Haemostasis (vérzéscsillapodás) Tanulási segédlet 14-16 Komponensei: Érfal Thrombocyta (vérlemezke) Vérplazma fehérjéi Véralvadék képződését elősegítő és azt gátló folyamatok egyensúlya! prokoaguláns reakciók antikoaguláns reakciók
Blood can change the course of history Lannoy, Hermans 2010 Haemopilia Vérzékenység (haemophilia) Viktória királynő (1819 1901) és családja Haemarthros
Pluripotens őssejt (myeloid sejtvonal) Megakaryocyta Colony Forming Unit-Megakaryocytes thrombopoietin Thrombocyta thrombocyták vörös csontvelő Megakaryocyta thrombopoietin vér Thrombocyta Thrombopoietin (máj, vese) Kelemen Endre 1958
THROMBOCYTA Szám: 150 000-300 000/μl vér Méret: 1-3 μm Élettartam: kb. 5-8 nap Nincs: sejtmag Van: membrán adhéziós glikoproteinek (integrin) kontraktilis elemek mitokondriumok glikogén citoplazmatikus granulumok (denz granulumok, α-granulumok, lysosomák)
Thrombocyta szerkezete sötét (denz) granulumok (ADP, szerotonin, adrenalin) elektrondenz tubulus (Ca 2+ raktár) Kontraktilis elemek (aktin, miozin) sejtmembrán Sejtfelszínnel közlekedő csatorna rendszer (gyors kommunikáció a környezettel) lysosoma glikogén α-granulum (alvadási faktorok, von Willebrand faktor, platelet-derived growth factor, α2-antiplazmin, thrombospondin) mitokondrium adhéziós glikoproteinek, receptorok
Haemostasis (vérzéscsillapodás) Elsődleges (primer) haemostasis: 1. Érreakció (vazokonstrikció) 2. Thrombocytadugó kialakulása FEHÉR thrombus Másodlagos (szekunder) haemostasis: Véralvadás VÖRÖS thrombus érfal sérülése Fertőzéssel szembeni védekezés folyamatai Helyreállító folyamatok (ér rekanalizációja) vazokonstrikció FEHÉR thrombus VÖRÖS thrombus
Elsődleges (primer) haemostasis Vazokonstrikció véráramlás helyi lassítása 1) Érfal simaizom kontrakció: - vazomotor idegek aktiválódása - aktivált thrombocytákból lokálisan felszabaduló érszűkítő anyagok (tromboxán A 2, szerotonin, adrenalin) 2) szövetek közé áramló vér okozta érfal kompresszió roncsolt rugalmas rostok szerepe (sérülés iránya!) Az érlumen szűkülése átmeneti, csak rövid ideig biztosít vérzéscsillapodást.
Thrombocyta dugó kialakulásának lépései: 1. Thrombocyták adhéziója a sérült érfalhoz -Hydrodinamikai margináció -Thrombocyták kitapadása a sérült érfalhoz Érfal endothelium thrombociták Kollagén von Willebrand faktor (glycoprotein) Sérült endothel (thrombociták)
Thrombocyta dugó kialakulásának lépései: 1. Thrombocyták adhéziója a sérült érfalhoz 2. Thrombocyták aktiválódása -Szignáltranszdukció -Sejtszerkezet átrendeződése -Granulumok exocitózisa nyugalmi állapot aktivált állapot
AKTIVÁLT THROMBOCYTA tromboxán A 2 (TXA 2) ADP szerotonin adrenalin ÉP ENDOTHEL kollagén TXA 2 trombin [Ca 2+ ] camp prosztaciklin camp, cgmp nitrogénmonoxid Ca-ATPase cgmp Ca 2+ THROMBOCYTA
Thrombocyta dugó kialakulásának lépései: 1. Thrombocyták adhéziója a sérült érfalhoz 2. Thrombocyták aktiválódása 3. Thrombocyták aggregációja érfal endothel thrombocyták Aggregálódott thrombocyták membránja összeolvad: irreverzibilis aggregáció (Thrombospondin szerepe) von Willebrand-faktor Acetilszalicilsav Klinikai vizsgálata: vérzési idő (Ivy módszer) 3-5 perc Ciklooxigenáz enzim irreverzibilis gátlása thrombocyta aggregáció gátlása
Másodlagos (szekunder) haemostasis A véralvadásban szerepet játszó faktorok Faktor Név I Fibrinogén II Prothrombin III Thromboplasztin, szöveti faktor IV Ca ++ V Proakcelerin VI - VII Prokonvertin VIII Antihemofíliás globulin IX Christmas faktor X Stuart-Prower faktor XI Plazma thromboplasztin antecedens XII Hageman faktor XIII Fibrinstabilizáló faktor (Laki-Lóránd faktor) Nagy molekulatömegű kininogén Prekallikrein Thrombocyta foszfolipid véralvadási kaszkád Faktor Faktor a
A véralvadás aktiválásában és korlátozásában szereplő fehérjék egy része K-vitamin dependens fehérje! K-vitamin dependens alvadási faktorok - prothrombin (II), VII, IX, X, K-vitamin dependens alvadást korlátozó faktorok - Protein-C A K-vitamin a faktorok poszttranszlációs módosításához szükséges, a glutaminsav γ-karboxiglutaminsav enzimatikus módosítás kofaktora. A γ- karboxiglutaminsav Ca 2+ -ot köt, ezen keresztül a thrombocyták felületéhez rögzíti a faktort (a reakciót a sérülés helyére lokalizálja). K-vitamin (fillokinon)
Szekunder hemosztázis Aktiváció: Az alvadási kaszkád thrombin képződésig tartó szakasza. Koaguláció: Thrombin hatására a fibrinogénből fibrin háló képződik, amit a fibrinstabilizáló faktor (XIIIa) kovalens kötésekkel stabilizál. Retrakció: Az alvadék összehúzódása (thrombociták funkciója), ami a sebszéleket közelíti egymáshoz.
