Lőrincz István Debreceni Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet I. Belklinika

A ritmuszavarok sürgősségi diagnosztikája és differenciál- diagnosztikája Lőrincz István Debreceni Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet I. Belklinika

A pontos arrhythmia diagnózis és az antiarrhythmiás th. célja a ritmuszavar megszüntetése prevenciója életminőség javítása.

Kulcsfontosságú a sürgősségi ellátás szempontjából supraventriculáris tachycardia esetén 1. SVT elkülönítése VT-től 2. Ha nem bizonyított a SVT, akkor VT-ként kell kezelni 3. Minden haemodinamikai zavarral járó esetben DC-shock alkalmazandó 4. Stabil haemodinamikai állapotban (AVNT,AVRT) vagus manőver (50%-ban hatásos) 5. I.v. adenozin, verap. és esmolol az első választandó szer junctionális tachycardiákban, de széles QRS esetén; PF+WPW esetén tilos az első kettő. 6. PF+WPW estén DC shock vagy iv. ibu., fleca., Mo-on propafenon 7. Iv. Verap., diltiazem, esmolol, metoprolol és propranolol gyors frekvencia kontrollt eredményez PF-ban. 8. Béta blokkoló javasolt thyreotoxicosis okozta AF esetén

Kulcsfontosságú a sürgősségi ellátás szempontjából supraventriculáris tachycardia esetén 9. Ha Propaf. vagy Flec. 2:1-es vagy 1:1-es AFl-t okoz, Ver., BB, diltiazem adandó fr. csökkentésre, dofetilid torsade VT-t hoz létre 10. Súlyos alapbetegség nélküli AF gyógyszeres cardioverziója esetén Flec., ibu., propaf. adható, de flutterben nem jó 11. Elsőként iv. amio-t kell adni súlyos szívelégtelenség esetén 12. Digoxin nem alkalmazható sürgősségi helyzetben 13. Akcelerált junctionalis ritmus vagy pitvar tachycardia gyakran digitális toxicitás jele 14. Aanticoagulatuio szükséges, ha a AF vagy AFl 48 óránál régebbi, frekv. kontroll 15. Alternatíva lehet TEE és iv. Na heparin, LMWH és cardioverzio 16. PJT, AT, AFl, visszatérő PF cardiológushoz nonfarm. th.

Kulcsfontosságú a sürgősségi ellátás szempontjából ventriculáris tachycardia esetén 1. Örökölt és szerzett ioncsatorna eltérések befolyásolják az akciós potenciál időtartamot és torsade típusú VT-t okoznak 2. Az alap, kiváltó és fenntartó faktorok elemzése elengedhetetlen VT esetén 3. Hosszú QT szakasz esetén gyógyszer és anyagcsere eltéréseket kell keresni 4. Életveszélyes helyzetben a VT-t általában az alapbetegség vagy légzőszervi megbetegedés okozza 5. AV disszociáció könnyen bizonyítható oesophagus elektróddal 6. Minden haemodinamikai instabilitással járó VT-ben DC-shock alkalmazandó

Kulcsfontosságú a sürgősségi ellátás szempontjából vezetési zavarokban 1. AV csomó blokkot leggyakrabban gyógyszerek okoznak ( parasymp. tónus vagy ischaemia), kivéve az AMI, infranodális blokkot ritkán hoz létre a vagotónia 2. I. fokú és Mobitz I-es AVB nem igényel kezelést akutan, Mobitz II és a III. fokú AVB-t kezelni kell 3. AV blokk kezelése Atropin, adrenerg szerek, Digibind és PM

Kulcsfontosságú a sürgősségi ellátás szempontjából ventrikuláris pacemakerrel élőkben 1. Cardiol. - elektrofiziológus konzultáció szükséges PM / ICD zavar gyanúja esetén 2. Mágnest kell helyezi a generátorra és az mutatja, hogy mi az eredeti program. 3. MRI is végezhető, ha a generátort asynchorn, fix módra programozzák és a beteget figyelik 4. PM érzékelési hiba előfordulhat akkor is, ha a PM jelek láthatók, ha a saját ritmus is működik, ez ritkán jelent sürgősségi gondot 5. Ha a PM jel nem jelenik meg a beteg bradycardiás átmeneti PM th. 6. Előfordul, hogy hatástalan tüskék vannak, akkor átmeneti PM th.

