A beteg útja két ellátás között? Kapcsolatok minősége? Tarr Judit Reg.vez. Auditor, Egészségügyi termékfelelős, SGS SSC DEMIN, XII.
Téma Kutatás közben Problémafelvetés Módszer, eszköz Eredmények 2
Betegellátás szereplői kisvérkör nagyvérkör? FINANSZÍROZÓ speciális piac (3 szereplő) orvos beteg - finanszírozó oktatás BETEG ORVOS gyógyítás kutatás 3
Rendszerszemlélet? - Holisztika? 4
Folyamatok vagy a beteg útja szabályozott egészségügyben? 5
Rendszerszemlélet? A rendszer egy olyan egység, amely fenntartja saját létezését a részeinek kölcsönös interakciói révén. (Ludwig von Bertalanffy, 1927/!/) Egymással kapcsolatban/kölcsönhatásban álló elemek összessége (ISO 9000) Egy rendszert elsősorban nem az alkotó részei jellemzik, hanem azok a tulajdonságai, ahogyan az alkotó részei egymással együttműködnek. A működés megértéséhez ezért nem az elemek mélyreható elemzése (analitikus megközelítés), hanem a céljaiknak, rendszerbeli funkcióiknak és kölcsönhatásaiknak a tanulmányozása vezet (szintetizáló megközelítés)! 6
A HOLISZTIKUS egyensúly egyik alapvető szintje az ember egészsége ENNEK: Megőrzése (prevenció) Megteremtése (habilitáció) Fejlesztése, menedzselése (szűrővizsgálat, gondozás) Visszaállítása (terápia és rehabilitáció) a GYÓGYÍTÁS STRATÉGIÁJA 7
Az EU 2010-es álláspontja A minőségügyi rendszerek alapvető célja a betegbiztonság növelése, aminek érdekében: az alapvető hibaokokat fel kell tárni; a kezelési folyamatok gyenge pontjait fel kell számolni; az egészségügyi intézmények vezetési színvonalát és a szervezeti kultúrát kell fejleszteni. 8
Hogyan? 9
A minőség meghatározása Donabedián? Struktúra Az egészségügyi ellátás fizikai megjelenése. (rendelő épülete; orvosok, nővérek, egyéb ellátó személyzet száma; felszerelések típusa és mennyisége) Folyamat Az egészségügyi személyzet és az ellátottak között létrejövő kölcsönhatások nagyon komplex rendszere, továbbá a szervezeten belül létrejövő kapcsolati tevékenységek. (vizsgálatok, tanácsadás, receptírás; konzílium) Az ellátás folyamatának minősége elsősorban a normatív hozzáállást (viselkedést) jelenti, amelyben a normákat az orvostudomány, és az erkölcsi-etikai társadalmi értékek határozzák meg (paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat). Eredmény A beteg jelenlegi és jövőbeli egészségi állapotában bekövetkező változás, amely az egészségügyi ellátásnak tulajdonítható Az eredmény magában foglalja a szociális, pszichológiai és szomatikus funkciókat a beteg magatartását (megelégedettség, ismeretek). 10
Minőség meghatározása BSC modell? 11
A minőség meghatározása napi szakirodalom? 12
Személyre szabott ellátás-minőség? 13
MINŐSÉG ÉRTÉKELÉSÉNEK SZEMPONTJAI BETEG SZEMPONTJÁBÓL (client quality) -megfelelő javulást eredményez - kényelmesen hozzáférhető - nem jelent fizikai, lelki megterhelést -megfelelő tájékoztatás - kielégítő komfort - személyzettel jó kapcsolat SZAKMAI SZEMPONTBÓL (professional quality) - szakma szabályainak betartása - lehető legnagyobb objektív javulást eredményezzen az adott szakképzettség és felszereltség mellett. MENEDZSMENT SZEMPONTJÁBÓL (management quality) -erőforrások optimális felhasználása - szakmailag hatásos - gazdaságilag hatékony 14
