Endokrin orbitopathia (MP 050.B1)

Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Endokrin orbitopathia (MP 050.B1) Készítette: Dr. Nagy Endre Tanszékvezető docens Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 1/9

Endocrin orbitopathia Definíció és alapvető megállapítások Definíció Az endocrin orbitopathia leggyakrabban a pajzsmirigy túlműködéséhez, hyperthyreosishoz társuló, de attól különböző, ünálló lefolyású autoimmun betegség, mely az orbita szöveteit érinti. Gyakoriság Becsült incidencia: 80/1 000 000/év. Kórokok A kiváltó ok nem ismert. Tünettan Gyakran kísérik a hyperthyreosis tünetei, ezek a betegség felismerését megkönnyítik: gyengeség, fáradékonyság, jó étvágy melletti fogyás, izzadékonyság, melegintolerancia, kézremegés, psychomotoros nyugtalanság, álmatlanság, libido csökkenés (a sexualis aktivitás nem csökken), tágabb szemrés, palpitatio érzés. A bőr meleg, nedves. Hajhullás, hasmenés, gyneacomastia, amenorrhea előfordul. A pulsusnyomás nő, cholesterinszint csökken, alkálikus phosphatase emelkedett lehet. A beteg tachycardiás, pitvarfibrillatio idősebb betegekben gyakori, de minden életkorban előfordul. Thyreotoxicus cardiomyopathia decompensatiot okoz. A csontok mésztartalma csökken, a törési hajlam azonban nem, vagy alig fokozott. Diagnosztikus protokoll Általános diagnosztikus ajánlások Endocrin orbitopathia gyanúja esetén a vizsgálatnak ki kell terjednie - az orbiták képalkotó és szemészeti vizsgálatára - a pajzsmirigy funkcionális állapotának hormonmeghatározásokkal történő tisztázására - a pajzsmirigy morphológiai vizsgálatára képalkotó eljárásokkal - thyreotoxicus krízis gyanúja esetén a hormoneredmények megérkezéséig a beteget úgy kell kezelni, mintha bizonyított thyreotoxicus krízise lenne A laboratóriumi vizsgálatok közül a hormonmeghatározások döntőek. A TSH receptor ellenes antitest (TRAb) antitest meghatározásnak itt jelentősége van. A TRH teszt segít az euthyreoid endocrin orbitopathia felismerésében (supprimált TSH válasz) és a Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 2/9

pajzsmirigyhormon resistentia TSH termelő hypophysis adenomától való elkülönítésében. Az aniti-thyroidperoxdáz antitest pozitivitás inkább lymphocytás thyreoiditisre utal, de Graves- Basedow kórban is emelkedett lehet. A képalkotó vizsgsálatok közül az orbita MRI általában elsőként választandó. Nagy a szenzitivitása, ezért kezdődő, egyéb módon fel nem ismerhető endocrin orbitopathia esetén is informatív. Az orbiták ultrahang vizsgálata, különödsen a szemmozgások korlátozottsága esetén, korlátozott értékű. A jelzett octreotiddal bagy DTPA-val végzett orbita nucleáris vizsgálat a folyamat aktivitásáról tájékoztat. A pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása (fizikális vizsgálat után) Ha hyperthyreosis felmerül (csak néhány tünet van, enyhe gyanú) Labor: supersensitív TSH alacsony: kiegészítő labor FT4, FT3 értékelést lásd köv. pontban normál: hyperthyreosis kizárható emelkedett: kiegészítő labor FT4, FT3. Leggyakrabban hypothyreosis, esetleg TSH termelő hypophysis adenoma vagy pajzsmirigy hormon resistentia okozhatja. Ha hyperthyreosis valószínű (jellegzetes klinikai kép, erős gyanú) Labor: stsh, FT4, FT3 stsh alacsony, FT4 és/vagy FT3 magas: hyperthyreosis stsh alacsony, FT4 és FT3 norm.: subclinicus hyperthyreosis, 2 hónap múlva control stsh norm. vagy magas, FT4 és/vagy FT3 magas: vizsgálat ism. 2-4 hét múlva, ha változatlan, TRH teszt és sella MRI TSH termelő adenoma kizárására stsh, FT4, FT3 normális: hyperthyreosis kizárható Ha hyperthyreosis nem merül fel, de pajzsmirigy tapintási rendellenesség van Labor: stsh Ha eltérés van, lásd előző pontban Ha hyperthyreosis valószínű alatt Ha endocrin orbitopathia (EOP) lehetősége felmerül (hyperthyreosissal vagy anélkül) Labor: stsh, FT4, FT3, stsh alacsony, FT4 és/vagy FT3 magas: hyperthyreosis és EOP stsh alacsony, FT4 és FT3 norm.: subclinicus hyperthyreosis és EOP stsh emelkedett: hypothyreosis és EOP stsh norm, FT4 norm, FT3 norm.: EOP lehet, TRH teszt, TSH receptor ellenes antitest (TRAb) és orbita MRI szükséges Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 3/9

