1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Az iliocavalis vénás segment rekonstrukciója tumoros esetekben Írta: DR. JOSE ALEMANY Bevezetés A sebészet történetében hosszú idın keresztül a vena cava inferiorba (VCI) vagy a vena iliacákba történı beavatkozás kizárólag a lekötésre, a resectióra, illetve az oldalvarratokra korlátozódott. Az érsebészet, valamint az aneszteziológia fejlıdése, továbbá egy új érprotézis bevezetése (PTFE) a vénás rendszer iliocavalis szegmentjének sikeres rekonstrukciójában ugrásszerő javuláshoz vezetett. Az esetek csekély száma, a malignus tumor miatti kétséges kimenetel és az alloplasztikus véna graftok felügyelt alkalmazása magyarázza a még mindig ellentmondó álláspontokat az indikáció és a mőtéti technikák területén. A vese carcinomák 4-12%-ában tumoros infiltráció van a vena renalison vagy a caván. Ezekben az esetekben korábban lokális inoperabilitásról beszéltünk, és a betegek többsége egy éven belül meghalt. Közben számos megfigyelés bebizonyította, hogy a VCI-ba, illetve a vena renalisba való beterjedés rendszerint csak a vénákra korlátozódik. A tumor teljes eltávolítása a legtöbb esetben részleges cavotomiával elérhetı anélkül, hogy az operáció elhúzódása a letalitást növelné, így az életkilátások jelentısen javíthatók. Még abban az esetben is, amikor a VCI-t tumor massza tölti ki, és a cava en bloc szegment resectiója és alloplasztikus anyaggal való helyettesítése szükséges. Ez a beavatkozás jelentısen megnöveli az életkilátásokat, és javítja az életminıséget. Azon betegek többségének, akik kevésbé invazív retroperitoneális tumor miatti infrarenalis cava occlusióban szenvednek, a mőtét végleges gyógyulást hozhat. A vena iliacák egyik oldali tumoros elzáródása esetén, ami miatt áramláscsökkenés következik be, szóba jöhet a "Palma-mőtét" vagy a suprapubicus alloplasztikus, illetve az autológ cross-over- bypass. A tágítás és az intraluminális stent behelyezés további alternatívákat jelent az iliocavalis segment tumoros elzáródásának, illetve szőkületének recanalizációjában. Jelen tanulmány bemutatja a primer vagy secunder tumor miatti vena iliaca, illetve VCI elzáródások sebészeti megoldásában szerzett tapasztalatainkat. Anyagok és módszerek 1982 és 1994 között összsen 32 onkológiai beteg esetében (21 férfi és 11 nı, átlagéletkor: 86,8 év) 34 beavatkozás történt vénás kompressziót vagy elzáródást okozó tumor miatt. Az iliocavalis segment vizsgálatára minden esetben phlebographiát végeztünk. Ha a VCI teljesen el volt záródva, akkor retrográd cavographia történt, a cava occlusio felsı határának meghatározására. Szelektív renalis arteriographia és CT-vizsgálat szintén hasznos lehet. A posztoperatív értékeléseket 6 és 12 hónap után végeztük el, ami phlebographiából és color duplex sonographiából állt, ezzel határoztuk meg az átjárhatóság mértékét. Posztoperatív anticoagulatióra 3-6 hónapon át alacsony molekulasúlyú heparinnal került sor. Cumarin származékokat szándékosan nem adtunk a posztoperatív idıszakban, mert az onkológiai betegek esetében nagy a vérzés rizikója.
