PBK Eü Tagozat tagjai részére. Javaslat vélemény nyilvánításaink rendszerezésére (Naszlady Attila) Tagozatunk célja: Gondolatok, vélemények közzététele a szervezett EGÉSZSÉGVÉDELEM (=testi, szellemi, közösségi, lelki) elérhető legjobb kialakítása érdekében Magyarországon. Működésünk módszereként célszerűnek látszik megnyilvánulásainkat fő témakörök szerint csoportosítani. Ezek: GYÓGYÍTÁS; KUTATÁS; OKTATÁS; Minden témakörön belül szervezeti (strukturális) és működési (funkcionális) szempontokat figyelembe venni, talán a jól bevált SWOT analízissel (erősség-gyengeség-alkalom-veszély). DE tudva és hirdetve, hogy gyógyítva oktatunk és kutatva gyógyítunk. A nem orvos tagok részére tájékoztatásul a jelenlegi egészségügyi rendszer tagozódása : A GYÓGYÍTÁS-megelőzés szintjei: alapellátás, járóbeteg szakellátás, fekvőbeteg szakellátás. A KUTATÁS alkalmazott- ( klinikai élettan, kórélettan, klinikai pharmakológia, pathológia, ápolás-ellátástan) és alapkutatásra (biotechnológia, biokémia,élettan, kórélettan, pharmakológia, közösségi egészségvizsgálatok)) választható szét. Az OKTATÁS felsőfokú (egyetemi, szakorvosi, Ph.D.), középfokú ( ápoló, szakápoló, szakasszisztens ) alapfokú ( a nem működő iskolai egészségtan). D EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLAT RENDSZERE S T R U K T U R Á K G? Egészségügyi Irányítás (Eü.M., ÁNTSz, MOK) elsőbbségek Tulajdonos Biztosító Beruházás Működtetés (állam, llam,önkor. nkor. (OEP, Egyház, kiegész szítő magán) n) Pénzt.,magán Ellátó szolgálat, ) Mentők, házi, járó, fekvő IBR IBR szakrendelők kórházak, ápolási otthonok F U N K C I Ó K E Az áthúzások nem, vagy hiányos teljesítéseket jelent. A fehér nyilak info-áramlást kellene jelentsenek. Az IBR betegirányítás lenne. A?-jel az egymásnak ellentmondó rendeletek okozta jog-bizonytalanságot jelzi. Egyedül az elégtelenül fizetett Ellátó szolgálat működik európai színvonalon döntő többségükben jól képzetten és hivatástudatból.
A GYÓGYÍTÁSBEN az információhordozók rögzített típusai általában SZÖVEG, JEL, KÉP, de a METAKOMMUNIKÁCIÓ (hangsúly,hanglejtés,tekintet,arckifejezés,taglejtés) is igen fontos. 3. sz. ábra. Információhordozók a medicinában ( A felső sorban a szöveges előtörténet, a középsőben a működés vizsgálat jelei, időfüggvény görbéi, a legalsó sorban testfelépítmény, a struktúra-elváltozások képei vannak feltüntetve.) szövegre a gondolatok hordozása a legjellemzőbb, a jelek változásai többnyire eseményekre utalnak, a képek általában dolgokat ábrázolnak. A szöveg a legalkalmasabb a múlt felidézésére s ez, mint történet az időt képviseli; a jelek a működés ( funkció), az alkalmazkodóképesség (adaptivitas), míg a képek a fennálló szerkezet (struktúra), jó vagy rossz állapotát rögzítik s ezzel a kimenetelre engednek következtetni( reverzibilis vagy irreverzibilis az elváltozás). *** Javaslat: A GYÓGYÍTÓ tevékenység tartalmilag 4-féle: projektív, preventív, curatív, rehabilitatív gyakorlatilag kétféle: Személy-központú vagy eset-irányult. általános alapbiztosítás egyedi többlet biztosítás csak többlet biztosítás természetbeni pénzbeni természetbeni pénzbeni beruházás fejpénz saját intézmény folyószámla amortizáció (kártyán) A szolgálat alapbére önkormányzattól gyógyszer?
Saját írások a részletek bővebb kifejtésére: Eszmék és téveszmék az egészségügyről 1 (2004 március) Korunk emberének magatartását alapvetően az befolyásolja, hogy hogyan foglal állást a következő három fő kérdésben : lenni vagy birtokolni?; hinni vagy kételkedni?; szabadság vagy véglegesség? Nem nehéz észrevenni, hogy érzelmi, értelmi, és akarati tulajdonságaink munkálnak ezek hátterében. Egész-ségünk egyensúlya ezektől függ, hiszen mindhárom dilemma az én/nem-én viszonyát is tételezi. Az egészség, mint testi lelki jól-lét, tökéletesség, teljesség elérése, megőrzése, helyreállítása éppen ezért mind az egyén, mind környezete s benne a közösség érték-követő érdeke. Napjainkban különösen jellemző, hogy az úton-útfélen minduntalan feltett útonálló kérdésre: pénzt vagy életet?! -- azt válaszoljuk: inkább az életet, mert a pénzt öreg napjaimra tartogatom, gyűjtögetem. A különös ebben az, hogy ezt az önellentmondást, mely ugyan mulatságosnak tűnhet, de inkább nevetségesen együgyű akasztófa humornak felel meg, nap mind nap kifejezzük azzal, hogy második, harmadik stb. műszak vállalásával a pénzkeresésbe rokkanunk vagy halunk bele esedékes idő előtt. Ezen semmilyen orvosi ellátás nem képes segíteni, mert életmódbeli hiba: a hajszolt életvitel tulajdonképpen energia felélés, mely mintegy előreélés által megvalósított visszaélés. Ennek a kapkodó életmódnak elkerülését, pontosabban megelőzését, csak a közösség és az egyén, mint a közösség alkotó eleme, közötti összhang biztosíthatja. Az előre- vagy visszaélés helyett az együttélés a természetes megoldás. Nem a súrlódásokkal terhelt együttlét, nem valamely külső célért együttesben élés, nem a semmi-közöm-hozzád békés egymás mellett élés, mert ezek nem fejezik ki, amit a görög eredeti: synbiosis, melyben a résztvevők természetes életmódja maga szolgál mindannyiuk előnyére. Ennél csak a keresztény erkölcsi elvárás: az egymásért élés a magasabb rendű, természet feletti megoldás, de pont ezért nem biztos, hogy egészségesebb is, hiszen éppen az önfeláldozás a lényege. Nagyobb szeretete senkinek sincs annál, mint ha valaki életét adja barátaiért mondja a Szentírás (Jn.15,13). Tehát sem a félrevezetett egyén természetes mértéket meghaladó önérvényesítésének ultraliberális gátlástalanságából eredő s anarchiához vezető kizárólagosan a haszonelvűséget elismerő életvitele, sem pedig a felbujtott közösség esélyegyenlőséget követelő, ám a természetes sokféleséget kiirtani akaró -- és parancsuralmi rendszerekhez vezető