Thyreotoxicus krízis gyanúja esetén a pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása ugyanígy történik. A krízis tüneteinek megléte esetén annak diagnózisához a hyperthyreosis bizonyítása elegendő; bár a hormonszintek többnyire igen magasak, de a szokatlanul magas szabad hormonszint a krízis diagnózisának nem feltétele. Tapintással egy vagy több göböt tartalmazó pajzsmirigy Képalkotó vizsgálat: ultrahang (UH) Ultrahanggal is göbös: technetium radionuclid scan (Tc scan) Forró göb: toxicus adenoma Több göb: toxicus multinoduláris struma Diffus struma hideg göb(ök)kel Labor: TSH receptor ellenes antitest (TRAb) Ultrahanggal norm. vagy nagyobb, és göbmentes: Graves-Basedow kór Tapintással tömött és/vagy érzékeny pajzsmirigy Spontán fájdalom nélkül, hőemelkedés/láz nélküli esetben CRP, thyreoidea peroxidáz ellenes antitest vagy antimicrosomális antitest emelkedés chronicus lymphocytás thyreoiditis aktív szakára utal. Differenciáldiagnosztikára kétség eseténtsh receptor ellenes antitest (TRAb), vérkép, UH, Tc scan, cytológia (FNA) jön szóba. Spontán fájdalommal és/vagy hőemelkedéssel/lázzal: CRP, vérkép, cytológia (FNA), UH, jódtárolási görbe (ha nem elérhető, helyette Tc scan) bizonyítja vagy kizárja a subacut thyreoiditist, mely átmeneti hyperthyreosissal jár. Egyéb ill. speciális szemészeti vizsgálatok - CRP vagy We - Szemészeti vizsgálat (Hess függönnyel, szemészeti ultrahang vizsgálattal) - ismételt MRI - minden esetben, ha a hyperthyreosis kezelése és/vagy per os steroid mellett a szemtünetek nem javulnak, vagy ha már kezdetben infúziós steroid és/vagy irradiáció és/vagy decompressiós műtét mérlegelése szükséges Therápiás protokoll A kezelésre alkalmazott gyógyszerek és eljárások Gyógyszerhatóanyagok Béta-blockolók propranolol bisoprolol Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 4/9

metoprolol Digitálisz digoxin Corticosteroid prednisolon methylprednisolon betamethason dexamethason Pajzsmirigyhormon levothyroxin Thyreostaticumok thiamazol propylthiouracil jód lithium carbonát Egyéb immunosuppressiv szerek ciclosporin non-steroid gyulladásgátlók Sedatívumok medazepam alprazolam meprobamat Szemészeti localis kezelés fluorometholon szemcsepp prednisolon szemcsepp műkönny A kísérő hyperthyreosis kezelése A három alternatíva - thyreostaticum, radiojód, műtét - közötti választás számos szempont mérlegelésével történik. Az alább felsorolt szempontok közül egy vagy több megléte az adott kezelési mód első helyen való választása mellett szól: thyreostaticum - kis vagy középnagy struma, első kezelési epizód, jó compliance, fiatal beteg radiojód - idősebb kor, kis vagy középnagy struma, gyógyszeres kezelés vagy műtét után recidíva következett be, rossz compliance a tablettás kezelés során, műtét társbetegség miatt contraindikált, thyreostaticum allergia vagy agranulocytosis az anamnesisben Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 5/9

