Kéz ízületi gyulladásainak képalkotó diagnosztikája

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány Kéz ízületi gyulladásainak képalkotó diagnosztikája Rheumatoid Arthritis Arthritis urica Konzulens Dr. Kardos Zsófia Hallgató Kovács Tünde Eszter Miskolc, 2018 1

TARTALOMJEGYZÉK 1.Bevezetés... 4 1.1 Témaválasztás indoklása... 4 1.2 Kutatási célok... 5 2.Szakirdolami áttekintés... 6 2.1 Anatómiai áttekintő... 6 2.1.1 A kéz csontjai... 6 2.1.2 A kéz ízületei... 7 2.1.3 A kéz izmai... 8 2.2 A kéz röntgen felvételének technikája... 9 2.3 A harmonikus kéz jellemzői... 10 3. Rheumatoid arthritis (RA)... 11 3.1 Klinikai kép... 11 3.2 Stádium beosztás... 12 3.3 Rheumatoid arthritis diagnosztikája... 13 3.3.1 Laboratóriumi eltérések... 13 3.3.2 Röntgen eltérések... 13 3.4 Kezelés... 14 4. Arthritis urica (Köszvény)... 16 4.1 Etiológia... 16 4.2 Klinikai kép... 17 4.3 Arthritis urica diagnosztikája... 18 4.3.1 Laboratóriumi eltérések... 18 4.3.2 Röntgen eltérések... 18 4.4 Kezelés... 20 5. Anyag és módszer... 21 5.1 A kutatás mintája... 21 2

5.2 A kutatás módszere... 21 6.Esettanulmány... 22 7. Megbeszélés, következtetés... 30 8. Összefoglalás... 32 9. Irodalmi jegyzék... 33 10. Ábra és képjegyzék... 34 11. Köszönetnyilvánítás... 35 3

1. Bevezetés Az orvosi képalkotás kifejezés azokat az eljárásokat és technikákat foglalja össze, amelyeket arra használunk, hogy az emberi testről vagy annak részeiről információkat gyűjtsünk A tudományos okból készült képek segítenek a normál anatómia és fiziológia megismerését, és vannak a klinikai célból használt képalkotási eljárások, melyek segítenek a különböző rendellenességek feltérképezésében diagnosztizálásában és vizsgálatában. A 19. században a fizika térhódítása nagyban hozzájárult a röntgensugár felfedezéséhez. Az első röntgenfelvétel Wilhem Conrad Röntgen német fizikus nevéhez fűződik, amit a felesége kézfejéről készíttet el. Ennek köszönhetően röntgensugár alkalmazása széles körben elterjedt, amit leginkább az orvostudomány hasznosított. Az első magyar röntgenfelvétel szintén kéz felvétel volt, ami Eötvös Lorándé volt. Akkoriban nagyon sok időbe telt elkészíteni ezeket a felvételeket, és akkor még nem volt ismert a röntgen sugárzás szövetekre gyakorolt hatása. Napjainkban viszont az expozíciók sokkal rövidebbek, nem járnak akkor sugár terheléssel, és a digitális fejlődésnek köszönhetően szinte azonnal lehet látni az elkészült képet. Emellett ma már több képalkotó eljárás is létezik, ami szélesíti nem csak a radiológia, de az orvostudomány látás körét is. 1.1 Témaválasztás indoklása A felső végtag mozgásterjedelme a felépítésének köszönhetően igen nagy. Ezen belül megkülönböztetünk vállövet és szabad végtagot, az utóbbi 3 részből áll, felkar, alkar és kéz. A kéz vázát számos csont és ízület képzi, fogó végtag, a hüvelykujj fejlettsége és a többi négy ujjal való szembeállíthatósága miatt nem csak tárgyak egyszerű megfogására, hanem a finomabb műszerszerű mozgásra is képes. Nem csupán az emberi munkaképesség legfontosabb szerve, hanem az emberi arc után a legkifejezőbb testrész. Ennek okán, ha bármely betegség, degeneratív elváltozás miatt a kéz mozgási tartománya beszűkül, az nagyban ronthatja az élet minőséget. Ebből adódóan a 4

szüksége orvosi vizsgálatok mellé számos képalkotó módszer is segítséget adhat a diagnózis pontos felállításához. Ezek az eljárások hozzájárulnak a megfelelő terápia kialakításában, amivel mérsékelni vagy akár meggyógyítani is lehet a betegséget. Ezeknek a vizsgálatoknak a hátterében számos megbetegedés állhat pl. csont-, ízületi megbetegedések, mechanikai sérülések, vagy egyéb elváltozások. Az ízület gyulladásos megbetegedései közül a Rheumatoid arthritis, és az Arthritis urica kórképének a diagnosztizálását, kezelését valamint ezek megismerésére alkalmazott képalkotói eljárások folyamatát vetem szakdolgozatom kutatási témájának. 1.2 Kutatási célok A kézízületi betegségek vizsgálatban nagy szerepe van a képalkotó eljárásoknak, leginkább röntgenfelvételeknek. Célkitűzésem az volt, hogy bemutassam a kéz ízületi gyulladásai közül a Rheumatoid arthritist és az Arthritis uricat. Szakdolgozatomban a Rheumatoid arthritis, és az Arthritis uricaval kapcsolatos fogalmak körüljárása során, azt vizsgáltam meg, hogy a betegség felismerése óta milyen képalkotó diagnosztikai felvételek készültek és azokon mi ábrázolódott, milyen kezelésbe részesíteték a beteget, szükséges volt e műtéti beavatkozás, és az idő múlásával mérséklődött vagy meggyógyult a betegség? 5

2.Szakirodalmi áttekintő 2.1 Anatómiai áttekintő 2.1.1 A kéz csontja A kéztő (carpus) alkotásában 8 apró, szabálytalan csont vesz részt. Két sorban négyesével helyezkednek el. Minden egyes carpus csontnak több íz felszíne van, melyek a szomszédos csontokkal való ízesülésre szolgálnak. A proximális sorban radioulnaris irányban: sajkacsont (os scaphoideum): a proximalis sor legnagyobb csontja. Proximalis irányba a radiussal, distalisan az os trapeziummal és az os trapezoideummal, medial felé pedig az os lunatummal, valamint az os capitatummal létesít ízületet holdascsont (os lunatum): proximalisan a radiussal és a discus articularissal, medialisan az os triquetrummal, lateralisan az os sscaphoideummal, distalisan az os capitatummal alkot ízületet pyramis vagy háromszögletű csont (os triquetrum): közel pyramis alakú, csúcsa medial felé tekint. Basisa lateralisan az os lunatummal ízesül. Proximalisan a discus articularissal, distalisan az os hamatummal áll ízületi kapcsolatban. borsócsont (os pisiforme): a legapróbb kéztőcsont, mely lekerített és dorsalis ízfelszínével kapcsolódik az os triquentrumhoz. A disztális sorban radiulnarisan: nagy sokszögletű csont (os trapezium): distalisan nyereg alakú ízfelszínnel csatlakozik az I. metacarpushoz. Medialisan az os trapezoideumhoz, a distalis és medialis közötti kis ízfelszín pedig a II. kézközépcsonttal ízesül. Proximalisan az os scaphoideummal képez ízületet. 6