erőszaka nem megoldás, mert mindkét, eredetileg szép eszmét, a mindent tönkretevő mértéktelenség rontotta meg. Ezért nemcsak alkalmatlan, hanem veszélyes is mindkettő a kell -emes együttéléshez szükséges, természetesen szabályozott életmódra. Kétségtelen, hogy nem könnyű az egyén és a közösség érdekeinek határvonalát biztos kézzel kijelölni. De hát éppen ez az alapvető hiba, hogy ilyen határnak alkalmas vonalat akarnak megkeresni vagy meghúzni. Az egyén és a közösség érdekei között nem elválasztó vonal van, hanem részleges átfedés, ami azt jelenti, hogy a nagyrészt egybeeső érdekeken túl, kell lennie egy egyénnek kijáró bizalmas területnek (intim szféra), melyben semmilyen közösség nem illetékes sem betekintésre, még kevésbé beavatkozásra; hasonlóképpen a közösség érdekeinek is van olyan területe az átfedésen kívül, ahol az egyénnek kell alárendelnie magát a közösség érdekeinek. Mindez belátás és beleérzés ( ha én az ő helyében lennék akkor.. tipusú empathia) feladata. Fenti meggondolások mentén tekintsünk bele a magyar egészségügy helyzetébe. Hazánkban az egészség ügye inkább a betegellátás ügye, de sajnos annak sem tud maradéktalanul eleget tenni. Miért? Mert még ha valódi(!) rendszerszemlélet irányítaná is, akkor is hiányosak benne a rendszer összetevők és azok is alig összehangolt működésűek. 1 A szerző:dr Naszlady Attila orvosprofesszor a Magyar Tudományos Akadémia doktora az Európai Orvosinformatikai Társaságok Szövetsége v. elnöke a Pápai Tudományos Pontificia Accademia Tiberina r.tagja
A rendszer szemlélet azt is megköveteli, hogy a fogalmakat egyértelmű meghatározásuk alapján használjuk éppen azért, hogy a rendszer tagjai az azonos elnevezésű fogalmakon ugyanazt értsék. Az alábbiakban érdemes röviden áttekinteni a legfontosabb közléstani (informatikai) fogalmak meghatározását. Adat: erő,-tér,-és/vagy időbeli kiterjedést leíró elem; hordozója:betű vagy szám ill. görbe vagy kép; Közlemény: az adatok között felismert valódi összefüggés célszerű alakba foglalása, kialakítása: pl.lelet Célszerű az adatösszefüggések kialakítása, (in-formare), amennyiben ez által tájékoztatásra alkalmasabbá válik (informál): pl.bajmegállapítás, kórisme (diagnózis) Tudósítás az adat puszta közlése: pl. a vérnyomás 120/80 Hgmm; Tájékoztatás, ha a közlemény sugalmaz valamit, irányultsága van, eligazít: pl.szakvélemény adás; Ismeret az azonosításhoz elegendő közlemény. Tan az azonos tárgyú rendszerezett ismeretek együttese, pl.: közléstan (informatika) Tudomány: a valóság egy részére vonatkozó tanok együttese. A tudomány tárgya azonban nem egyszerűen a valóság egy területe, hanem ebből annyi, amennyire megállapításai vonatkozhatnak. Igy pl. az orvostudomány tárgya nem az ember általában, hanem az ember, aki érintett személyként (páciens) egészségügyi ellátás alanya lehet. Közlés: adat és/vagy közlemény továbbítás (kommunikáció): - térben, időben, tárgykörben, példányszámban, alá-,fölé,mellérendelt személyek legújabban elektrónikus eszközök ( pl.számítógépek) -- között. Fenti ábrázolás szerint az elsődlegességeket (prioritásokat) a közhatalmat képviselő szaktárcának (Egészségügyi.Minisztérium) kellene egyértelműen meghatároznia. Az Állami Tisztifőorvos több mint 6 éve kidolgozta javaslatát az elsőbbséget megkívánó 5,10,20 feladatra, de sem a szaktárca, sem a társadalombiztosítás, sem a települési önkormányzatok nem láttak hozzá ezek összehangolt végrehajtásához. Az állami tulajdonos és a települési önkormányzatok beruházási döntéseiket nem a szükségletek szerint hozzák. Ennek két oka van. Az egyik, hogy nincs ismeretük a szükségletek teljes köréről, tehát csak abból válogathatnak, amiről tudnak. A másik ok az, hogy kevés pénzük van, tehát, ha tudnák is, hogy mi szükséges, akkor sem jutna rá fedezet. Ezért a politikai népszerűség elérése és/vagy a személyes kapcsolatok fokozása érdekében válogatnak, és nem az egészségügyi legfelső szakigazgatás irányításával megszabott legfontosabb főirányoknak megfelelően döntenek. Pedig ezekre kellene elsősorban ráfordítani a tulajdonosi beruházásokat és a biztosítói működtető forrásokat. Továbbá a nem elsődleges, egyéb egészségügyi ellátó szolgáltatások biztosításának is eleget kell tenniük. A szolgáltató egészségügyi intézmények, rendelők, kórházak, ellátó képessége (kapacitása) a bennük dolgozó szakemberek és a segédszemélyzet tudásától, valamint létszámától, a rendelkezésre álló tértől (helységek), a felszerelések minőségétől és mennyiségétől, továbbá a működés szervezettségétől függ. A korábban hibásan túlhangsúlyozott ágylétszám az eszközöknek csak egy, méghozzá a legegyszerűbb része, ráadásul az ellátandók legnagyobb hányadának nincs is rá szüksége, mert nem igényelnek fekvő ellátást, ápolást. Érdemes ehelyütt kitérni arra is, hogy mi az igény és a szükséglet sokszor összekevert fogalmai között a különbség. Az igény olyan megkívánásból származó elvárás, amit az egyén szükségesnek ítél a maga, vagy az általa végzett tevékenység számára. A szükséglet ebből annyi, amennyi valóban nélkülözhetetlen. Az igény a szükséglet olyan kifejezése, amely lehet fölé-, vagy alábecsült, s a kettő csak eszményi esetben esik egybe. De, mint tudjuk, eszményi eset csak elméletben létezik. Tehát: az igény elvárhatónak ítélt szükséglet, a szükséglet valósnak ítélt igény. Az egészségbiztosításnak nem az igények, hanem a szükségletek kielégítését kell szolgálnia. Ilyen szükséglet a valós veszélyek elhárítása (pl. oltások) és a tünetekkel ill. leletekkel alátámasztott panaszok, hiszen az ezek miatt szenvedők (páciensek) akarják az ellátást. Nem-veszélyeztetett, tünet-és panaszmentes ember dehogyis akarja igénybe venni az egészségügy szolgáltatásait; vagy, ha mégis, akkor emiatt kell ellátni a baját.
