Lisznyai Sándor. Depressziós tünetek egyetemisták körében. A tünetintegráció és a segítő kapcsolati attitűdök. PhD Disszertáció. Budapest, ELTE, 2005.

Lisznyai Sándor Depressziós tünetek egyetemisták körében A tünetintegráció és a segítő kapcsolati attitűdök PhD Disszertáció Budapest, ELTE, 2005.

Lisznyai Sándor Depressziós tünetek egyetemisták körében A tünetintegráció és a segítő kapcsolati attitűdök PhD Disszertáció Budapest 2005, ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar Pszichológiai Doktori Iskola 2

Köszönetnyilvánítás A szerző szeretne köszönetet mondani konzulensének, Dr Ritoók Pálnénak, aki szemléletével és állandó támogató jelenlétével, az ELTE n végzett közös tanítás és esetmegbeszélés élményével segítette e dolgozat születését. Hálával tartozom az ELTE Tanácsadás Pszichológiája Intézeti Központ munkatársainak, akik végig toleráns és nagyvonalú attitűdöt mutattak munkastílusom és személyem iránt. Az adatok felvételéért és menedzseléséért köszönet illeti Dr Bordás Sándort, akitől sok értékes ötlet származott az együtt végzett munka során, és hálával tartozom Schlammer Barbarának és Mező Violának, akik a Székesfehérvári Főiskolán menedzselték a kutatást. Ugyanezért a munkáért Budapesten Eszterhás Fruzsina volt felelős, aki nélkül ez a dolgozat nem születhetett volna meg. 3

TARTALOM 1. Bevezetés 5. oldal 1.1. A témaválasztás indoklása és a disszertáció felépítése 5. oldal 1.2. Hogyan kell nekünk változnunk? 8. oldal 1.3. A normálkörnyezet és a terápiás környezet viszonya 9. oldal 2. A tünetek integrációja 10. oldal 2.1. Az integrációs folyamat fogalma 10. oldal 2.2. Betegségmodellek a pszichológiai szakszolgáltatásokban 11. oldal 2.3. A betegségmodellek és a segítő kapcsolat 13. oldal 2.4. Miért éppen a depresszió? 17. oldal 2.5. Depressziós tünetek és tanácsadás 19. oldal 2.6. A depresszió integrált kognitív megközelítése 20. oldal 3. A vizsgálat 30. oldal 3.1. A módszer 30. oldal 3.2. Adatkezelési stratégiánk 32. oldal 3.3. A vizsgálat szakaszai a minta leírása 33. oldal 4. Hipotézisek 4. A) A személyközpontú orientáció függetlenségének elve 39. oldal 4. B) Az elvárások két forrása 39. oldal 4. C) A kognitív mediáció és integráció 40. oldal 4. D) A szeretettel kapcsolatos diszfunkcionális attitűdök 42. oldal 4. E) A háttérváltozókra vonatkozó specifikus hipotézisek 43. oldal 4. F) Kognitív mediáció NCS 44. oldal 5. Eredmények 46. oldal 5. A) A személyközpontú orientáció függetlenségének elve 46. oldal 5. B) Az elvárások két forrása 50. oldal 5. C) A kognitív mediáció és integráció 56. oldal 5. D) A szeretettel kapcsolatos diszfunkcionális attitűdök 66. oldal 5. E) A háttérváltozókra vonatkozó specifikus hipotézisek 71. oldal 5. F) Kognitív mediáció NCS 81. oldal 6. Diszkusszió 91. oldal 6.1. A szeretettel kapcsolatos diszfunkcionális attitűdök 92. oldal 6.2. Diszkusszió a háttérváltozókhoz 95. oldal 7. Kitekintés 98. oldal 7.1. Feladatok és tanulságok a pszichológiai tanácsadás számára 98. oldal 7.2. Az integráció autonómiája és pozitív iránya 98. oldal 7.3. A nemi különbségek a kliens szerepben 99. oldal 7.4. Kognitív protektív faktorok a prevenció kérdése 100. oldal 7.5. A szolgáltatások integráltsága 100. oldal 8. Irodalom 103. oldal 9. Mellékletek 108. oldal 9.1. Angol nyelvű összefoglaló 108. oldal 9.2. Ábrák és Táblázatok jegyzéke 110. oldal 9.2. Kérdőívek Elvárások egy segítő kapcsolattal szemben 113. oldal 9.3. 2. sz. Kérdőív FELMÉRÉS 120. oldal 4

1 BEVEZETÉS 1.1. A témaválasztás indoklása és a disszertáció felépítése Ez a disszertáció a tünetintegréció, vagy tágabb értelemben pszichés integráció fogalomkörét vizsgálja, és egy összetett kutatási program egy állomását, egy nagy létszámú normál mintán felvett kérdőíves vizsgálatot mutat be. Az integráció fogalmát a dolgozatban később részletesen is meghatározzuk, ez alkalommal csak utalunk arra, hogy milyen jelentőséget tölt be a segítő kapcsolatok, a tanácsadás folyamata és a terápiás változás jobb megértésében. Integráció alatt a külvilág objektumai és az intrapszichés történések személyessé tételét, értelemmel felruházását, a pszichés rendszerbe illesztését, funkcionálissá tételét értjük. Ezen az alapon egy általános fogalmat jelölünk meg, amely átível pszichológiai tudományterületeken és elméleteken a pszichoanalízis szakirodalmában az introjekció, a racionalizáció, intellektualizáció alapja (Laplanche és Pontalis, 1994), de a szociálpszichológiában a kognitív rendszer kutatásai is feltételeztek egy általános tendenciát, amely a kognitív rendszer egyes elemei közötti viszony normalizálására, harmonizálására (kiegyensúlyozására, kongruitására) törekszik (Hunyady, 1996). Amikor tünetintegrációról beszélünk, akkor klienseink azon törekvését jelöljük ezalatt, amellyel pszichés tüneteiket megpróbálják értelemmel felruházni, megmagyarázni végső soron a személyiségbe integrálni, kontroll alá vonni, kezelni vagy megszüntetni. Szándékosan határoztuk meg az integrációt ilyen általános fogalomként. A dolgozatban ezt a folyamatot egy globális, elidegeníthetetlen és semleges jelenségként fogjuk fel (Kelly, 2000), amely során szándékosan eltekintünk attól, hogy ez a folyamat szükségszerűen pozitív e (Rogers, 1961), vagy éppen ellenkezőleg, a betegségpercepció egy diszfunkcionális jellemzője, amely megakadályozza a biztonságos compliance kialakulását (Bitter, 2003). Kutatásunk három alapon nyugszik: klinikai interjúkon, melyek megfigyelései a hipotéziseket inspirálták (Lisznyai, 2004), az ELTE Életvezetési tanácsadójában folyó esetvezetések elemzésén (Lisznyai, 2002), és folyamatos kérdőíves kutatásokon fiatal felnőttek nagy létszámú mintáin, amelyek egyben felmérések is az egyetemi pszichológiai tanácsadó központok számára az elvárásokról és a potenciális kliens körről (Lisznyai, 2005a). Bár ebben a dolgozatban ez utóbbi vizsgálatok, a nagy mintán végzett empirikus felmérések kerülnek részletesen ismertetésre, egy jelenséget érdemes most megjelölnünk, amely jól mutatja a dolgozat alapdilemmáját és amely a klinikai megfigyelésekből származott. A depressziós betegekkel felvett klinikai interjúk egy érdekes paradoxont tártak fel a depressziós betegek betegségpercepciójával, betegség konceptualizációjával kapcsolatban. A betegek elég jól két csoportba oszthatók abban a tekintetben, hogy hogyan látják sok esetben sokéves, évtizedes depressziós 5