Az arrhythmiák mechanismusai Kóros impulzus generatio ( automaiticitás) Spontán automaticitás Triggerelt aktivitás korai utópotenciálok késői utópotenciálok Kóros ingerület vezetés Re-entry

Ritmuszavarok 6% VES 6% PSVT 18% nem meghatározott kórházi 4% Pitvari flutter kibocsátás 9% SSS 34% Pitvari fibrillatio során 8% Vezetőrendszeri betegség Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 3% HSZH 10% VT 2% VF

Kórházi kezelési napok száma különböző arrhythmia formákban 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Atrialis fibrillatio Atrialis flutter Abortált szívhalál Vezetőrendszer bet. Junctionalis Extrasystole Sick sinus syndroma VF VT Nem ismert 0 Arrhythmia forma Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

Pitvarfibrilláció A PF a leggyakoribb klinikailag jelentőséggel bíró arrhythmia. Incidenciája emelkedik az évekkel és az ún. strukturális szívbetegségek megjelenésével 30 %-ban nincs strukturális szívelváltozás A stroke leggyakoribb oka ( 70%-ban ), különösen idősekben A PF-ban szenvedők mortalitása 3x, mint a kontroll csoporté - főleg stroke miatt Számos betegség okozhat PF-t, de a HYPERTENZIÓ a leggyakoribb Rontja az életkilátásokat és sokba kerül az egészségügynek A legtöbben palpitatióról, gyengeségről, fulladásról és fáradékonyságról panaszkodnak TACHYCARDIOMYOPATRHIA, PITVAR I DILATATIO!!! A PF PF-t nemz, okoz, önperpetuáló folyamat

A HSZH számaránya az USA-ban 500 000 400 000 # halál/év 300 000 200 000 100 000 0 AIDS Mellrák Tüdőrák Stroke HSZH 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Circulation. 2001;104:2158-2163. A HSZH-ban többen halnak meg mint a többiekben együttesen

Hírtelen szívhalál Incidencia és az összes eset Incidencia (% / év) Összes eset (# / év) Incidencia felnőtt populációban Magas rizikójú koronária betegekben Primer koronária megbetegedésben Bal kamrai EF < 30% Szívelégtelenség Kórházon kívüli arrest-et túlélőkben AMI convalescens fázis VT/VF-ben 0 1 2 5 10 20 30 0 100 200 300 (%) Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. (x 1000)

Coronaria betegség, Cardiomyopathiák, RVD, Billentyűbetegség, Neurohormonalis eltérés Fejl. rendellenesség, Primer elektrofiziol.abn. Gyulladásos, Infiltrativ, Daganatos, Degeneratív, Toxikus elváltozások arrhythmia mechanismus anatómiai szubsztrát EMD Asystolia VT VF Reentry, autamata fókusz, triggerelt aktivitás, blokk Interakciók HSZH-ban Neuro/endokrin Gyógyszerek Elektrolitok, Ph po2 Ischaemia/reperfuzió Hemodinamikai Feszülés átmeneti kiváltó tényezők

Proarrhythmia definíciója 1) Antiarrhythmiás szerek ( I - III-as osztályúak ) 2) Nem antiarrhythmiás szerek ( antibiotikumok, antimykotikusmok, antihistaminikumok, prokinetikumok, antidepresszánsok, stb.) 3 ) Elektromos készülékek ( PM, ICD, ablatio ) Proarrhythmiára hajlamosítanak 1) Gyógyszer kombinációk, alkilfoszfát mérgezés 2) K + Mg + +, ( diuretikumok!! ) 3) Sinus bradycardia, QT ( megnyúlás, QT diszperzió ) AV blokk, 4) Anorexia, diéta, éhezés, alkoholizmus, hypothyreosis 5) Intracerebrális vérzés, stroke 6) Gyógyszer mely, megnyújtja a QTc-t ( > 440 ms ) 7) Organikus szívbetegség, EF < 35 %, AMI, post-mi 8) Gyors gyógyszer telítés, nagy dózis 9) Gyógyszer interakciók - lassú metabolizmus