kis sokszögletű csont (os trapezoideum): dorsalisan szélesebb, mint palmarisan. Proximalisan a sajkacsonttal, distalisan a II. metacarpussal, lateralisan az os trapeziummal, medialisan az os capitatummal ízesül. fejes csont (os capitatum): íz felszínei közül a proximalisak a sajka- és holdas csonttal, lateralisan a trapezoideummal, medialis az os hamatummal, a distalisan pedig III. részben a II. és IV. metacarpus csonttal való articulatióra szolgál. horgascsont (os hamatum): jól kitapintható, palmaris helyzetű. Distalisan a IV. és V. metacarpus csonttal, lateralisan az os capitatummal, proximalisan és medialisan az os triquetrummal és proximolateralisan az os lunatummal áll ízületi viszonyban A kézközép (metacarpus) vázát 5 rövid csöves csont alkotja. Basisuk szabálytalan, és a distalis kéztőcsonthoz, distalis gömb alakú végrészük pedig az első ujjperccsontokkal ízesül. Testük henger alakú, palmarisan enyhén konkáv, dorsalisan pedig enyhe konvex görbületük van Az ujjak (digiti) vázát 14 ujjperccsont (phalanx) alkotja. A hüvelykujjon kettő, a többi ujjon 3-3 phalanx található (phalanx proximalis, media, distalis). Az ujjperccsontok rövid csöves csontocskák, basisukon tányér alakú íz felszín van, distalis fejrészük henger alakú. Az utolsó perc a körömperc, melyen érdes kiemelkedés szolgál a körmök rögzítésére. [1][2] 7

2.1.2 A kéz ízületei 1. ábra Kéz csontjai (opleid.info) Az articulatio radiocarpea kapcsolja a kezet a radiushoz. Az ízfejet a proximalis kéztőcsontok, az ízárkot a radius facies articularis carpeájat alkotja. Az ulnától egy discus articularis választja el a kéztőcsontokat. Alak szerint tojásszerű, tehát kéttengelyű ízület. Mozgásai: volarflexio és dorsalflexio haránt tengely körül, valamint radialis és ulnaris abductio egy dorsovoláris tengely körül. Ezekben a mozgásokban részt vesz a proximalis és distalis kéztőcsontok közötti ízület, az articulatio intercarpea is, ami kombinálja a mozgásokat. a distalis kéztőcsontok feszes ízülettel kapcsolódnak a kézközépcsontok basisához (articulatio carpometacarpea), ebben nem történik mozgás. A hüvelykujj ízülete (articulatio carpometacarpea pollicis) nyerges ízület, az os trapezium alkotja a hüvelykujj metacarpusával. Ebben, mint kéttengelyű ízületben a hüvelykujj ab- és adductiója, valamint a tenyérrel való szembehelyezése (oppositio) és visszavitel (repositio) történik. Ezáltal képes az ember a kezével fogni Az articulatio metacarpophalaneát a kézközépcsontok feje és a proximalis (első) ujjperccsontok basisa hozza létre. Alakja szerint gömbízület korlátolt 8

szabadízület, de erős collateralis szalagokkal rendelkezik. Ezért a flexión és extensión kívül csak nyújtott ujjakkal végezhet ab- és adductiót, illetve circumductiót. Az ujjperccsontok között található ízületek (articulatio interphalangea) henger-ízületek, erős colleteralis szalagokkal. Bennük csak flexió és extensió jöhet létre. [1][2] 2.1.3A kéz izmai A kézen csak a tenyéri oldalon illetve a metacarpusok közötti résekben vannak izmok. Ezek a rövid izmok az ujjakat mozgatják. Három csoportba helyezkednek el: a hüvelykpárna izmai (thenar-izmok) Négy izomból áll, ezek a pollexet mozgatják. a tenyérközép izmai (mesothenar-izmok) Ide tartoznak a gilisztaizmok (musculus lumbricales) melyeknek érzőideg ellátottsága bőséges, és a hosszú ujjmozgató izmok feszülését érzékelve a finom ujjmozgásokat irányítják. Idetartoznak még a csont közti izmok (musculi interossei), melyek tenyéri és kézháti tagokból állnak és az ujjakat közelítik, illetve távolítják. a kisujjpárna izmai (hypothenar-izmok) Három izom tartozik, ezek a kisujjpárna mozgató izmai A tenyérizmokat és a köztük haladó ereket, idegeket ínas lemez borítja (aponeurosis palmaris), ami védi őket a mechanikus behatásoktól pl. markolásnál, fogásnál. [2] 2.2 Kéz röntgen felvételének technikája A kéz felvételt ülő helyzetben végezzük el, dorso-volaris kéztartásban. A teljes felső végtag a kazetta síkjában van, a csuklóízülettel együtt készítjük el a képet. A kéz pronált, az ujjak enyhén szétnyitott helyzetben vannak. A könyök 90 fokban hajlítva van, ez segít abban, hogy a kéz és az alkar hossztengelye a kazetta hossztengelyével párhuzamos legyen. A centrális sugár a III. metacarpophalangealis 9

ízületre merőleges. A felvétel akkor jó, ha az egész kéz elfordulás nélkül ábrázolódik, a metacarpophalangealis és az interphalangealis ízületek nyújtottak, ez akkor ábrázolódik jól, ha a kéz laposan fekszik a kazettán. A phalanxok eltávolítása egymástól fontos, hogy a csontok és a lágyrészek egymásba vetülését elkerüljük. A felvételen az ulna és a radius distalis vége elfordulás nélkül ábrázolódjon az elkészült képen. [7] 2.3 A harmonikus kéz jellemzői Hosszúságuk csökkenő sorrendben distal felé a következő metacarpus - proximalis phalanx - középső phalanx - distalis phalanx. A második metacarpus a leghosszabb. A leghosszabb perc a III. ujj proximalis phalanxa, a legvékonyabb pedig a IV. metacarpus. II. és a V. ujjon: a proximalis phalanx hossza egyenlő a két distalisabb perc hosszának összegével. A IV ujjon a metacarpus hossza azonos a proximalis és a distalis perc hosszának összegével. V. ujjon a metacarpus hossza megegyezik a proximalis és a középső perc hosszának összegével. A II. metacarpus + a proximalis phalanx hossza ugyan annyi, mint a III. metacarpus és a proximalis phalanx hosszának összege. Az I. metacarpus hossza egyenlő a IV. ujj középső és distalis percének összegével. Az I. ujjpercek hosszúságának összege azonos az V. metacarpus hosszával. Az I. ujj distalis perce hosszabb, mint a többi ujjé, de izolált rövidsége relatív gyakori. [4] 10