betegségtörténetüket. Az egyik csoport betegségét nem betegségnek, inkább egyfajta életválságnak, reális, ugyanakkor nagyrészt reménytelen, folyamatos krízisnek fogja fel nem hisz a medikális kezelés hosszan tartó hatásaiban, külső körülmények megváltozásától és/vagy belső személyiségfejlődéstől várja az esetleges változást. A másik csoport elfogadja a depresszió betegség definícióját, és együttműködése teljes az egészségügyi személyzettel, várja a depressziója, betegsége adekvát gyógyítását, a megfelelő szolgáltatásban, annak fejlődésében reménykedik. A két csoport újra és újra jelentkező, az önvallomásokban rettenetes jelzőkkel ecsetelt tüneteit az első csoportba tartozók inkább az énhez tartozónak, a személyes élet, sors törvényszerű csapásainak látják, ezzel szemben a másik csoport mint egy énidegen inváziót, rohamot éli meg. Természetesen a két csoport tagjai némely esetben, némely tüneteket épp a másik csoportra jellemző módon élnek meg, és vannak olyan betegek is, amelyek nem egyértelműen sorolhatók egyik csoportba sem, önmaguk és külvilág számára sem tették le a voksot valamely betegség definíció mellett. Sok esetben éppen az a csoport tűnt a változásra leginkább alkalmasnak. A paradoxon azonban abban állt, hogy míg bár a két csoport tagjai teljesen mást gondoltak, a segítő kapcsolatban ugyanazt akarták: a terapeuta mintegy integratív álláspontját, azaz teljes személyes elfogadását bármilyen, az adott esetben a beteg által felhozott tünet interpretációra. Sok esetben ez még a beteg számára is tudatos: lehet, hogy bolondságot beszélek, és én is tudom, a jobbik eszemmel, hogy nem igaz, ahogy a világot akkor látom, mégis rettenetesen bánt, ha azt akkor és ott nem fogadja el a terapeutám (Kramer, 2005). Ez a jelenség természetesen értelmezhető a megváltozott szociális percepció és szociális működés felől (Costello, 1993), és visszavezethető arra a jelenségre is, amelyet Kerberg (Kernberg, 1990) írt le részletesen az egyes patológiás tünet rendszerek viszontindulatáttétel képző potenciálja kapcsán. Ebben a dolgozatban azonban inkább a segítő szakember, a segítő kapcsolat felől kísérelünk meg tenni egy értelmezést: a tanácsadó a klienssel, a terapeuta a beteggel folytatott kommunikációjának, feladatainak szempontjából. Ezt a nézőpontot sok helyen kifejtettük (Lisznyai, 2003a, Lisznyai 2005a, Lisznyai és Kézdy, 2005), és lényege az integrációs folyamat menedzselésében és tiszteletben tartásában rejlik. Nézetünk szerint a terapeutának nem feladata, sőt szakmai hibája, ha kijelöli az integráció irányát és megpróbálja meghatározni tartalmát facilitálnia kell a folyamatot, bármerre vigyen is. Szerepe lehet több mint semleges (pl. Virág Teréz, 1992), vagy lehet csak pozitívan facilitáló (Rogers, 1992a), azonban nem gátolhatja meg, nem gyorsíthatja fel, nem lassíthatja le ezt a folyamatot. Dolgozatunkban e problémakörnek a legtágabb kereteit vizsgáljuk: normál mintán megjelenő, normál szintű vagy a kritikus szintet átlépő depressziós tünetek és a segítő kapcsolattal szembeni elvárások, kapcsolati orientációk összefüggését. 6

Ehhez a szakirodalom által leggyakrabban idézett, sztenderd eszközöket, teszteket használtunk (BDI, DAS, BKOE), ugyanakkor kifejlesztettünk egy saját mérőeszközt is, amelyet NCS, azaz Neurotikus Kognitív Struktúra kérdőív néven vezettünk be (Lisznyai, 2003b). Ez a kérdőív (és a neve is) Tringer László kutatásain alapul (Tringer, 1989), aki klinikai interjúk motívumaiból állított össze egy listát, amely meghatároz egy az Aaron T. Beck és munkatársai (Beck, 1967) által leírthoz hasonló kognitív struktúrát, amely a depressziós tünetek generálásáért felelős. Tringer kutatása nem végződött egy sztenderd kérdőív összeállításával, és a betegek kijelentései is csupán tematikusan, nem egységes logikai rendszer szerint vannak összefoglalva. Mi azonban éppen azt a tulajdonságát használtuk fel az NCSnek; a kérdőív még friss formájában őrzi az általunk integrált betegcsoportnak nevezett kliensek tünet beszémolóit, az itemek közelebb állnak egy személyiség kérdőív, mint egy self report öndiagnosztikus teszt (mint például a Beck Depresszió Kérdőív) itemeihez. Tulajdonképpen depressziós sztereotípiákat (Csáth, 2001) írnak le, amelyek a kliensek véleményeit, én attitűdjeit (Kelly, 2000) írják le, nem kívánják meg a tünetek automatikus elidegenítését, eltávolítását. Néhány item, példaként: Beck Depresszió Kérdőív: 0. Az emberek iránti érdeklődésem nem csökkent 1. Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelőtt 2. Jelentősen csökkent mások iránti érdeklődésem 3. Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt NCS Kérdőív (0 tól 4 ig értékelve): 23. Nem érdekel, mi történik a világban. 24. Jó dolog új dolgokat megismerni. 22. A világ csupa rossz, undorító dologgal van tele. A Beck Depresszió Kérdőív 21 iteme és az NCS 41 iteme (amelyet később részletesen is bemutatunk) ebben a perspektívában különböznek elsősorban egymástól: a BDI egy eltávolodást, intenzitás és gyakoriság szerinti önbeszámolón alapuló tünetbecslést kíván meg az NCS mintegy a személyiség elemeire, véleményekre, attitűdökre kérdez rá. A két kérdőív segítségével ezt a kétféle tünetrendszert egymással párhuzamosan és egymással összefüggésben is elemezhetjük a normál mintán, illetve megvizsgálhatjuk, hogy a segítő attitűdökkel szembeni elvárás hogyan alakul a pszichológiai tanácsadás vonatkozásában azaz komoly depressziós tüneteket mutató, de még a normál övezetbe tartozók körében. A dolgozat első részében az integráció témaköréhez tartozó elméleti alapvetéseket, nézőpontokat ismertetjük a szakemberek, a segítő kapcsolat oldaláról: az egyes terápiás orientációk felől, amelyek explicit vagy implicit módon állást foglalnak a tünetintegrációval kapcsolatban. 7

