TOVÁBBKÉPZÉS A kézujjak sérült gyűrűszalagjainak helyreállítása Irodalmi á ekintés DR. BÍRÓ VILMOS Érkeze : 2012. október 9. ÖSSZEFOGLALÁS A hajlítóín sérülések során károsodo gyűrűszalag rendszert minden esetben helyre kell állítani, mivel az ujjmozgások teljes kiterjedése és az ujjak hajlító ereje ép ínműködés melle elsősorban a gyűrűszalagok épségétől függ. A szerző irodalmi elemző tanulmányában összefoglalja a fibro-ossealis gyűrűszalag rendszer anatómiai alapjait, majd tárgyalja a gyűrűszalagok helyreállításának műté lehetőségeit, kitérve az újabb opera v megoldásokra is. Megállapítja, hogy e sérüléseknél az anatómiai viszonyok gondos helyreállítására törekedve kell végeznünk a hajlítóinak, az ínhüvely és a gyűrűszalagok rekonstrukcióját, hogy a napjainkban elvárható, op mális végeredményt érhessük el betegeinknél. A fejezet végére csatolt irodalomjegyzékben a témakör fontosabb közleményeit sorolja fel. Kulcsszavak: Ínsérülések Műté kezelés; Kézsérülések Műté kezelés; Rekonstruk v sebészet Módszerek; Szalagsérülés Műté kezelés; Ujjsérülések Műté kezelés; V. Bíró: Repair of the injured pulleys of the fingers. Review of the literature The damaged pulley system requires repair in all cases a er injuries to the flexor tendons, because in addi on to unimpaired tendon ac on proper func on of the pulleys is essen al for the full range of mo on and grasping power of the fingers. In his analy cal literature overview, author specifies the anatomical principles of the fibro-osseal pulley system and disjoints the possible ways of surgical pulley repair, including also the most recent surgical techniques. He ascertains that careful restora on of the anatomical structures is of high importance during the course of flexor tendon, tendon sheath and pulley reconstruc on in order to achieve the expected op mal result. The most important publica ons on this topic can be found in the list of references a ached to the end of the chapter. Key words: Finger injuries Surgery; Hand injuries Surgery; Reconstruc ve surgical procedures Methods; Tendon injuries Therapy; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1. 77
BEVEZETÉS A hajlítóín sérülések kezelésében legyen az ínvarrat, vagy ínátültetés a fibro-ossealis gyűrűszalag rendszert (az úgyneveze pulley szisztémát) a jó eredmény érdekében minden esetben helyre kell állítani. Anatómiai és klinikai tanulmányokból ugyanis jól ismert, hogy ez a rendszer a hajlítóinak funkciója szempontjából nagy jelentőségű, mivel az ujjmozgások (teljes) kiterjedése és az ujjak hajlító ereje (ép ínműködés melle ) elsősorban a gyűrűszalagok (ligamenta annularia) épségétől függ (7). Egy, vagy több gyűrűszalag sérülése esetében emelle az ín az ujj ak v hajlításakor a digitális volaris bőrt jelentősen előemeli (bowstringing 25). A külföldi szakirodalomban Cooney (7) közölt á ogó, részletes irodalmi elemző tanulmányt és citált számos külföldi szerzőt e témakörből, ezért munkáját vezérfonalként használtuk fel cikkünk megírásához. A hazai kézsebésze szakirodalomban Mester (15 18) több közleményben ismerte e a hajlító ínhüvely biomechanikájával és morfológiájával kapcsolatos számos alapvető megállapítást tartalmazó kutatási