3. Rheumatoid arthritis (RA) A rheumatoid arthritis ismeretlen eredetű, krónikus, sokízületi gyulladásos megbetegedés. A betegségre elsősorban a perifériás ízületek, a kéz és láb krónikus, erozív, szimmetrikus gyulladása jellemző, mely súlyos kontraktúrákhoz, deformitáshoz, interosseus izmok atrophiájához vezethet. A gyulladásos reumatológiai megbetegedések közös jellemzője a synovia kísérő gyulladása. A betegség nem csak fájdalmas, de még munka- és mozgásképesség elvesztésével, valamint az életminőség romlásával jár. [3][5] Az RA patogenezisének szakaszai: Bevezető (iniciáló) szakasz: a kiváltó ok infekcióból és a genetikai hajlamból tevődik össze. Prognosztikai szempontból van jelentősége, Proliferatív szakasz: a synovitis a gyulladásos sejtes elemek, elsősorban a leukocyták synoviumba való beáramlásán, aktivációján, proliferációján alapul. Destruktív szakasz: először a felszíni porcréteg, majd a subcondralis csont pusztulás következik be, röntgenfelvételen marginális erosiók figyelhetők meg. 3.1 Klinikai kép A kezdődő tünetek jelentősen különbözőek lehetnek: Hosszan tartó, esetleges recidív sokízületi fájdalom jelentkezhet egyéb tünet nélkül Az ízületek reggeli merevsége, Akut, az ízületek heveny polyarthritise, hirtelen kezdet, amely azonban nem migráló. Később a heveny tünetek elmúlnak, és később a folyamat krónikussá válhat. Legelőször általában a kezek PIP, MCP ízületei válnak szimmetrikusan fájdalmassá, duzzadttá, ezeknek az ízületeknek passzív flexiójakor jelentkezik a 11

fájdalom. Ezt a proximalis interfalangeális ízületek és csukló duzzanata követi. Ezek a jellegzetes panaszokat akár több órán át tartó ízületi merevség is jellemzi. A hosszan tartó betegségben az ízületi tok zsugorodásnak indul, így az ínak az ízületekhez viszonyított helyzete megváltozik, ami subluxatiokhoz is vezethet. Az ízületek jellegzetes módon torzulnak, ezek alapján az előrehaladott estekben már első látásra is megállapítható a diagnózis. Jellemző a kézen a hattyúnyak-deformitás: PIPhyperextensió és DIP-ízületi flexió contractura. A gomblyuk-deformitás éppen ennek az ellenkezője: PIP-ízület flexiós contractura, a DIP-ízületek extendáltak. Súlyosabb gyulladásos esetekben előfordulhat, hogy a distalis ujjperc felszívódik (arthritis mutilans), az ujj teleszkópszerűen megrövidül. A hüvelykujj károsodás Z deformitáshoz vezet: IP-ízületi hyperextensio észlelhető az MCP-ízület addukciójával. A fájdalom és a gyulladás majd az anatómiai károsodás következtében a mozgási volumen korlátozottá válik. A csukló arthritis következtében lazává válik az ízület, az ulna fej és a carpus között elhelyezkedő discus articularis luxalodik, és az ulnafejecs dorsál felé szubluxálodik, emiatt kialakul az úgynevezett billentyű-tünet (passzív billentyűként mozgatható) ami elnyírhatja az extenzor ínakat. Előrehaladott esetben az intercarpalis ízületek ankylotisálodhatnak. A kéz kisízületeinek előrehaladó arthritise az ujjak ulnaris deviációjához, interosseus izmok sorvadásához vezet [3] [5] 3.2 Stádiumbeosztás: Anatómiai stádiumbeosztás (Steinbrocker-felé): I. Korai stádium: lágyrész-duzzanat, destruktív radiológiai elváltozás nincs II. Mérsékelten súlyos stádium: sávos atrophia, periartikuláris osteoporosis, enyhe résszűkület, marginális erosio, ízületi deformitás nincs, de mozgás korlátozottság fennállhat, az izmok atrophiásak az ízület körül, extraartikuláris lágyrész elváltozás alakul ki, tendovaginitis vagy reumás csomó is észlelhető. III. Súlyos stádium: kifejezett porc- és csontdestructio, kifejezett résszűkület, ízületi deformáció, subluxatio, ulnadeviatio, kiterjedt izomatrófia IV. Végstádium: fibrózus vagy csontos ankylosis [3][4] 12

3.3 Rheumatoid arthritis diagnosztikája: 3.3.1 Laboratóriumi eltérések: A legfontosabb a betegségre jellemző autoantitest, az immunglobulinok Fcrészével reagáló rheumatoid faktor kimutatása. A betegség illetve a gyulladás aktivitását jelzi, az emelkedet vörösvérsejt-süllyedés és az emelkedett CRP-szint. A komoly gyulladásos aktivitással járó estekben az alacsony szérumvas- és transzferrinszint és vaskötő kapacitással járó, úgynevezett krónikus betegségekhez kapcsolódó anaemia észrevehető. 3.3.2 Röntgen tünetei: Az elváltozások bilaterálisak, szimmetrikusak, kifejezett sávos atrophia látható, később diffúz osteoporosis alakul ki az ízfelszínek mentén, ezek mellet észlelhető párhuzamosan húzódó egységesen alacsonyabb mésztartalmú sáv amit juxtraartikus mészszegénységnek neveznek, más strukturális elváltozás nélkül. Marginális erosiók (megléte alapfeltétel) következtében, cortikális elvékonyodás lép fel, majd azok megszakadása miatt a csontgerendák szabadon maradnak ennek eredményeképpen trabekula veszteség alakul ki. A kortikális megszakadás nem mindig látszódik, de a trabekula veszteségből fakadó kis eróziók mindig jól kivehetőek. Az erózió kezdetben a porc-csont határon helyezkedik el. Az eróziót környező lágyrészekben sok esetben keletkezik duzzanat, az MCP-, PIP-, MTP-ízületeknél, processus styloideus ulnaen kell először keresni őket. Orsó alakú lágyrész-duzzanat észlelhető az interphalangealis ízületek körül. Az ízületi rések korai stádium megtartottak, és az ízfelszínek élesek. Periositealis reakció és a szembenéző radioulnaris felszínek kimaródása. A processus styloideusban több erozió keletkezik, körülötte duzzadt lágyrész árnyék ábrázolódik. A folyamat olyan mértékben progrediálhat, hogy mutiláció: a fejecsek kihegyeződése, bázisuk kimélyülése 13

következik be. Ankylosis, hattyúnyak-(2/1. ábra) és gomblyuk-deformitás (2/2. ábra) alakul ki. Típusos előfordulási helyek: ulnafej, II., III., metacarpophalangealis és proximalis interphalanealis ízületek, később kéztő és radiocarpalis ízületek is kórosak lesznek. A hosszan tartó megbetegedés során az ízületekre lokalizált gyulladásos jelek mellett, idővel az egész csontrendszere kiterjedő mészhiány fokozódik. Ezek a tünetek oly mértékben deformálhatják a kezet, hogy az használhatatlanná válik.[3][4][5] 2/1. ábra Hattyúnyak deformitás a 2/2. ábra Gomblyuk-deformitás középső ujjon mutató és a középső ujjon (Gömör Béla- Klinikai Reumatológia) (Gömör Béla- Klinikai Reumatológia) 3.4 Kezelés A rheumatoid arthritist jelenleg nem lehet meggyógyítani csak a panaszok enyhítésére, a progresszió lassításra, jobb esetben megállítására van lehetőség. A kezelési koncepció felállításakor a korai diagnózis mellett fontos a betegség prognózisának megítélése is. Gyógyszeres kezelés: Gyulladáscsökkentés Tüneti NSAID terápia, kortikoszteroid, fájdalomcsillapító Bázisterápia DMARD 14

