Kognitív újhullám a szomatizációs kórképekben Érzelem, indulat, testi tünetek CBT Ajtay Gyöngyi VIKOTE KONGRESSZUS 2015.06.5-6.
A kognitív terápia fejlődése Standard kognitív terápia szorongásos zavarok, hangulatzavarok Ma : transzdiagnosztikus modellek, KVT szomatikus kórképek kezelésében Sématerápia Dialektikus viselkedésterápia Metakognitív terápia Mindfulness módszerek : MBSR, MBCT Elfogadás és elköteleződés terápiák
Előzmények Modern kognitív kutatások célja: KT hatékonyságának maximalizálása Több metaanalízis eredménye: KT hatékony az enyhe-közepes súlyosságú pszichés zavarok kezelésében a visszaesések kezelésében (50 %) szomatoform zavarok kezelésében közepes hatékonyság (krónikus fájdalom szdr., krónikus fáradtság szdr., fibromyalgia, RA, IBS, atipikus mellkasi fájdalom, daganatos bet. járó fájdalom) (Milner, 2012) Milyen beavatkozások hatékonyak? - krónikus zavarokban (pszichés, szomatoform) - visszaesések esetében
A kognitív folyamatok szintjei Meta-szint A rumináló elme Hogyan gondolkodunk? A gondolkodás specifikus mintázata Metakognitív tevékenység aggodalmaskodás, tépelődés Metakognitív terápia Mindfulness alapú terápiák Kognitív-szint A pesszimista elme Mit gondolunk? A gondolkodás tartalma NAG, kognitív torzítások, diszfunkcionális attitűdök, sémák Kognitív terápia
Meta-szint Miért érzem magam ennyire rosszul? Mi van ha soha nem múlik el ez az állapot? Nem is tudok másra gondolni, ez a betegség jele Mi van ha később is előjön ez a rossz állapot? Meg kell fejtenem miért történik ez velem Kognitív-szint Egyedül vagyok Senki sem szeret Senkinek nem vagyok fontos Mindig jól kell teljesítenem, ahhoz, hogy elfogadjanak Érzelmi állapot Szomorúság, depresszió
Következmények nem tudja abbahagyni a tépelődést, aggodalmaskodást maladaptív gondolkodási stílus nehezen kontrollálható állandó belső verbális tevékenység benne ragad a helyzet negatív értelmezésében negatív érzelmi állapot fenntartása koncentráció, figyelem beszűkülése problémamegoldási deficitek felépülés késleltetése krónikus állapotok későbbi relapszus, visszaesés (mert rögzül a mintázat, könnyen aktivizálódik)
Kiváltó helyzet: pl. hátfájás NAG Nem lenne szabad ezt éreznem Semmit nem tudok úgy csinálni mint régen Ezentúl így lesz, a fájdalomról szól az életem viselkedés passzivitás, tünetekre figyelés testi tünetek izomfeszülés fájdalom fokozódik érzések szorongás 7
Meta-szint Kognitív-szint Miért éppen én? Meg kell fejtenem miért történik ez velem Miért érzem magam ennyire rosszul? Mi van ha soha nem múlik el ez a fájdalom? Mi van ha később is kiújulnak a tünetek? Nem fogok tudni semmit sem elérni a céljaim közül Mi van, ha ennyi volt az élet, ezentúl csak a kínlódás lesz Már nem érek semmit Teher vagyok a családomnak Érzelmi állapot Testi tünetek Szorongás, depresszió Fájdalom fokozódik
Következmények nem tudja abbahagyni a tépelődést, aggodalmaskodást nehezen kontrollálható állandó belső verbális tevékenység benne ragad a helyzet negatív értelmezésében negatív érzelmi állapot fenntartása koncentráció, figyelem beszűkülése a testi tünetekre testi panaszok gyakorisága, intenzitása fokozódik felépülés késleltetése krónikus állapotok
METAKOGNITÍV SZEMLÉLET (Wells, Matthews, 1994) Meta-szint Metakognitív hiedelmek Kognitív Figyelmi Szindróma Önszabályozó Végrehajtó Funkció Kognitív-szint NAG Érzelmi állapot Testi tünetek
