma recidíva/restaging Beutalási rend: onkoterápiás centrumok (Országos Onkológiai Intézet, SOTE, SZOTE, POTE, DOTE, regionális sugárterápiás centrumok) és a velük együttmûködõ önálló osztályok kezdeményezhetik a vizsgálatot a Szakmaközi Állandó PET Bizottságnál. 2. Melléklet PET-T VIZSGÁLATOK ONKOLÓGIAI INDIKÁIÓI Konszenzus Konferencia, OOI, 2005. 09. 14. Kásler M., Gõdény M., Borbély K. Érvényes: 2008. január 3-ig A javallatok relevanciájuk szerinti osztályozása A indikáció: a klinikai PET-T képalkotás szempontjából egyértelmûen eredményes alkalmazási terület, ahol a várható eredményességet a klinikai igény mellett nemzetközi elemzések is alátámasztják. B indikáció: potenciálisan eredményes alkalmazás, egyes jól megválasztott esetekben hasznos lehet. Jól megindokolt esetekben alkalmazandó. indikáció: klinikai vizsgálatok keretében használatos (a klinikai haszon valószínû, de alkalmazását az orvostudomány jelenlegi állása szerint nem támasztja alá elegendõ adat).
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 741 Fõbb onkológiai indikációk Agyi és gerincvelõi daganatok. 18 F-FDG radioligand és/vagy a vizsgálati kérdést legmegbízhatóbban megválaszoló radiofarmakon alkalmazásával. Primer képalkotó eszközként agyi áttétek gyanújának megerõsítésére nem javasolt. Reziduális vagy recidív tumor elkülönítése a posztterápiás hegesedéstõl A vagy sugárnecrosistól Benignus és malignus léziók elkülönítése, biopsiára alkalmatlan lokalizáció A esetében (pl. eloquens area, illetve környéki tumorok) Primer agytumor grading B Terápiás válasz lemérése B Recidív tumor malignitásának és határainak tisztázása biopsia elõtt B Aktivációs vizsgálat eloquens area, illetve környéki tumoroknál A Fej és nyaki neoplasiák Ismeretlen primer tumor keresése nyaki nyirokcsomó áttétek megléte esetén A Staging B Terápiás válasz kiértékelése B Recidíva gyanújának kivizsgálása A A Pajzsmirigyrák. Nem javasolt azokban a thyreoglobulin-pozitív recidíváknál, ahol van I-131-felvétel. Differenciált cc. staging jódfelvételtõl függetlenül (Hürtl sejtes cc) A Follicularis/papillaris carcinoma reziduális vagy recidív detektálása, amennyiben A a szérum thyreoglobulin koncentrációja emelkedett és I-131 felvétel nincs Medullaris carcinoma recidíva értékelésekor (calcitonin szint emelkedésekor) A Anaplasticus cc. terápiás hatás lemérése Solitaer pulmonalis góc Újonnan felfedezett, nem meghatározott tüdõ góc elemzése, ha az anatómiai A képalkotás vagy a biopszia inkonkluzív, vagy a biopszia kontraindikált Nem-kissejtes tüdõrák (NSL) Staging A Terápiás válasz kiértékelése B Recidíva gyanújakor B A Kissejtes tüdõrák (SL) Staging Terápiás válasz kiértékelése Emlõrák Staging B Terápiás válasz kiértékelése B Recidíva gyanújakor B B Nyelõcsõrák (Hasznos a távoli nyirokcsomók és távoli metasztázisok detektálására, viszont loko-regionális folyamatok értékelésére csak korlátozott mértékben alkalmas) Staging B Terápiás válasz kiértékelése Recidíva gyanújának kivizsgálása B B I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
742 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Gyomor-/vékonybél daganat Staging B Terápiás válasz kiértékelése Recidíva gyanújának kivizsgálása A A olorectalis carcinoma Staging A Terápiás válasz kiértékelése Recidíva gyanújának kivizsgálása pl. emelkedett szérummarkerek, A nem tisztázott radiológiai elváltozások, abnormális fizikális vizsgálati jelek vagy a recidíva klinikai tüneteinek fennállása) A Hepatocellularis carcinoma (Dual-tracer technikát igényel, 18 F-FDG és 11 -acetát alkalmazásával) Staging B Terápiás válasz kiértékelése Hasnyálmirigyrák Jóindulatú és rosszindulatú folyamatok elkülönítése (pl. krónikus pancreatitis B és pancreascarcinoma) Staging Terápiás