műtét - középnagy vagy nagy struma, substernalis terjedés, trachea- oesophagus compressio, súlyos hyperthyreosis, gyógyszeres kezelés után recidíva következett be és radiojód kezelés nem végezhető, közeljövőben terhességet kíván vállalni a beteg, a Graves-Basedow kór mellett göbök vannak a pajzsmirigyben A thyreostaticus (gyógyszeres) kezelés Thiamazol elsőként választandó, napi 20-60 mg 10 napig, majd napi 5-30 mg 12-24 hónapig. Az euthyreoid állapot (stsh > 0.3 mu/l) elérését követően a kezelést legalább egy évig célszerű folytatni (rövidebb kezeléssel a recidíva gyakoribb). Ellenőrzés: 4-8 hetente stsh, FT4, sze. FT3. Napi 10 mg fölötti adag esetén kéthetente fehérvérsejtszám ellenőrzés szükséges. A kezelés alatt az euthyreoid állapot fenntartása (hyperthyreosis recidíva, iatrogen hypothyreosis elkerülése) történhet a thiamazol adag módosításával vagy thiamazol és thyroxin együttes adásával. Propylthiouracil (második lehetőség) választandó thiamazol allergia esetén és terhesség, szoptatás alatt. A kezdő adag napi 150-300 mg 10 napig, majd napi 50-200 mg 12-24 hónapig. Az euthyreoid állapot (stsh > 0.3 mu/l) elérését követően a kezelést legalább egy évig célszerű folytatni (rövidebb kezeléssel a recidíva gyakoribb). Ellenőrzés: 4-8 hetente stsh, FT4, sze. FT3. Napi 50 mg fölötti adag esetén kéthetente fehérvérsejtszám ellenőrzés szükséges. A kezelés alatt az euthyreoid állapot fenntartása (hyperthyreosis recidíva, iatrogen hypothyreosis elkerülése) történhet a propylthiouracil adag módosításával vagy propylthiouracil és thyroxin együttes adásával. Egyéb thyreostaticumok (harmadik lehetőség), pl. lithium karbonát, kalium-perchlorat, csak speciális indikáció esetén jönnek szóba. Radiojód kezelés A pajzsmirigy méretétől, a jódforgalmi adatoktól és a kísérőbetegségek jellegétől függő, egyénileg dozírozott 131 I beadásával történik. Hatása 2-6 hónap alatt alakul ki. A radiojód kezelés az elfogadott irányelvek alapján olyan intézményben végezhető, ahol annak személyi és tárgyi feltételei (A hyperthyreosis radiojod terápiájának szempontjai. Orvosképzés 73:91-98, 1998) megvannak, endokrinológus és nukleáris medicina szakorvos együttműködésével. A kezelés bizonyos feltételek megléte esetén járóbetegként is végezhető (a beteg otthonában külön WC, stb.). A kezelés hatásának kialakulásáig, 2-6 hónapig gyógyszeres thyreostatikus kezelésre lehet szükség. A kezelés után 1, 3, 6, 12 hónappal mindenképpen, az eredményektől függően ennél gyakrabban stsh, FT4, sze. FT3 ellenőrzés szükséges. Szükség esetén a kezelés legkorábban 6 hónap múlva ismételhető. Az endocrin orbitopathia kialakulásának megelőzésére nőknek 35-55 éves kor között, fennálló orbitopathia Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 6/9