Mik az arrhythiával kapcsolatos legfontosabb tisztázandó kérdések a gyakorlatban? 1. mi az aktuális arrhythmia? 2. az arrhythmia okoz-e tünetet? 3. van-e prognosztikai jelentősége? 4. életet veszélyeztető-e az aktuális arrhythmia? Kórházi felvételt vagy kiterjedt további vizsgálatot 1. igénylő-e az arrhythmia? 2. kardiológus/elektrofiziológus bevonása szükséges-e, 3. ha igen, milyen sürgősen? 4. igényel-e kezelést az aktuális arrhythmia?

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ( 1/A) I. Nem-invazív diagnosztika 1. Családi és egyéni anamnézis 2. Panaszok, tünetek elemzése 3. Fizikális vizsgálat 4. EKG 5. Echo-szívbetegség szívbetegség,, BK syst.. funkció 6. Laboratóriumi és genetikai vizsgálatok 7. Gyógyszeres iv.. tesztek és EKG

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ( 1/B) I. Nem-invazív diagnosztika 8. Terheléses EKG 9. Holter-EKG monitorozás, ILR 10. Transoesphagealis EG / ingerlés 11. Autonóm idegrendszer EKG, HRV, QT 12. CSM, HUTT 13. Arrhythmia szubsztrát kimutatása - SAEKG

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ( 1/C) II. Invazív diagnosztika 1. Klinikai szívelektrofiziológiai vizsgálat (EPS) 2. Intracavitális EG/ingerlés 3. Coronarográfia/ haemodinamika

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ( 2.) I. Nem-invaz invazív diagnosztika 1. Anamnézis Családi di: LQTS-k,, SQTS, ARVD, Brugada,, WPW, HCM, korai hírtelen h halál, l, stb. Egyéni: Korábbi MI, hypertonia (BKH), coronariabetegség, g, stb. A. Általános B. Speciális arrhythmia anamnézis

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ( 3.) I. Nem-invaz invazív diagnosztika 2. Panaszok, tünetek t elemzése A. Arrhythmia mentes időszak B. Arrhythmia alatt 3. Fizikális vizsgálat A. Standard B. Arrhythmia,, tachycardia alatt

Syncope: Etiológia Nemcardiovascularis Neuralisanközvetített Orthostatikus Arrhythmia Structurális cardiopulmonaris 1 Vasovagalis Carotis Sinus Situációs köhögési Postmictiós 2 Gyógyszer indukált Autonóm idegrendszer betetegségei Primér Szecunder 3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT* Hosszú QT syndroma PM hiba 4 Aorta stenosis HOCM Pulmonalis hypertenso 5 Psychogén Metabolikus e.g. hyperventillatio Neurológiai 24% 11% 14% 4% 12% Ismeretlen ok = 34%

Átmeneti eszméletvesztés Anamnézis fizikális vizsgálat Vérnyomás fekve állva, 12 elvezetéses EKG Alapvizsgálatok Biztos diagnózis Feltételezett diagnózis Syncope Tisztázatlan diagnózis Nem syncopés esemény Kardiális valószínű NMS v. orthostatikus valószínű Gyakori vagy súlyos Egyszeri / ritka Speciális vizsgálatok konzílium specialistákkal Kardiológiai vizsgálatok NMS vizsgálatok NMS vizsgálatok Nem kell tovább vizsgálni + - + - + - Újraértékelés Újraértékelés Kezelés Kezelés Kezelés Kezelés

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ( 4.) I. Nem-invaz invazív diagnosztika 4. EKG (12 elv. ún. EKG-ritmus ritmus-csíkok., speciális elvezetések) A. Sinus-ütem mellett B. Carotis sinus massage Kivizsgálás A. Dokumentált arrhythmia nélkül B. Dokumentált arrhythmiával a. Keskeny QRS tachycardia b. Széles QRS tachycardia EKG-n n a ritmus és forma analízis!!

