HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK SEBÉSZETE Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció, beosztás A vénák trombózisából, sérülésébõl, rupturájából származó olyan elváltozások, amelyek azonnali sebészeti ellátást igényelnek. Vénabetegségek esetén az alábbi kórképekben szükséges (elektív vagy akut) beavatkozás: varicositas; krónikus vénás elégtelenség; congenitalis malformációk; felületes phlebitis; varixruptura; mélyvénás trombózis; pulmonalis embolia. Az elsõ három elektív, az utolsó négy akut ellátást igényelhet. Vázlatosan ez utóbbiakról szólunk. Részletesen lásd a bel-angiológiai fejezetet. Elõfordulás 2006-ban az országban 10 481 varicectomia és 18 mélyvéna-rekonstrukció történt. 1. TÁBLÁZAT VÉNABETEGSÉGEK BEOSZTÁSA Akut Krónikus AKUT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG Felületes thrombophlebitis superficialis Varicositas primer varicositas varicophlebitis szekunder varicositas thrombophlebitis migrans - postthromboticus Mondor-betegség - arteriovenosus vénasérülések - angiodysplasiás Felületes törzsvéna-aneurizmák Mély thrombophlebitis profunda Postthromboticus szindróma - phlegmasia alba dolens Vénakompressziós szindróma - phlegmasia rubra dolens alsó testfélre lokalizálódik - phlegmasia coerulea dolens - v. femoralis kompr. (hernia fem.) Paget Schroetter-szindróma - különbözõ eredetû iliacakompr. vénasérülések - May Thumer-szindróma mesenterialis vénás trombózis felsõ testfélre lokalizálódik - intermittáló v. subcl. occl. (TOS) - vena cava sup. szindróma Vénafejlõdési rendellenességek Budd Chiari-szindróma Traumás AV-fisztulák Mélyvénás aneurizmák KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA Tünetek Kórképenként változóak: ödéma, lividitás, fájdalom (végtagok mélyvénás trombózisa); bõrpír, fájdalom, végtagduzzanat nélkül (végtagok felületes thrombophlebitise); vérzés (varixruptura, sérülés); nehézlégzés, sokk, vérköpés (pulmonalis embolia). Kezelés Varicophlebitis, felületes thrombophlebitis esetén mûtét szükséges: Ha a central felé haladó gyulladás a mélyvénás csatlakozás területét egytenyérnyivel megközelíti. A junkció lekötése. Ha a felületes vénagyulladás (varicophlebitis) nagy mennyiségû, feszülõ, fájdalmat okozó thrombust tartalmaz. Ekkor 2. TÁBLÁZAT A HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK JELLEMZÕI Felületes Varico- Mélyvénás Phlegmasia Pulmonalis V.axillaris phlebitis phlebitis thrombosis alba, rubra, embolia thrombosis coerulea dolens Anamnézis: trauma, varicositas, tumor, mûtét, szülészeti mélyvénás tartós munka hajlamosító rovarcsípés, trauma immobilitás esemény, thrombosis felemelt tényezõ gomba, mûtét, tumor kézzel, injectio Fájdalom vénalefutás- varicositas elzáródástól egész végtag kiszögel- végtagfájnak meg- területén perifériásan lõ mellkasi dalom, felelõen fájdalom, axillarisan légzést követi + + + + + + + + + + + + Duzzanat, nincs (localis) nincs (localis van jelentõs nem jellemzõ van oedema - regionalis) Egyéb tünet piros csík jelentõs fényes, feszes livid, fehér véres köpet végtag vándorol gyulladás bõr elszínezõdés, zsibbadás körülírt mozgáskiesés Phlebográfiás nincs Nincs esetenként van nincs v. nincs igény esetenként Akut sebészi lehet ritkán lehet ritkán válogatott