Az idejében, megkezdett kezelés célja a betegség aktivitásának csökkentése, ami meggátolhatja az irreverzibilis ízületi destrukciók kialakulását. Fizioterápiás kezelés: Kezdődő stádiumban kell elkezdeni a kezelést, melyek a fájdalmat csökkenthetik, és a mozgásfunkciókat javíthatják. A fizioterápiás kezeléseknek a késői destruktív stádiumban is nagy a jelentősége. A betegoktatás, ízületvédelem és a gyógytorna betartása elengedhetetlen, ahhoz, hogy a betegek javítani tudják a betegség kimenetelét valamint ehhez a kezelésben történő megfelelő együttműködésük is legalább olyan fontos, mint maga a terápia. Sebészeti kezelés: A műtét sikeréhez jelentősen hozzájárulhat a fiziotherapia során végzett rehabilitáció. A flexor ínak tenosynovitisét elsődlegesen corticosteroid injekciókkal kezelik, ennek hatásosságát minden esetben vizsgálni kell. A tenosynoviectomiát azelőtt kell elvégezni, mielőtt kialakul a noduláris, ínkárosodást okozó synovitis. A metacarpophalangealis és a proximális interphalangealis ízületek synoviectomiáját mégis mindig együttesen végzik el. [3][4][6] 15

4.Arthritis urica (Köszvény) A metabolikus arthropathiak közös jellemzője, hogy az ízületekben vagy annak környezetében kóros anyagcseretermék halmozódik fel. A köszvény a purinanyagcsere zavarából kialakuló kristálydepozíció okozta megbetegedés. A mononátriumurát-monohidrát (MNU) kristály felszaporodik a véráramban, az ízületekben és más szervekben lerakódik. Általában bilaterális, aszimmetrikus, klinikai jellegzetessége krónikus állapotban a köszvényes csomó: thopus. Kialakulásának előfeltétele a hyperurikaemia, amelynek oka a húgysav fokozott termelődése, felszaporodása vagy csökkent eliminációja. [3][4][5] 4.1 Etiológia: A köszvény két típusa ismeretes: Primer köszvény: hátterében veleszületett enzimdefektusok állnak. Szekunder köszvény: A számos hiperurikémiával járó betegségek közül kis részében alakul ki köszvény, annak ellenére, hogy a húgysav szint magasabb, mint a primer köszvényben. Fontosabb okai: Hematológia betegségek. fokozott sejtpusztulás okozta endogén húgysav felszaporodás, különböző típusú anémiák, Hodgkin-kór, polycytaemia vera Szív- és érrendszeri betegségek vítiumok cordis okozta keringési elégtelenség Vesebetegségekben a húgysavkiválasztás zavara vezet a vérben a húgysav felszaporodásához Gyógyszerek közül a diuretikumoknak van ebben szerepük [4][5] 16

4.2 Klinikai kép A húgysav nagy részben a szervezet purin anyagaiból elsősorban a sejtmaganyagokból (endogén húgysav) keletkezik, kisebb részben a táplálékból (húsfélék, hüvelyesek) származik (exogén húgysav). A hiperurikémia három kialakulási útja lehet 1. Fokozott húgysav termelés 2. Fokozott felvétel 3. Csökkent kiválasztás, illetve. ezek kombinációja A köszvényes gyulladás patomechanizmusának lényege, hogy a vérből hiperurikémia esetén nátriumurát kristályok csapodnak ki. A köszvényt általában tünetmentes hyperurikaemiás periódus előzi meg, mely akár hosszú éveken át is fennállhat. Gyorsan nagy mennyiségben kicsapódott kristályokat a leucocyták fagocitálják, a fehérvérsejtek metabolikus aktivitása emelkedik és a tejsav termelés nő, ez a helyi ph értéket savi irányba eltolja, ami kedvez az urát kicsapódásnak. Akut fázisban hirtelen jelentkeznek a tünetek, rohamszerűen, heveny gyulladással és liláskékes elszíneződéssel, nagyfokú nyomás érzékenység jár. Az első arthritis roham lezajlása után hosszabb-rövidebb panasz mentes időszak, majd újra jelentkeznek a tünetek. A gyulladásos periódusok egyre hosszabbak lesznek egyre több ízület betegszik meg. Krónikus köszvény esetében a rohammentes periódusok megszűnnek, és egy permanens, deformáló, kis aktivitású, többnyire poliarticularis ízületi gyulladás alakul ki. A húgysav kicsapódása hosszú folyamat, ezáltal az urát kristályok lerakódnak a lassú anyagcseréjű porc- és csontszövetbe, szalagokban, ínakban. Ennek nyomán tipikusan kialakul az ízületi széleken éles szélű csonterosió, kötőszövetekben is lerakódhat, aminek következtében különböző méretű, kemény, jól körül határolt, dudoros felszínű csomók jelenek meg. A nem megfelelő kezelés hiányában ízületi elváltozások mellett vese károsodás is kialakulhat Heveny köszvényes synovitis nyomán húgysav kristályok megjelenése tekinthető specifikus jelnek, roham lezajlását követően pár nappal limfocyták 17

láthatók. A krónikus köszvényben a synoviában urát rakódik le, a keletkező pannus pedig befedi az ízfelszíneket. A kicsapódott urát kristályok körül proliferatív gyulladásos reakció jön létre óriássejtek kíséretében, emiatt alakul ki a tophus. Rheumatoid arthritist is utánozhat, ilyenkor a röntgenfelvétel önmagában nem elégendő a felismeréshez, viszont a köszvényes tünetek nem szimmetrikusak és gyakran csak egy ízületre terjed ki valamint az interphalangealis ízület körüli duzzanat a köszvénybe kifejezettebb, a tophusok ezen felül elhelyezkedhetnek epi-, meta- és diaphysealisan is. [3][5] 4.3. Arthritis urica diagnosztikája: 4.3.1 Laboratóriumi eltérések: A húgysav-szint emelkedésével párhuzamosan nő a köszvény kialakulásának valószínűsége. Akut roham alatt A We-, és CPR-érték jelentősen emelkedett, a vérhúgysav szint majd nem mindig magas, de a tünetek elején ez a szint normális lehet, azonban a gyulladás jelei kimutathatóak. A kicsapódott húgysav kristályok az ízületi folyadékba polarizációs mikroszkóppal kimutathatók. [3][5] 4.3.2 A köszvény röntgentünetei: 1. Nem specifikus elváltozások: lágyrész-megvastagodás, osteoporosis, Periartikuláris lágyrész-megvastagodás, a gyulladás heveny szakaszban ez lehet az egyetlen röntgen tünet. Okai az ízületi folyadékgyülem, az ízületi tok és a szubkután szövetek megduzzadása, és synovitis. Szabályos orsószerű duzzanat figyelhető meg. Ha a megvastagodás nem szabályos, a lágyrész kontúr valamelyik oldalon előredomborodik akkor ez tophus képződésre aposztrofál. Arthrosisos elváltozás. Az urát kristályok lassan fokozatosan csapodnak ki akkor a synovia reakciója mérsékelt. A porc sérülése miatt az ízületi rés egyenetlenül és fokozatosan beszűkül, subchondralis sclerosis képződik. széli részeken osteophyták jelennek meg, 18