2 A VCI infrarenalis szakaszának rekonstrukciója Az infrarenalis vena cava rekonstrukciója indikált, ha 1. 1. a VCI kompresszióját malignus vagy benignus tumor akozza, akár van trombózis, akár nincs, 2. 2. en bloc resectio kapcsán, kiterjesztett onkológiai mőtét során. A cava rekonstrukció kontraindikált, ha 1. a vena iliacákon súlyos post- thrombotikus elváltozás van. 2. a vena iliacák nem átjárhatók. Abszolút indikált a cava rekonstrukció, ha bármilyen típusú tumor okozta a vénás kompressziót, és a konzervatív terápia ellenére súlyos vénás elégtelenség alakult ki, amely vagy phlegmasia coerula dolenst vagy a perifériás mik- rocirkuláció elégtelenségét okozta, amely distalis vénás gangrénával fenyeget. Kilenc esetben a VCI infrarenalis szakaszát stenotizáló tumor és az ugyanott jelenlévı trombózis miatt operáltuk (1. ábra). Három esetben a VCI folytonosságát sikerült megtartanunk, miután exstirpáltuk a tumort, trombectómiát és foltplasztikát végeztünk. Három betegben a rekonstrukciót szintetikus graft (győrős PTFE) interpozíciójával végeztük. Egyik betegünknél hatalmas tumort találtunk, amely komprimálta a jobb uretert, ezért az ureternek ezt a szakaszát resecálni kellett. Az allograftok miatt megnövekedett fertızésveszély csökkentése céljából, a cava pótlására a vena femoralis superficialis graftként történi? felhasználását határoztuk el. Két esetben a vena iliaca oszlásában elhelyezkedı tumor kompressziója miatt a VCI-ban fibrózis alakult ki, és ez a cava trombózisához vezetett. A rekonstrukciót egy esetben iliocavalis PTFE bypasszal végeztük. Egy másik esetben az iliocavalis bypasszhoz a vena femoralis superficialist használtuk (2. ábra). A vena iliaca rekonstrukciója Sebészi beavatkozást a vena iliacán csak a betegek egy kiválasztott csoportjában végeztünk, abban az esetben, ha egyik oldalon elzáródás vagy szőkület volt primer vagy secunder neo- plasma miatt. A rekonstrukció azoknál a betegeknél minden esetben indikált, ahol mőtét alatt a vena iliaca transsectiója szükséges a malignus elváltozás kezelésének érdekében. Indikált továbbá, ha szőkület vagy elzáródás áll fenn és a kiáramlási pálya elváltozásai a mikrocirkulációt veszélyeztetik, ez ugyanis phlegmasia coerulea dolenst vagy súlyos vénás elégtelenséget okoz, amely vénás gangrénával fenyeget. Phlebographiát és vénás nyomásmérést célszerő végezni. 21 iliaca revascularisatiót végeztünk tumor kompresszió miatt 19 betegen. A vena iliaca revascularisatiójához három mőtéti megoldás közül választhattunk: 1. a tumort exstirpáltuk, és autológ vagy alloplasztikus interpozíciós grafttal rekonstruáltuk, 2. a thrombust eltávolítottuk, a vénát feltágítottuk és stentet helyeztünk be a véna átjárhatóságának fenntartására, 3. cross-over technikával saját vagy alloplasztikus graftot ültettünk be.
3 A tumor exstirpációja során végzett vena resectio, majd direkt rekonstrukció graft interpozícióval rendszerint lehetetlen, mert nagy a retrombózis veszélye. Az elfolyási akadály miatt bekövetkezı véna dilatáció általában intravascularis stent behelyezésének szükségességére utal annak érdekében, hogy a véna folytonosságát megtartsuk. Hét esetben mi Gianturco stentet használtunk (3. ábra). A perifériáról történı' dilatáció öt esetben nem volt kivitelezhetı, ezért az iliacák tumorról történı közvetlen felszabadítására retroperitoneális megközelítésre volt szükségünk. Amennyiben a véna dilatációja egyáltalán nem volt lehetséges, crosspubicus-bypasst használtunk. Ezen operáció elvégzéséhez négy módszer ismeretes: 1. cross-pubicus-bypass a vena sa- phena magna felhasználásával, 2. 2. cross-pubicus-bypass protézis grafttal, 3. 3. autológ iliofemoralis cross-pubi-cus-bypass, 4. 4. cross-pubicus-bypass az ellenkezd oldali vena femoralis superficialis felhasználásával. Sok esetben a klasszikus..paima- mőtét" nem éri el a kívánt eredményt a megfeleld vénás elfolyás fenntartására, mert a saphena magnának kicsi az átmérıje. A crossover-bypass esetében a kívülrıl megerısített (ring) PTFE protézis nagyobb áramlást biztosít, ezért manapság elınyben részesítik a klasszikus "Palma-mőtéttel" szemben. Három betegünkben a ring PTFE graft mellé arterio-venosus fistulát is készítettünk. Az autológ iliofemoralis bypass hasonlóan jó áramlást tart fenn, de gyakran elıfordul, hogy a vena iliaca externa nem elég hosszú egy ellenoldali femoralis vagy iliacalis anasz- tomózishoz. Az ellenoldali mélyvénával végzett cross-pubicus-bypass a következı elınyöket nyújtja: 1. a vena femoralis superficialis nagy átmérıje miatt megfelelı áramlást biztosít, 2. megfelelı véna billentyőket tartalmaz helyes irányban, 3. 3. még ismételt eljárás esetén is alacsony a fertızésveszély a korai posztoperatív idıszakban. E technika hátránya viszont az egészséges láb enyhe vénás elégtelensége a posztoperatív elsı hónapokban. A vena iliaca externa ritkán érintett akár elsıdleges, akár metasztatikus tumor esetén. Mobilizálható 6-10 cm hosszan, elvágható közvetlenül a tumor alatt, antepozícióba hozható, átvezethetı egy suprapubicus alagúton és anasztomozálható a femoralis communissal vagy a szemben lévı vena iliaca externával. Amennyiben a mobilizált iliaca externa nem elég hosszú, megnyújthatjuk egy szabad szegment grafttal, amit az ellenkezı oldali vena femoralis superficialisból veszünk (3. ábra). A vena femoralis superficialist ezen különleges használat során egyik végén a vena femoralis profundával való összeömlésénél átvágtuk, majd distal felé a kívánt hosszban kivettük. Az autológ cross-over-bypass, amely a femorális vénát és az iliacát használta, nagy vénás áramlást és az autológ graftok minden egyéb elınyét nyújtotta. A véna billentyők mőködıképesek maradtak, mert a femoralis superficialist nem fordított graftként használtuk.