Tapasztalati források: az SGS Hungária Kft. egészségügyi munkacsoport komplex audit módszere Vizsgálat tárgya: Ellátási események Kórlaprevízió Betegellátás folyamata (beleértve az erőforrásokat) és értékelése, beteginterjúk) Indikátorok (elvárt egészségi állapot, életminőség javulása) Képzettség, jártasság, szakirodalom, tudományos munka Összevetés a szakmai, jogszabályi követelményekkel, beteg / munkatársi követelményekkel (kockázatok és biztonság) a saját, MIR-ben előírt követelményekkel Eredménye a fejlesztési irányokat meghatározó konzultáció és auditjelentés 15
Folyamatok és mérési lehetőségek
Mi a folyamat? A folyamat tevékenységek, változtatások, esetleg működési elemek sorozata, algoritmusa, mely valamilyen cél elérésére irányul. A folyamat egy vagy több feladat, amely bemeneteket (inputokat) kimenetekké (outputokká) alakít a partner vagy egy másik folyamat számára, személyek, eljárások, eszközök segítségével. 17
A folyamattérk rkép p készk szítésének lépései Bemenetek és kimenetek meghatározása Folyamatok leltára Minden bemenethez és kimenethez tartozik-e folyamat Folyamatleltár kiegészítése a feltárt be- és kimenetekhez nincs meg a folyamat 18
Folyamatok osztályoz lyozási lehetőségei Fő folyamatok Támogató folyamatok Kiegészítő (mellék) folyamatok Vezetési folyamatok Kulcs(fontosságú) folyamatok 19
Kulcsfontosságú folyamatok menedzselése Azonosítsuk a sikert befolyásoló kulcsfontosságú folyamatokat Jelöljük ki a gazdát Tervezzük meg a folyamat definiálásának és dokumentálásának megközelítésmódját Mérjük össze a teljesítményt a vevők elvárásaival Ellenőrizzük a folyamatot a várható teljesítmény elérése érdekében Javítsuk a teljesítőképességet, hogy megfelelhessünk a vevők elvárásainak Ft Optimalizáljuk a hatékonyságot és a termelékenységet 20
HAT LÉPÉSL A FOLYAMAT-JAV JAVÍTÁS S FELÉ 21
Rendszer felépítése Rendszer Rész-rendszer Folyamat Feladat Tevékenység 22
23 A beteg útja Vezetés Vezet Vezetés Megelőző tevékenység Megel Megelőző tev tevékenys kenység Fő- és kiszolgáló folyamatok Fő- és kiszolg kiszolgáló folyamatok folyamatok Erőforrások Er Erőforr források sok Egészségügyi szolgáltatás Eg Egészs szségügyi gyi szolg szolgáltat tatás Páciens Páciens ciens Mérés, ellenőrzés, elemzés Mérés, ellen s, ellenőrz rzés, s, elemz elemzés Helyesbítő tevékenység Helyesb Helyesbítő tev tevékenys kenység Igények felmérése Ig Igények nyek felm felmérése se OK OK Engedély Enged Engedély ly i n
A folyamatfejlesztés hat lépéses modellje 1. Probléma, eltérés meghatározása 2. Folyamat azonosítása és dokumentálása 3. Teljesítmény mérése 4.Okok és okozatok ( Miértek ) megértése 5. Javaslatok, megoldások kifejlesztése és kipróbálása 6. Megoldások gyakorlatba történő alkalmazása és értékelése 24