Osteoporosis. Az ismétlődő rohamok után a többi röntgen tünethez gyakran kapcsolódik a végtagon diffúz vagy foltos atrophia. 2. Specifikus elváltozások: tophus, 5mm-nél nagyobb cysták, erosiók: nagy éles kontúrú, különböző méretű kimaródások, fejecsek alabárd formájú deformálódása figyelhető meg. Cysták. Az ízfelszín közelében lévő cysták húgysavat tartalmaznak. A röntgen képen nem különbözik a RA.-től vagy az arthrosis deformans cystáitól. Elkülönítő jel lehet, hogy a köszvényben az ízületi rés sokáig megtartott. Az 5mm-nél nagyobb cysták már köszvényes eredetűnek tekinthető Csontdefektusok. A húgysavas sók sugárelnyelése a lágyrészekhez hasonló, így ha az urátok elhúzódóan és nagy töménységben kicsapódnak ezáltal kialakulnak a jellegzetes csontkimaródások. A csont pusztulás leggyakrabban az ízületi tok felől, máskor a porcban vagy a csontvelőben lerakódó thopusok irányából halad. Jellegzetes kép akkor látható, amikor a pannus a szivacsos állományba tör, ilyenkor széli defektusok keletkeznek. Kerek félhold alakú élesen határolt felritkulásokat sokszor finom sclerotikus szegély övezi. Az ismétlődő rohamok után új csontképződés indul meg, a sclerotikus szegélyen túlnövő parányi csontkinövések vagy periosteális reakciók is láthatóak, az utóbbi esetben a phalanxok kiszélesedése felfedezhető. A folyamat jellegéből következik, hogy az ízületi rések tágassága sokáig megtartott, azonban a porc és az epifízis pusztulása fokozódik. Súlyosabb esetben az egymással szemben levő ízfelszínek elpusztulnak, a csontok között kagylószerű meszes héjjal körülvett tophusok jelennek meg. Végállapotban pedig csontos ankylosis vagy fibrózis észlelhető, az ujjpercek összecsúszása, esetleg a szomszédos tophus nyomási eróziója folytán jön létre mutiláció. Köszvényes csomók (tophusok). A tophusok sokáig csak vaskos homogén lágyrész árnyékként ábrázolódnak. Megváltozik a kép mikor később mész rakodik le és kalciumurát-komplex keletkezik, ebből 19

fakadóan finom felhőszerű vagy durva foltos-szemcsés meszesedés látható A tophusokhoz társuló csontelváltozások okai: a. A növekvő csomó kifejezetten ráterjed a csontra b. A tophusban lévő aggregátumok gátolják a csont mineralizációját c. A savas ph az osteoclast tevékenységet serkenti A leírt röntgen tünetek főképpen a metacarpophalangealis, interphalangeális ízületekben (3. ábra) észlelhető. [4][5] 3. ábra A kéz interphalangealis ízületét érintő köszvényes gyulladás (https://www.tankonyvtar.hu/) 4.4 Kezelés Az időben felismert köszvény sikeresen kezelhető, nem csak tüneti, de oki terápiára is lehetőség van. Az étrendnek, testmozgásnak és a fogyásnak nagy szerepe van. A gyógyszere kezelés lényege gyulladás csökkentése a normourikaemia helyreállítása, és a roham leküzdése. Az NSAID-ok szájon keresztül vagy parenteralisan, nagy dózisban alkalmazva, pár órán belül lényegesen csökkenti az ízületi gyulladást és a fájdalmat. A krónikus köszvény kezelésének első lépése az életmódnak a rendezése, emellett az endogén urát képződés mérséklése valamint a húgysav kiürítésnek fokozása. A nagyobb tophusok felszívódására nem sok esély van, ezeket, ha veszélyes vagy kellemetlen helyen van, sebészileg el lehet távolítani. [3][5] 20

5. Anyag és módszer 5.1 A kutatás mintája Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház és a Szent Ferenc Tagkórházában végeztem. 2005. és 2018. közötti beteganyagot dolgoztam fel. Kutatásomban retrospektív dokumentum és képelemzést használtam a rheumatoid arthritis és az arthritis urica diagnózis felállításától egészen az utolsó leletig. Azon képalkotói felvételeket, kórházi dokumentumokat néztem át, amelyekben a kéz volt elsősorban érintett. 5.2 A kutatás módszere 2005. és 2018. közötti időszakban 1 rheumatoid arthritises és 1 arthritis uricás beteg a leleteit, ambuláns lapjait, zárójelentéseit és a készített röntgenfelvételeket követtem végig. Reprezentatív statisztikát nem lehetett készíteni mivel kutatásomban a betegségekhez köthetően 1-1 beteg teljes anyagát néztem át, majd a talált adatokat, és képalkotói felvételeket elemeztem ki. 21

6. Esettanulmány Rheumatoid arthritis Sz. K. J. Dr. Női beteg 2001-ben kezdődött a rheumatoid arthritise a kezek és a lábak duzzanataival és fájdalmaival. 2006 óta folyamatos biológiai terápiát igényel, studyban vett részt, azonban Methotrexat okozta pulmonális csomók, miatt a kezelést nem tudták folytatni. 2014-ben fellépő tünetek, mindkét felső végtagján a váll, könyök, csukló és a kéznél jelentkezett nyomásérzékenység. Egy évvel később mindkét oldali csukló és kéz megduzzadt, vállaiban fájdalmat érzett és emiatt a fogás és a polcon lévő tárgyak onnan való leemelése is problémássá vált számára. MCP és PIP ízületi sor megduzzadt, mindkét oldalon az interosseus izomzat a sorvadás jeleit mutatta, ennek következtében a kéz ökölképzésének mértéke 60 %-ossá vált. 2015.10.08. Készült a panaszok miatt röntgenfelvétel, ahol a csuklót alkotó ízületekben a rések jelentősen beszűkültek. A II-IV. MCP ízületekben ulna irányú deviatio ábrázolódik. A PIP és DIP ízületek szűkebbek. A jobb kéz radio-carpalis ízületében ulna irányú subluxatio ábrázolódik. A kéztőcsontok kissé deformáltak. A radius ízfelszíne kimélyült. A II. és V. MCP ízület jelentősen beszűkült és kissé deformált. Pár nappal később a röntgenfelvétel után mindkét oldali csukló megduzzadt és nyomás érzékenyé vált. (1. kép) 1. kép: Kéz összehasonlító AP irányú röntgenfelvétel 22

