A szuicid viselkedés öngyilkosság g a neurobiológi giától a kultúráig
A szuicidium szánd ndékos önpusztitás a legszemélyesebb lyesebb emberi döntd ntés eredménye, ugyanakkor biológiai giai-pszichoszociális történés Camus szerint a filozófia fia egyetlen komoly kérdése.. Döntő többségének hátterh tterében mentális zavar áll, de személyis lyiség- lélektani, lektani, szociokulturálislis tényezők k meghatároz rozóan befolyásolhatj solhatják Évente közel k egy millió ember követ el ön- gyilkosságot got (WHO) - népegészségügyi gyi kérdés
WHO ORSZÁGJELENT GJELENTÉS MENTAL HEALTH 2001, MAGYARORSZÁG Major depresszió élettartam előfordul fordulása 18-65 éves populáci cióban - 15,1% Affektiv és s szorongásos sos zavarok gyakorisága ga az alapellátásában - 15%
State dependens - HPA tengely aktivitás noradrenerg rendszer krónikus stressz Trait dependens - csökkent agyi szerotonin turnover ld impulzivitás (Hawton,, van Heeringen,2000) Van Praag,, 2001)
A szuicidalitás vonatkozásában egyfajta vulnerabilitás genetikailag meghatározott. Az érzéke- nyítetts tettségre vonatkozó leginkább elfogadott hipotézis az alacsony szerotonerg neurotranszmisszió mely összefügg a kandidáns ns gének polimorfizmusával, szignifikáns ns gyakorisággal ggal társul t az öndestruktív viselkedéssel ssel A violens szuicidiumot elkövetettek DNA analizise részben ellentmondásos eredményei - az 5HT transzporter promoter régiójában a rövid vs hosszu allél előfordul fordulási gyakoriság és s az önpusztitás összefüggésére utalt, mások m a TPH és s a serotonin receptor 2A gen polimorfizmusait talált lták
Néhány neurobiológiai összefüggés A diatezis - vulnerabilitás pszichiátriai diagnozis nélkül l is jelen lehet szerotoninerg génpolimorfizmusok - módosult génexpresszió - alacsony szerotoninerg neurotranszmisszión keresztül A stresszre adott túlreakció emellett a HPA tengely diszreguláci ciója révén n ugyancsak háttértényező
Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség Affektiv Öröklés Genetika temperamentum Limbikus diszfunkció Szuicidium, affektiv, anx. epizód Nem Stresszor
Stressz-diath diathézis modell (Mann Mann és mtsai,, 1999) Pszichiátriai kórállapot k (depresszió,, pszichózis) zis) Negatív életesemények OBJEKTÍV ÁLLAPOT Reménytelens nytelenség, Szubjektív v depresszió, Öngyilkossági gi gondolatok SZUBJEKTÍV ÁLLAPOT Szuicid késztetés Alacsony Szerotonerg aktivitás Impulzivitás Agresszivitás Szerhasználat Szuicídium (alkohol, drog, nikotin) J. J. Mann,, 1999, Am.. J. Psychiatry
A szuicid viselkedés s folyamata
EPIDEMIOLÓGIA TANULSÁGOK A WHO/EURO KUTATÁS S PÉCSI P CENTRUMÁNAK NAK NÉGY N ÉVES MÜKÖDÉSE NYOMÁN 1997-2001
70 60 50 40 30 Szuicidium mortalitás 0-65 éves korosztályban Európában, férfi és nöi csoportban Ausztria Finnország Magyarország Irország Norvégia Svédország EU átlag Közép-Kelet EU Scand.átlag 20 10 0 S tan d ard. M o rtalitás /1 00 000 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Source: WHO HFA data, 2000. jan
ÖNGYILKOSSÁGI GI HALÁLOZ LOZÁS S KORCSOPORTOS MEGOSZLÁSA SA (Magyarország- 1998 - /100 000 lakos) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Férfi Nő 80-75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4
Öngyilkossági gi kísérletek k korcsoportos megoszlása sa - WHO/EURO Monitoring Study - Pécs, 1998 1200 1000 Férfi 800 600 Nő 400 200 0 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 30-34 25-29 90-85-90 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39