IN F E K C IÓ K 2. Mi a folyamat? V a n - e i n f o r m á c i ó? nincs I. C. n õ v é r o s z t á l y van V a n n a k - e a d a t o k? n in c s ig e n I.C. v iz it n in c s V a n - e t e e n d õ? van E p i d e m i o l ó g i a i o k k e r e s é s e K e ll-e v á lto z ta tá s? n e m ig e n F o l y a m a t o k v á lto zta tá s a I n f e k c i ó k s z á m c s ö k k e n a 25
Minőségszemléletű szabályozás: Folyamat feltérképezése 1. szint 2. szint 3. szint 26
3-4. A teljesítmény mérése és az okok MIR szoftverek 27
Ember Módszer Érdektelenség Kevés tapasztalat Kompetencia hiánya Tájékozatlanság Túlterheltség Növekvõ adminisztrációs terhek I.C. nõvér elvándorlása Motiváció hiánya Szakmai féltékenység Gyógyítás szabadságának féltése Nõvérhiány Ismeretek hiánya Protokollok hiánya Helytelen szokások Tisztázatlan hatáskörök Adminisztratív felhatalmazás hiánya Ellenõrzés hiánya Képzés hiánya Versenyhelyzet Informatikai rendszer hiánya Fluktuáció Pavilon rendszer Rossz beidegzõdés Visszajelzés hiánya Ismerethiány Infekció kontroll bevezetésének gátjai Eszközhiány Kommunikáció hiánya képzés hiánya Dg.-kor nehézségek Létesítmény, anyag, eszköz Információ 28
Kapcsolódó folyamatok hálózata PDCA Efolyamat Afolyamat PDCA PDCA Cfolyamat Dfolyamat PDCA PDCA Bfolyamat PDCA Belső vevő Ffolyamat Belső vevő PDCA 29 Vevők és érdekelt felek rdekelt felek Vevők és érdekelt felek rdekelt felek
A figyelemmel kísérés / mérés lehetőségei
A folyamat hangja és az eredmény dimenziói 31
Dimenziók Emberi erőforrások létszám képzettség STRUKTÚRA FOLYAMAT EREDMÉNY Tárgyi feltételek gyakorlat Pénzügyi erőforrások Igazoltan hatásos eljárások Ismeretlen hatású eljárások Igazoltan hatástalan vagy káros Orvos-szakmai eredményesség I N D I K Á T O R O K Erőforrásokkal való gazdálkodás 32
Mérési pontokra példa Műtét befejezése és a műtéti leírás elkészülte között eltelt idő. Egyáltalán el nem készült műtéti leírások előfordulása Elektív CT és MRI vizsgálatok befejezése és a lelet elkészülte között eltelt idő Sürgős rtg felvételek elkészülte és a lelet időpontja közötti idő Nem validált ambuláns leletek, amelyek legalább 3 hónaposak 30 napja betegellátó számítógépes rendszerünkbe be nem lépett orvosok listája Adott naptári napon vizsgálva: legalább egy napja kórházunkban fekvő olyan betegek, akiknél nincs sem beküldő, sem megállapított diagnózis a számítógépes rendszerben 3 napja intézményünkben fekvő, a számítógépben ágyra nem helyezett betegek listája 33
Rendszerszemlélet A rendszerben nem az ok-okozati viszonyokat hanem a kölcsönhatásokat, célok, funkciók egymásra hatását kell elemezni A VEZETŐ SZEREPE? A DOLGOZÓK NAGYOBB HATÁSKÖRREL VALÓ FELHATALMAZÁSA? 34
A működés megértésének nehézségei Irányítási rendszerek Pl. ISO 9000+MEES Látható,tudatos, racionális, nyilvánosan hirdetett Kultúra TQM Rejtett,nem tudatos, érzelmeken alapuló, nyilvánosan sokszor tagadott 35
A mérés helye és szerepe Menedzsment Igények Zavarások Misszió Küldetés Stratégia Politika Célok Páciens Munkatársak Vezetőség Beszáll llítók Tulajdonos Finanszíroz rozó Társadalom Ítéletalkotás Hibajel Beavatkozás Indikátorok Egészs szségügyi gyi szolgáltat ltatás Indikátor képzk pzési szabályok A rendszert a hibajel működteti! m Páciens Mérés, adatgyűjt jtés 36