2016.06.22. A készített összehasonlító kéz felvételen, mindkét oldalon a kéztőcsontok lelapultak, deformált inhomogén szerkezetűek, a csuklóízületek beszűkültek és deformáltak. Jobb oldalon az I., II., V. és baloldalon a III. MCP ízületi rés beszűkült, az ízfelszínek deformáltak és egyenetlen kontúrúak emellett inhomogén szerkezetűek. Bal oldali II., IV. PIP ízületi rés is hasonló. A kéz és MC. és MT. fejecsekben arthroticus cysták is megfigyelhetők.(2. kép) 2. kép: Kéz összehasonlító AP irányú röntgenfelvétel 2016. 11 22. Fájdalom jelentkezett a jobb II. MCP ízületben duzzanat és nyomás érzékenység kíséretében. A bal III. PIP és mindkét oldali csukló szintén duzzadt, és nyomás érzékeny volt. 2017.01.17. Kezekben fájdalom jelentkezett, az ujjakkal a fogás nehezítetté vált. A jobb II. MCP ízület duzzadt és nyomás érzékeny. A bal III. PIP és mind két oldali csukló szintén nyomás érzékeny és duzzadt. Mindkét oldali kéz interosseus izomzata sorvadt, ez okán az ökölképződés mértéke 50 %-sá vált. 23

Készítettek összehasonlító kéz felvételt AP irányban és a felvételen megfigyelhető volt mindkét oldali csukló ízületi réseinek beszűkülése és az ízfelszínek egyenetlené válása, scleroticus kontúrok megfigyelhetőek voltak. Mindkét oldali kéztőcsontok kifejezetten deformáltak és a köztük lévő ízületi rések beszűkültek. Baloldalon a kéztő és kézközép csontok közötti ízületi rések szintén beszűkültek. A III. MCP és a II., IV. PIP ízületi rések is kifejezetten beszűkültek, az ízfelszínek egyenetlenek. Jobb oldali I., II., V. MCP ízületi rések beszűkültek, az ízfelszínek egyenetlenek. A IV. PIP ízületi rés szintén szűkebb. A IV. metacarpus fejecs deformált, gyakorlatilag majdnem minden ízfelszínnek megfelelően, apró arthroticus cysta is megfigyelhetők voltak a felvételen. (3. kép) 3. kép: Kéz összehasonlító AP irányú röntgenfelvétek 2017-ben állapota stagnál. A kezei fájdalmasak, az ujjakkal a fogás nehezített lett. A jobb II MCP duzzadt nyomás érzékeny. A bal III PIP és mko csukló duzzadt, nyomás érzékeny. Mindkét oldali kéz interosseus izomzata sorvadt. Ökölképződés mértéke 50 %-os. 2017. évközepén készült összehasonlító kéz röntgenfelvétel és a leleten előrehaladott krónikus progresszív poliartritisz és deformitások megfigyelhetőek. Állapota progredial. 24

Arthritis urica Cs. B. 72 éves női beteg. A 2002 óta ismert a betegnél az arthritis urica. A mozgásszervi vizsgálatokból kiderül, hogy mindkét csukló duzzadt a mozgási tartományuk csökkent és nyomásra érzékenyek. A kézujjak duzzadtak, deformáltak és számos tophus is kialakult. Pár évvel később 2007. júliusába fokozódó váll és kézízületi fájdalmai vannak és duzzanat is jelentkezett. A tünetek csökkentésének céljából injekciós kezelésben részesült, emellett a gyógyszer dózis emelését, valamint steroid lökéskezelést írtak elő. 2007.08.05-én készült kéz összehasonlító röntgenfelvétel, ahol mindkét oldalon kéztőcsontokban foltos atrophia látható. Az intercarpalis ízületi rések beszűkültek. A metacarpusok fejének megfelelően kifejezett foltos atrophia volt megfigyelhető. Az ujjaknak megfelelően főleg az alappercek fejében kifejezett foltos atrophia látható. A III. ujjnak megfelelően a fej kontúrja kissé elmosódott. Mindkét oldalon a középperceknek megfelelően a basisoknál a corticalis elmosódás, csont destructio látható. A bal II. ujj körömpercének kontúrja kifejezetten elmosódott, alig követhető. Az interphalangealis ízületi rések beszűkültek. 2007.08.13 Hospitalizáció. Laboratóriumi vizsgálatok során jelentősen emelkedett a vérsüllyedés értéke és a szérum húgysav érték is. A röntgenfelvételek áttekintésének alkalmával sávos porosis, erosiv elváltozásokat ábrázolódtak, az ízületi rések beszűkültek, a lágyrészekben tophusos árnyékok megjelentek. A kézujjakon lévő előrehaladott tophusos elváltozások a funkció teljes visszaállását lehetetlenné teszik. A megtanult gyógytorna rendszeres végzése, fizikai kímélet, további ízületi contractiok megelőzése, szigorú purin- és kalóriaszegény étrendet javasoltak. Az alkalmazott mitigált kezelés hatására panaszai minimálisan csökkentek, mozgásterjedelme kis mértékben javult. Az első jobb kéz műtét 2007. év szeptemberében került sor, ahol a műtét során számos köszvényes csomót eltávolítottak. A következő műtét 2008. január 15-én történt ahol feltárást, exstirpatiot alkalmaztak a jobb kézen, további tumor eltávolítás 25

céljából. A műtét után láztalanul, reakció mentes sebbel, bent hagyott varratokkal az otthonába emittálták. 2008. február 26-án harmadik műtétre került sor, ahol már a balkéz megműtésére volt szükség. A beavatkozás során eltávolították a destruált végpercet és a mononátrium-urát kristályokat. A műtét előtt készült 2 irányú bal kéz + AP jobb kéz felvétel. A felvételen a bal kéztőben és a metacarpo-phalangealis régióban az ízületi rések szűkebbek, arthrosis röntgen jelei látszanak. A II. metacarpus fejecsén a teljes átmérőre kiterjedően nagyjából ovalis alakú rekeszes cystára emlékeztető képlet látszik, melynek kontúrja radialisan megszakad. Hasonló súlyosabb mértékű csonthiány, illetve felritkulás látható a I. interphalangealis régióban mindkét csonton, a II. DIP ízületi régióban és a V. DIP ízületi régióban, ahol az eredeti csontállomány csaknem felszívódott és a lágyrészben halvány amorf meszesedés észlelhető. Hasonló kép a III. PIP ízületi régióban is látható. 2008. március 22-én köszvényes csomók miatt többszöri műtét történt. A páciensnek a bal kéz IV-s sugarában lévő sebnek megfelelően duzzanat keletkezett, a seb környéke hyperaemiás, ujjak mozgásai fájdalmasak. Tenyér felé duzzanat nem észlelhető. Keringési- beidegzési zavar, bulla nincs. Készítettek 2 irányú bal kéz + AP jobb kéz röntgenfelvételt. A felvételen a következőket lehetett látni. A bal kéztőben és a metacarpo-phalangealis régióban az ízületi rések szűkebbek, arthrosis röntgen jelei látszanak. A II. metacarpus fejecsén a teljes átmérőre kiterjedően nagyjából ovális alakú rekeszes cystára emlékeztető képlet látszik, melynek kontúrja radialisan megszakad. Hasonló súlyosabb mértékű csonthiány, ill. felritkulás látható a I. interphalangealis régióban mindkét csonton, a II. DIP ízületi régióban és a V. DIP ízületi régióban, ahol az eredeti csontállomány csaknem felszívódott és a lágyrészben halvány amorf meszesedés észlelhető. Hasonló kép a III. PIP ízületi régióban is látható. (4. kép) 26