Az egészségügyi számszerűsített adatfeldolgozások (statisztikák) részére a népesedéssel és a megbetegedések előfordulási gyakoriságával összefüggő adatokat gyűjtik. Csakhogy pl. a bajmegállapítások (diagnózisok) egyrészt nem egyértelműek, másrészt kb. 20%-ban torzítottak. Egyértelműségük hiánya azt jelenti, hogy, még ha helytállóak is, legalább háromfélék lehetnek: 1) a betegség lényegét azonosíthatják; 2) az orvos véleményét közölhetik a kérdéses betegségről; 3) egyszerű cselekvési osztályba sorolást fejeznek ki, de ennek semmi köze sincs a betegség lényegéhez. Az ilyen u.n. ha akkor.. menetrend (implikáció) csupán cselekvési döntést jelent pl. a következő esetekben: ha fejfájás, akkor fájdalom csillapító, vagy : ha magas a vérnyomás akkor vérnyomáscsökkentő adandó. Közben lehet, hogy az első esetben agydaganat, a másodikban meg vesebetegség vagy nyaki verőér szűkület a betegség lényege. Az egészségügyi ellátásnak személy-központúnak és személyhez kötött, minél teljesebb körű egészségügyi adatokkal kísértnek kell lennie. Hazánkban ma nem így van. Mivel a gazdálkodás a fő szempont, az eset-irányult elszámolás (akárcsak a vendéglőkben) ebből a szempontból egyszerűbbnek látszik. Csakhogy nem az, és még többe is kerül, azonkívül a beteg és az orvoslás érdekével ellentétes. Ennek kifejtéséhez át kell tekintenünk a teljes ellátó rendszer adatforgalmazásának működését és annak hatásvizsgálatát, hogy ez mire vezet. A TAJ-szám bevezetése ugyan megteremtette a személy-követő ellátás egységesülésének lehetőségét, de az orvoslás szakosodása, valamint a népesség mozgása akár országhatárokon túl is, várhatóan EU csatlakozásunk után, egyre inkább az u.n. megosztott ellátás biztosítását tereli előtérbe. Az orvostudomány igen gyors fejlődése miatt a tudnivalók úgy gyarapodtak, hogy egyre szűkebb területéről kell egyre többet tudni s erre általában csak a szakorvos képes, de ő is csak a korszerű ismeretközlés (információ technológia: CD, Internet stb.) igénybe vételével. A háziorvos és a különféle szakorvosok - esetenkénti nemzetközi együttműködése - jelenti a megosztott ellátás fogalmát. Ez pedig csak akkor lehet személy-központú és állapot követő, ha minden közreműködő szakember hozzájut az összes szükséges adathoz, ismerethez (információhoz), nemcsak a különböző ellátó helyeken, de különböző időkben is. A jelenlegi, korántsem teljes és pontos, személyre szóló, egészségügyi, papír alapú, írásos ismertető anyagok (dokumentáció) teljesen alkalmatlanok a szükséges tájékoztatásra a betegről az ellátás különböző szintjein és idejében, mert ráadásul nem is időállók. Tehát a személy megosztott ellátásában alig használhatók. A fenti rendszer-ábrán szereplő vastag nyilak az adatközlés útját mutatják, s ha a személyes egészségügyi adatok elégtelenek, pontatlanok, akkor a belőlük összesített, személytelenített közlések, jelentések nem különben rosszak, tehát statisztikai feldolgozásuk, még ha megfelelő is, félrevezető eredményekhez vezetnek s az irányításban döntéseket hozók téves következtetésekre jutnak. Ilyen téves, mert túlságosan leegyszerűsített, szakemberek által pedig széltébenhosszában hangoztatott megállapítás az is, hogy a beteg ellátásának két feltétele van: orvosilag indokolt és gazdaságilag megengedhető legyen. Ezzel szemben, pontosítva és részletezve az alábbi hét feltétel szükséges: 1) a tudomány adott időbeni állása szerint lehetséges; 2) emberen orvosilag alkalmazható; 3) a célzott személy számára javallt (indikált); 4) törvényes kifogás alá nem esik és erkölcsileg megengedhető; 5)szervezésileg hozzáférhető; 6) az érintett személy beleegyezik; 7) gazdasági akadálya nincs, teljesíthető. Néhány példa jobban megvilágíthatja fentiek igazát. Némely ember fejét indokoltan jó lenne kicserélni (v.ö. T.Mann: Elcserélt fejek), de ez a tudomány jelenlegi állása szerint nem lehetséges. A fajnemesítés a genetika tudománya szerint megoldott, de emberen orvosilag nem alkalmazható, és erkölcsileg sem megengedett. Súlyos, életveszélyes szívelégtelenségben szenvedő betegben a szívátültetés indokolt, de ha végzetes rákos betegsége is van, mégsem javallt. Örökletes betegségben szenvedők kényszer ivartalanítása törvénytelen és erkölcsileg sem megengedett. Műszív beültetés, bár létezik, szervezésileg hazánkban nem hozzáférhető. Az érintett személy nem egyezik bele olyan
eljárás alkalmazásába, melyet méltóságával ellentétesnek ítél (pl. deréktól lefelé teljes féltest eltávolítás, u.n. hemicorporectomia). Az egész lakosság teljes körű egészségügyi szűrővizsgálata bármennyi adatot eredményezne is gazdasági okokból nem teljesíthető. Más, közérdekű, jó kockázat/előny és költség/haszon arányú eljárásokra pont ezért jut forrás. A közösség védelmét a káros, kóros (fizikai, kémiai, biológiai) külső tényezőkkel szemben a közegészségügyi intézmények tevékenysége elég jól ellátja: nincsenek tömeges sugárártalmak, mérgezések, súlyos fertőző járványok. Ezzel az egyén védelmét is szolgálják. Az egyén védelmét önmagával szemben azonban a közösségi egészségügy nem biztosíthatja, legfeljebb segítheti. Az egészséges élet látványos bemutatását megszervezheti, mindenkinek helyet foglalhat rá, de nem tuszkolhatja oda, nem akadályozhatja meg, hogy ne figyeljen rá, netán elaludjék, vagy az utolsó sor előnyeit használja ki, s ne a bemutatott előadást kövesse és okuljon belőle. Persze korunkban -- az új bálványimádás korában nehéz az igazságnak úgy szerepelnie, hogy a hatalom és pénz támogatta hamis csillogás magára ne vonja a tömegek figyelmét. A hitelesség helyett a hiszékenységre számítva kuruzslók rajzanak elő a piacoló életben, a jó reménység fokát a hamis elvárások gályarabjaival kerültetik meg, s a közösségi szeretetet (szolidaritást) a bandákba verődés vagy tömörítés álromantikus cinkosságával igyekeznek helyettesíteni világszerte. Az egyéni biztonság érzet hiányát a maffiák és őrzővédő szolgáltatások igénybevételének elszaporodása jelzi, mely a meggyengült közbiztonság kiegészítéseként lép fel egy létbizonytalanságra alapozott piacon. A létbizonytalanság pedig súlyos egészségkárosító tényező, állandó belső feszültségkeltő ártalom (stressz). Hasonlóképpen: az egészséges lét bizonytalanságának érzetét a társadalmi egészségbiztosítás akadozó működése kelti. A kereslet érzékeny hirdetési piacon azonnal megjelenik, mint magánvállalkozás, az üzleti, haszonelvű egészségbiztosítás igénybe vehetőségének kínálata. Az új-ra cserélés többnyire drágább, mint