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (5.) I. Nem-invaz invazív diagnosztika 5. Iv.. gyógyszeres gyszeres tesztek, EKG megfigyelés s mellett A. Ajmalin teszt 1. WPW (benignus( benignus-malignus) 2. Brugada sy. B. Adenozin teszt 1. Diagnosztikus a. WPW kizárás b. PSVT mechanizmus 2. Terápi piás C. Atropin teszt 1. Sinus-csom csomó dysfunkció kimutatása

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (6.) I. Nem-invazív vizsgálatok 6. Szívbetegség és balkamrai systolés funkció A. Szívbetegség 1. Coronaria-betegség 2. Postinfarctusos állapot 3. Balkamrai aneurysma 4. Hypertonia (BKH) 5. Cardiomyopathiák 6. MVP 7. Szívbillentyű betegségek 8. ARVD 9. Congenitális szívfejlődési rendellenességek, postoperatív állapotok 10. Primer elektromos szívbetegség B. Ép szív 1. Pitvari 2. Kamrai

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (7.) I. Nem-invaz invazív vizsgálatok 7. Laboratóriumi riumi és s genetikai vizsgálatok A. Laboratóriumi vizsgálatok Elektrolitkontroll Vérkép Májfunkció Vesefunkció Pajzsmirigyfunkció Gyógyszer- és méreg vérszintek (kálium, magnézium) (chinidin) (amiodaron, chinidin, ajmalin) (digoxin) (amiodaron) (digoxin, alkilfoszfát,, stb.) B. Genetikai vizsgálatok Primer elektromos szívbetegségek (LQTS-k,, SOTS, WPW, ARVD, Brugada,, stb.)

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (8.) I. Nem-invaz invazív vizsgálatok 8. Terheléses EKG arrhythmiák Indikációk 1. Ritmuszavar provokáció 2. Antiarrhythmiás szer hatékonyságának megítélése 3. Nem kívánt gyógyszer-mellékhatások kiszűrése arrhythmia aggraviáció (proarrhythmia) 4. Arrhythmia esemény prognosztizációja 5. Frekvenciakontroll pitvarfibrillációban 6. Chronotrop incompetencia vizsgálata 7. WPW-veszélyesség vizsgálata 8. Szívizom-ischemia-arrhythmia provokáció 9. Terhelés indukálta speciális ritmuszavarok 10. QT megrövidülés vizsgálata terhelésre

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (9.) I. Nem-invaz invazív vizsgálatok 9. Ambulans EKG.monitorozás arrhythmiák Indikációk 1. Tisztázatlan syncopés, szédüléssel járó panaszok, ha az ok nem ismeretes 2. Tisztázatlan, visszatérő palpitációs panaszok 3. Epizódikus mellkasi fájdalom, légzészavar, gyengeség 4. Neurológiai tünetek, ha ezek hátterében pitvarfibrilláció gyanítható 5. Syncopés, epizódikus szédüléssel, palpitációval járó panaszok, ha a kimutatott ok (amely más, mint ritmuszavar) kezelése ellenére a tünetek perzisztálnak

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (10.) I. Nem-invaz invazív vizsgálatok 10. Transoesophagealis elektrogram regisztrálás/stimul s/stimuláció A. Diagnosztika P-hullámok B. Therápia 1. Pitvari flattern 2. PSVT-k megszüntetése 3. WPW-vizsgálata

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (11.) I. Nem-invaz invazív vizsgálatok 11. Autonóm m idegrendszeri hatások EKG-vizsg vizsgálata A. Szívfrekvencia variabilitás (HRV) B. QT intervallum / QT diszperzió (QT-D) C. Baroreceptor reflex szenzitivitás (BRS)

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (12.) CSS diagnosztikája A CSM technikája Gyógyszer elhagyás Hallgatózás carotis zörej!!! EKG, RR monitorozás Fekve, ülve 5 sec. ig - 1 peres várakozás Értékelés Szövődmények Személyi és tárgyi feltételek