Hipotéziseinket úgy építettük fel, hogy szervesen kapcsolódjanak, utaljanak az integráció egyes felfogásaira a segítő kapcsolatban. Hat hipotéziscsoportot állítottunk össze (A F), minden egyes hipotézis esetében nem csupán jeleztük, de részletesen is kifejtettük az adott operacionalizált, statisztikai szinten megfogalmazott elvárások kapcsolatát a tünetintegrációs paradigmához. A diszkusszió részben az eredmények értelmezésén és az újabb kérdések felvetésén túl vesszük a bátorságot, hogy néhány elemét felvillantsuk saját elképzelésünknek egy integráció fókuszú segítő kapcsolatról. 1.2. Hogyan kell nekünk változnunk? A fenti kérdés amely jól mutatja e tézis egyik alapmotívumát két oldalt feltételez, amelyeket ebben az esetben a segítő kapcsolat két résztvevője reprezentál. A segítő és a segítségkérő azaz a tanácsadó és a kliens, a terapeuta és az ambuláns vagy klinikai páciens vesznek részt, konstruálják meg a segítő folyamatot. Általában azt gondoljuk, hogy e segítő folyamatban a klienst segítjük, facilitáljuk a kreatív változás felé: a segítő maga szükségképpen annyit változik, amennyit e folyamat szakmailag adekvát menedzselése szükségessé tesz. A segítő és a kliens a továbbiakban az egyszerűség kedvéért ezt a szakmailag széles körben használt megjelölést fogom alkalmazni a segítségkérőre kapcsolatának szerepelvárásait nagy mértékben meghatározza az intézményes rendszer is, amelyben a segítő kapcsolat megvalósul: ez a rendszer nagyrészt a "szolgáltatás" paradigmáját alkalmazza a segítő kapcsolatra, azaz a szolgáltatást nyújtó oldaláról jóval kevesebb személyes involváltságot, változást vár el. A segítő tud valamit, amivel segítheti a klienst a kreatív változásban a segítségkérő pedig ezt a valamit amely az ismeretek, készségek, tapasztalatok és a változásról való tudás elemeit foglalja magában veszi meg az adott intézmény nyújtotta szerződéses feltételek mellett. Ez a tézis nem szándékozik megváltoztatni a segítés fenti paradigmáját a segítő folyamat tisztán pszichológiai elemzésével azonban elkerülhetetlen lesz az általános paradigmára vonatkozó következtetések levonása. Elsősorban a "kölcsönösség" és a "személyesség" fogalmai mentén leszünk kénytelenek újraértelmezni a segítő folyamatot. Ez nem új egyébként a tanácsadás és a pszichoterápia szakirodalmában: amint azt a következő fejezet összefoglalója is mutatja, talán éppen ilyen irányba, a segítő kapcsolat személyesebbé, kölcsönösebbé, a kölcsönös változás felé mutatnak a terápiás kapcsolatról való gondolkodás legújabb fejleményei. A sikeres terápiás munka feltétele mindig is egyfajta dinamikus kongruencia volt (Figge, 1997). Ebben a kongruenciában benne foglaltatik a személyesség és kölcsönösség a változásban, sőt még valami több is, amely ennek a személyességnek a hitelességére és spontaneitására utal. A jelen dolgozat 8

tehát bár a gyakorlatban többnyire nehezen érvényesülő de járt úton jár. Azonban jellemző módon, a kongruenciával kapcsolatban egy jellemző paradoxon érvényesül: "A legtöbb kutatás a kongruenciát mutatja ki mint a legkritikusabb terapeutaváltozót, a legtöbb szerző egyúttal azonban ezt tartja a legkevésbé tetten érhető, tréning és képzés által befolyásolható tényezőnek is". (Figge, 1997, 74. oldal). A kongruenciát tehát a személyesség, sőt az intimitás területére utalták a terápiás kapcsolatban: amely harmadik megfigyelő számára nem nagyon mutatkozik meg, csak mintegy a kapcsolat által létrehozott "titkos, intim térben" (Noonan, 1983). A jelen dolgozat ilyen értelemben a kölcsönösséget sokkal inkább szociális téren keresi: a segítő attitűdjeiben, nézeteiben, globális hozzáállásában: feltételezve, hogy a lelki problémákkal küzdők a társadalomban bejárt útjuk, karrierjük sajátos hiányokat, szükségleteket támasztott bennük, amelyet ha nem is kompenzálni, de meg nem ismételni kell a terápiás kapcsolatban. A terápiás kapcsolatnak tehát "antisematikusnak" kell lennie azokhoz a kapcsolatokhoz képest, amelyeket a "betegek" a mindennapi életben alakítanak ki (vagy alakítanak ki számukra). Ennek a terápiás térnek tehát olyan szerkezetűnek kell lennie, amely nem ismétli meg azokat a sérelmeket, amelyeket a pszichiátriai, pszichológiai értelemben beteg emberek a mindennapi életben elszenvednek ezt sok esetben azonban éppen a beteg ellenében kell megtenni, aki maga is ismétli ezeket a formákat. 1.3. A normálkörnyezet és a terápiás környezet viszonya A "normál környezet" fogalmát Winnicott (1971) vezette be a szakirodalomba, és sok erre épülő illetve analóg fogalom született azóta az "elég jó" családról, vagy a kognitív fejlődéslélektan alkalmazott ágaiban a "facilitatív környezet" kialakítására irányuló, a gyermekek kognitív fejlődésének lassulását kompenzáló "rehabilitációs" intézmányek. Winnicott eredeti koncepciója arra utal, hogy egy "átlagos" családban az elérhető erőforrások, érzelmi támogatás és a korai személyiségfejlődést veszélyeztető tényezők dinamikus egyensúlya alakul ki: bár nem nevezhető éppen ideálisnak, de elegendő védelmet és támogatást nyújt a felnövekvő gyermek számára ahhoz, hogy sikeresen váljon le és lépjen tovább az életben. Winnicott utal arra a paradoxonra, hogy sok neurotikus gyermek családjában nagyjából mindent rendben találunk: legalábbis nem találunk több problematikus, betegítő helyzetet, kommunikációs problémát, mint olyan családokban, ahol a gyermekek minden problémajelzés, klinikai regisztráció nélkül nőnek fel. Azonban a megbomlott egyensúlyi állapotban egy amúgy tolerálható "normál környezet" már ellenségessé, inadekváttá válik: arra már 9