a javítás. Ha ugyanis pl. a haladó gépkocsinak minduntalan bekap a gyártáshibás baloldali elülső fékje, nem az a megoldás, hogy rontsuk el a jobboldalit is, hogy az irányt tartani lehessen. Jobb megoldás, ha megjavítjuk a rosszat, hogy ne húzzon balra. Persze piac-szemlélet esetén azt fogják figyelembe venni, hogy bár bekapós ugyan, de olcsó balfékekből több a kínálat. Az egészségügyi ellátás azonban nem lehet kínálat vezérelt piac, csakis kereslet kiszolgáló rendszer. Téves az a nézet, hogy azért kell korlátozni az orvosi felszerelések beszerzését, mert használatba vételük felesleges igényeket szül s így költségtöbbletet eredményez. Ez a haszonelvű (profit-orientált) magánvállalkozásokra igaz, éppen ezért kerülendők az egészségügyi ellátásban. Nem-haszonelvű (non-profit) meg miért jelennék meg? Kiváltképp, ha külföldi és nemzetünk jövője iránt közömbös, csak a jelen haszon érdekli. Sokbiztosítós rendszer egyébként is, kis és nem gazdag országban, képtelen elegendő nagyságú kiegyenlítő pénzalapot fenntartani, ami nélkül a külön csoportok csődveszélybe kerülhetnek, ha egy-egy új gyógymód vagy új gyógyszer költségrobbanást idéz elő. Az ilyen pénzalapok biztonságát a valójában nem is létező (virtuális spekulativ) tőke is veszélyezteti. Elég ez ügyben a társadalombiztosítási önkormányzat közelmúltban történt vagyonvesztésére utalni. Az a nézet, mely szerint azért lehet megengedni a drágább magánbiztosítást, mert a tehetősebbek igénylik a költségesebb orvosi ellátást vagy etikátlan, vagy pontatlan. Az orvosi ellátás ugyanis nem lehet más a tehetősnek, mint a szegénynek, mivel minden ember élete egyformán értékes és az orvosnak mindenkit a legjobb tudása szerint kell kezelnie. A nem orvosi körülmények, mint az élelmezés vagy a kórház szálloda- (u.n. hotel-)szolgáltatása a gazdagok számára lehet jobb, vagy akár fényűző is, ha megfizetik, bár az átlag polgárban nem szül jó vért az efféle különbségtétel. Az az érvelés, hogy a drágább betegszámlák után fizetett ÁFA visszaforgatása még többlet bevételt is jelenthet és az alapbiztosítás részére is előnyös lehet, számszerű elemzést igényelne mielőtt érvként használná bárki is. Lehet, hogy ez igaz és ha az alapbiztosítás járulékát mindenkiért kötelező befizetni, továbbá a közösből a
magánbiztosítottak után is csak ugyanaz a fejkvóta jár a szolgáltatóknak, mint a csak társadalombiztosítottak után, akkor már csak az ismert regionális és társadalmi rétegbeli különbségek okozhatnak ellátási egyenlőtlenségeket. Kelet-Magyarországon pl. a tbc-s megbetegedés háromszorosa a Nyugat-Magyarországinak. Ha régióként működnek, az igazságosnak látszó azonos fejkvóta esetén vajon elláthatóságuk is azonos lesz? A társadalmi rétegbeli különbségek alapján történhető csoportosulás gazdagok, szegények veszélyét nem védi ki az az előfeltétel, hogy a különböző biztosítók kötelesek lesznek bárkivel szerződést kötni, mert a haszonelvűség kifogyhatatlan az ötletekben, ha számára előnytelen üzletet akar elkerülni. Csak egy igen egyszerű csel: a nagyon költséges szerződésre olyan, rövid jelentkezési határidőkkel, drága folyóiratokban meghirdetett irodában kell, természetesen személyesen megjelenni, amely tömegközlekedési eszközöktől jó messze esik, olyan épület n-ik emeletén van, ahol nincs felvonó stb..vagyis ahová főleg fiatal, életerős, gyaloglást vagy taxi- és egyéb költséget jól elviselők mehetnek oda, de az idős, beteges, szegény ember nehezen juthat el, ha egyáltalán értesül róla. A piacgazdaságra átmenő verseny helyzetben számos tehetőssé vált tulajdonos gazdagsága meglehetősen bizonytalan, csak a számtalan szegény helyzete biztosan változatlan. Mindezek figyelembe vételével alakult ki az a tudományosan is megvédhető biztosítási alapelv, hogy a kiszámíthatóság legjobb megközelítése, ha a szükségletek meghatározása kockázat elemzés eredményén alapul. Ehhez ismét csak megbízható, teljes körű, egyedekre vonatkozóan igaz adatokra van szükség. Az adat akkor a legmegbízhatóbb, ha nem jelentés kötelezettségi céllal (adminisztráció), hanem az ellátás éles működése közben rögzítik és használják is fel, majd ebből gyűjtik egybe személytelenített összegzésre. A személyiségi jogok védelme ugyanis nem engedi meg a személyhez kötött egészségügyi adatok nyilvános távközlési vonalakon továbbítását és központi gyűjtését. Orvos szakmai, jogi, biztosítási (jogosultság) szempontból egyaránt kifogástalan megoldás az u.n.okos-kártya, mely a biztosítottnál van. Akinek átadja annak megengedi a betekintést az őt megillető védett részbe. Az egészségügyi chip-kártya bármely biztosító pénztárbeli használhatóságának ügyviteli feltételei, a banki ügyintézéshez hasonlóan, gyakorlatilag megoldottnak tekinthetők; ám orvosinformatikai használhatóságának megteremtése már sokkal bonyolultabb. Ehhez az szükséges, hogy az aktuális ellátást bárhol, bármikor nyújtó szolgálatnak egységesen értelmezhető egészségügyi, személyes, mennél teljesebb dokumentáció álljon rendelkezésére, de csak az arra jogosult személyeknek hozzáférhetően, helyben, azonnal betekinthetően, melyből egyúttal a biztosítotti jogosultság részleteinek is megállapíthatóaknak kell lenniük. Távközlési megoldás erre számos technikai-gyakorlati okból elégtelen, valamint személyiségvédelmi okból csak meglehetősen bonyolult feltételek mellett lehet elfogadható, illetve egy izolált távközlési hálózat rendszer létrehozása óriási költségráfordítás igénye miatt indokolhatatlan. Minden közléstani, jogi, etikai, és gazdasági akadályt áthidal a személynél állandóan magánál tartott egészségügyi chip-kártya, mely ESzEM néven hazánkban kidolgozott és több ezres populáción kipróbált, valamint nemzetközi vonatkozásban is egyedülálló, mivel a teljes egészségügyi (szöveg+görbe+kép) adatkört tartalmazza, méghozzá több nyelven, vagyis ezáltal valódi nemzetközi kórlap, mely az európai-amerikai egészségügyi szabványegyeztető összejövetelen 1997-ben Bermudán, az Orvosinformatikai Világszövetség felkérésére be lett mutatva és öszzefoglalójukban általuk ki lett emelve, majd nemzetközi szaksajtóban közzétéve. A bevezetés egyik lehetséges formája, hogy első ütemben csak a nyugdíjasok ellátására terjedne ki (természetesen bevonva a gyógyellátást nyújtókat és a gyógyszertárakat), lévén ők az időskori gyógyellátásban legjobban érintettek. Sikeres eredmény esetén további csoportok vonhatók be: tanulóifjúság, fegyveres testületek, közalkalmazottak, stb., végül az egész lakosság.