eredményeit. Tanulmányozta a sérült gyűrűszalagok sebésze anatómiáját is, helyreállításukat azonban részletesen nem tárgyalta. A hajlítóín sérülésekkel együ történt gyűrűszalag rekonstrukcióval több honi klinikuskutató (12, 19 23), illetve e tanulmány szerzője (2 6) is foglalkozo, ugyanakkor á ekintő, részletes klinikai tanulmányt a pulley-k anatómiájáról, biomechanikájáról, illetve a műté helyreállítás összegező módszereiről nem találtunk (26). Mivel a hajlítóinak gyűrűszalag rendszerének a hajlítóinakkal együ járó sérülése gyakori, úgy véltük, hogy a hazai, kézsebésze el foglakozó fiatal kollégák számára nem haszontalan, ha ebben a témakörben összefoglaljuk az újabb anatómiai és biomechanikai ismereteket, valamint a rekonstrukció korszerű lehetőségeit. ANATÓMIAI ALAPISMERETEK A fibro-ossealis gyűrűszalag rendszer számos csontos és fibrosus kapcsola al rendelkezik a flexor ínhüvely és az ujjpercek, illetve a volaris lemezek (volar plates) közö (1. ábra 9). Proximal felől kiindulva a gyűrűszalagok nemzetközileg elfogado elnevezése a következő: A1, A2, A3, A4 és A5 (8, 14). Az A1 pulley közvetlenül proximalisan helyezkedik el a metacarpophalangealis (MP) ízület tenyéri felszíne fele. Ez a gyűrűszalag a flexor ínhüvely többi pulley-jával közösen segít a hajlítóinak ép csúszó képességének, mozgás kiterjedésének és az erő átvitelének fenntartásában az MP ízület magasságában. Az A2 gyűrűszalag az A1 pulley-től közvetlenül distalisan található; közö ük vékony keresztszalag (ligamentum cruciatum) fedi a hajlítóinakat (C0). Ez a hely gyakori lokalizációja a palmaris re nacularis ganglionoknak. Az A2 szalag az alapperc két oldalán tapad (csontos tapadás) és kiterjed az ujjperc teljes hosszára. Ez a legerősebb és legfontosabb pulley: károsodása esetén a proximalis interphalangealis (PIP) ízület ak v mozgása jelentősen beszűkül. Sérülése esetén fontos feladat a helyreállítása. Az A3 szalag a PIP ízület volaris lemezével képez egy egységet és az ízület flexiójával együ mozdul el. Az A2 pulley-től a második keresztszalag (C2) választja el. Az A3 szalag viszonylag gyenge és helyreállítása akkor javasolt, ha az A2 pulley-t nem lehet rekonstruálni. Az A4 szalagnak a középső ujjperc csonton tapadnak a szárai. E gyűrűszalag a második legfontosabb képlet, amely az A2 pulley-val együ teszi lehetővé az ujj teljes terjedelmű mozgatását. Legfontosabb szerepe a distalis interphalangealis (DIP) ízület teljes terjedelmű mozgásának lehetővé tétele. E gyűrűszalag helyreállítása minden esetben javasolt. Az A5 szalag az utolsó a sorban és volaris lemez pusú, vékony pulley. Fontossága a DIP ízület vonatkozásában elhanyagolható és helyreállítására általában nincs szükség. A hüvelykujjon a gyűrűszalagok anatómiája különbözik a hosszú ujjakétól. A hüvelyken az elsődleges, vagy az A1 pulley közvetlenül proximálisan helyezkedik el az MP ízüle ől. A proximalis ujjpercet egy ferde lefutású szalag hidalja át: az A2 szalag, amely a DIP ízület volaris lemezéhez rögzült. Kézsebésze beavatkozás során fontos, hogy megóvjuk, vagy rekonstruáljuk a ferde szalagot, de mindenáron nem szükséges pótolni az A1-es pulley-t (7). 78 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1.