válasz kiértékelése Veserák Staging B Terápiás válasz kiértékelése B Recidíva gyanújának kivizsgálása B B Húgyhólyagrák Staging (invazív tumornál) B Terápiás válasz kiértékelése ystectomia utáni recidíva gyanújakor B B Prostatarák. Az 18 F-FDG PET csak korlátozott értékkel rendelkezik; az alacsonyabb szövettani fokozatú tumorok nem mindig mutatnak FDG felvételt. Igéretesnek tûnik a 11 -acetát, 11 -cholin, az 18 F-fluoroacetát és az 18 F-cholin radiotracerek alkalmazása. Staging B Recidíva gyanújakor B B Heredaganatok Staging (low risk esetek bizonyítása, Std I/ II-nél, watch and wait/lnd) A Terápiás válasz kiértékelése non seminoma seminoma B A Recidíva gyanújának kiértékelése marker negatív marker pozitív A B Peniscarcinoma Staging (inguinalis régió megítélésére) B Petefészekrák Recidíva gyanújakor B
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 743 Méhnyakrák Staging B entrális recidíva gyanújakor A B Méhtestrák Távoli metasztázis gyanújakor B Vulvarák Staging, III., IV. stádiumnál, Bartholin-mirigy-ráknál B Lymphoma Staging B Terápiás válasz kiértékelése B Recidíva gyanújakor, daganat posztterápiás fibrosis elkülönítésére A B sontvelõ-transzplantáció mérlegelésekor B Melanoma malignum Staging (Stádium II-nél nagyobb tumornál vagy ismert A nyirokcsomó-érintettségnél) Magas kockázatú léziókkal jellemzett betegek követése A A Lágyszöveti daganatok Terápiás válasz B GIST A Recidíva kimutatása B B Ismeretlen eredetû primer tumor metasztázisai Occult malignus elváltozás alapos klinikai gyanújakor B Egyéb, fel nem sorolt ritka daganatok Az általános elvek alapján és a klinikai igény szerint Gyermekkori daganatok Klinikai protokollok igénye szerint 3. Melléklet BNO KÓD SZERINTI BESOROLÁS / VIZSGÁLATI KÉRELEMRE JOGOSULTAK KÖRÉNEK SZÛKÍTÉSE OEP intézkedés, 2008. január 3. Érvényes: 2008. január 3.-tól napjainkig Beutalásra jogosultak köre: onkológia, neurológia, idegsebészet és hematológia szakvizsgával rendelkezõk Indikáció megnevezése Fej és nyaki neoplasiák Nyelõcsõrák olorectalis carcinoma Nem-kissejtes tüdõrák (NSP) Melanoma malignum Emlõrák Méhnyakrák BNO csoport 00-14, 30-32 15 18-21 34 43 50 53 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
744 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Indikáció megnevezése BNO csoport Az agy és gerincvelõ rosszindulatú és ismeretlen viselkedésû daganatai 70-72, D42-43 Pajzsmirigyrák 73H0 Lymphoma 81-83, 8510-8590 Solitaer pulmonalis nodulus differenciálás-diagnosztika R91H0 Epilepsia mûtét elõtti kivizsgálása 18 év alatt G4000, G4030 4/A Melléklet PET-T VIZSGÁLATOK INDIKÁIÓI ÉS EGYÉB SZAKMAILAG INDOKOLT FELTÉTELEK ORSZÁGOS PET-T KONSZENZUS KONFERENIA, OOI, 2008. április 10. Borbély Katalin, Kásler Miklós KOMPLEX ELLÁTÁSI SORE alapján súlyozott szavazatok megoszlása az elsõdlegességi kategóriák (,,,, ) között (diagnózisonként és indikációkként) SORE: Az egy év alatt ellátott összes beteg komplex ellátásának (mûtét+kemoterápia+sugárterápia) érvényesülését kifejezõ, az ellátási modalitások súlyozott %-os arány -ainak halmazata alapján megállapítható pontérték. Súlyozott %-os arány : Az intézményben ellátott betegek közül effektív mûtéti, kemoterápiás vagy sugárterápiás ellátásban részesült betegek %-os aránya az egyes ellátási modalitások nemzetközileg elvárható arányaihoz (mûtét ~75%, kemoterápia ~45%, sugárterápia ~30%) viszonyítva. Intracranialis onkológiai indikációkban: 18 F-FDG és/vagy a klinikai kérdést legmegfelelõbben megválaszoló trészer, pl. 11 -Met, 18 F-Dopa stb.) Extracraniális onkológiai indikációkban: 18 F-FDG és/vagy a klinikai kérdést legmegfelelõbben megválaszoló trészer, pl. 18 F-FET, 18 F-FLT, 18 F-Dopa, 18 F-Kolin stb.) ONKOLÓGIA Tumorok régiók szerinti megoszlása Indikáció Megjegyzések agyi PET-T-hez Agyi és gerincvelõi tumorok Diagnosztika / Staging/ Biopsiavétel Benignus és malignus laesiók elkülönítése, tumor határok megjelenítése. 