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (12.) A CSS klasszifikációja Cardioinhibitor (CI): Bradycardia vagy kamrai asystolia hypotenzióval vagy anélkül Vazodepresszor (VD): Bradycardia nélküli hypotenzio Kevert típus ( CI + VD )

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (12.) Head-up tilt table teszt Előkészület: Üres gyomor, gyógyszer kihagyás Cél: Klinikailag kontrolált syncope provokációja Vizsg. hely: Elektrofiziológiai lab., v. intenzív o. Időtartam: 20-45 perc Döntés szöge: 60-90 fokos Provokáló gyógyszerek: isoproterenol, nitroglycerin, Feltétel: Ferde ágy, EKG és RR monitorozás Ismétlés - tréning

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (12.) HUTT során észlelhető kóros válaszok Klasszikus vasovagalis RR: P: Dysautonom POTS Psychogén RR: P: RR: P:- RR:- P:- Kevert forma Cardioinhibitor Vasodepressor

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (13.) I. Nem-invaz invazív vizsgálatok 12. Arrhythmia substrát kimutatása (jelátlagolt EKG) 1. Kamrai késő potenciál (VLP) 2. T-hullám alternans (TWA)

SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA (14.) II. Invazív vizsgálatok 1. Klinikai szívelektrofiziológiai vizsgálat (EFV) Indikációk 2. Intracavitalis elektrogram regisztrálás / stimuláció a. Diagnosztika b. Therápia 3. Coronarográfia / haemodinamika / angiográfiák

A pitvari extrasystoliák és terápiája 1. Egészséges szív - kiváltó okok (nikotin-, coffein fogyasztás, stressz stb.) kerülése - sedativumok. - kifejezett szubjektív panaszok esetén antiarrhythicum (lásd a következő pontok 2. Károsodott szív Mikor? Ha - gyakori - multifokális - pitvari terhelés jelei * Hogyan? Az alapbetegség kezelése sz. e. β-blockolók, verapamil, diltiazem, digitalis Pl. krónikus tüdőbetegség (multifocális) esetén oxigén, diaphyllin, β-stimulánsok kihagyása, stb. Nagyon ritkán: disopyramid, chinidin, amiodaron, sotalol, procainamid, diphenylhydantoin, prajmalinum, etc.

A sinuscsomó betegség 1. Sinus bradycardia, SA-blokk, sinus leállás, pitvari fibrillatio -atropin, -isoproterenol, -pacemaker (AAIR, AAT-R, VVIR, DDDR) 2. Brady-tachy syndroma pacemaker + gyógyszer (β-blokkolók, digitálisz, sotalol, verapamil-diltaizem, amiodaron)

A V Second-Degree AV Block Mobitz I (Wenckebach) b l o k k o k 200 360 400 ms ms ms No QRS P P QRS

Intraventricularis blokkok

LENEGRE SYNDROMA

A sinus tachycardiák Sinus tachycardia indokolt: a kiváltó ok (láz, stressz, hypotensio, anaemia, pangás, gyógyszerszedés, stb. megszüntetése, kezelése indokolatlan: β-blockoló, verapamil, diltiazem SART EA (R) T Eredménytelenség esetén sinuscsomó, vagy AV-csomó RF-ablatio Sinus csomó reentry tachycardia Akutan megszüntetheti: Vagus manőverek, adenosin, verapamil Krónikus kezelés: β-blockoló, verapamil, diltiazem, digitalis

A pitvari tachycardiák Igazi pitvari tachycardia Ectopiás tachycardia Általában kamrafrekvencia normalizálására törekedünk: β-blokkoló, verapamil, diltiazem, Az ectopiás, irritabilis fókusz suppressiója: I/c. vagy III-as típusú AA, sz. e. a fókusz katéteres RF vagy sebészeti cryoablatioja, esetleg AV ablatio és frekvencia kontroll pacemakerrel Intratrialis reentry tachycardia Verapamil, diltiazem, adenozin, digitálisz, β-blokkoló, sz. e. I/a., I/c. és III.-as típusú AA és/vagy RF katéter-ablatio Pitvari tachycardia AV blokkal A kamrafrekvencia szabályozása és/vagy a fókusz suppressiója I/a., I/c. és III-as AA, ha nem digitálisz és/vagy hypokalaemia okozza a ritmuszavart Többgócú (multifocális, kaotikus) pitvari tachycardia Az alapbetegség, pl. krónikus tüdőbetegség kezelése, oxigén adása, a diaphyllin, β- stimulánsok elhagyása, kálium- és magnéziumszint rendezése. Frekvencia kontrollra: β-blokkoló, digitálisz v. iv. verapamil, diltiazem. I/a. szerek nem szoktak hatásosak lenni ezért amiodaron adható