nem képes, hogy kompenzáljon egy érzékenyebb, sérülékenyebb működésmódot. Winnicott fogalmát e sorok szerzője már megkísérelte alkalmazni a segítő kapcsolatra általában (Lisznyai, 2000). E koncepció szerint a normálkörnyezet mint jellemzés alkalmazható a mindennapi élet szociális kapcsolatrendszereire is: a pszichológiai problémák pedig kettős feladatként értelmezhetők. A lelki problémákkal küzdő, segítségkérő ember egyszerre kettős feladat megoldására kényszerül: egyszerre kell egy komoly önismereti munkát elvégeznie, időt és energiát szánnia belső problémái megoldására és ezzel egyidőben helytállnia a mindenki számára adott normálkörnyezetben, azaz teljesítenie munkafeladatait, jól funkcionálnia szociális, családi rendszerekben és így tovább. Miután ez a kettős feladat szinte teljesíthetetlen, a normál környezet akárcsak Winnicott szerint a család már nem támogató, hanem az eredeti diszfunkciót erősítő, követelő környezetté válik. A terápiás térnek tehát mindenképpen feladata legalább részben kompenzálnia ezt a problémát, és mintegy a mindennapi normál környezet anti téziseként fellépni, teret adni a változásnak. Jelen dolgozatban e kérdés egy aspektusát vizsgáljuk meg; a depresszív tünetek egy integratív szemléletét igyekszünk bemutatni és kísérletet teszünk egy ilyen integratív megközelítésű depresszió kérdőív kidolgozására. 2. A TÜNETEK INTEGRÁCIÓJA 2.1. Az integrációs folyamat fogalma Miután az integrációs folyamat kiemelt fontosságú motívuma e dolgozatnak, és visszatérően alkalmazott fogalmi keretként használjuk fel, érdemes kitérnünk részletesebb ismertetésére, megvilágítására. A tünetintegráció fogalmát elsősorban az integráció klasszikus pszichodinamikus értelemben használjuk. Azaz arra utal, hogy a pszichés problémák milyen mértékben integrálódtak a személyiségbe, mennyire érezzük idegennek, vagy éppen ellenkezőleg, énközelinek, saját magához tartozónak tüneteit; milyen mértékben alakultak ki azok a narratívumok, amelyek az önéletrajzi emlékezetének rendszerében a betegséggel, tünetekkel kapcsolatos eseményeket rendezik össze, kapcsolják be a személyes élettörténet folyamába; milyen mértékben alakultak ki a tünetek etiológiájára vonatkozó naív elképzelések; milyen mértékben jelentéstelített a betegség ; milyen üzetetet hordoz a személy számára. Emellett, bár ez a kutatás hipotéziseivel szervesen összefügg, az integráció fogalmához tartozónak érezzük a segítő kapcsolattal, 10

tanácsadással/pszichoterápiával kapcsolatos nézetrendszereket is. Különösen, hogy ezek a nézetek összefüggenek a beteg jövőképével, illetve a kezelésekben mutatott együttműködésével is. Az integrációval kapcsolatban általában feltételezzük, hogy; Az integráció mértéke és minősége szorosan összefügg a kliens segítő kapcsolatokra, kezelésekre, a segítő személyére, a terápiás helyzetre vonatkozó elvárásaival. Az integráció szoros kapcsolatot mutat a kliens etiológiára vonatkozó elképzeléseivel, a betegségpercepció jellemzőivel, a betegség konceptualizálásával; Az integráció minősége szoros kapcsolatot mutat a lelki egészég kritériumaival. Feltételezzük, hogy egy egyensúlyi állapot a betegség egy bizonyos fokú integrációját kívánja meg; Az integráció a terápiás változás egyik fontos komponense; az adott terápiás megközelítéstől és a kezelés koncepciójától függően változik az integráció mértéke és minősége (például a szélsőségesen integratív megközelítésektől (pszichodráma, pszichoanalitikus megközelítések, Gestalt terápiák stb.) a tréning központú megközelítésekig (kognitív terápiák, pszichiátriai rendszerek)). Az integrációs folyamatot egy öntörvényű, általános és központi folyamatként fogjuk fel. Az integráció egy balapvetőbb, semlegesebb megfogalmazása Rogers pozitív fejlődés koncepciójának (Rogers, 2002b), és leginkább a Gestalt teoretikusok (Perls és Stevens, 1975) alakteremtő tendenciája fedi le a koncepció lényegét. Az integrációs folyamatot, nézetünk szerint, a tanácsadás és pszichoterápia folyamán a segítő nem befolyásolhatja direkt módon: nem gyorsíthatja, lassíthatja, nem erőltetheti és nem gátolhatja meg. Csupán menedzselni képes, és ez a funkció: az integrációs folyamat menedzselése a terápia alapvető és legfontosabb funkciója. Az integtrációs folyamat sajnos nagyon kevés esetben van a terápiás folyamat fókuszában. Többnyire csak indirekt módon, különböző terápiás hiedelmek alapján érintik e folyamatot a szakemberek. E sztereotípiák szoros kapcsolatban állnak a pszichés betegségről vallott nézetükkel erről szól a következő fejezet. 2.2. Betegségmodellek a pszichológiai szakszolgáltatásokban Az egyik legfontosabb témánk a pszichés tünetek integrációja a depresszió esetében. A tünetek integrációja ugyanis nem csupán a kliensek, de a szakemberek részéről is olyan kérdés, amelyben kevés a konszenzus. Az alábbi ábra szemlélteti, hogy milyen koncepciók szerint értelmezhetők általában a pszichés problémák: 11

1. ábra: Betegségmodellek a pszichológiai szakszolgáltatásokban A pszichés tünetek Integrált Megközelítás Pszichiátriai Modell Pszichodinamikus Megközelítés Humanisztikus/Antipszichiátriai megközelítés Diabetes Modell Kliniakai Modell A négyféle megközelítés az alábbiakat jelenti a depresszió esetében a kliensek oldaláról nézve: Az integrált, pszichodinamikus megközelítés szerint a depresszió betegség, a lélek betegsége és elsősorban pszichoterápiás eszközökkel oki szinten gyógyítható (Sulloway, 1987). A depressziós tünetek ebben az esetben a személyiség részei, az én hez és annak rendszereihez tartoznak, jelentésük van. A depressziónak ezek szerint értelme, üzenete van, amely megfejtése jelentheti a depresszióból való gyógyulást. Az integrált, humanisztikus/antipszichiátriai megközelítés szerint a depresszív tünetek a személyiség részei, jelentésük van azonban a depresszió nem betegség, hanem adekvát válasz a személyiséget érő hatásokra. A depressziós tüneteknek értelmük van, üzenetet hordoznak magukban azonban nem csupán és nem elsősorban a kliensre nézve, hanem a külvilággal, szociális környezetével kapcsolatban (Szasz, 1992). A pszichiátriai diabetes modell szerint a depresszió betegség, amelyet valamely fenntartó kezeléssel lehet szinten tartani. A depressziós betegnek tudnia kell, hogy ebben a betegségben szenved, és hogy esetleg hosszabb időn keresztül, akár egész életén át ezekkel a tünetekkel kell megküzdenie, amely során pszichoaktív szerek és/vagy egy állandó segítő környezet segítenek a kontroll megőrzésében (Lisznyai és Olaszy, 2005). A klinikai pszichiátriai modell szerint a depresszió olyan neurofiziológiai diszfunkció, amelyet megfelelő klinikai intervencióval többé kevésbé reverzibilisnek bizonyulhat. Elsősorban egy rebound effektust provokáló kémiai stimulációval (pl. szekektív szerotonin reuptake gátlás, amely szerotonin elvonással arra kényszeríti a szerotonin receptorokat, hogy adaptívabban, érzékenyebben és számban megnövekedve dolgozzák fel a szerotonint (Arató, 1995)) érhető el, hogy olyan maradandó és adaptív változások jöjjenek létre az érzelmi életre döntő hatással lévő rendszerekben, amelyek megszüntethetik a depresszív tüneteket. 12