Monitorizált és interjús szuicid minták diagnosztikus megoszlása (WHO/EU Pecs, N=850, 1997-2000) EPSIS Monitor EPSIS Monitor EPSIS Monitor EPSIS Monitor EPSIS Monitor EPSIS Monitor EPSIS Monitor Pszichozis Személyiségzavar. Szorongásos zavar Affektiv zavar Alkohol, drog addikció Org. pszichoszindróma Alkalm.zavar DIAGN1 DIAGN2 DIAGN3 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Módszerválasztás megoszlása a vizsgált szuicid mintákban (WHO/EU- Pécs, N=850 1997-2000) Alkohol Ugrás+(mozgó jármű Akasztás s Európai adatok EPSIS Monitor Vágás Gyógyszer 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Virginia Woolf Kedvesem, érzem, hogy ismét megőrülök. Biztos vagyok abban, hogy a szörnyűségeket ezúttal nem fogjuk tudni megemészteni. És most nem fogok felépülni. Kezdek hangokat hallani, és képtelen vagyok összpontosítani. Úgyhogy azt csinálom, ami ebben a helyzetben a legjobbnak látszik. A lehető legnagyobb boldogságot adtad nekem... Nem hiszem, hogy két ember ennél boldogabb lehetett volna legalábbis, amíg ez a szörnyű betegség le nem tepert. Képtelen vagyok folytatni a harcot... A búcsúleveléből, amelyet öngyilkossága előtt a férjének írt
Gyógyszerszedés a szuicid kisérlet előtt a WHO/EU kutatás adatai szerint 1997-2000 60 Szuicid kisérletet megelozo gyógyszerszedés a pécsi és európai mintában 50 40 Pécs 30 20 Európai adatok 10 0 Szedatohipnotikum Antidepresszans Antipszichotikum
Háziorvossal való utolsó találkozás ideje a szuicid kísérlet elott pécsi, finn és európai mintában, WHO/EU kutatás 90-30-90 nap 15-30 nap 8-14 nap 1-7 nap Európai átlag Finn Pécs 0 5 10 15 20 25 30
A prevenció elszalasztott esélyei - a családorvossal való utolsó kontaktusa során a páciensnek: Szuicid gondolatai voltak Beszélt is errol / utalt rá Európai adatok Pécs Gyógyszert irtak fel A felírt szert vette be 0 10 20 30 40 50 60 70 %
Az ismételt kísérletet k elkövet vetők k jellemzői Az ismétl tlés s rizikóját t jelentősen növelten súlyosabb mentális zavar fennáll llása személyis lyiségzavar (OR:5 - ffi:9,9, nő:3,8) n pszichotikus zavarok (OR:1,8 - ffi:6,2, nő:1,1) n affektív v zavarok (OR:1,8 - ffi:3,9, nő:1,34) n függőség g (OR:1,8 ffi:2,5, nő:2,4) n velte (logisztikus regressziós s modell): gyakoribb szociális és s egzisztenciális destabilizáci ció válás s (OR:1,84 - ffi:0,7, nő:2,6) n nincs munkaviszonyban /munkanélk lküliség g (OR:1,4 - ffi:1,5, nő:1,3) n alacsonyabb iskolai végzettsv gzettség g (OR:2,54 - ffi:3,4, nő:2,4) n Különbségek a felhasznált lt pszichofarmakonokat illetően en antidepresszáns ns, karbamazepin, antipszichotikum gyakrabban
A pszichológiai skálák k elemzése ismétl tlőknél kifejezettebb depresszió / reménytelens nytelenségérzés alacsony önértékelés Temperamentum - kifejezettebb indulatos (state( state- trait agresszió egyaránt) ismételt kísérletezk rletezőknél - személyis lyiség mélyebb patológi giája erős s korreláci ció a reménytelens nytelenség ill agresszió kezelés faktora közöttk
Sylvia Plath... Utolsó költeményeiből úgy tűnik, mintha egy mélyebb, erőszakosabb én vette volna át a hatalmat; verseiben a halál kegyetlen fizikai vonzerőt nyer és a lelki fájdalom szinte tapinthatóvá válik. Plath 1963 február 11-én gázzal véget vetett az életének. Harminc éves volt... Bill Gilson Életrajz c. írásából
A követk vetéses vizsgálat néhány n ny eredménye A kísérlet k után n gyakori pszichiátriai osztályos kezelés Ezt többnyire t hónapokig h tartó ambuláns kezelés követte, farmakoterápi piával,/terápiák k gyakori megszakadása!/ sa!/ Az osztályos kezeléssel jobban meg voltak elégedve a páciensek, mint az ambuláns terápi piával A követk vetés s ideje alatt ismételt kísérletetk elkövet vetőknél l a jónak értékelt kapcsolat ellenére sem ismerték k fel a szuicid veszélyt a háziorvosokh