1-es típusú pitvari flattern

2-es típusú pitvari flattern

AV nodalis reentry tachycardia SART AR T AVNT 64% OT 30% 6%

AV nodális tachycardia formái

AV reentry tachycardia két formája

AV reentry tachycardia antidrom formája

WPW és PF delta - golf versnelde, abnormale AV- geleiding

GYANÍTOTT TACHYCARDIÁS BETEG KIVIZSGÁLÁSA Kórelőzményekben palpitatiós panaszok 12 elvezetéses EKG: (sinus ütem) IGEN AVRT gyanúja Preexcitáció NEM Az arrhythmiaminta megítélése a kórtörténet alapján Arrhythmiaspecialistához irányítás Tartós, szabályos palpitációk Syncope a kórelőzményben? IGEN NEM Irreguláris palpitációk PF, MAT vagy pitvari Fluttern változó AV blokkal feltételezhető Eseményrögzítés és utánkövetés

KESKENY QRS TACHYCARDIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Keskeny QRS tachycardia (QRS időtartam < 120 ms) IGEN Látható P-hullám? NEM IGEN Pitvari frekvencia nagyobb, mint a kamrai? IGEN Pitvarlebegés vagy pitvari tachycardia Reguláris tachycardia? NEM Pitvarfibrillatio AT/PFLU változó AV-blokkal MAT RP intervallum analízise Rövid (RP rövidebb, mint PR) Hosszú (RP hosszabb, mint PR) RP rövidebb, mint 70 ms AVNRT RP hosszabb, mint 70 ms AVRT, AVNRT Pitvari tachycardia Pitvari tachycardia PJRT Atípusos AVNRT

KESKENY QRS TACHYCARDIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Szabályos ritmus Szabálytalan ritmus Sinus tachycardia AVN reentry tachycardia AV reentry tachycardia Pitvari fluttern Pitvari tachycardia Pitvari fibrillatio P. flattern különbözõ AV bl. P.tachycard. kül.av vez. Multifokális p.-i tachycard.

Akut diagnosztikus és terápiás algoritmus keskeny QRS tachycardia esetén Szabályos QRS Vagusz manőver 2 o AV blokk megszűnik nem változik Pitvari fr. > 240 Pitvari fr. < 240 P hull. QRS-ben P a QRS-en kívül Pitvari flattern Pitvari T AVNR T AVR/pitvari T PM DC-shock Kamra fr.csökk. Kamrafrekvencia csökkentés iv. adenosin iv. verapamil iv. diltiazem iv. propafenon iv. flecainid

A kamrai arrhythmiák osztályozása a morfológia és fennállási időtartam alapján 4Monomorph 4Polymorph 4Hosszú QT - TDP VT 4Hosszú QT nélküli - TDP VT 4Sustained - 30 sec-tól tovább tart v. azonnal eszméletvesztéssel jár 4Non sustained - 30 sec.-on belül megszűnik a legalább 6 tagból áll 4Permanens - 24 órából legalább 12 órát tart 4Incessant - tartós, napokon heteken ált. lassú fr. 4Repetitív - tachycardia - sinusritmussal váltakozik

A széles QRS komplexusú tachycardia

A széles QRS komplexusú tachycardia diff. dg-ja VT SVT aberráns vetzetéssel (AF/ AFl) Antidrom AV reentry WPW Kent nyaálb AF, AFl, AT, vagy AVN reentry esetén gyors vezetés a rövid pályán Tawara szár reentry