Eredményes folyamat-központú audit végzése Auditot megelőző látogatás Találkozás a terület vezetőjével Folyamatok áttekintése Főfolyamatok feljegyzéseinek áttekintése Terület egyeztetése Sorrend megértése Teljesítm tményéneknek megért rtése Dokumentáció átvizsgálás Auditterv Ellenőrző lista Audit elvégzése Jelentés és s HIK Záróértekezlet Utógondoz gondozás és s lezárás 37
A fókuszaudit átvizsgálni az integrált irányítási politikát, értékelni a különböző szintek és funkciók számára megfogalmazott célokat (minőség, környezeti, stb), a célok elérésére kidolgozott tervekre koncentrálni, elemezni a fő folyamatokat (azok a tevékenységek, folyamatok és intézkedések, amelyek nélkülözhetetlenek a célok eléréséhez), azonosítani az esetleges kiegészítő folyamatokat, amelyek szükségesek lehetnek a fő folyamatok fenntartásához, koncentrálni az auditot az emberekre, folyamatokra, szabályozásokra, feljegyzésekre, termékekre /szolgáltatásokra, kritikus pontokra átgondolni a folyamatok eredményességét és hatékonyságát. 38
Felkészülés az auditra - Teknősbéka diagram szerkesztése Alapanyagok Berendezések Szerszámok Karbantartás Mérőeszközök Kalibrálás Informatika Erőforrások - Mivel? Jellemző megfontolások Erőforrások - Kivel? Folyamatgazda, Folyamat felelős Csoportvezetők, kezelő személyzet Szerepek, felelősségek Munkaköri leírások Kompentencia mátrix Munkába betanítás és feljegyzések Tanfolyamok és feljegyzések Teljesítmény értékelés Kapcsolattartás Bemenet Üzleti követelmények Vevői követelmények Jogszabályi előírások Anyagok és szolgáltatások beszállítóktól Más folyamatok kimenete Folyamat Folyamat célja Tevékenységi lépések Folyamatábrák Kimenet Kiszállítások a vevőknek Specifikáció szerinti termékek, szolgáltatások Hulladék Más folyamatok bemenete Hogyan? Támogató folyamatok és eljárások Eljárások, munkautasítások Ellenőrzési terv, FMEA Ellenőrzési módszerek, kalibrálási módszerek Statisztikai folyamatszabályozás Akciótervek Elemzés Milyenek az eredmények? Teljesítmény mutatók Célokat elérik? Elégedett vevők? Időben kiszállították? Tervezett költségeket nem lépték túl? 39
Audit auditja Klinikai Audit Standardok meghatározása Az audit során, az orvosok, ápolók és szakdolgozók szisztematikusan, rendszeresen áttekintik a betegellátó tevékenységük eredményességét. Ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon. Az adatok pontos, rendszeres gyűjtése, értékelése, elemzése a klinikai audit alapja Re-Audit Változások bevezetése Jelen helyzet felmérése és összevetése a standardokkal 40
Klinikai audit akkor szükséges, ha Az egészség szempontjából jelentős probléma Sok embert érint Meggyőző bizonyítékok léteznek a megfelelő ellátásról Alapos a gyanú, hogy a jelenlegi ellátás színvonala javítható (betegek panaszai, magas szövődmény ráta) Betegelégedettségi vizsgálatok A feltételezett minőségi probléma megváltoztatható A választott téma a szervezet céljai között prioritást élvez Találkozik az egészségpolitika törekvéseivel NICE: Principles for Best Practice in Clinical Audit. Radcliffe Medical Press Ltd. Oxon. 2002. 41