Az egyes ellátó intézmények nagyban különböznek a tekintetben, hogy a fenti modellek közül melyeket, és azokat mennyire kizárólagosan képviselik. Az adott pszichés problémák maguk is jellemzően inkább sorolhatók az egyik megközelítéshez, mint a másikhoz; a depressziót általában az integrált, pszichodinamikus vagy a klinikai pszichiátriai modell szerint kezelik, a drogfüggőség leginkább a diabetes modellt követi mind az önsegítő csoportok képviselői, mind a klinikai ellátó intézmények hangsúlyozzák a függőség élethossziglan tartó fennmaradását. Az integrációról szóló indirekt, implicit elméletek és a betegségmodellekről alkotott explicit nézetek nagyban befolyásolják magát a segtítő folyamatot. Az alábbiakban részletesen is kitérünk erre a depresszió kapcsán dolgozatunk a későbbiekben a depressziós tünetegyüttesről szóló vizsgálatokkal erre a fogalmi keretre támaszkodik majd. 2.3. A betegségmodellek és a segítő kapcsolat Nem szükséges hangsúlyozni, hogy egy egy problémakör merev besorolásának komoly veszélyei lehetnek. A depresszió esetében például nem egy esettanulmány hangsúlyozza azokat a problémákat, amelyeket a depresszió, a depresszív tünetek integrált megközelítése rejthet magában. Az alábbiakban egy ilyen esettanulmányból idézünk: Paula Green most 28 éves; egy négygyermekes családba született, egy idősebb bátyja és két fiatalabb testvére van. Depressziós epizód először tizennyolcéves korában volt tapasztalható nála, de évekig küzdött a betegséggel elszántan, mindenféle orvosi segítség nélkül. A következő interjúban Paula betegsége legnehezebb éveiről beszél. Kérdező: Paula, ön számos pszichiátert keresett fel abban a reményben, hogy visszanyeri egészségét. Le tudná nekünk írni a kezeléseket, amelyekben részesült? Paula: Természetesen. Azt hiszem, először Dr Kane ről kellene beszélnem, mivel vele öt évig tartott a terápiám. Sok dolog van, amit ma is csodálok és tisztelek benne, és volt olyan, hogy különösen jól bánt velem érzelmi szinten. De végül is kudarcot vallott a betegségem kezelésében, a fizikai panaszaimat pedig egyszerűen figyelmen kívül hagyta. Kérdező: Miféle kezelést alkalmazott Önnél Dr Kane? Paula: Nos, többnyire csoportterápiát, de Dr Kane tulajdonképpen meglehetősen eklektikus hozzáállást tanúsít a pszichoterápiával kapcsolatban. Azt is mondhatnánk, hogy évről évre egymástól élesen különböző pszichoterápiás eljárásokat alkalmazott. Kérdező: Rendben, tehát mit beszéltek meg a csoportterápiás ülések során? Paula: Nos, nem voltak igazán életvezetési problémáim, traumáim amikről beszámolhattam volna, így ki kellett találnom néhányat akkoriban kórházban voltam egyébként. De a csoportterápiás programot a maga teljességében nem igazán tudták alkalmazni nálam. Például arra bátorították a résztvevőket, hogy provokálják, támadják megy egymást, de tudja, én túl depressziós voltam ahhoz, 13

hogy tényleg be tudjak vonódni. Akkorra már szinte semmi sem maradt az önértékelésemből. Így azon a télen Dr Kane úgy döntött, hogy megpróbálja Glasser Realitásterápiáját alkalmazni nálam. Olyan sok hónapja voltam már nagyon mély depresszióban akkor, és azt gondolta, hogy ez felhozhat engem valamelyest. Minden más megközelítés eredménytelennek bizonyult már nálam, de ezek a megközelítések legalább kíméletesek és humánusak voltak egészében véve mindez a realitásterápiáról a kezdeti fázistól eltekintve nem mondható el. Kérdező: Le tudná írni ezt a kezdeti fázist? Paula: Igen, a kezdeti fázis célkitűzése az volt, hogy szoros kapcsolat alakuljon ki a terapeuta és a kliens között, ezért az orvosnak teljesen és feltétel nélkül el kell fogadnia a betegét. Az én esetemben ez nagyszerű volt, hiszen miután súlyos depresszióban szenvedtem, nagyon is szükségem volt teljes, feltétel nélküli elfogadásra. Azonban miután Dr Kane elmondta nekem, hogy ő a legfontosabb személy az életemben és egyre szorosabbra fűzve kapcsolatunkat meggyőzött arról, hogy nem vagyok képes boldogulni nélküle, a kezelés hirtelen durvává és kegyetlenné változott. Elmondta nekem, hogy gyerekes és éretlen vagyok, és fel fog engem nevelni, tekintet nélkül arra, hogy mennyire ellen fogok állni ennek. Ez tényleg elkeserített engem, tudtam, hogy nem vagyok éretlenebb más korombeli fiataloknál. Amit ő gyerekességnek és éretlenségnek hívott, csak a tünetei voltak a betegségemnek. Ezután azt kezdte el hangoztatni, hogy felelőtlen vagyok. Mindig is úgy tekintettem magamra, mint egy különösen felelősségteljes emberre, ezért ezt a mondata tényleg zavart engem. Persze ma már tudom, hogy a Realitásterápia alapelvei szerint aki nem képes a két alapvető emberi igény megélésére és kielégítésére szeretni és szeretve lenni, hogy értékesnek érezzük magunkat saját magunk és mások számára az felelőtlen. Glasser szerint ugyanis az emberek nem azért felelőtlenek, mert betegek, sokkal inkább azért betegek, mert felelőtlenek. A betegek felelőtlensége leginkább a két alapvető igény kielégítésére való képtelenségből áll. De én tudom, hogy bárki, aki depressziós úgy érzi, hogy értéktelen és hogy nem szeretik, és biztos, hogy ebből nem következik, hogy felelőtlenek, mert így éreznek! De miután én így éreztem, Dr Kane engem nem tekintett betegnek, hanem egyszerűen csak felelőtlennek, és ez aztán csak tovább növelte a bűntudatot és önbecsmérlést amit már amúgy is hordtam magamban. Dr Kane nek ez a magatartása, ami az én teljes elfogadásomtól a betegségem teljes elutasításáig és olyan követelmények felállításáig terjedt, amelyeknek nem tudtam megfelelni, végül is az öngyilkosság szélére sodort engem. Azon a nyáron leöntöttem a ruháimat benzinnel és arra készültem, hogy felgyújtom magam, mert meg voltam győződve arról, hogy ez az igazságos és megfelelő büntetés egy olyan ember számára aki ilyen rosszul és felelőtlenül viselkedik. Azelőtt nyolc hónapon keresztül nem kíséreltem meg öngyilkosságot, pedig ugyanolyan depressziós voltam mint azon a nyáron. Biztos vagyok benne, hogy az vezetett az öngyilkossági szándékomhoz, hogy nem volt javulás az állapotomban már több mint egy éve, valamint a Realitásterápia is nagy nyomást jelentett. Még maga Glasser is bevallja, hogy időnként veszélyes lehet a terápiája. Kérdező: Mielőtt továbbmennénk a realitásterápiával, szeretnék megismételni egy mondatát: Nem tudtam megfelelni az elvárásoknak, mivel annyira beteg voltam. Le tudná írni egy kicsit részletesebben, hogy miben is állt ez a betegség? Paula: Hát igen, a gimnázium befejező éve óta egyre csak rosszabbul lettem. Az iskolai eredményem jelentősen romlott. Értéktelennek és rossznak éreztem magam. Egyre nehezebbé vált az is számomra, hogy bármilyen munkát el tudjak látni. Nem voltak átmeneti időszakok sem, amikor kicsit felengedtem volna, és semmilyen kezelés sem segített. 14