4 Eredmények A juxtarenalis vena cava rekonstrukciója Ez a rekonstrukció mind a négy beteg esetében sikeres volt. A mőtétet követı 12 hónapban minden vena cava átjárható volt, nem volt tumor embólia, cava trombózis vagy lokális recidiva. Az infrarenalis vena cava rekonstrukciója A kilenc rekonstruált infrarenalis vena cava közül egy iliocavalis PTFE bypass korán elzáródott és egy másik PTFE cava interpozíciı trombotizált a tumor resectiója után hat hónappal. A többi rekonstrukció egy év után is megfelelıen mőködött. A vena iliaca rekonstrukciója Számításba véve a tumorok elırehaladott állapotát, az általunk beültetett hét Gianturco stent megfelelıen mőködött (3. ábra). Egy év elteltével egy stent kivételével az összes átjárható volt. Eddig egyetlen betegnél sem alakult ki posztoperatív vénás elégtelenség. Összesen 14 cross-over-bypass készült 12 olyan betegen, akiknek a tumor occlusiót vagy stenosist okozott a vena iliacán. Három esetben cross-pubicus bypasst készítettünk interponált PTFE grafttal. Öt betegen klasszikus "Palma-mőtétet" hajtottunk végre a vena saphena magna felhasználásával. Két esetben a saphena magna átmérıje kicsi volt, emiatt a posztoperatív elsı, illetve harmadik napon retrombózis lépett föl, súlyos vénás elégtelenséggel és a perifériás mikrocirkuláció veszélyeztetettségével. A szintetikus bypass lehetıségét elvetettük a localis haematóma és a magas fertızési kockázat miatt. Azért, hogy a fenyegetett végtagot megmentsük, az ellenoldali vena femoralis superíicialissal készítettünk egy crosspubicus-bypasst. Ilyen bypasst összesen három esetben készítettünk. További három alkalommal a cross-pubicus-bypasshoz az érintett oldali vena iliaca externát használtuk. Mivel az iliaca externa hossza nem bizonyult elegendınek a mobilizálás után, ezért az ellenkezı oldali vena femoralis superficialisbıl vett segmenttel megtoldottuk azt. A bypassok átjárhatóságának fenntartása érdekében, az elsı négy betegnél, akiknél mélyvénákat használtunk, arterio-venosus fistulát is készítettünk. A biztató eredmények alapján nem folytattuk tovább az arterio-venosus fistula készítését az utolsó két betegen. Náluk sem következett be occlusio a bypassban, ebbıl azt a következtetést vontuk le, hogy az arterio-venosus fistula készítése elhagyható a vena femoralis superficialis cross-pubicus-bypassok esetében. A láb oedemája minden betegnél rohamosan csökkent. Egy beteg áttéteket adó prostata és hólyagrák következtében a mőtétet követı 25. napon meghalt. A cross-over-saphena-bypass azonban átjárható volt. Hat hónap múlva egy cross-pubicus PTFE bypass és két saphena magnával készített áthidalás elzáródott. Az összes olyan cross-pubicusbypass, amelyet a láb mélyvénájával vagy a vena iliacá- val készítettünk, a két éves kontroll idıszak alatt mindvégig nyitva volt (3. ábra). A color duplex scan kontroll vizsgálatok szerint az áramlási irányban beültetett vena femoralis superficialis billentyői minden esetben kompetensek voltak.