18 F-FDG és/vagy a klinikai kérdést legmegfelelõbben megválaszoló trészer, pl. 11 -Metionin) A klinikai kérdést legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG és/vagy 11 -Metionin stb.) (céltérfogat) A klinikai kérdést legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG és/vagy 11 -Metionin, 18 F-Dopa stb.) Aktiváció: elokvens areák, ill. környéki tumorok Véráramlás, perfúzió trészerek Tumorhatárok elokvens area (nem FDG)
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 745 Teljestest-PET-T esetében a klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG, 18 F-FET, 18 F-FLT, 18 F -Kolin stb.) alkalmazása javasolt Tumorok régiók szerinti megoszlása Indikáció Megjegyzések agyi PET-T-hez Fej-nyaki carcinomák Diagnosztika / Staging Pajzsmirigy-carcinomák Nem javasolt azokban a thyreoglobulinpozitív recidíváknál, ahol van I-131 felvétel. SPN NSL SL Mesothelioma Emlõrák Terápiás válasz csontmetasztázisok esetén mastitis cc. / Neoadj. kezelés esetén I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
746 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Teljestest-PET-T esetében a klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG, 18 F-FET, 18 F-FLT, 18 F -Kolin stb.) alkalmazása javasolt Tumorok régiók szerinti megoszlása Indikáció Megjegyzések agyi PET-T-hez Nyelõcsõrák Gyomor-vékonybél olorectalis carcinoma Hepatocell cc. A klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-DOPA stb.) Pancreas cc. Veserák Húgyhólyag-carcinoma
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 747 Teljestest-PET-T esetében a klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG, 18 F-FET, 18 F-FLT, 18 F -Kolin stb.) alkalmazása javasolt Tumorok régiók szerinti megoszlása Indikáció Megjegyzések agyi PET-T-hez Prostatarák A klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG, 11 -Kolin, F-Kolin stb.) Heretumorok Peniscarcinomák Ovariumcarcinomák Méhnyakrák entrális recidíva gyanú Méhtestrák UH/MR:2/3-nál>izominfilt; III-IV stádium Vulvarák I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
748 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA Teljestest-PET-T esetében a klinikai kérdést a legmegfelelõbben megválaszoló trészer ( 18 F-FDG, 18 F-FET, 18 F-FLT, 18 F -Kolin stb.) alkalmazása javasolt Tumorok régiók szerinti megoszlása Indikáció Megjegyzések agyi PET-T-hez Lymphoma Melanoma malignum Lágyszöveti és csonttumorok (Gist) Ismeretlen primer tumor metasztázisai Diagnosztika Primer tumor keresés Egyéb, fel nem sorolt ritka tumorok PET-tel vezérelt citológia Gyermekkori tumorok 40-41 (Osteosarcoma, Ewing-sarcoma) 49 (Rhabdomyosarcoma és egyéb lágyrész-tumorok) 64 (Wilms-tumor, nephroblastoma, hypernephroma) 69-72 (Neuroblastoma, PNET, retinoblastoma) D76 (Histiocytosisok) Ismeretlen eredetû láz Diagnosztika Hypoxiás szövet kimutatása Diagnosztika 18 F-Miso
POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA / XXXVIII. / 749 NEURO-PSZIHIÁTRIA Indikáció Megjegyzések agyi PET-T-hez Alzheimer-kór korai kezdettel Diagnosztika 18 F-FDG és/vagy pl. amiloid-pet stb. Pseudodemencia Diagnosztika Reverzíbilis demencia Diagnosztika Parkinson-kór vs Parkinson-szindróma Diagnosztika 18 F-FDG, dopaminreceptor-pet stb. Epilepsia-preoperatív kivizsgálás Diagnosztika 18 F-FDG, receptor-pet stb. KARDIOLÓGIA Életképesség/viabilitás igazolása (ellentmondó noninvazív vizsgálatok esetén) revascularisatio/transplantatio indikációk eldöntéséhez 4/B Melléklet ORSZÁGOS PET-T KONSZENZUS KONFERENIA, OOI, 2008. április 10. A KÖZREMÛKÖDÕ FELEK EGYMÁSHOZ VALÓ JOGI