4. kép Bal kéz 2 irányú röntgenfelvétel Összehasonlításként a jobb kézről is nyílirányú felvétel készült, itt a II. és III. ujjon a tophusok részleges eltávolítása után a két hasonló cysta szerű csonthiányok és ízületi deformitások a II. és III. ujjon valamint az V. ujjon kifejezettebb. (5. kép) 5. kép: Jobb Ap irányű röntegnfelvétel 27

2008. március 24. a bal felső végtag, főleg a kéz MCP ízületektől a csukló distalis harmadáig terjedő területen diffusan hyperaemias, gyulladt, duzzadt területek vannak. Típusos köszvényes gyulladásos jelek észlelhetők. Lokális hűtést, jegelést javasoltak kezelésként, de discomfort és fájdalomérzés miatt nem bírja. Steroidos gyulladáscsökkentőt, írtak fel, (Medrol) melyet csökkenő dózisban, a kiírásnak megfelelően szed. Az állapotában változatlanul a konzervatív kezelés az, ami indokolt. Javaslat még a végtag polcolása, hűtése, borogatása, valamint per oralis steroid és nem steroid gyulladáscsökkentők alkalmazása, valamint a köszvényes alapbetegség gyógyszeres kezelése indokolt. Készült 2 irányú bal kéz röntgenfelvétel a felvételen a következők voltak láthatók. A proc. styl ulnae kontúrja elmosódott. Az ulna distalis epiphisén a proc. styloideus mellett éles kontúrú erosio látható. Az os triquetrum nagy része felszívódott, a maradék csont inhomogén. Az os pisiforméban kb. 5 mm-es felritkult terület látható az ízfelszín alatt. Az ulnocarpalis résnek megfelelően a lágyrészben néhány szabálytalan alakú halvány meszesedés figyelhető meg. Az os lunatum csontszerkezete kondenzebb. A proc. styl. radii csúcsa egyenetlen kontúrú. Az os hamatumban lateralisan 8 mm-es felritkult terület látható a csontkontúr mentén, itt helyenként a kontúr nem követhető. Az I-s metacarpus fejecse kiszélesedett, benne radiodorsalisan kb. 5 mm-es felritkult terület látható. Az I-s ujj alapperc basisán ulnarisan subperiostealisan kontúr egyenetlenség figyelhető meg. Az I-s alapperc fejecsében és körömperc basisában subchondralisan nagy kiterjedésű éles szélű erosio látható, itt széles kontúr megszakadás figyelhető meg az ízfelszíneken. A PIP ízületnek megfelelően lágyrész árnyék látható. Az II-s metacarpus fejecse deformált, benne több cystosus terület látható, a fejecs diaphisis határán radialisan kontúr megszakadás figyelhető meg. A II-s alapperc basisában és fejecsben, valamint a kp. perc basisában cystosus területek különíthetők el. A II-s DIP ízületnek megfelelően lágyrész árnyék látható, a közép perc fejecse és a körömperc nagy része felszívódott. Lágyrész árnyék tophusnak megfelel. Az III-s ujj alapperc fejecsében egy 9 mm-es éles kontúrú felritkult terület látható. A fejecs radiopalmaris kontúrján erosio figyelhető meg. A közép perc 28

basisában számos cystosus terület ábrázolódik, radialisan és palmarisan egy nagyobb erosio látható. Az V-s ujj MCP ízületében ulna irányú subluxatio látható. Az alapperc basisában ulnarisan 6 mm-es éles kontúrú felritkulás látható, kontúr megszakadással. Az alapperc fejecsében radiopalmarisan kiterjedt éles kontúr erosio figyelhető meg, ezzel szemben a közép perc basisásban szintén megfigyelhető felritkulás. A PIP ízületet határoló csontok ulnaris kontúrján is megfigyelhetők erosiok. A DIP ízületben tophus okozta lágyrész árnyék látható, amely a kp. perc distalis felét és a körömperc nagy részét destruálja. 2017-ben folyamatos kezelés alatt áll. Főként a jobb kéz II. ujja panaszos. Testén, több helyen is köszvényes csomók vannak. A jobb kéz II. ujján 3 cm hosszú, 1 cm széles bőr defectus látható, amiből köszvényes váladék ürül. Seb felülfertőződött. Krónikus seb rendszeres kötéscseréje szükséges. 2017.03.24. kezei tophusosak, nagy fájdalmai vannak emiatt látta reumatológia. Traumatológia Adenuric kezelést javasolta, colchinumot elhagyta. Fájdalmai és az ízületi gyulladásai jelentősen fokozódtak. Sebei deformáltak, számos tophusos felrakódás, kifekélyesedés. 2017.05.19. Kezei tophusosak, nagy fájdalmai vannak emiatt látta traumatológia ismét. Addig a beteg folyamatos Adenuric kezelés alatt állt. 29

7. Megbeszélés, következtetés Kutatásom során 2005. és 2018. közötti időszakban 1 rheumatoid arthritises és 1 arthritis uricás beteg teljes kórtörténetet követtem végig, amelyekben a kezek voltak érintettek. Rheumatoid arthritise beteg A betegség jellegzetesen a kéz duzzanatával valamit fájdalmával kezdődött 2001-ben. Ekkor a betegnél gyógyszeres terápiát kezdtek el. A rendelkezésre álló adatok alapján gyógyszeres Orenccia-injectió- terápiát kapott. Évekkel később - 2014- mindkét felső végtagján a váll, könyök, csukló és a kéznél jelentkezett nyomásérzékenység a betegségre jelmező szimmetrikusságnak megfelelően. Egy évvel később mindkét oldali csukló és kéz megduzzadt, valamint vállaiban is fájdalmat érzett. Ekkor a kéz ökölképzési funkcióját 60%-nak ítélték. Megfigyelhető továbbá, hogy a betegnek leginkább a fájdalom és a mozgás funkció kiesés a fő panasza. A rendelkezésre álló röntgenfelvételen az MCP és PIP ízületi sor duzzanata megfigyelhető emellett az mindkét oldalon az interosseus izomzata a sorvadás jelét mutatja. A kéztőcsontok kissé deformáltak, PIP és a DIP ízületek szűkebbek. A későbbi felvételeken a kéztőcsontok lelapultak és deformáltak, a csukló ízület és szinte mindegyik ízület beszűkült és ízfelszínük egyenetlen és sclerotikus kontúrok megjelentek. Elmondható hogy a rheumatoid arthritisre jellemző szimmetrikuság kimutatható A kéz ökölképzés funkciója mutatja a képalkotói vizsgálatok mellett a leginkább az alkalmazott terápia sikerességét ugyanis 2014 és 2017 között 10%-os állapot javulás mutatkozik ezen eredményben. Elmondhatjuk tehát, hogy a beteg állapota kismértékben javítható nagyobb mértékben fenntartható. Melyeket a beteg szubjektív panaszai és a képalkotói vizsgálatok objektív leleti támasztanak alá. 2017 évközépi az utolsó rendelkezésre álló adat alapján a vizsgált beteg állapota progrediál. 30