Kognitív Figyelmi Szindróma transzdiagnosztikus (Kertz, 2012) 1. Tépelődés (rumináció): múltra vonatkozik Miért.? figyelmet a negatív élményre fókuszálja 2. Aggodalmaskodás: jövőre vonatkozik Mi van ha.? félelemérzést, szorongást felerősíti 3. Testi tünetek monitorizálása panaszok intenzitása fokozódik, félelemérzet fenntartása 4. Maladaptív megküzdési stratégiák: fokozott kognitív kontroll (gondolat szupresszió)
Metakognitív hiedelmek (Mk) Pozitív Mk Mk: aggodalmaskodás, tépelődés, fokozott önfigyelés előnyei Az aggódás segít elrendezni a dolgokat a fejemben. (GAD) Egyszer s mindenkorra meg kell fejtenem miért betegedtem meg, hogy megelőzzek egyéb súlyos betegségeket. (IBS) Negatív Mk Mk: gondolatok kontrollálhatatlansága, veszélyessége, negatív következmények Nem tudom kontrollálni a gondolkodásomat, megőrülök. (GAD) A rossz gondolatoknak hatalma van felettem, ha súlyos betegségre gondolok be is vonzom azt
A pszichés distressz metakognitív modellje (Wells, 1994) Kiváltó tényező: NAG Pozitív Mk Tépelődés, rumináció, aggodalmask. Negatív Mk Pszichés distressz Viselkedés Gondolatok Érzés
Példa: 53 éves nő, krónikus hátfájás NAG: Ezentúl csak a fájdalomról szól az életem Muszáj megfejtenem mi a baj. Addig agyalok, míg rájövök, hol a hiba, így megelőzhetek egyéb betegségeket. Miért éppen én? Miért vagyok ilyen szerencsétlen? Mi van ha soha nem múlik el teljesen a fájdalom? Megrekedek ebben az állapotban, soha nem leszek teljes értékű ember. Nem tudok kikeveredni ebből az önsajnálatból. Félek, hogy soha többet nem fogok tudni normálisan gondolkodni. A sok aggódás még jobban megbetegíti a testemet. Pszichés distressz Viselkedés Gondolatok Érzés
Kognitív terápia Metakognitív terápia Tartalom Folyamat Fókuszban: NAG tartalma, kognitív torzítások, sémák, diszfunkcionális attitűdök CÉL Kognitív átstrukturálás Realitásvizsgálat: NAG megválaszolása, alternatív jelentésadás, adaptív helyzetértelmezés pszichés tünetek csökkenése szomatikus panaszok csökkenése Fókuszban: metakognitív folyamatok (perszeveráló gondolkodás, testi panaszok monitorozása ) CÉL Megállítani a perszeveráló gondolkodást Rugalmas kognitív kontroll kialakítása Veszélyészlelés csökkentése Figyelem átirányítása pszichés tünetek csökkenése szomatikus panaszok csökkenése
Metakognitív beavatkozások Kognitív terápia standard módszerei DE!!! Metakognitív szinten 1. Szocializálás 2. Konceptualizálás 3. Metakogníciók azonosítása 4. Metakognitív intervenciók 5. Visszaesések megelőzése 16
Metakognitív beavatkozások Kognitív terápia standard módszerei DE!!! Megkérdőjelezés Metakognitív szinten Ha az aggodalmaskodás kontrollálhatatlan hogyan szűnik meg mégis? Rumináció előny hátrány elemzése Ha a rumináció hasznos gondolati tevékenység, miért van mégis negatív hatása a hangulatára? Késleltetés Halassza el a tépelődést egy későbbi időpontra A tépelődést szorítsa keretek közé:15 percig az aggodalmaskodás, tépelődés kontrollálhatóvá válik 17
Metakognitív beavatkozások Figyelem tréning (Wells, 1990) metakognitív kontroll az intruzív gondolatokat háttérzajként kezelje (PTSD, OCD, depresszió) önfigyelés módosítása (szomatoform zavarok) Gyakorlatok: szelektív figyelem megosztott figyelem fókuszváltás 18
Metakognitív terápia a szomatoform kórképekben Biztató eredmények: IBS (Lackner, 2005) Fibromyalgia, rheumatoid artritis (Harvey, 2003) Krónikus fáradtság szindróma (Maher-Edwards, 2011) Daganatos betegségek (emlő, prosztata) - (Fisher, 2015) Figyelem tréning hatékony a szomatoform zavarok kezelésében (Brown, 2006) Emocionális distressz csökkentése (szorongás, hangulatzavar, poszttraumás stressz) 19
Automatikus válasz vagy tudatos válasz a stresszre (pszichés és szomatikus tünet) 21