A kézujjak sérült gyűrűszalagjainak helyreállítása 1. ábra A hajlító ínhüvely vázlatos rajza: a fibro-osszeális A2 és A4, a volaris lemezen tapadó A1, A3 és A5 gyűrűszalagok, valamint a C1, C2 és C3 keresztszalagok. További magyarázat a szövegben (Cooney [7] ábrája nyomán). A GYŰRŰSZALAGOK SÉRÜLÉSEINEK HELYREÁLLÍTÁSA A gyűrűszalagok sérülései leggyakrabban a hajlítóinak egyidejű, nyílt károsodásai során jönnek létre (1, 11, 24). Az inak sérülései során mindig sérül a hajlító ínhüvely is, és gyakran átmetszésre kerül egy vagy több pulley. Friss ínsérülésnél mindig rekonstruálni szükséges a sérült gyűrűszalagokat is. Ínfelszabadító műtétnél pedig gondosan meg kell óvnunk legalább a két fontos A2 és A4 szalagot (8). E sérülések egy részében indokolt, illetve szükséges lehet a gyűrűszalag rendszer tágítása az urológiában használatos húgycsőtágítóval, vagy nőgyógyásza méhszáj dilatátorral. A módszerre szükség lehet Hunter-féle szilikon rúd beültetése során (1, 11, 24), illetve primeren végze ínátültetésnél a beültetendő gra akadálytalan elcsúszásának kontrollálására. A sérült szalagrendszer helyreállítását jelentősen megkönnyíthe az ínhüvely rendszerbe helyeze dilatátor fele végze varrat (7). A pulley sérülések helyreállítása alapvetően háromféle sebésze technikával történhet. Az első műté módszernél a gyűrűszalag megmaradt széleit használják fel (2. ábra), amelynél autológ ín-gra ot fűznek be a pulley pótlására (7, 11). E módszer előnye, hogy a szalag teljes hosszúságában helyreállításra kerül és ily módon a hajlítóinak által fenntarto feszülés egyenletesen eloszlik a teljes gyűrűszalag rendszeren belül. Hátránya, hogy a megmaradt szalagszélekhez történt gra rögzítése gyakran nem kellően erős és később megnyúlhat. Így ez eljárás a műté módszerek közül a leggyengébbnek minősíthető (7). Saját klinikai gyakorlatunkban e módszer változatát (szalagonként csak egy íntranszplantátum bevarrása) elsősorban a Hunter-féle szilikongumi beültetések során alkalmaztuk (2), a sérült, heges, vagy hiányzó gyűrűszalagok pótlására (3. ábra). A második módszer: körülburkolás autológ íntranszplantátummal az ujj körül (4. ábra). Gyakran extensor ín, ritkábban extensor re naculum használható e célra, főképpen az A2 és/vagy az A4 gyűrűszalagokhoz. Az íntranszplantátum vezethető cson uraton át is, azonban gyakrabban körbe hurkolják az extensor mechanizmus ala. A legerősebb rögzítést az biztosítja, amikor két vagy három hurkot viszünk körbe a csont körül, azonban ez nem éri el az erede pulley hosszát, mivel csupán 4 5 mm-re korlátozódik. Landi és munkatársai (13) több gyűrűszalag egyidejű károsodása esetén a fen műtétet úgy módosíto ák, hogy az ujj teljes hosszában körkörösen (subcutan, az extensor mechanizmus ala ) végigvezete autológ íntranszplanátummal pótolták a pulley-rendszert. Az ín-gra ot proximálisan az azonos ligamentum intermetacarpale transversumhoz, distalisan pedig kihúzható varra al rögzíte ék az ujj dorso-lateralis felszínének bőréhez (5. ábra). A harmadik műté technikát (10) az a valóban találékony megoldás jelen, amikor a volaris lemezből képeznek ki egy kacsot a sérült gyűrűszalag helyreállítására (6. ábra). E módszert az A 1 és az A 3 pulley helyreállítására javasolják. Hátránya, hogy a szalag szélessége legfeljebb 2 3 mm lehet. Legeredményesebben a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1. 79
Hunter-féle szilikon gumi implantátum műtéteinél használják (1, 7, 24). Végül jóval ritkább megoldásként az A 4 gyűrűszalag pótlását végezhetjük a sérült ujj felületes hajlítóinának felhasználásával is: a chiasmánál (bifurca o) átmetszve az ín egyik szárát visszahajtjuk, és a középperchez rögzítjük (7. ábra). Különleges gyűrűszalag sérülési formát jelent a szalagok egy (vagy több) ujjon történt többszörös sérülése, amikor három, vagy négy pulley fede en elszakad. E sérülést sziklamászó sportembereken figyelték meg és gyakran több ujjon fordult elő, súlyos mozgáskorlátozo ságot és fájdalmat okozva. Ilyenkor a hagyományos műté helyreállító módszerek legtöbbször eredménytelennek bizonyulnak. Schöffl és munkatársai (25) módosítva Landi (13) műté eljárását, a musculus palmaris longus inából képze, az extensor apparatus ala vezete autológ transzplantátummal csak a sérült gyűrűszalagokat körülfonva képeztek új gyűrűszalag rendszert, jó eredménynyel. 2. ábra A gyűrűszalag megmaradt széli részének felhasználása. Ábramagyarázat a szövegben (Cooney [7] vázlata után). 3. ábra Klinikai gyakorlatunkban használt gyűrűszalag helyreállítás Hunter-féle szilikon gumi rúd beültetés során: a reszekált felületes hajlító ínból nyert gra ot az A2 és A4 pulley-k megmaradt széleihez varrtuk (Műtét: Dr. Molnár László. Fotó: a szerző). 4. ábra Gyűrűszalag helyreállítás autológ íntranszplantátum körbefonásával. Magyarázat a szöveges részben olvasható (Cooney [7] ábrája nyomán). 5. ábra Landi és munkatársai (13) által ismertete körkörös, tovafutó gyűrűszalag helyreállítás. L.I.M.T.: Ligamentum intermetacarpale transversum. Bővebb leírás a szövegben (Landi [13] vázlata után). 80 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1.