Az arthritis uricában szenvedő beteg A 2002 óta ismert a betegnél az arthritis urica. A mozgásszervi vizsgálatokból kiderül, hogy mindkét csukló duzzadt a mozgási tartományuk csökkent és nyomásra érzékenyek. A kézujjak duzzadtak, deformáltak és számos tophus is kialakult. Pár évvel később 2007. júliusába fokozódott váll és kézízületi fájdalma valamint duzzanatuk is jelentkezett. A röntgenfelvételen, a kéztőcsontokon foltos atrophia ábrázolódik, az intercarpalis és az interphalangealis ízületi rések beszűkültek, és szinte mindegyik ujjpercen kontúr elmosódás látható. Mind két kézen megjelenek a tünetek viszont a bal kézen ezek sokkal markánsabbak A tünetek csökkentésének céljából injekciós kezelésben részesült, emellett a gyógyszer dózis emelését, valamint steroid lökéskezelést írtak elő. Három műtét lett elvégezve ahol főként köszvényes csomók leettek eltávolítva. Ezen műtétekből kettő a jobb kezén történt, amit a tophusok eltávolítása valamint extripatio a tumorok miatt történt. A bal kézen pedig a destruált végpercek és a mononátrium-urát kristály eltávolításának céljából történt a beavatkozás. A betegségre jellemző aszimmetrikus súlyosság itt megfigyelhető. Az alkalmazott mitigált kezelés hatására panaszai minimálisan csökkentek, mozgásterjedelme kis mértékben javult. 2017-ben folyamatos kezelés alatt állt fájdalmai és az ízületi gyulladásai jelentősen fokozódtak. A beteg bár betartotta a számára kiírt terápiát, tünetei nehezen voltak kezelhetőek. Állapota folyamatosan romlott, amit az elvégzett képalkotói vizsgálatok is alátámasztanak. Bár ez a betegség az orvostudomány jelen állása szerint jól kezelhető a vizsgált betegnél mégis a kezelések sikertelenségét tapasztaljuk. A műtéti beavatkozások ellenére sem sikerült számottevő javulást elérni esetében. Mindkét vizsgált betegség esetében elmondható tehát, hogy a képalkotói eljárások nagymértékben hozzájárultak a betegek pontos diagnosztizálásához, állapot felmérésükhöz valamint célzott kezelésükhöz. A képalkotói vizsgálatok egyre szélesedő köre számos beteg számára adhat lehetőséget a kéz ízületi gyulladásának időbeni felismerésére ez által pedig a korai célzott kezelésre és az életminősségük jelentős javítására. 31

8. Összefoglalás A Rheumatoid arthritis krónikus sokízületi gyulladásos megbetegedés, mely a csont ízületi porc destrukciójához és az ízület károsodásához vezet. A reumatológiai gyulladásos megbetegedésekre jellemző a synovia gyulladása. A tünetek kezdetben különbözőek lehetnek, hosszantartó fájdalom, ízületi merevség hirtelen kezdődnek, később a heveny tünetek elmúltával és a tünetek krónikussá válnak. Legelőször a kezek PIP, MCP ízületei válnak szimmetrikusan fájdalmassá, azt követően anatómia károsodás, izom atrophia következik be, ami rontja az élet minőséget. Az RA-t jelenleg nem lehet gyógyítani, csak a progressziót lassítani, jobb esetben megállítására van lehetőség Arthritis urica heveny ízületi gyulladás egyik formája, melynek kiváltó oka a purin-anyagcsere zavarából kialakuló kristálydepozíció, ezek a kristályok felszaporodnak a véráramba és az ízületekben lerakódnak. Jellegzetes a betegségre az aszimmetria, bilaterális, krónikus állapotban megjelenik a köszvényes csomó a tophus. Kezdetben tünetmentes hyperurikaemia periódus előzi meg. Akut fázisban hirtelen rohamszerűen jelennek meg a tünetek, lezajlása után hosszabb-rövidebb tünetmentes időszak következik, majd újabb rohamok jelentkeznek. Krónikus köszvény esetén roham mentes periódusok megszűnnek többnyire poliarticularis ízületi gyulladás alakul ki. Megjelenési helye az interphalangealis ízületekben gyakori, rheumatoid arthritist is utánozhat, a röntgenfelvételeken így nehezebb a megkülönböztetésük egymástól, de a jellegzetes tophus kialakulása segítség lehet. Az Arthritis urica lefolyása és kimenetele szempontjából fontos hogy a betegség időben felismerésre kerüljön. A helyes éttrendek valamit a sportnak fontos szerepe van a betegség súlyosságának mérséklésében. Gyógyszeres kezelésként a gyulladások csökkentése a normourikaemia helyreállítása továbbá a rohamok leküzdése a cél. 32

9. Irodalomjegyzék [1.] Helmut Leonhardt - SH Atlasz Anatómia I., Springer Hungarica, 1996 [2.] Tarsoly Emil Funkcionális Anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt, 2007 [3.] Gömör Béla- Klinikai Reumatológia, Medicina Könyvkiadó Rt, 2005 [4.] Réti G. Péter- A kéz röntgenvizsgálata, Golden Book Kiadó Kft, 2002 [5.] Horváth Ferenc- Forgács Sándor, Ízületi betegségek röntgendiagnosztikája, Medicina Könyv kiadó, 1984 [6.] Tankönyvtár. hu, Nyirkos Péter Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások, Melania Kiadói Kft., 2005. Letöltés időpontja: 2018. október https://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tkt/tenyeken-alapulo/ch12s11.html [7.] Cynthia A. Dennis, Chris R. May, Ronald L. Eisenberg Röntgenfelvételi technika zsebkönyv, Medicina Könyvkiadó Rt., 1998 33

10. Ábra és képjegyzék 1. ábra http://opleid.info/knijpkrachten-op-een-tennisracket.html Letöltés dátuma: 2018.10.03 2/1 ábra Gömör Béla- Klinikai Reumatológia, Medicina Könyvkiadó Rt, 320 oldal, 2005 2/2 ábra Gömör Béla- Klinikai Reumatológia, Medicina Könyvkiadó Rt, 320 oldal, 2005 3. ábra https://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_belgyogyaszat i_diagnosztika/ch16s05.html Letöltés dátuma: 2018.10.11 1. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szent Ferenc Tagkórház, Archívuma 2. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szent Ferenc Tagkórház, Archívuma 3. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szent Ferenc Tagkórház, Archívuma 4. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 5. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 34

11. Köszönetnyilvánítás Elsősorban konzulensemnek Dr. Kardos Zsófiának szeretnék köszönetet mondani, aki nélkül ez a szakdolgozat nem jöhetett volna létre. Továbbá köszönettel tartozom Zelei Szabolcsnak, aki az adatok kigyűjtésében segített. Végül szeretném, megköszöni családomnak és barátimnak, akik végig támogattak és segítetek, a szakdolgozatom megírása közben. 35