Mérések megértése folyamatok alkalmassága (megfelelősége), betegellátáshoz kapcsolódó szakmai folyamatok eredményei, az érdekelt felek véleménye, a páciensek és a munkatársak elégedettsége, folyamat- és minőségcélok indikátorai 42
Eredmények
2009-2012 44 egészségügyi szolgáltató 121 ellátási esemény 62 HIK hand-over témában 8 féle problémamegoldó team 44
Amit bekérek Belső auditok összefoglaló dokumentumai, kapcsolódó intézkedési tervek Organogram, szervezeti változások Szabályzat/követelmény mátrix HR adatok Indikátorok Struktúra, folyamat, eredmény Szakmánként Gazdasági-kontrolling adatok Panaszok, perek trendjei Vezetőségi átvizsgálás ( irányelv szerint Előterjesztésekkel Tulajdonosi beszámolók Belső kommunikáció trendje Milyen pályázatokon indultak Elégedettség mérés eredményei Kórházra részlegre 45
Milyen területeket auditáljunk minden látogatás alkalmával? Fokozott kockázatú betegek ellátása Gyógyszerelés Betegtájékoztatás Beteg-beleegyezés Azonosítás-nyomonkövetés 1 Belgyógyászati profil 1 Sebészeti/műtétes profil 1 diagnosztika 46
Auditfókusz elméleti Tervezési mátrix Működés közben Dokument. alapján Audit fókusz területek Mindig 47
Vizsgálati területek: A kezelés kimenete Az ellátás minősége Érték a páciens által fizetett díjért Kommunikáció a páciensekkel Az intézmény környezete 48
A mérések felülvizsgálata A trendek és okai statisztikai módszerek alkalmassága Fejlesztési adatok vezetőségi átvizsgálás szervezeti kiterjedtség, elmélyülés (RADAR) Mérési módszerek alkalmasságának megítélése 49
A nemmegfelelőségek és kiküszöbölésük
Betegellátás s kontra kockázat Hibás ellátás, kár-, beteg+ Hibás ellátás, kár+, beteg+ Hibás ellátás, kár-, beteg- Beteg elégedettség Szakmai ellátás Btk Szabályok Egészségromlás Szab. ellátás, kár-,beteg- Szab. ellátás, kár+,beteg- Hibás ellátás, kár+, beteg- Ptk+Btk 51
Orvosi hiba=rendszerhiba? - Bevatkozás során n jelentkező hibák - Hibás s orvosi gyakorlat - Rendszerhibák - Üzemi működés m s hibái 52
Ellátási hibák k eredete NEM Hiányzó ismeret IGEN Ismeretek nem megfelelő terítése és s közvetítése Az ellátók nem eléggé alkalmazzák a medicinális ismereteket. Evidence base medicine Módszertani levelek 53
Hibatípusok Megelőzés megelőző kezelés s nem megfelelő alkalmazása vagy elmaradása kezelés s nem megfelelő követése Diagnosztika döntési hiba vizsgálati hiba korszerűtlen eljárás s alkalmazása hibás értékelés Gyógykezel gykezelés hibásan választottv hibásan kivitelezett nem előírás s szerinti gyógyszerhaszn gyszerhasználat nem megfelelő értékelése egyes kóros k paramétereknek nem megfelelő indikáci cióval végzett kezelés Egyéb kommunikáci ciós s hiba hiányos, nem megfelelő felszerelés egyéb b rendszerhiba 54
Hat Szigma Két területre: Saját tevékenység, folyamatok fejlesztése, javítása, hatékonyabbá tétele Szervezet által nyújtott szolgáltatások jellemzőinek, minőségének javítása Célérték 1 σ 2 σ 3 σ 4 σ 5 σ 6 σ T ű réshatár 55