Kérdező: Adott önnek Dr Kane valamilyen gyógyszert ezalatt az időszak alatt? Paula: Néha imiprmine t vagy Parnate t adott nekem, de egyik sem segített igazán. / / Kérdező: Látszik, hogy sokat olvasott a realitásterápiáról. Paula: Igen, meg kell hogy értsem, ami történt velem. Kérdező: Dr Kane nel maradt az öngyilkossági kísérlete után is? Paula: Igen. Dr Kane továbbra is ragaszkodott ahhoz, hogy terveket szőjek az életemmel kapcsolatban a realitásterápia alapelvei szerint. Így szeptemberben, azután, hogy akkor már egy éve nem dolgoztam semmit, munkát vállaltam a laborban. Biztos voltam benne, hogy ez tetszeni fog neki, de amikor felhívtam és elmeséltem, hogy munkát szereztem, egyáltalán nem mutatott semmiféle érdeklődést. Teljesen összetörtem. Úgy tűnt, nem tudok olyan dolgot csinálni, amivel a kedvére tehetek. Pedig én minden erőmmel arra törekedtem, hogy ezt elérjem, hogy elismerje, amit csinálok. Ma már peresze értem abból amit a realitásterápiáról olvastam, hogy azért nem tett semmit, mert Glasser úgy tartja, hogy az emberek azért érzik magukat értéktelennek, mert túl alacsonyak az elvárásaik magukkal szemben. Így tehát ha a páciensek többre képesek a terapeuta véleménye szerint annál, mint amit éppen elérni látszanak, akkor nem szabad őket megdicsérni, hanem olyan dolgok felé kell továbbterelni, amelyekkel jobban kiteljesíthetik a bennük rejlő potenciált. Az egyetlen dolog, amivel Dr Kane elégedett lett volna, ha visszamegyek az egyetemre és diplomát szerzek. Ígyhát, mindent megtéve annak érdekében, hogy elégedett legyen velem, jelentkeztem két levelező kurzusra, holott alig tudtam magamat egyben tartani. Sajnos túl beteg voltam ahhoz, hogy megcsináljam a kurzusokat, így tulajdonképpen kidobtam párszáz dollárt az ablakon. A terápia néha nagyon drága dolog lehet, még ha az üléseket az egészség vagy a társadalombiztosítás fizeti is. A probléma az volt, hogy attól a félrevezető fikciótól szenvedtem, hogy ha Dr Kane kedvére tudok tenni, akkor azzal haladást érek el és végül is jobban leszek. Micsoda remények Soha nem lettem jobban semmilyen beavatkozástól, amit Dr Kane alkalmazott nálam, és határozottan rosszabul lettem a realitásterápia ideje alatt. Kérdező: Végül is otthagyta Dr Kane t? Paula: Igen öt év után és egy igazi veszekedés kerekedett belőle! Azt mondta nekem, hogy nem akar velem vesződni most már egész életében! Akkor aztán úgy éreztem, ha ilyen érzéseket váltok ki belőle, akkor nem fogom az én kellemetlen személyiségemmel terhelni őt. És azt is elhatároztam, hogy soha, semmilyen körülmények között nem engedem többé egy pszichiáternek sem, hogy kezeljen engem. Elhatároztam, hogy távol tartom magam tőlük és a kórházaiktól, bármilyen rosszul is fogom érezni magam. Elvesztettem minden illúziómat az orvosokkal kapcsolatban, akik egyfolytában azt hajtogatták nekem, hogy én egy helyes fiatal és egészséges lány vagyok akkor, amikor nem tudok kikelni az ágyból, megfürdeni, vagy bármit csinálni anélkül hogy az egész bensőm rázkódik de annyira, hogy még mások is érzik. Azután végül beadtam a derekamat, amikor az anyám könyörgött nekem, hogy próbáljam ki az orthomolekuláris kezelést, csak hogy megnyugtassam különben is, azt tudtam, hogy úgyis halott leszek már hamarosan. 15

És ezután, huszonnégy órán belül hogy hatalmas dózis pyridoxine t (B6 vitamint) kaptam, a depresszióm először engedett egy kicsit. És végre, az is kiderült, hogy az elmém tényleg beteg volt nem az én felelőtlenségem eredményeként! És ma már azt is tudom, hogy Dr Kane nek nem lett volna joga a realitásterápiát alkalmazni nálam, hiszen még Glasser is azt mondja, hogy a terápia csak azután alkalmazható, hogy minden organikus okot kizártak. Kérdező: Használja még Dr Kane ezt a technikát? Paula: Ó persze. A Városi Kórházban több mint 600 pácienst kezelt eddig a csoportjaiban. Egy olyan módszerrel, amelynek semmilyen tudományos megalapozottsága sincs! Emberileg is elég kétséges a dolog, és amennyire tudom, nincs utánkövetés a terápiáiban. Egyszer el kéne látogatnia a klinikára, akár a rövid időre, akár a hosszú kezelésre berendelt betegekhez a látogatási időben, és megnéznie, mit mondanak ők a terápiákról. (Forrás: T. Spitzer és R. Spitzer: Psychobattery, 1980, 78 89. oldal.) A fenti esettanulmányban természetesen élhetünk a gyanúperrel, azaz a szerzők (Therese és Ralph Spitzer) valóban olyan neves személyiségei az antipszichiátriai irodalomnak, amely után nehezen várhattunk volna egy olyan esettanulmányt, amely tisztán pszichológiai eszközökkel elért változásról szólt volna. Az esettanulmány mondanivalója azonban éppen az a momentum, amely fontos e dolgozat szempontjából, és amely a tünetek integrációját központi jelentőségűnek fogja fel. Ha a terápiás folyamat meglehetősen sematikus ábrázolását tekintjük is a Spitzer által idézett interjúban, láthatjuk, hogy a szerző szerint nem terápiás baklövésekről van szó, hanem a segítő szerepében és a pszichoterápiában meglévő immanens, el nem idegeníthető, strukturális elemek azok, amelyek miatt Paula számára kis híján végzetes következményekkel járt a terápiás beavatkozás. Azaz: Spitzer szerint (e dolgozat terminusait használva) az integrált betegség megközelítés volt alapvetően elhibázott: az a törekvés, amely erőszakosan vissza akarta integrálni a beteg személyiségébe a betegséggel kapcsolatos megnyilvánulásait. Spitzer szerint éppen ezzel ellentétes irányba kellett volna hatnia a terapeuta törekvéseinek: arra kellett volna törekednie, hogy a kliens minél inkább magától távolinak, idegennek érezze betegsége tüneteit, és minden ezzel kapcsolatos megnyilvánulását, az ezzel kapcsolatos következményeket. Egy külső eredetű veszélynek, betegségnek kellett volna értelmeznie, amellyel csakis valamilyen pszichoaktív farmakológiai beavatkozás segíthet. Spitzer kritikája kidolgozott és szimbolikus, szakmapolitikai jelentőségű vélemény és álláspont is egyben. Ahhoz, hogy bemutassuk egy integrált depresszió szemlélet körvonalait, talán érdemes lenne egy újabb esettörténet részlettel megvilágítani a pszichiátriai modell veszélyeit is. Érdekes módon nehezebb ilyet találnunk: a fenti szemlélet azonban újból és újból megjelenik a terápiás/pszichiátriai szakirodalomban. Egy nemrég megjelent cikkünkben (Lisznyai, Kézdy, 2005) esettörténeteken keresztül mutatjuk be az integráció felfogásai körül változó terápiás folyamatot. 16