A végrehajtásban az országosan egyenletesen szétterített 150 Tüdőbeteggondozó Intézet hálózata vehetne részt, több évtizedes, közismerten kiemelkedő dokumentációs hozzáértése, fegyelme, és a rendszeres lakosságszűrésben szerzett népesség mozgató gyakorlati tapasztalata alapján (lakossági címlista, behívási adminisztráció, helyszíni megjelenés). Az ESzEM-kártya rajtuk keresztül történő kiosztása visszaállítaná a szűrővizsgálati megjelenést is és korszerűsítené e kitűnő hálózatot. Minthogy az EszEM-kártyán a kiváltott utolsó 20 gyógyszer is szerepel, a gyógyszer fogyasztás és ellenőrzés eleget téve az ártatlanság vélelme elvnek, csak a visszaélésre gyanús esetekre korlátozódnék, nem a százmilliós tételszámú összes esetre. (v.ö. az u.n. OVER gyógyszer vényellenőrzési program bukása). Ahol a világon hasonló részletességű gyógyszer fogyasztást ellenőrző rendszert bevezettek, mindenütt legalább 10%-os biztosítási megtakarítást eredményezett. Ennyiből viszont a teljeskörű rendszer létrehozható lenne. Az EszEM-kártya tartalma nemcsak a megosztott ellátásban hasznosulna, hanem egyedi panasz és tünet adatai a valódi szükségletek és kockázatok felmérését számítógépes sokoldalú elemzéssel tenné lehetővé. Így az egészségügyi döntések mind a közösség, mind az egyén javát megalapozottabban szolgálnák. Az élet számára a jó-t a hosszabb túlélés és a tökéletesebb alkalmazkodó képesség jelenti a belső állandóság biztosítására. Az emberiség a jövő világában, a száguldó utas szállítás révén zsugorodó térben és a műholdas hírközlés által rövidülő időben, a társadalom egyetemessé válása felé fejlődik. Tagjai könnyű elérhetőségük miatt ne csak térben és időben, de egészségük védelmének közösségi együttérzésén alapuló együttműködésében is kerüljenek közelebb egymáshoz. *** Büntetés a betegeknek és gyógyítóiknak i (2005 január) A hatalom politikai és gazdasági súlyának összegzése -- egymást korlátozó egyensúlyban tartása helyett szinte rémuralom gyakorlására kényszeríti kiszolgálóit pl. az egészségbiztosítás szervezetét. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) a pénzügyi elnyomás eszközévé válva, elláthatatlanság által túszul ejtett betegekkel kénytelen zsarolni a gyógyítókat és rabtartóvá teszi őket. Hogyan is történik mindez? Tekintsük át először is az egészségügyi ellátás rendszerét. Négy, meghatározó közreműködője van. 1.) Az irányítás/ellenőrzés feladatát hárman látják el: az Egészségügyi Minisztérium (Eü.M.), az Állami Népegészségügyi Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSz), és a Magyar Orvosi Kamara (MOK). 2.) A beruházás/fenntartás a tulajdonos, azaz, állam, önkormányzat, egyház vagy vállalkozó kötelessége. 3.) A törvényi előírásnak megfelelő működéshez szükséges anyagi források biztosítása az OEP feladata; végül 4.) a tényleges páciens ellátás három szinten történik: az alapellátásban (háziorvos, gyermekorvos, iskolaorvos, fogászat), a járóbeteg szakrendeléseken (rendelőintézetek, osztályos szakambulanciák), a fekvőbeteg osztályokon (aktív, krónikus, rehabilitációs, elfekvő). Az alulról felfelé irányuló adatokból az irányító/ellenőrző szinten kellene felismerni és megfogalmazni az összefüggéseket (információkat). Ezek alapján kell kijelölni az ellátás
számára a szakfeladatok elsőbbségeit, (adott időben a prioritásokat pl. influenza védőoltás, allergia ellenes időszakos tennivalók, stb.), célzott egészségi lakosság vizsgálatokat, és nem lakosság szűrést, (mert a sok hamisan gyanús eset kivizsgálása pocsékoló és károkozó), egészségvédelmet -- és nem egészségfejlesztést, (mert az lehetetlen, hiszen az egész-et nem lehet egészebbé fejleszteni ). Ezekhez szükséges kötelezettség a tulajdonosi és működtetői rásegítés.(hajlított vonalak a fenti ábrán). A fent leírt szervezeti felépítés képes lenne jól működni, ha rendeltetésszerűen használnánk. Nem ezt a formát kell re-formálni, mert nem ezzel az összefüggés rendszerrel, hanem működése tartalmával van a baj, méghozzá mind az állami, önkormányzati tulajdonossal, mind a működtető OEP-pel vitathatatlanul nagy a baj.(szaggatott vonalak jelzik a forrás akadályozást az ábrán). Ez a tartalom pénzforrás, mely az állami költségvetés része. Következéskép, ha ezzel baj van, akkor, a tulajdonosi kötelességét ugyan nem teljesítő, de a betegellátás támogatásának mikéntjébe illetéktelenül beavatkozó államhatalom viselkedését kell megreformálni. Ha egy autó menet közben balra húz, mert szétdurrant a bal első kereke, akkor nem másik autóra kell üzletet kötni, hanem csak a rossz bal első kereket kell eldobni és egy jobbra cserélni. Minden szabályozott rendszerben, megfelelő információ- és anyagáramlás szükséges a célszerű működéshez. A magyar egészségügyi rendszerben elégtelen és sok hibával telített az adatáramlás. Sem a létező ellátási szükségletekről nincs elegendő, eléggé megbízható adat, és a hibás adatok továbbítása sem megfelelő ( üres nyilak az ábrán) így a hibák hibáiból legalább némi előny származik. Nem ismeretes, hogy országosan hány különféle betegnek hány és milyen panasza, tünete van, holott ez képezi az igazi szükségletet, hiszen a beteg ezektől akar megszabadulni, ezek képezik a kockázatait. Nem lehet tehát az állami költségvetési kirovás helyett ésszerű kockázatelemzésen alapuló biztosítást létrehozni és működtetni, valamint jó döntéseket hozni ezen adatok ismerete nélkül. Sherlock Holmes mondja, hogy nincs veszélyesebb dolog, mint adatok nélkül döntésre jutni. Hozzátenném: megbízható adatok nélkül. 1964-ben orvosinformatikai kandidátusi értekezésem egyik bizonyított tétele volt: az adat megbízhatósága akkor maximális, ha a keletkezés helyén rögzül, ellenőrződik és kerül végleges feldolgozásra, majd tárolásra. Ilyen megoldás az Elektrónikus Személyi Egészségügyi Memóriakártya (EszEM), mely húsz éve létezik költség/haszon számítások alapján OEP pályázat nyertes(!) és nemzetközileg is elismert (International Journal of Medical Informatics 1998 Febr.), csak éppen bevezetésre nem került hazánkban. Ehelyett számtalan, papíralapú, utólagos statisztikai adatszolgáltatásra