Peptidek Tissue Factor Pathway Inhibitor (szöveti faktor út inhibitor) Extrinszik út szöveti faktor szövetsérülés Prekallikrein Intrinszik út idegen felület Fiziológiásan nem jelentős az alvadás megindításában DE! - visszacsatolással erősíti azt -érprotézis, műbillentyű aktiválhatja! -fibrinolízis, sebgyógyulás, immunológiai védelem is aktiválódhat a rendszeren keresztül Integráns membránfehérje (érfal adventitia) Fibrin képződés Fibrinháló
A véralvadási kaszkád komplexei VIIa-PPL-Ca 2+ komplex Xa-Va-PPL-Ca 2+ komplex IXa-VIIIa-PPL-Ca 2+ komplex IXa Xa X Ca 2+ VIIIa Thrombocita-foszfolipid
stabil kovalens kapcsolatok a glutamin és lizin oldalláncok között Faktor XIIIa - transzglutamináz Fibrinháló kialakulása instabil nem kovalens kapcsolatok
RETRAKCIÓ: a VÉRLEPÉNY és a VÉRSAVÓ különválása vérplazma = vérsavó + alvadási faktorok Thrombocyta kontraktilis elemeinek további összehúzódása (aktin/miozin kapcsolódása a fibrin szálakhoz)
THROMBIN kulcsszerepe a véralvadásban VÉRLEMEZKÉK XI VIIIa Va FIBRIN XIIIa XIa AKTIVÁLÓDÁS PROTEIN C PROTEIN Ca + mitogén hatás az endothelen és simaizmon limfociták aktiválás
A véralvadás korlátozása Thrombin kiiktatása Protein C/Thrombomodulin: Az ép endothel integráns felszíni glikoproteint, thrombomodulint expresszál, ami thrombint köt. A kapcsolódás megváltoztatja a thrombin szubsztrát specificitását, ebben az állapotában nem fibrinogént, hanem protein C-t hasít. Az ennek eredményeként keletkező protein Ca köti és bontja az Va és VIIIa faktorokat. Antithrombin (III)/Heparin: thrombin, IXa, Xa inaktiválása
Fibrinolízis a kialakult fibrinháló lebontása α2-antiplazmin (thrombocyta) Fibrinháló Plazminogén gátol Plazmin serkent (proteáz) Oldható hasítási termékek Szöveti plazminogén aktivátor Urokináz típusú plazminogén aktivátor Faktor XIIa, Kallikrein (intrinszik alvadás elindítói!) Streptokináz endothel - plazma -baktérium Plazminogén lizin-kötő régiója a fibrinszál lizin oldalláncaival kapcsolódik, ez konformációváltozást hoz létre a proenzimmolekulán, mely azt plazminogén aktivátorok számára hozzáférhetővé teszi.
Véralvadást gátló anyagok: In vivo: Heparin K-vitamin antagonisták Dicumarol, Warfarin Szelektív Faktor Xa gátló (thrombin keletkezésének gátlása) In vitro: Heparin Ca 2+ megkötése Na-oxalát Na-citrát EDTA
Véralvadás vizsgálata Prothrombin idő (PT) Extrinsic + közös út mérése kb. 20 sec Prothrombin index (Quick) 75 125% Parciális thromboplastin idő (PTT) intrinsic + közös út mérése kb. 45 sec INR (International normalized ratio) 0,8-1,2 ISI ( INR = PT ) test PT normal ISI (International Sensitivity Index)
Haemostasis működésének zavarai 1) Érfal eredetű (fokozott kapilláris fragilitás) 2) Thrombocita eredetű spontán keletkező bevérzések a bőrön és a nyálkahártyákon purpura 3) Véralvadás elégtelensége sérülést követően elhúzódik a vérzéscsillapodás, gyakoriak az izületi vérzések. Alvadási faktorok szintézisének genetikai defektusa: VIII Hemophilia A IX Hemophilia B royal disease