A széles QRS komplexusú tachycardia vizsgáló módszerei 12-elv. EKG 24-72 órás Holter EKG (Holter monitor) Terheléses EKG EFV

Az EKG értékelésének alapjai széles QRS komplexusú tachycardia során Pitvari aktivitás QRS konfiguráció R-R ciklushossz Aberráns kamrai vezetés CSM-ra adott válasz

Pitvari aktivitás P hullám morfológia P és a QRS közötti kapcsolat

AF preexcitatio-val

A Keskeny QRS AVN HB Széles QRS Tawara szárak (Aberráns vezetés) B RB LB Széles QRS - Preexcitatio (A vezetés a Kent nyalábon) Széles QRS - VT C D Akhtar M. In:Zipes and Jalife. Cardiac Electrophysiology from Cell to Bedside. 1990:636.

A VT és aberráns vezetéssel járó SVT elkülönítése EKG alapján Anamnézis AV disszoció QRS morfológia QRS tengely Fúziós ütés(ek) Elfogott (capture) ütés

Fúziós és elfogott (capture) ütések VT-ben F C C C Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;135. C

A-V disszociáció, fúzió és elfogott ütések (capture) VT-ben V1 E F C ECTOPIA FÚZIÓ ELFOGOTT CAPTURE Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.

A VT és abberáns vezetésű SVT elkülönítésére alkalmas EKG kritériumok VT mellett SVT mellett Tartam JTSZB QRS > 0.14 sec. < 0.14 sec. BTSZB QRS > 0.16 sec. < 0.16 sec. tengely QRS axis -90 to ±180 Normális

A VT és abberáns vezetésű SVT elkülönítésére alkalmas EKG kritériumok Morfológia VT mellett Precordialis concordancia SVT mellett Ha BTSZB: V 1 időtartam > 30 ms S hullám > 70 ms S hullám bevágott v. elmosott V 6 : qr or QR R hullám monofázis Ha JTSZB: V 1 : monofázis R hullám qr ha trifázisos, R > R 1 R < R 1 V 6 : R < S

A SZÉLES QRS TACHYCARDIA (QRS>120 MS) DIFFERENCIÁL DIAGNÓZISA Brugada szerint Hiányzik az RS a precordialis elvezetésekben? Igen VT R-től az S > 100 ms egy precordialis vezetésben? Igen VT AV disszociáció fennáll? A V1-ben vagy V6-ban van morfológiai kritérium? Igen Igen VT VT SVT aberráns vezetéssel JTSZB V1: Monofázisos R QR v.rs és V6-ban RS arány <1 QS v QR http://www.anaesthetist.com./icu/organs/heart/ecg/wct.htm BTSZB V1-2 R>30 ms v > 60 ms az alap S QR v RS V6 QR v. QS látható

Morfológiai kritériumok

Sinusból aktiválódik a kamra Sinus aktiváció találkozik a kamraival

Komplex kamrai extrasystolia v. nem tartós monomorf kamrai tachycardiák kezelése Az alapbetegség kezelése a legfontosabb Organikus szívbetegség nincs Organikus szívbetegség van Tünetmentes tünetekkel tünetmentes tünetekkel nem kell kezlni BB BB BB, sotalol amiodaron, RF abl., ICD

Polymorf VT diff. diagnosztikája Megnyúlt repolarizáció Kóros repolarizáció Normális repolarizáció Kongenitális LQT Szerzett LQT Brugada syndroma Bal kamrai dysfunkció Normális szív és QT K + csat. LQT 1 LQT 2 Gysz indukálta Ischaemia Tachycardia dependens Pauza dependens Na + csat. LQT 3 Elektrolit K + & Mg ++ Koronária betegség Koronária spasmus Rövid kapcsolás

Kamrafibrillatio

Egyetlen különbség van a syncope és a hírtelen halál között csupán az, hogy az egyikből a beteg nem ébred fel

Idiopathiás VF Brugada syndroma

Natural History of Brugada Syndrome: Insights for Risk Stratification and Management Priori, Silvia G. et al Priori et al, Circ 2002;105: 1342-1347

Köszönöm a figyelmet!