A kézujjak sérült gyűrűszalagjainak helyreállítása 6. ábra A PIP ízület fele, a volaris lemezből képze gyűrűszalag. Ábramagyarázat a szövegben (Cooney [7] ábrája nyomán). 7. ábra Gyűrűszalag helyreállítás az A4 pulley pótlására: a felületes hajlítóín egyik szárát átmetszve visszahajtjuk és az ínhüvely megmaradt, széli részéhez varrjuk (Landi [13] vázlata nyomán). MEGBESZÉLÉS A hajlítóinak gyűrűszalagjainak (az úgyneveze fibro-ossealis ínhüvely rendszernek (7) helyreállítása feltétlenül szükséges az inak teljes mértékű mozgásterjedelmének elérése céljából. Az ínhüvely sérülése bekövetkezhet nyílt, vagy fede sérülés, illetve gyakran szekunderen végze tendolysis, vagy ínátültetés során. Biomechanikai tanulmányokban bizonyítást nyert, hogy az A 2 és az A 4 gyűrűszalagok a legfontosabbak és sérülésük, vagy hiányuk esetén a hajlító inak az ujj bőrét nagyfokban előemelik (bowstringing), amely végül is csökken az ujj teljes mozgását. Ilyenkor csökken a csúcsfogás és a kulcsfogás ereje is. Ennél fogva minden figyelmünket arra kell fordítanunk, hogy gondosan, az anatómiai viszonyok helyreállítására törekedve végezzük a sérült hajlítóinak, az ínhüvely és a gyűrűszalagok műté rekonstrukcióját (7). A kézsebészet számos területéhez hasonlóan a gyűrűszalagok helyreállításánál is tekintetbe kell vennünk a beteg különleges igényeit, a sérülés súlyosságát és a sikeres helyreállítás lehetőségeit, amelyet jelentősen befolyásolhat az elszenvede erede sérülés nagysága. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagynunk, hogy a hajlítóín és ínhüvely sérülések esetében is folyamatos tudásanyag fejlődés történik és ennek következtében a ma használt műté és utókezelési technikák később elavul á válhatnak, és új módszerek kerülhetnek alkalmazásra; így a gyűrűszalagok rekonstrukciója területén is. Ezért nekünk a kézsebészetben is megújult op mizmussal kell előretekintenünk és nyito nak lennünk az előremutató új műté technikák alkalmazása felé, még ha azok a jelenleg használt módszerektől és irányelvektől különböznek. Csupán ekkor léphetünk előre, a haladás irányába (5, 6). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1. 81
IRODALOM 1. Amadio P. C., Wood M. B., Cooney WPd., Bogard S. D.: Staged flexor tendon reconstruc on in the fingers and hand. J. Hand Surg. 1988. 13-A. (4): 559-562. 2. Bíró V.: Kézműtétek színes atlasza. Budapest. Medicina. 2006. 3. Bíró V.: A kéz hajlítóín sebészetének fejlődése az elmúlt négy év zedben. Irodalmi á ekintés és saját tapasztalatok. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet, 2007, 50: 154-166. 4. Bíró V.: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Történe á ekintés és az irodalmi adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2008. 51: 57-66. 5. Bíró V.: A terápiás irányelvek változása a kéz hajlítóín sebészetében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2011. 54. (1): 3-11. 6. Bíró V.: Hajlítóín sebészet a kézsebészet egyik fontos részterületének fejlődése. Irodalmi á ekintés Orv. He l. 2012. 153. (21): 811-820. 7. Cooney P. C.: Reconstruc on of the flexor pulley mechanism. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. St. Louis. Mosby. 1997. p.: 269-275. 8. Doyle J. R., Blythe W.: The finger flexor tendon sheath and pulleys: anatomy and reconstruc on. In: American Academy of orthopedic Surgeons: Symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby. 1985. 