5 Megbeszélés Még néhány évvel ezelıtt is - a ma- lignus tumorok rossz prognózisa és a sok sikertelen beavatkozás miatt - nagyon ritkán végezték a VCI rekonstrukcióját. A diagnosztika (CT, MRI), az anaesztézia és a sebészeti technikák fejlıdése új perspektívákat nyitott (1, 2, 3, 5, 7, 12, 14, 15). Benignus vagy korai stádiumban lévı, alacsony invazivitású malignus tumorok esetében a curatív sebészet ma már szóba jön. Vese- vagy mellékvese tumoroknál, amelyek a VCI juxtarena- lis szakaszára korlátozódnak, a radikális mőtét elvégezhetı (5, 7, 14, 16, 17). Olyan retroperitonealis tumorok esetében, amelyek komprimálják vagy beszőrik a VCI-t, sokkal radikálisabb sebészeti megközelítés lehetséges, ha az eret a tumorral együtt en bloc resecáljuk. A radikális mőtét különösen fontos, mert ezek a tumorok rendszerint a kemoterápiára és az irradiációra nem reagálnak (6, 18). Annak ellenére, hogy az ideális graftot még nem találták ki, jó eredmények érhetık el autológ és PTFE protézissel is. Az in- terpozíciós graftok behelyezése elkerüli azokat a végzetes következményeket, amelyeket régebben a VCI, illetve a vena iliaca lekötése eredményezett. A vena iliaca átjárhatósága és a beteg életének legalább 6 hónapos túlélési kilátása elıfeltétele a VCI rekonstrukciójának. A PTFE-vel végzett ilio-ca- valis bypassok eredményei nem kielégítıek, a saját mélyvénák használata sokkal ígéretesebbnek mutatkozik. Egy olyan esetben, amikor túlságosan nagy volt a fertızés veszélye, a VCI helyettesítésére egy 10 mm átmérıjő vena femoralis superficialist használtunk. Az egy éves követési idıszak alatt a bypass mőködött. Több olyan beteg volt, aki a vena iliaca rekonstrukcióján esett át. Sebészeti beavatkozás csak a betegek válogatott csoportjában indikált, olyanoknál, akik vénás elégtelenségben, phlegmasia coerulea dolensben szenvednek, vagy distalis vénás gangréna veszélye fenyegti ıket. A vena iliaca occlusiója esetén a revascularisatio trombectomiával, tágítással és stent behelyezéssel is elérhetı. Néhány esetben az iliocavalis vénák retroperitonealis direkt felszabadítása szükséges. Eredményeink 89%-os egy éves átjárhatóságot mutatnak. Amennyiben az endovascularis eljárások, például a tágítás vagy a stent behelyezés lokális vagy technikai okok miatt nem kivitelezhetık, az unilateralis vena iliaca occlusióban szenvedı betegek számára a cross-over-bypass az elsıdlegesen szóba jövı lehetıség. A klasszikus "Palma" cross-over-bypass gyakran nem ad kielégítı eredményt a saphena magna kis átmérıje miatt. A mi tanulmányunkban csak a bypassok 60%-a volt átjárható, mert két bypass 30 napon belüli korai occlusiója következett be. A győrős PTFE bypassok 1 éven belül 66%-os átjárhatósági eredményt adtak. A cross-pubicus-bypassok, amennyiben az érintett oldal iliaca externáját vagy az egészséges oldal vena femoralis superficiali- sát használtuk, különösen értékes alternatívát jelentettek abban az esetben, ha a fertızésveszély nagy volt. Az autológ graftok nagy átmérıjére tekintettel az arterio-venosus fistula készítése nélkülözhetı. Az autograftok további elınye a kompetens véna billyentyők megtartása. Mélyvénákkal készített cross-pubicus-bypassokról eddig még nem jelent meg publikáció. Eredményeink ígéretesek, az egy éves átjárhatósági arány 100%. Végül szeretnénk kihangsúlyozni, hogy onkológiai betegek esetében az átjárhatósági tényezı csak egy szempont, hiszen a betegek élettartama gyakran limitált, és ez nem teszi lehetıvé a szokásos nyomon követési idı betartását. Éppen ezért nincs megfelelı, összehasonlításra alkalmas tapasztalat a szakirodalomban. Saját betegeink csekély száma nem tesz lehetıvé statisztikai kiértékelést. Ennek ellenére az említett