A kortárs szerzők közül a legnevesebb és a legelismertebb pszichiáter depresszió kutató Peter D. Kramer, aki Listening to Prozac című bestseller könyvével (Kramer, 1993) nagyban befolyásolta a depresszió etiológiájával kapcsolatban nemcsak a szakmai, de a tágabb közvélemént is. Maga Kramer a kérdés legérdekesebb kifejtését legújabban megjelent könyvében (Kramer, 2005 Against Depression) adta. Ebben esettanulmányok, terápiás jegyzőkönyv részletek írják le a szerző útját a depresszió pszichoterápiás szemléletőtől (melynek a szerző kezdetben híve volt) a szigorúan medikális szemléletig. Fontos itt megjegyeznünk egy szemléletbeli különbséget. Kramer aki elismerten nemcsak a depresszió medikális megközelítésének, de pszichoterápiájának is egyik legnagyobb alakja következetesen a depresszió (mint betegség és mint állapot) felfogásáról beszél. Jelen dolgozat a pszichés integráció terápiás felfogásáról és a tanácsadó/terápiás folyamat felfogásáról beszél, valamint a kliens depressziós tünetekhez kapcsolódó viszonyáról. Kramer maga is tudtában van ennek a különbségnek ugyanakkor felhív e gondolkodásmód veszélyeire is. Szerinte a depresszió hasonló, mint a dohányzás egyértelmű besorolást kell adnunk neki, valamint a vele kapcsolatos szakmai és emberi attitűdünknek is egyértelműnek kell lennie szerinte, minden más maga az integrációs folyamat is a betegség része. Dolgozatunk szemlélete szerint az integrációs folyamat nem lehet beteg önmagában, hiszen egy általános emberi tendenciát fed le ahogyan Jung (Jung, 1995) írja, egy ilyen integrációs folyamat eredményei olyan előítéletek, mint az én és mint a szociális percepció. E dolgozat vizsgálatát és téziseit azonban nem érintik e vita következményei csupán adalékkal szolgálnak e vita újabb árnyalásához. 2.4. Miért éppen a depresszió? Dolgozatunkban elsősorban a depressziós tünetek eloszlását mértük a segítő kapcsolati elvárásokkal és kapcsolati orientációkkal, élet készség mintázatokkal, diszfunkcionális attitűdökkel, megküzdéssel, a támogató szociális háttér jellemzőivel és az egészségmagatartás bizonyos elemeivel összefüggésben. Felmerül a kérdés, miért éppen a depresszió a vizsgált kritikus változónk. A téma természetes indokoltságát érdemes megemlítenünk: Kopp és munkatársainak széleskörű vizsgálatai (Kopp et al., 1997) rámutattak a probléma jelentőségére és fontos összefüggéseket tártak fel a depressziós tünetek eloszlásával kapcsolatban. Támaszkodtunk Perczel és munkatársai (2003) vizsgálataira is, különösen a kognitív mediációs hipotézisek kialakításánál. Túl a problematika szakmai beágyazottságán és az evidens társadalmi relevanciáján (érdemes arra utalnunk, hogy Kopp és munkatársai mutatnak rá arra, hogy a fiatal felnőttek mentálhigiénés problémái az egészségügy elhanyagolt területét jelentik, és egy amerikai vizsgálat szerint a depresszió évi 0,5% os GDP csökkenésért felelős (Keyes, 2001)) speciális indokaink is 17

voltak a depresszió és a segítő kapcsolat együttes vizsgálatának tervezésekor. Ezen indokaink a következők voltak: A szubklinikus zavarok a depressziós esetében (ahogyan ez a vizsgálat leírásakor az elővizsgálatok részben is megemlítjük) kontinuisak, egy folyamatos átmenetet képeznek a klinikailag meghatározható és diagnosztizálható hangulatzavarokkal. A depressziós tünetek áthatják mindennapi életünket és a kultúrát eleve integrált módon jelennek meg a mindennapokban. Kramer éppen ezt a jellemzőt tartja a depresszió egyik legveszélyesebb tulajdonságának, nevezetesen hogy természetesnek tűnik és áthatja a kultúrát (Kramer, 2005). Vizsgálatunk szempontjából azonban éppen ez a tulajdonsága teszi lehetővé, hogy egy nagy kérdőíves felmérés számára normál mintán is mintegy ablakot nyisson a segítő kapcsolatok felé. Ha a fiatalokat a depressziós tünetekről kérdezzük, ezzel közelíthetünk leginkább afelé, hogy egy esetleges professzionális segítő kapcsolatban való involváltságukról, a pszichés problémák természetéről is feltehessünk kérdéseket. Ez egyik mentálhigiénés problémakör esetén sem lett volna ilyen természetes, például sokat tudunk a fiatalok ellenállásáról a függőségekkel kapcsolatban (Lisznyai, 2003), vagy a kényszertünetek és a szégyen összefüggéséről. A jelen vizsgálatsorozatban felhasznált saját fejlesztésű eszközünk, az NCS Tringer (Tringer, 1989) megállapításai szerint nem csupán a depresszió szűkebb értelemben vett klinikai konstrukciójára vonatkozik. A Neurotikus Kognitív Struktúra általában az affektív zavarok hátterére utal, tulajdonképpen visszacsempészi a klinikai szakirodalomból száműzött neurózis fogalmat. Mi nem tesszük ezt ebben a dolgozatban, ugyanakkor az NCS integrált depresszió itemei lehetőséget adnak a kitöltők számára az azonosulásra a hangulati zavarok legtágabb spektrumán. Erre utal az is, hogy egy depresszió kérdőív, melynek alapvető témái nagyon hasonlítanak a BDIre, mégis mennyivel erősebb összefüggést mutat a háttérváltozókkal, mint a BDI és a DAS együttvéve. Az NCS nem köthető a depresszió szűkebb definíciójához, így könnyebben tetten érhetjük a szubklinikus hangulati zavarok esetében a még nem kifejezetten betegségtünetként jelentkező formákat. A depresszió prevenciójában ez egy tulajdonképpeni paradoxon a legtöbb vizsgálat (pl. Margitics, 2005) klinikai szűrővizsgálatokat, teszteket (13 itemes szűrő BDI) alkalmaznak nem klinikai, szubklinikus mintán. Ez azonban éppen a depresszió az előző pontban említett integráltsága miatt problematikus: a depresszió csak a klinikai mintán (és ott is kevesebb, mint az esetek felénél, Lisznyai (2004)) válik betegség szerűvé előtte mint életvezetési probléma, a világba, a szociális környezetbe kivetült probléma, önvádlás stb. jelenik meg. Az NCS egy tágabb spektrummal képes tetten érni ezeket a negatív self attitűdöket, még mielőtt klinikai értelemben is vészjelzést kellene adnunk, és erre utal az is, hogy jó korrelációkat találtunk az NCS és egyéb negatív életmódváltozók között (szemben a BDI vel és a DAS sal). A segítő kapcsolat egyfajta szociális kapcsolat és a depresszió szakirodalmában ismert depressziós betegségtünetek között a szociális diszfunkciók rendszere (Costello, 1993). A segítő kapcsolattal szembeni 18