Stressz válaszok jellemzői Automatikus válasz Stresszreakció Elutasítás és katasztrofizálás Tünetek azonnali csökkentése (a fájdalomcsillapítás véges) Magunkhoz kapcsoljuk a fájdalmat Szubjektív megélés fejfájásom van daganatom van depressziós vagyok Az élet csak a betegségről, fájdalomról szól
Stressz válaszok jellemzői Automatikus válasz Stresszreakció Elutasítás és katasztrofizálás Tünetek azonnali csökkentése (a fájdalomcsillapítás véges) Magunkhoz kapcsoljuk a fájdalmat Szubjektív megélés fejfájásom van daganatom van depressziós vagyok Az élet csak a betegségről, fájdalomról szól Tudatos válasz Stresszreakció Megtanulni együtt élni a fájdalommal Megfigyelés és elfogadás, megismerni, mit üzen? A testben fejfájás van, Negatív gondolatok járnak a fejemben. Dinamikus folyamat zajlik a testben. Az ÉLET fájdalom, hanem annál több
Mi a tudatos jelenlét? Sajátos hozzáállás, teljes odafigyelés, éber figyelem Ítélkezésmentesség, reaktivitásmentesség, nem erőltetés, bizalom, türelem, elfogadás, elengedés - informális: bármilyen tevékenység - formális: meditációs gyakorlatok - nem egy különleges élmény vagy tudatállapot hanem egyszerûen csak figyelünk élményeink minden pillanatára kellemes, semleges, kellemetlen negatív gondolat, fájdalom, szomorúság, stb. 24
Következmények Jelen pillanat tudatossága fejlődik Figyelem, koncentráció képessége javul Rumináció, aggodalmaskodás, ( pörgés ) csökken Érzelmek szabályozása javul Szubjektív megélés helyett objektív szemlélő A mindfulness alapú terápiák célja: nem a betegség közvetlen gyógyítása az életminőség és jólét javulása adaptív megküzdési módok mobilizálása a betegségből való felépülés érdekében
Klinikai alkalmazás Kabat-Zinn, 1990 Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) krónikus fájdalom, szorongásos zavarok, traumák súlyos depressziók, daganatos betegségek Teasdale, Segal & Williams, 1995 Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) krónikus depresszió visszaesések megelőzése szomatoform zavarok 27
Mindfulness alapú terápiák a szomatoform kórképekben Krónikus fájdalom szindrómában: jobb eredmények mint KT (Hatchard et al., 2014) Fibromyalgia - szign. javulás - általános jóllét, alvás, fájdalom intenzitása, fáradékonyság) (Schmidt et al., 2011) IBS szign. javulás tünetek intenzitása, szorongás, depresszió, ált. életminőség (Schoultz et al., 2013) Daganatos megbetegedések szign javulás hangulatzavar, szorongás, általános jóllét, fizikai aktivitás (Henderson et al., 2012) Páciensek együttműködése (MBCT): 85% A meditáció gyakorlása: 70% minden nap, 67% egy év múlva 28
IBS magas komorbiditás - szomatoform zavarok - pszichés tünetek (Fink, 2007) 29
Elfogadás és elköteleződés terápia (Hayes, 1980-as évek) Negatív élmények megfigyelése, elfogadása Személyes értékek, célok hangsúlya a viselkedésben, döntésekben Jelentés teli élet megélése Emocionális distressz csökkentése Ruiz (2012) vizsgálata: szignifikáns javulás szorongás, depresszió, OCD, krónikus fájdalom 31
A fájdalom kezelése Komplex kezelés:!!! Kivizsgáláson alapuló megfelelő fájdalomcsillapítás!!! Információ-közlés (tájékoztatás a betegségről, kezelésről mérhető pozitív hatás) Kognitív terápia (katasztrofizálás, torzítások realitásvizsgálata) Metakognitív terápia (rumináció, aggodalmaskodás csökkentése) Mindfulness alapú terápiák (életminőség javítás - a rossz közérzet és a fájdalom között szignifikáns összefüggés ) Pozitív pszichológiai módszerek (humor, optimizmus, kognitív rugalmasság, pozitív érzelmek megélése - hála napló) 32
Köszönöm a tudatos jelenlétet és az éber figyelmet! 33