van különleges nincs ellátási igény ascendáló ascendáló esetekben esetben - phlebitis phlebitis esetleg lysis Ellátás helye ambulanter ambulanter belgyógyászat intenzív szívsebészet ambulanter osztály, sebészet, érsebészet intenzív osztály Ágynyugalom + + + + + + + Heparinizálás nem nem igen igen igen teljes szükséges teljes teljes teljes anticoagulálás anticoagulálás anticoagulálás anticoagulálás Fibrinolysis nem nem lehetséges lehetséges lehetséges lehetséges v. mûtét TOS 3 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK perkután rászúrással thrombuseltávolítás vagy teljes varicectomia lehetséges. Varixvérzésnél aláöltés és (halaszthatóan is) varicectomia jön szóba. Pólya viselése elengedhetetlen. A mélyvénás trombózis kezelési elvét a 3. táblázat mutatja be. A mûtét lényege (elsõsorban magas a v. iliaca területeit érintõ, hirtelen kialakult, jelentõs végtagduzzadással járó esetekben): a lágyékhajlatban ejtett metszésbõl Fogartyballonkatéter segítségével retrográd és mûfogással anterograd thrombectomiát végzünk. 3. TÁBLÁZAT DIAGNOSZTIKAI ÉS ELJÁRÁSI AJÁNLÁS ALSÓ VÉGTAGI MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS ESETÉN Megduzzadt, fájdalmas, livid alsó végtag Azonnali ágynyugalom Hospitalizáció belgyógyászaton (angiológián) Flebográfia csak tisztázatlan, kérdéses esetben Fizikális vizsgálat (végtagkörfogat és pulzustapinthatóság rögzítése) Doppler-vizsgálat Na-heparin-kezelés (30 40 000 NE/nap infuziós pumpával vagy LMWH szubkután) Angiológiai döntés Vénás thrombectomia (v. iliaca elzáródása, phlegmasia formái) Fibrinolízis (femoropoplitealis lokalizáció) Konzervatív kezelés folytatása Heparinkezelés és fektetés 10 12 napig Ismételt pulmonalis embolisatio a fenti kezelés ellenére: cavaszûrõ, cava inferior lekötése Dicumarolterápia és rugalmas pólya viselése legalább fél évig ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA A mûtét ellenjavallatai: neoplazma; szepszis; postthromboticus szindróma progressziója; 20 nappal a kialakulást követõen. Az eredmények a beavatkozás idejétõl is függnek. A trombózis kialakulását követõen: 2 napon belül végzett mûtét eredménye kiváló; a 7. napig végrehajtott beavatkozás hatása elfogadható; a 8 20. nap között a mûtét megkísérelhetõ; a 20. nap elteltével a beavatkozás reménytelen. Néhány különleges mélyvénás trombózis megítélése érsebész, angiológus, intervencionális radiológus szakfeladata: v. axillaris trombózisa (többségében konzervatív kezelés, TOS kizárása vagy néhány hónappal késõbb I. borda reszekciója), v. cava superior szindróma (akut felsõ végtag és fej duzzanatának oka 80%-ban intrathoracalis malignoma, stentbeültetés, áthidalás jön szóba). Pulmonalis embolia. Az alapelveket, beosztást és teendõket a 4., 5., 6., 7. és 8. táblázat rögzíti. 