kötelezik az intézményeket; elképzelhető ezek nem teljes-körűsége és főleg megbízhatatlansági foka. I. A szaktárca irányítása (kérdőjellel az ábrán) a szükséges és elégséges információk hiányában is csak toldoz-foltoz, amint ez a jogszabályok szinte követhetetlen tömegéből és főleg végeláthatatlan módosításaiból, ráadásul egymásnak ellentmondó előírásaiból hétről hétre nyilvánvalóvá válik. Pl. orvosi ügyeleti előírások és elrendelt munkaidő korlátozás együtt -- betarthatatlan; vagy: minimum feltételként előírt létszám hozzárendelt bérkeret nélkül szintén betarthatatlan. Így a szakszemélyzetet kiszolgáltatottá teszik, egyrészt a hatóságoknak, másrészt jogászi eljárásoknak. II. De nézzük a tulajdonosi kötelezettségeket. Az egészségügyi intézmények mind épületei, mind műszerei súlyosan elhasználódtak, vagy tönkre mentek. Vegyük pl. észre, hogy az új Honvéd Kórház évtizede kihasználatlanul áll, napi kb. 1 millió forintba kerülő állagmegőrzéssel. Hasonló módon pocsékolódik el a Szabadsághegyen a volt III-as Belklinika épülete stb. Az állam az adókat beszedi, de az újraelosztást rosszul végzi. A nép egészségét védeni hivatott pénzügyi támogató intézkedések helyett bankok, rosszul gazdálkodó állami vállalatok konszolidálására fordít százmilliárdokat. A hatalom viselkedését kell megreformálni nem a formáját. Tőkebevonásról van szó lépten nyomon, ami igaz is, de nem a piacoló magántőke beeresztése a megoldás, mert az haszonleső, ezért profit címén még többet visz el, mint amennyit befektetett és még az OEP által nem fedezett amortizáció értékét is kivenné, de ez lehetetlen a jelen finanszírozás mellett. Vagy a magán befektető többet kapna, a többiek rovására, ahogy ez már néhány esetben ma is történik? (MRI, dializálás stb.). Kivételes befektető az egyházi tulajdonos, mert az nem érdekelt a profit kivételében, hanem visszaforgatandó eredmény központú beruházó és fenntartó. Közfeladatot láttat el intézményeivel, -- kórházak, iskolák -- és nem hasznot húzó. Ilyen befektető minél több jöhetne, mert nem privatizálóként, hanem mecénásként viselkedik Pl. a Budai Irgalmasrendi Kórház kht ba három év alatt közel egy milliárdot ruházott be a Rend a jobb betegellátás fenntartása érdekében, de az új pénzügyi korlátozások miatt az így jobban ellátott betegek költségfedezetét az OEP elvonta, tehát a befektetés, pénzügyileg a visszájára fordult. Kérdés, hogy egy vállalkozó befektetőnek ez hol éri meg? Éppen ezért teljesen érthetetlen az a méltánytalan mellőzés a hatalom részéről, mely az egyházi egészségügyi intézményeket sújtja. Nem kapják meg ugyanazt a normatívnak nevezett járandóságot, amit jogszabályok írnak elő (utalással az Apostoli Szentszékkel kötött
megállapodásra.. a Magyar Köztársaság nemzetközi kötelezettségvállalásával, az Országgyűlés a következő alkotmányerejű törvényt alkotja: 1990.évi IV. tv. 1.7 (1); az 1997. évi CXXIV. tv. 4., 5., 6. (1), 7. (1), szövegszerűen kifejtve: A közszolgálati tevékenységet (közoktatás, egészségügy, szociális ellátás ) végző egyházi intézmények megkapják ugyanazt a normatív támogatást, ezen felül pedig azt a kiegészítő támogatást, amelyet az önkormányzati intézmények ezen tevékenységük után közvetlenül, illetve az önkormányzati összforrásokból a kialakuló szint alapján átlagosan kapnak. Továbbá: az egyház tulajdonában lévő vallási, kulturális értékeknek, műemlékeknek, és művészi alkotásoknak megőrzéséhez, felújításához, gyarapításához, továbbá levéltára, könyvtára, múzeuma működéséhez az éves költségvetési törvényben meghatározott támogatásban részesül. Továbbá: az egészségügyi szolgáltatás általános feltételeiről szóló 256/2004 Korm. Rendelet 1 g)- ban fenntartóként szereplő gb) egyházi egészségügyi szolgáltató esetén az alapító okiratban fenntartóként megjelölt egyházi jogi személy ( pl. a Betegápoló Irgalmas Rend ) a fentiekben idézett támogatásokra jogosultsága egyértelmű. A legerősebb tőketulajdonos a mi adópénzünket kezelő állam, nem kellene idegenekhez fordulnunk. Nekünk van jogunk eldönteni, hogy az állam vagy önkormányzat mire fordítsa a tőlünk beszedett ezermilliárdokat. Mi lehet előbbre való, mint az emberek egészsége? Csak egy valami: a becsülete. Egyénileg: első a becsület, második az egészség, harmadik a szabad mozgás, negyedik az érték gyűjtés. Közösségi szempontból hasonlóképen: első a közjó (igazságosság és béke), második a nép egészsége (életmód), harmadik a közlekedés ( utak, eszközök, a táv- és nem tévközlés) és csak negyedik a felhalmozás (vagyonképzés). Tehát sem az autópálya építés, sem a bank konszolidáció nem lehet fontosabb a nép egészségénél. Utóbbi hiányában nem lesz, aki használja az utakat, s ha az útdíjat sem keresi meg, a bankokba sem lesz mit betennie. Éppen ezért sok olyan becsületes képviselőket kellett volna illetve kell majd a hatalomba juttatni, akik nemcsak a haszonleső világméretű piacolást, hanem a hazai egészséget védő döntéseket hoznak. Az egészség nem árú, a szolgáltatás szolgálat és nem üzlet, a szakszemélyzet tagjai nem kofák. A tevékenységüknek nincs egyenértékű bére, csak pénzben becsült ellenértéke, azaz tiszteletdíja (régen éppen ezért honoráriumnak nevezték). Egyetlen életmentés ára sem meghatározható pénzben vagy más anyagiakban. A kórházaktól adathiány miatt nem lehet még kockázat/előny számítást sem elvárni, nemhogy költség/haszon számítást követelni. Mennyi a haszon? Ez pont olyan, mintha az iskoláktól is hasonlót várnának el év végén.