99%-os teljesítés (3.8σ) 99.99966%-os teljesítés (6σ) 20 000 elveszett postai cikk óránként az USAban 7 elveszett postai cikk óránként az USAban Bizonytalan minőségű naponta ivóvíz kb.15 percig Bizonytalan minőségű ivóvíz kb.1 percig 7 havonta Két elrontott landolás a nagyobb repülőtereken naponta Egy elrontott landolás a nagyobb repülőtereken 5 évente 10 értékelhetetlen rtg felvétel hetente 1 értékelhetetlen rtg felvétel 5 és fél évente 2 pontatlan CT lelet hetente 1 pontatlan CT lelet 28 évente 56
CT diagnosztikai folyamat javítása - Hat Szigma Alaphelyzet: minta nagyság: 44 DMAIC ciklus eredménye átlag idő: 62,84 óra szórás: 36,39 óra hibák: 59% folyamatképesség: 1,2 sigma Az átlag 57%-kal csökkent Elvárás: leletezési idő átlaga 24 óra legyen, de ne haladja meg a 48 órát 70 60 50 40 30 20 10 0 62,84 27,1 Mean before Mean after 57
Önértékelés - RADAR 58
Van benchmarking is, de Kapcsolattartás formái más intézetben tevékenykedő minőségirányítási vezetőkkel 6% 6% 4% 9% 11% 28% Nincs kapcsolat Alkalmi konzultációk, megbeszélések Én kértem segítséget, tanácsot Ők kerestek meg valamilyen kérdésben 19% 11% 6% Konferenciákon, szakmai összejöveteleken történő érdemi megbeszélés Rendszeres találkozás, tapasztalatcsere Publikáció révén, nem személyes 59
Fejlesztési terv ID Task Name Duration Start October Nov ember December January February March April May June July 1 Projekt indítás 0 hrs Thu 05.10.27 10.27 2 Fejlesztési feladatok meghatározása 7 days? Mon 05.10.31 3 Fejlesztendő területek elemzése 1 day? Mon 05.10.31 QM 4 Fejlesztési feladatok elemzése 4 hrs Tue 05.11.01 QM 5 Fejlesztési feladatok priorizálása, megh 5 days Wed 05.11.02 HL 6 Pályázat elkészítése 102 days? Wed 05.11.09 7 pályázatíró team indítása, f eladatok me 1 day? Mon 05.11.14 QM 8 f ejlesztési f elladatok végrehajtása 1 day? Wed 05.11.09 ETI 9 Előpályázat megírása 35 day s Tue 05.11.22 ETI 10 Korrektúrás jav ítás 5 day s Tue 06.01.10 QM 11 Felelősökkel egyeztetés 2 day s Tue 06.01.10 ETI, QM 12 Véglegesítés 10 day s Thu 06.01.12 ETI 13 Pály ázat lektorálása 5 day s Thu 06.01.26 QM 14 Fordítás 15 day s Thu 06.02.02 ETI 15 Ny elvi lektorálás 5 day s Thu 06.02.23 ETI 16 Javítások 3 day s Thu 06.03.02 ETI 17 Ny omdázás előkészítése 6 day s Thu 06.02.02 ETI 18 Ny omdázás 10 day s Tue 06.03.07 ETI 19 Pály ázat beadás 0 day s Thu 06.03.30 03.30 20 Felkészülés a helyszíni szemlére 45 days? Mon 06.04.10 21 Felső, -közép v ezetői képzés 1 day? Mon 06.04.10 QM 22 Fókuszcsoport képzés 1 day? Mon 06.04.17 QM 23 Elő hely színi szemle 2 day s Thu 06.05.04 QM 24 Hely színi szemle 5 day s Mon 06.06.05 EFQM 25 Továbblépés 8 days Mon 06.06.26 26 Visszacsatolás értékelése 3 day s Mon 06.06.26 QM 27 Fejlesztési feladatok megtervezése 5 days Thu 06.06.29 QM 60
A minőségfejlesztés eszközei (EOQ HC) Integrált irányítási rendszerek tanúsítása Kiválóság Modellek alkalmazása Diagnosztikai Önértékelés Minőségi Díj pályázat FMEA (Hibamód- és hatáselemzés) Hat Szigma módszer GYEMSZI betegbiztonsági programok hand-over témában is 61