VISZONYA, KÖTELEZETTSÉGEI ÉS JOGAI 1. A megrendelõ köteles (kérelmezõ orvos): a vizsgálat indokoltságát a szakmai protokoll és az indikációs lista alapján alátámasztani, motiválni, a már elõzetesen elvégzett vizsgálatok adatait (írásban) megadni, a kérelmezési formanyomtatványt hiánytalanul kitölteni, felelõsséget vállalni az általa közölt valamennyi adatért és a kérelemben megfogalmazott szakmai véleményekért és indokokért. A megrendelõ jogosult: szakmai indokok alapján a szolgáltató szabad megválasztására, betege leletanyagának korlátlan hozzáférhetõségére, PET leletezõ orvossal történõ közvetlen konzultációra, elutasítás esetén az elutasítás okának megismerésére, a hibásan vagy szakszerûtlenül elvégzett vizsgálatok esetén a várólista bizottsághoz észrevételt tenni. 2. A várólista bizottságok (tagjai) kötelesek: egymással együttmûködni és azonos, a konferencia által elfogadott elvek alapján eljárni, munkájukat egymással rendszeresen megkonzultálni, a kérelmeket a kérelmezõ orvos által közölt, vagy mellékelt anyag vizsgálata alapján elbírálni, a jóváhagyott kérelmeket a várólistára felvezetni, az elvégzett vizsgálatokat szakmai és költséghatékonysági szempontból rendszeresen ellenõrizni és a tapasztalatokat visszavezetni, a Térítõ (OEP) részére egyéb kiértékeléseket végezni. A várólista bizottság (tagjai) jogosultak a hiányos, vagy szakmailag nem kellõen alátámasztott kérelem visszautasítására, a hibás, vagy szakszerûtlen vizsgálatok visszautasítására, I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI.
750 / XXXVIII. / POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA KOMPUTERTOMOGRÁFIA az általuk jóváhagyott kérelmek leleteinek és archivált anyagának szabad betekintésére és folyamatos szakmai minõségi értékelésére, szakmai javaslatok kidolgozására és elõterjesztésére. 3. A szolgáltató köteles: tevékenységét a más ide vonatkozó törvények és rendeleteknek megfelelõen végezni, szakterületenként leletezõ szakorvossal rendelkezni és a szakterületekre szakterületenként akkreditációt szerezni, a megrendelõ minõségbiztosítási rendszerével kompatibilis minõségbiztosítási rendszerrel rendelkezni, a megrendelõvel (kérelmezõ szakorvossal) folyamatosan konzultálni, az általa kezelt adatbázisba a rendeletben szabályozottak és a tulajdonos által felhatalmazottak részére teljes hozzáférést biztosítani, szolgáltatásainak minõségét folyamatosan javítani, az evidence based medicine tapasztalatai alapján kezdeményezett más hatékony vizsgálati típusok bevezetésénél aktívan közremûködni. A szolgáltató jogosult: a megrendelõtõl és a Térítõtõl munkájáról visszajelzést kapni, munkájának minõségi végzéséhez szükséges és indokolt információk és adatok hozzáférhetõségéhez. 4/ Melléklet ORSZÁGOS PET-T KONSZENZUS KONFERENIA, OOI, 2008. április 10. NEMZETI PET-T ADATBANK A PET-T vizsgálatok eredményei tipikusan azon diagnosztikai módszerekhez tartoznak, amelyek folyamatosan gyarapodó eredményei visszahatnak a módszer fejlõdésére. Ezek csiszolódnak, pontosságuk javul. Az eredmények post hoc analízise, statisztikai feldolgozása, klinikai tünetekkel, outcome-mal való összehasonlítása csak akkor lehetséges, ha széles körben hozzáférhetõk az ilyen analízis végzésére alkalmas klinikusok számára, akik megfigyeléseik, analíziseik eredményeit szaklapokban tudják megjelentetni. Ezért a szakma fejlõdése szempontjából alapvetõnek tartjuk a jogszabályok olyan irányú változtatását, hogy a PET-T vizsgálatok eredményei anonim módon és a közlések tudományos etikájának maximális betartásával olyan adatbankba kerüljenek, amelyek széles körben hozzáférhetõek (pl. password-del, megfelelõ jogosultság elnyerése után). Ezen anonim adatok az OEP vagy valamelyik Országos Intézet adatbázisában tárolhatók.