Hogy megérte-e, amit ráfordítottak; lehet, hogy csak évtizedek múlva derül ki, amikor a most diák, akkor majd sikeres vagy sikertelen munkáját végzi. III. Mi a helyzet a működtetéssel? Ha tehát az egészségvédelem ilyetén szilárd váza létezik, és elég körültekintően kidolgozott - akkor miért vannak mégis súlyos gondok? Mert csak a csontváza van meg az egészségügyi rendszerünknek. A csontváz bármilyen merev is mégsem egész, ezért nem is egész-ségi az ilyen rendszer. A lecsupaszodás jól ismert vonásai: 1/ az egészségügyi intézményrendszer ingatlanainak állaga tönkrement 2/ a műszerállomány nagyrészt elkopott és már el is avult, 3/ az erőteljes személyi állomány fogyóban van: elöregedett, a fiatalok az utánpótlásból hiányoznak, sokan elvándorolnak az egyes szakterületekről az üzleti verseny-világba, sőt az országból is; az uniós csatlakozás révén még többen. 4/ a felhasználható pénz összegei - elégtelenek (kell: a GDP legalább 8%-a, pl. bér/dologi arány 3/2-höz - bizonytalanok (időlegesen érvényesek ), - átláthatatlanul keveredettek: - gyógyszerpiaccal, -szociális feladatok fedezésével ( medikalizálódás ), - ad hoc támogatásokkal ( folytonos tűzoltás ), - folyton változó szabályaival (szabály-dzsungel), - pályázati rendszereivel (önrész-képtelenség, mert a gazdasági nehézséggel küzdő intézmény nem tudja a pályázati önrészt sem vállalni, a jól állónak meg telik rá, így ő kapja a támogatást s még jobb helyzetbe kerül), 5/ a tudományból gyakorlatba kerülés felgyorsulása miatti költségtöbbletek, 6/ az adminisztratív lépéstartás nehézségei, többlet költségei, (kapkodás miatt), 7/ informatikai lemaradás (megosztott ellátás, dokumentáció, controlling hiánya). IV. A gyógyításban elsősorban a teljesítés (gyógyulás) és nem a teljesítmény (ráfordítás/eredmény) a lényeges, mivel ez nem a versenyszféra része. A teljesítés költsége viszont fontos, másodlagos szempont lehet. A gyógyító teljesítést nem az ellátó, a keresletet nem a kínálat határozhatja meg a betegségek esetében. Nem a kórház keresi meg a betegeket, hanem a betegek választhatják meg a kórházat. A kínálat vezérelt ellátás olyan, mintha a pék
mondaná meg, hogy mit és mennyi pékárút vegyen a vevő. Volt ilyen eszi nem eszi nem kap mást, de ennek vége, nem szabad visszatérni hozzá. Ezért a betegellátásban erkölcsileg és jogilag megengedhetetlen olyan korlátozásokat hatalmi szóval elrendelni és pénzügyi intézkedésekkel kikényszeríteni, amely a keresletet korlátozza, a szükségletet tagadja le, az egyik betegtől veteti el, ami a másiknak is járna. Az üzleti világban a kínálat vezérelt piac azért alakulhat ki, mert a piackutatás nem a szükségletet, hanem az eladhatóságot méri fel. Az igényeket, szubjektív szükségletté gerjeszteni lehet reklámozással (ahogy a latin promoció=előmozdítás kifejezi). A gerjesztett igény szubjektív szükséglet, és csak a valódi szükséglet objektív igény. Az objektív igények elutasítását erőszakoló, teljesítmény volumen korlátozásnak (TVK) nevezett intézkedés, inkább büntetendő, mint követendő lenne. A TVK 2003 ban csak a 2002- ik évi teljesítményt fogadta el mértéknek, vagyis a szükséges ráfordítás többletét elvonva a fejlesztést büntette. A 2004-ik évi rendelkezés már az előző évi teljesítésnek csak a 98%-át ismerte el mértéknek, s ezzel már a szinten tartást is bünteti. Az alkotmány viszont az orvosilag elérhető legjobb ellátást írja elő, tehát a TVK alkotmány ellenes. Ami meg végképp jogtalan eljárás, hogy a mértékadónak kijelentett 2003-as év teljesítmény elszámolását egy 2004-ben hozott lepontozással, utólag, visszamenőleg leértékelték. Az OEP mindezt engedékeny módon végrehajtja, esetenként talán kitalálja(?), vagyis nem a kenyerét adó nép egészsége, hanem az egészség rontó hatalom oldalán áll. Ismét: a hatalom viselkedését kell megreformálni, hogy a saját tőkénket a mi egészségvédelmünkre fordítsa, ha már Európában egyedülállóan magas járadékként - adó formájában beszedte. Bárki számára hozzáférhetők az OEP 2002-2003-2004-es pénzügyi adatai a Magyar Közlöny és az Egészségügyi Közlöny megfelelő számaiban.(ld. M.K. 2003 /134. szám; Eü.K. 12 sz. melléklete a 2003.évi XCV. illetve CXVI. törvényhez; A 2004/ 3., 5., 11., 20. és 166. számokban). Alig átláthatóan sokféle, valamint ugyanarról különféle tételezésű listák adatai rajzanak bennük. Pl. nem látható, hogy méltányosság címszó mögött hol, mi van; az eü alapnál, vagy a nyugdíj alatti rovatban nagyon különböző számok jelennek meg: az előbbiben, 2002-ben 500 millió forint, míg az utóbbiban 2004-ben 70 975 millió, ami több mint 70 milliárd forint van feltüntetve. A 2003 as előirányzatként különbözővé módosult adatok szerepelnek: 615, majd 623, majd 665, végül (?) 657 milliárd forint. A 2004 szeptemberi adatok 8 milliárd levonó módosítást mutatnak, néhány példa ezekből: a háziorvosi rovatról 500 milliót, a járóbeteg szakellátásból 1,0 milliárdot, és csupán a védőnő, anya, gyermek-és
ifjúságvédelemből 1,8 milliárdot vontak el, míg a terhesség megszakításra viszont akár vérdíjnak is tekinthető -- ráfordítás 1,1 milliárd volt. Figyelembe véve, hogy a betegellátó intézmények és az OEP között csak polgárjogi szerződés áll fenn, ám szerződést még törvénnyel sem lehet megsemmisíteni, kérdés, hogy az OEP pénzügyi megszorító intézkedéseinek következményeiért ki a jogos felelős? Ki a felelős azért, hogy a friss, fenyegető szívinfarktus elhárításához szükséges azonnali szívkatéteres életmentő és infarktust kivédő beavatkozás elutasítására kényszerítő TVK miatti finanszírozás korlátozást ezen esetekre nem érvénytelenítették? Hogyan lehet kivédeni, hogy a kormányközi egyezmények alapján sürgősséggel ellátott külföldi betegek teljesítés adatai ne essenek a TVK alá, kiszorítva ezzel saját honfitársaink elláthatóságát? Hogyan lehet saját területi betegeink rovására konzilium kéréseket teljesíteni a saját TVK határérték esetleges túllépését kockáztatva? Mi lehet a megoldás? A sokat hangoztatott irányított betegellátási rendszer (IBR-rel jelölve az ábrán)) újabb, gazdasági, pénzkezelő, tehát többlet költségbe is kerülő intézményt iktatna közbe a pénzforrás és az ellátás közé. Ráadásul abban érdekelt anyagilag, hogy a betegek ellátása minél kevesebbe kerüljön. Ez az agyrém a