9. Doyle J. R.: Dynamics of the flexor tendon pulley system. In Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 10. Karev A., Stahl S., Taran A.: The mechanical efficiency of the pulley system in normal digits compared with a reconstructed system using the belt loop technique. J. Hand Surg. 1987. 12-A. (4): 596-601. 11. Kleinert H. E., Benne J. B.: Digital pulley reconstruc on employing the always present rim of the previous pulley. J. Hand Surg. 1978. 3-A. (3): 297-298. 12. Kós R.: A kéz sebészete. Budapest. Medicina. 1961. 13. Landi A., Saracino A., Caserta G., Esposito M.: Complex tenolysis of the hand. Guidelines for treatment. In Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St.Louis. Mosby. 1997. 456-485. p. 14. Landsmeer J. M. F.: Atlas of anatomy of the hand. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1976. 15. Mester S.: Az ínhüvely biomechanikája a kéz hosszú ujjain. Ph. D. értekezés. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar. Pécs. 2005. 16. Mester S., Bíró V., Schmidt B.: Újabb megfigyelések az emberi hajlítóín-hüvely morfológiájáról és biomechanikájáról. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1989. 32: 251-261. 17. Mester S., Schmidt B., Baranyai F., i. Kellermayer M., Bíró V.: Az ínhüvely körüli posztopera v hegesedés kísérletes vizsgálata. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet. 1993. 36: 421-426. 18. Mester S., Schmidt B., Dérczy K., Nyárády J., Bíró V.: Biomechanics of the human flexor tendon sheath inves gated by tenography. J. Hand Surg. 1995. 20B: 500-504. 19. Renner A.: Kézsebészet. In: Gaál Cs. (szerk.): Sebészet. Budapest. Medicina. 1997. 884-922. p. 20. Renner A.: Hajlítóín sérülések. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina. 2000. 581-588. p. 21. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben.2. jav. kiad. Budapest. Literatura Medica. 1992. 22. Sántha E.: Szemléle változások a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Orv. He l. 1979. 120: 2659. 23. Sántha E.: Újabb lehetőségek a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában. Kandidátusi értekezés. Székesfehérvár. 1981. 24. Schneider L. H., Hunter J. M.: Flexor tendons - late reconstruc ons. In Green D. P. (ed.): Opera ve Hand Surgery. New York. Churchill Livingstone. 1988. 25. Schöffl V., Küpper T., Hartmann J., Schöffl I.: Surgical repair of mul ple pulley injuries evalua on of a new combined pulley repair. J. Hand Surg. 2012. 37A: 224-230. 26. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasz kai Sebész Társaság kiadása. 2007. Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2. Tel.: 06 (72) 254-283 E-mail: biro.vilmos2@chello.hu 82 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1.
Közlemény: A Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2012. 55. 4. 269-277. oldalakon, Dr. Skaliczki Gábor, Dr. Weszl Miklós, Dr. Schandl Károly, Dr. Major Tibor, Kovács Miklós, Dr. Skaliczki József, Dr. Szendrői Miklós, Dr. Dobó- Nagy Csaba, Dr. Lacza Zsombor szerzőségével, Új pusú interpozíciós csontdefektus modell címmel megjelent cikk az Acta Physiologica Hungarica című folyóirat 2012. 99. (2): 223-232. Compromised bone healing following spacer removal in a rat femoral defect model című közleményének az erede szerzők általi magyar nyelvű átdolgozása az ortopéd traumatológus szakma számára. A kiadó az utánközléshez az engedélyt megadta.