elvárások és kapcsolati orientációk vizsgálatakor így egy jól kidolgozott szakirodalmi háttérre építhetünk. 2.5. Depressziós tünetek és tanácsadás egyetemisták körében külföldi tapasztalatok és kutatások Az egyetemi és főiskolai hallgatók mentálhigiénés állapotának felmérése és az ezzel kapcsolatos tapasztalatok összegzése a kilencvenes évek közepére egy új kutatási paradigma létrejöttéhez vezetett (Daughtry és Kunkel, 1993). Ezt olyan tapasztalatok indokolták (Spitzer, Edicott és Rubins, 1978, amelyek arra utaltak, hogy a depressziós tüneteket a fiatal felnőttek szubklinikus mintáján a klinikai diagnosztikai eszközökkel nem lehet jól mérni illetve az elvárt és jól dokumentált mintázatok nem voltak tetten érhetők. Ilyen például a férfi női különbség, amely az egyetemisták főiskolások körében nem jelentkezett (Hoeksma, 1987), vagy a magasabb, 20% körüli prevalenciaérték (Vredenburg, O Brien és Krames, 1988). Egy amerikai szerzőpáros (Daughtry és Kunkel, 1993) ezért kísérletet tett arra, hogy hasonlóan a jelen dolgozat megközelítéséhez összekösse a kvalitatív és a kvantitatív kutatási orientációkat és concept mapping néven egy új kutatási iránt indított el a szubklinikus hangulatzavarok kutatásában. A szerzők észrevették, hogy a depresszió mint a klinikai mintán működő konstruktum nem érte el ugyanazt a megbízhatóságot és tartalmi stabilitást a fiatal felnőttek normál mintáján. A diszfória, a különböző koncentrációzavarok, a helplessness és a hopelessness depresszió nem voltak elkülöníthetők a vizsgálatokban. Érdemes annyit közbevetnünk, hogy az újabb eredmények fényében ez bizonytalanság nem tűnik igazoltnak, és a BDI mint teszt e dolgozatban is jól működött megfelelően stabil validálóskálának bizonyult, illetve belső konzisztenciája is magas volt (az összevont mintában a Cronbach Alfa értéke 0,88). A szerzők másik kritikája relevánsabb volt témánk szempontjából kiemelték, hogy a depressziót mérő skálák két dimenzió mentén különböznek a szakirodalomban; a) a depressziót mérő itemek kiterjedtségén, a depressziós tünetek lefedettségében, illetve mélységében; b) az internális versus externális perspektíva használatában (Carroll, Fielding és Blashki, 1973, Daughtry és Kunkel, 1993). Daughtry és Kunkel kétlépcsős vizsgálati procedúrája ezt a perspektívát vette tekintetbe; egy nyílt végű tünetleírásból, a motívumok elrendezéséből, majd egy teszt újrafelvételből állt. Hasonló elveket követett, mint a mi vizsgálatunk, azzal a különbséggel, hogy a) nem klinikai mintából vette magát a motívumokat, és ami fontosabb, b) a szubjektív, internális perspektívát a végén átalakította externális, klasszikus tünet leíró perspektívává. Dolgozatunkban azonban az externális internális (vagy a jelen mű terminusaival; integrált self.report, tünetközpontú) perspektíva önmagában is kísérleti változó. Megközelítésünk újszerűsége, a szakirodalom szempontjából is új megközelítésmódja abban rejlik, hogy az externális 19

internális tényezőt mi a depresszív szimptomatológia részeként azaz nem mint kísérleti műterméket, hanem mint a konstrukció belső elrendezettségének forrását értelmeztük. 2.6. A depresszió integrált kognitív megközelítése: Tringer NCS elképzelése Tringer László 1989 ben közölt egy tanulmányt a "neurotikus depresszióról" (Tringer, 1989), amelyben akkor a neurotikus, pszichogén, reaktív és más szinonim jelzôkkel leírható diagnosztikus kategóriák visszaszorulásáról írt a biológiai, endogén stb. oldal javára. Ma ez talán még inkább így lehet. Ennek ellenére Tringer beszámol egy érdekes mennyiségi paradoxonról: "Bár a fogalom szûkül [a neurotikus depresszió], a kategória alá esô egyedek száma egyértelmûen növekedni látszik" (Tringer, idézett cikk, 196. old.). Hogy ez ma mennyire áll, már inkább kérdéses, egy alternatív orvosi magyarázat szerint (Füredi et al., 2001) inkább arról van szó, hogy nem adekvát a szubklinikus, disztímiás jellegû depressziós zavarok magyarországi kezelése vagy más, fizikai betegségként lesznek "larváltan" félrediagnosztizálva (Rihmer, 1994). Egy másik megközelítés szerint a fenti "illúziónak" az alapja nagyon is valóságos és összefüggésbe hozható az ország történelmének feldolgozatlan, el nem ismert veszteségeivel (ami az analitikus magyarázatot jelenti jelen esetben). Nem tudatos veszteségekrôl van szó, hanem rossz, vagy kikényszerített (tárgy)választásokról, majd a törvényszerû de el nem ismert (nem deklarált) csalódásokból (Halász, 1992). Tringer elképzelésének azonban nem ez a számunkra leglényegesebb vonala, hanem a kognitív elméletekrôl alkotott elképzelése (Tringer, 1989) amely felveti egy új, integratív aspektus beillesztésének lehetőségét a kognitív elméletekbe. A depressziós kognitív struktúra nemcsak a depresszív karakterzavar (Tringer kifejezése a neurotikus depresszió helyett) mélyén húzódik meg, de a minden neurózis mélyén is. Az alábbi táblázat foglalja össze az eredeti Beck féle megközelítés kiegészítését a kommunikációs és nyelvi (és a másik oldalon: az ontológiai) aspektussal: A neurotikus kognitív struktúra több szintből áll; az első az ontológiai szint negatív preferenciája (amely jó lehetőséget ad arra, hogy egy általános diszpozícióként akár endogén tényezőket is reprezentáljon). A következő szint az Én, az Én és a Másik, a Valóság és a Jövő kognitív tetrádja. Az elsődleges előfeltevések alapsémák rendszere a következő szint: az értéktelenség érzése, a szeretettel kapcsolatos diszfunkcionális attitűdök, a tárgyi világ negatív észlelése, a betegséggel kapcsolatos attitűdök, a ha nincs velem ellenem attitűd, a minden egyre rosszabb érzése, a túlzott biztonságigény, a változtatásra képtelenség és így tovább. Erre a szintre 20