6 palliációs megoldásokkal szerzett kitőnı tapasztalatok felhatalmaznak minket arra, hogy a leírt sebészeti eljárásokat, betegeink érdekében. alkalmazzuk. Irodalom 1. Kieffer, E.. Bahnini, A.. Koskas. F.: Nonthrombotic disease of the inferior vena cava. Surgical managment of 24 patients. In: Venous Disorders, Bergan J. I, Yao, J. (ecls.). W. B. Saunders, Philadelphia (1991.) pp. 501-516. 2. Alemany. J,. Montag. H.: Die Verwendung der Vena femoralis superficialis hei femorocruralen Rekonstruktionen: Methodik-Indikation-Ergebnisse. Der crurale Gefassverschluss A. Zehle. Zuckschwerdt Verlag (1990.) 3. Alemany, J., Montag, H. Göitz. H., Wozniak, G.: Die tiefen Beinvenen als Gefassersatz hei femorocruralen Rekonstruktionen: Indikation, Früh- und Spiitergebnis.se. Angio Archív. Bd.. 21: 98-101. (1991.) 4. Dale. W. A.. Harris. S" Terry. R. B.: Polytetrafluoroethylene reconstruction of the inferior vena cava. Surgery, 95: 625-630 (1984.) 5. Katz. N. M.. Spence. I. J" Wallace, R. B.: Reconstruction of the inferior vena cava with a polytetrafluoroethylene tőbe graft after resection for hypernephroma of the right kidney. J. Thorac. Cardio- vasc. Surg. 87: 791-769. (1984.) 6. Vollmar. J.. Loeprecht. H., Hutschenreiter. S.: Rekonstruktive Eingriffe am Venensystem. Der Chirurg, 49: 296-302. (1978.) 7. Okada, Y.. Kumada. K.. Habuch. T.. Nishimura. K.. Yoshida, O.: Total replacement of the suprarenal inferior vena cava with an expanded polytetrafluoroethylene tőbe graft in 2 patients with tumor thrombi from renal cell carcinoma. J. Urol. 141: 111-114. (1989.) 8. Okadamme. K.. Muto. Y.. Equchi, H. el al.: Venous reconstruction for iliofemoral venous occlusion facilitated by temporary arteriovenous shunt: Long-therm results in nine patients. Arch. Surg. 124: 957-960. (1989.) 9. Clowes, A. W.: Rxtraanatomical bypass of the iliac vein obstruction. Use of a synlhetic (expanded PTFE) graft. Arch. Surg. 115: 767-769. (1980.) 10. Gruss. J. D.. Bartels, D.. Vargas-Montano, H.: Rekonstruktion des utiilateralen Beckenvenenverschlusses. Langen- becks Arch. Chir. (suppl.) 2: 181-186. (1988.) 11. Kistner. R. L.: Autogenous iliofemoral bypass. In: Atlas of Venous Surgery, Bergan,.1..1., Kistner. R. L. (eds.). W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 187-190. (1992.) 12. Palma. C. E.. Esperon, R.: Vein transplants and grafts in the surgical treatment of poslphlebitic syndrome. J. Cardiovasc. Surg. 1: 94-107. (1960.) 13. Bollinger. A.: Funktionelle Angiologie. Thieme Verlag, pp. 213-220. (1979.)
7 14. Gloviczki, P., Pairolero, P. C" Cherry, K. S. et al: Reconstruction of the vena cava and its primary tributaries: A pre- liminary report. J. Vasc. Surg. 1 1: 373-381. (1990.) 15. Schulman, M. L, Bathey. M. R.. Yatco. R.. Pillan. G.: An 11-year experience with deep leg veins as femoropoliteal bypass grafts. Arch. Surg. 121: 1010-1015. (1986.) 16. Sogani. P. C" Herr. H. N., Bains, M. S. et al.: Renal cell carcinoma extending into inferior vena cava. J. Urol. 60: 130-133. (1983.) 17. Vekemans. K. M.. Schroder. F. H.: Prosthetic replacement of the inferior vena cava in renal cell carcinoma. Surg. Eur. Urol. 19(3): 262-266. (1991.) 18. 18. Pleasants. J. H.: Obstruction of the inferior vena cava with a report of 18 ca- ses. John Hopkins Hosp. 16: 363 (1911.) Prof. dr. Jose Alemany Osterfelder str. 157. D-46242 Bottrop, Deutschland Érbetegségek: 1998/4. 137-142. oldal