sokkal gazdagabb és a betegellátásra sokkal többet ráfordítani képes USA-ban, HMO (Health Maintenance Organization) címen ráfizetés miatt már megbukott, amint erről a kaliforniai Stanford Egyetem közelmúltban hazánkban járt professzora részletesen beszámolt. Egy ilyen ellátás szervező aligha lehet szakavatott az egészségvédelem területén. Az egészségügyi szolgáltatásnak ugyanis sajátos tulajdonságai vannak, melyek jelentősen korlátozzák a menedzserek kizárólag vagy akár csupán uralkodó piaci szemléletének egyébként is helytelen érvényesülését. Ilyen, üzleti alapon kezelhetetlen sajátságok, hogy a betegellátás - minősége egyértelmű megítélése lehetetlen, mert a beteg állapota állandóan változik; - keletkezése közben ( röptében ) kell minősíteni; - nem cserélhető ki, ha hibás volt; sok esetben javíthatatlan is; - egyénre szabott, mégis tömeges, mint a fazonigazított konfekció; - azonnal, - sokszor hirtelen - állítandó elő; - olyan eredmény, melyet a szolgáltató és az igénybe vevő közösen hoz létre; - az igénybevevő ugyan fizet, de nem a szolgáltatónak, aki ráfizet, s a negatív különbözetet egy harmadik szereplő vagy megfizeti vagy nem;
-a betegellátásban a szolgáltató hozott anyagból kénytelen dolgozni; -a betegellátás menetében orvos és beteg kölcsönösen egymás alá-fölé van rendelve. E sajátos gondok felszámolására sokféle kísérlet történt, de mind sikertelen maradt. Az eddig fentebb említetteken kívül már tévútnak bizonyult, vagy éppen megbukóban levő kísérletek: - a teljesen díjtalan - helytelenül ingyenesnek nevezett betegellátás, mert egyik legkirívóbb következménye, hogy a betegben erősebb a kezeltetés, mint a gyógyulás utáni vágy; - a magas járulékfizetés legmagasabb Európában, de talán a világon is mert adóprésként működik; - a diagnózis finanszírozás, mert az nem egyértelmű, ugyanis háromféle diagnózis létezik: 1. amely a betegség kórélettani lényegét fejezi ki; 2. amely az orvos véleményét fejezi ki a betegség lényegéről; 3. csupán döntési kategória: ha..akkor implikációs alapon (pl. gyomorégés? szóda ) - a paramedicina terjedésének legalizálása, mert növeli az ellátott ellátatlanok számát; - a vezérfonalak helyett protokollok erőltetése melyek, éppenséggel növelik a költségeket; - a gyógyító orvoslás mértéktelen kemizálása laborvizsgálatok tömege és az indokolatlan gyógyszeres kezelés - a mellékhatások újabb gyógyszerekkel történő gyógyítása súlyos költségterhet jelent; mérséklése meg azért nehézkes, mert a betegeket már meggyőzte a gyógyszeripar és kereskedelem s vagy korrumpálja vagy általuk győzködi az orvost; - a szociális ellátatlanság medikalizálása, mert betegeket foszt meg gyógy-lehetőségektől; - az irányított betegellátás legújabb kísérlete, mert pénzközpontú, családi orvost megalázó és kórház ellenes, továbbá a ellátás szervezőnek univerzális tucatzseninek kellene lennie; - az u.n. mátrix osztály, mert orvos és nővér ellátás keveredésének veszélyével jár; - az u.n. unit dose gyógyszerelés, mert elszakad a személyes ellenőrzés alól; - nagy területre egyetlen központi klinikai labor, mert elkülönül a klinikus orvostól. - a messzire mintaszállítás lehetetlenné teszi a friss vizsgálatot. A különböző IBR szervezetek különböző biztosítók betörését készítenék elő, s ezzel a szolidaritás, azaz a közös kockázat vállalás és teherviselés kiegyensúlyozó szerepe véget érne, miközben ugyanazzal a betegséggel gazdagok és szegények elkülönülten kerülhetnének másmás gyógykezelésre. Egy általános, mindenki számára kötelező alapbiztosítás nélkülözhetetlen. A testi felépítés és/vagy működés egészség védelmét a kiegyensúlyozott életmód képes legjobban ellátni. Az egészségügy csak kevesebb, mint felerészben felelős az egészségi állapot alakulásáért. A természetes és az emberek által képezett és alkotott környezet befolyása érvényesül nagyobbrészt.
Az életmódra nem egyedül az egészségügyi intézmények tanítják meg az egyént és a közösséget, hanem a család és az iskola. Ezért az elektronikus és nyomtatott híradás (TV, újság) tegyen legtöbbet, hogy a családot helyes életmódra megtanítsa; az iskola pedig egészségtan oktatással járuljon hozzá a fiatal nemzedék tájékoztatásához, kulturális neveléséhez (táplálkozás, testmozgás, öltözködés, szórakozás, udvariasság). Utóbbira kis közösségek a legalkalmasabbak. Konkrét példák a legkisebbeknek pld.: a Máltai Játszótér Játszva megelőzni program, nagyobbaknak ifjúsági egyesületekben sportolás, népi tánc, cserkészet, diákklubok, fogyatékkal élőket támogató önkéntesek stb. Ezeket egy-egy példaképnek tekinthető vezető egyéniség tudja csak vonzóvá tenni, életben tartani. Elhivatott képzőket kell erre képezni. Az egészségvédelem fenti életmód elemeit nemcsak hirdetni kell, nem csak önkéntes alapon művelni, hanem intézményesíteni kell. Ezekben már nemcsak a megelőzésre terjed ki az intézményesítés, hanem alkalmas módon a gyógyításra és erőnlét helyreállítására (rehabilitáció) is. Az intézmények egészségvédelmi szakszemélyzete részére járulékfizetés mentességgel jelentős jövedelem növekedést lehetne elérni. A MÁV ezt az utazási igen jelentős díjkedvezményekkel már régen megtette a saját dolgozói részére. Az intézményesítés megvalósítóinak az Országos Intézeteknek (O.I.) kellene lenniük; ám közülük csak néhány valóban országos, azaz nemcsak a nevében az, de az egész országra kiterjedő hálózata is van, mint pld. a tüdőgyógyászatnak. Valójában csak azokat kellene megtartani és megerősíteni, amelyek esetében országos hálózatra szükség van, ugyanis a Célzott Egészségvédelmi Lakosságvizsgálatok csak így lehetségesek. Az egészség nem ügy. Az egészség működési folyamat, melyet védeni kell mindentől, ami feleslegesen rontani képes azaz betegséget okoz és/vagy tart fenn. A betegség az ember felépítésbeli és/vagy működésbeli zavara, rendetlensége (Pl. rendetlen szívműködés, rendszertelen emésztés-kiválasztás, bármilyen veleszületett vagy szerzett rendellenesség). Ezeket RENDelőkben lehet RENDbehozni, vagy RENDszeres életmóddal megelőzni: étrend, munkarend, alvásrend, tennivalók RENDbeszedése, és szabadon meghatározott REND szerinti életrend azaz RENDtartás. Az egészségvédelemnek a közösségi RENDbe, a gazdasági RENDnek az egészségvédelembe kell illeszkednie.