rosszabbodásának megelőzésére minden életkorban, steroid adható a radiojód kezelés utáni 5. napon kezdve, 3-4 héten át (pl. methylprednisolon reggelente 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 16 mg 8 napig, majd másodnaponta 8 mg 8 napig). Műtét Nagy struma esetén subtatotalis vagy még radikálisabb resectio az endokrin orbitopathia szempontjából kedvező határú lehet. A műtét után endokrin oirbitopathia esetén steroid adható (pl. a műtét utáni 5. napon kezdve methylprednisolon reggelente 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 16 mg 8 napig, majd másodnaponta 8 mg 8 napig). A stderoid profilaxis mindenképpen javasolt nőkben 35-55 év között. Tüneti kezelés Az oki kezelés mellett hyperthyreosisban mindig szükséges tüneti kezelés is. Béta blockoló - propranolol, ha nem adható, helyette bisoprolol vagy metoprolol választandó Sedativum - középsúlyos és súlyos hyperthyreosis esetén meprobamat, medazepam vagy alprazolam Steroid - thyreotoxicus krízis esetén, valamint endokrin orbitopathia középsúlyos és súlyos eseteiben methylprednisolon, vagy helyette dexametason vagy betamethason Az szemtünetek kezelése Háromirányú kezelés szükséges: (1) az euthyreoid állapot elérése és fenntartása (2) az orbita autoimmun folyamat immunosuppressiv kezelése (3) localis szemészeti kezelés A hyperthyreosis kezelése Megegyező a korábban részletezettel, azonban az euthyreoid állapot fontossága miatt gyakoribb stsh, FT4, FT3 ellenőrzés szükséges (legalább 4-6 hetente) a betegség aktív szakában. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 7/9

Az autoimmun folyamat kezelése Immunosuppressio - Infúziós steroid kúra fekvőbetegként vagy kúraszerűen bejárással. Másodnaponta 250 mg methylprednisolon, vagy helyette dexamethason, betamethason equivalens dózisa 1000-2000 mg methylprednisolon összdózisig - Per os steroid enyhe esetben vagy az infúziós steroid kúra folytatására methylprednisolon, vagy helyette dexamethason, betamethason - Cyclosporin-A választandó a steroid helyett, ha a steroid adása kontraindikált. Adagja a szérum szinttől függően módosítandó, hetente cyclosporin-szint ellenőrzés szükséges. Orbita irradiáció (cobalt, lineáris gyorsító) Immunoszuppresszív kezelés eredménytelensége esetén, vagy súlyos esetben az immunoszuppresszív kezeléssel kombináltan 20 Gy 10 ülésben, mindkét orbitára. Orbita decompressziós műtét Progresszív látásromlás (napok alatt bekövetkező visuscsökkenés), vagy súlyos orbitális congestiv tünetek mellett MRI-vel észlelt nervus opticus veszélyeztetettség esetén. Az ajánlott műtét orbitális transpalpebrális lipectomia (jelenleg csak a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Szemészeti Klinikáján végezhető). Lehetőség a csontos orbita decompressziója is a látás megmentésére, ha transpalpebrális lipectomiára nincs lehetőség (a csontos orbita műtét szövődménye gyakoribb, költsége magasabb). Szemizom és/vagy szemhéj és/vagy exophthalmus korrekciós műtét A betegség inaktív szakában végzendő, a torzító exophthalmus, kettőslátást okozó szemizomhegesedés, szemhéjzárást akadályozó retractio korrigálására. Locális szemészeti gyógyszeres kezelés A betegség minden stádiumában indokolt műkönny adása nappalra, szemkenőcs éjszakára. Stádiumtól függően prednisolon vagy fluorometholon tartalmú szemcsepp. Szűrés stsh vizsgálat nőkben 35 éves kor fölött, férfiakban 65 éves kor fölött 5 évente indokolt, elsősorban a hypothyreosis szűrésére, egyidejűleg azonban a subclinicus és manifeszt hyperthyreosis is felismerhető. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 8/9

Az endokrin orbitopathia, hyperthyreosis kezelésének regionális feltételei Endokrin orbitopathia gyanúja esetén a családorvos a beteget beutalóval a szakrendelésre (időpontért a diszpécserhez, 52 432 280) irányítja. Az endokrinológiai vizsgálatot segíti, ha az alap hormonszintek (stsh, FT4, FT3) a családorvos által levett mintából a vizsgálatkor már rendelkezésre állnak. Gyógyult (egy éve euthyreoid) hyperthyreosisos beteg gondozását-követését a családorvos is végezheti. Recidíva gyanú esetén a családorvos irányítja a beteget az endokrinológiai szakrendelésre. A társszakmák konzíliumai (sebészet, szemészet, nukleáris medicina, neurologia, hematológia, kardiológia, intenzív therápia) az endokrinológus javaslata alapján vagy közvetítésével történnek. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 9/9