4. TÁBLÁZAT A TÜDÕEMBÓLIA SÚLYOSSÁG SZERINTI BEOSZTÁSA HEINRICH UTÁN I. súlyossági fok II. súlyossági fok III. súlyossági fok IV. súlyossági fok Klinikum rövid ideig tartó enyhe, állandó kifejezett állandó a III. fokú tünetek tünetek tünetek tünetek mellett kifejezett sokkos tünetek (szívés keringésmegállás) nehézlégzés, akutan fellépõ heveny, súlyos mellkasi fájdalom nehézlégzés, nehézlégzés, tachypnoe, tachypnoe, mellkasi fájdalom, tachycardia,cianózis tachycardia mellkasi fájdalom, esetleges esetleges nyugtalanság, következmények: következmények: félelem, syncope vérköpés, láz, lásd I. pleuralis fokozatnál folyadékgyülem Szisztémás artériás normális normális (enyhén alacsony nagyon alacsony, nyomás (Hgmm) csökkent) kis amplitúdóval Pulmonalis artériás normális normális (enyhén középnyomás középnyomás nyomás (Hgmm) emelkedett) 25 30 >30 PaO 2 (Hgmm) normális <80 <70 <60 PaCO 2 (Hgmm) normális <40 <30 <30 Érelzáródás perifériás ágak szegmentartériák egy a. pulm. ág egy a. pulm. ág és vagy több több lebenyartéria lebenyartéria (arteria pulm. törzse) Prognózis jó kedvezõ halálos halálos (15 percen (jobbszívfél- belül) elégtelenség órákon belül) 5 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK 5. TÁBLÁZAT AZ EMBOLIA PULMONALIS SÚLYOSSÁGI FOKOZATOK SZERINTI KEZELÉSE ÉS PROGNÓZISA I. II. III. IV. Klinikum rövid tünetek enyhe, hosszan tartó keringészavar sokk tünetek Prognózis jó kedvezõ órákon belül fatális perceken belül fatális Kezelés Heparin + + + + Fibrinolízis (+) + + Interv. radiol + Mûtét + + 6. TÁBLÁZAT PULMONALIS EMBOLIA JOBBKAMRADISZFUNKCIÓ-KRITÉRIUMOK ECHO ALAPJÁN Beteg A kritérium: 1. JK>BK vagy BK: 44 mm 2. JK diast. átm. >30 mm JK: 39 mm B kritérium: 1. TI Vmax > 2,8 m/s vagy 3 m/s 2. TI Vmax > 2,5 m/s (VCI pleth.) 3. AP>12 mm/m 2 vagy 15 mm/m 2 4. JK szabad fal > 6 mm vagy 5. VCI plethora pos JK-diszfunkció: ha A kritériumból 1 és B kritériumból 2 van jelen. 7. TÁBLÁZAT PULMONALIS EMBOLIA INCIDENCIA 60 70 beteg/100 000 lakos/év Mo.-on 6 7000 beteg/év halálozás szimptómás pulmonalis emboliában: - 1 órán belül 10%, - 3 hónapon belül 15%, - sokk 50% ITO ante mortem diagnózis: 30% késõi szövõdmények: - rekurráló MVT és PE 5 10% - postthromb. szindróma 30% - krónikus pulm. hypertonia 5% 8. TÁBLÁZAT PULMONALIS EMBOLIA PROGNÓZIS Csoport RR (Hgmm) Halálozás 1. norm. RR, de JKD 8,1% 2. <90 v 40 15% 3. kardiogén sokk 25% 4. CPR 65% 1 éves halálozás: JK-diszfunkcó: van 13% nincs 1,3% ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA A betegség III. és IV. stádiumában invazív terápia lehetséges: Intervencionális módszerrel. Katéteres fibrinolízis, thrombus kiszívása és/vagy cava inferior-szûrõ (umbrella, esernyõ) ideiglenes, kivehetõ, illetve végleges formájának behelyezésével. A szûrõbehelyezés indikációja: korrekt antikoagulációs terápia ellenére kialakult, ismételt pulmonalis embolia, illetve sikeres pulmonalis embolectomia minden fajtája után. Sebészi eljárással. Sternotomiából végzett extracorporalis keringés segítségével az a. pulmonalisból az embolus eltávolítható kb. a lebenyartériák szintjéig. A beavatkozás a tünet kialakulását követõen néhány napig indikált. (Krónikus esetekben is végzünk mûtétet, ekkor azonban már pulmonalis thrombendarteriectomiáról beszélünk, amelynek megítélése nem tárgya e fejezetnek.) Utókezelés Felületes vénamegbetegedésekben antikoaguláció nem szükséges. Egyéb sebészi vénamegbetegedéseknél elengedhetetlen: rugalmas pólya, kompressziós kötés alkalmazása; heparinnal kezdett és perorális antikoagulációval folytatott kezelés; fizikoterápia. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Nemes Attila E-mail: drna@erseb.sote.hu 7 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