IDŐSKORI ÖNGYILKOSS NGYILKOSSÁG G GYAKORISÁGA GA AZ EGYES ORSZÁGOKBAN (1990-94 94 - /100 000 lakos) Férfi Nő 65-74 75- Magyaro. Ausztria Belgium Svájc Franciao. Dánia Finno. Németo. Svédo. Hollandia USA Norvégia Spanyol. Olaszo. Kanada Anglia Görögo. 200 100 50 100
16 A 7-14 és a 15-19 éves korú, halállal végződött öngyilkosságot elkövetők száma 1970 és 2000 között, 100 000 megfelelő korú lakosra számítva 14 12 10 8 7-14 évesek 15-19 évesek 6 4 2 0 1970-1972 1973-1975 1976-1978 1979-1981 1982-1984 1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-2000
A 334 FŐS F S SZUICID KISÉRLETES /15/ 15-16é/ ADOLESCENS / MINTA ESETÉN (Pécs N=4408 EU centrumok N=30 000) Szuicid kisérleti arány az európai centrumok átlagához közeli k (7.8%;) A pszichopatológia relative súlyosabb,, a mód-m szer keményebb gyakoribb a kórházbakerülés A többi t centrum mintáihoz ihoz képest k a cselekmény viszonylag nyilt kommunikáci ciója A segitségk gkérés főként kortársak rsak fele irányul A kortársk rsképzés s iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatoklatok elérhet rhetősége, felismerés fontossága
A 334 fős f szuicid kísérletet tett minta esetében Segitségk gkérés - 60% esetben barátok felé 12%családtag felé irányult 15% doktor, pszichologus 5-8% telefon, Internet Kórházi kezelés s végül v 20 %-ban% törtt rtént Segíts tséget kapott barátokt toktól - 50%, Eü.Szol- gálatok,, SOS telefon - 16%, családtag - 15%, Internetes segíts tségforrás - 9% (kortársk rsképzés s iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatoklatok elérhet rhetősége, felismerés
SZUICIDIUM ÉS S KULTÚRA
Mendemondák az öngyilkosságról (1) mendemonda az öngyilkosságról Ha valaki öngyilkosságot kezd fontolgatni, soha nem tud ettől az érzéstől megszabadulni. NEM IGAZ! Akik ki akarják oltani az életüket csak egy adott periódusban éreznek úgy. Abban az időszakban vagy továbblépnek,segítséget keresnek,vagy meghalnak (2) mendemonda Ha valaki egyszer megpróbálta kioltani a saját életét, sokkal kisebb az esély arra, hogy megint megpróbálja. NEM IGAZ! A véghezvitt öngyilkosságok mintegy 80%-a korábbi kísérletek után következett be. Ez különösen igaz fiatalok esetében. (3) mendemonda Az öngyilkosságot fontolgatók nem akarnak feltétlenül meghalni. IGAZ! A bizonytalanság az öngyilkosságon gondolkodók egyik legjellemzőbb ismertető jegye. Sokan nem akarnak igazán meghalni, pusztán kiutat keresnek egy elviselhetetlen helyzetből.
(4) mendemonda Nem egy jó ötlet rákérdezni, hogy valaki öngyilkosságon gondolkodik-e. Azöngyilkosság megemlítése rávezetheti őket arra, hogy kioltsák saját életüket. NEM IGAZ! Azt gondolhatjuk jobb nem beszélni az öngyilkosságról olyasvalakivel, aki azt mérlegeli. Ellenkezőleg, ha beszélnek róla, az segíthet a kérdéses nehézségek átgondolásában illetve oldhatja a fennálló feszültséget. (5) mendemonda A meghallgatás azt bizonyítja, hogy valaki törődik, valaki hajlandó segíteni. Ha egy depressziós vagy öngyilkosságot fontolgató ember jobban érzi magát, az azt jelenti, hogy a probléma megoldódott. NEM IGAZ! Ha valaki öngyilkosságot fontolgatott hirtelen jobbkedvünek tűnik, ne tételezzük fel, hogy elmúlt a veszély. Ha valaki elhatározta, hogy kioltja a saját életét, megkönnyebbülhet az elhatározás eredményeképpen. Súlyosan depressziós állapotban lehet, hogy nincs is elég energiája ahhoz, hogy az öngyilkos ideát kivitelezze. Ha visszanyerte az energiáját, lehet véghezviszi tettét. 6) mendemonda Fiatal férfiak a legveszélyeztetettebbek. IGAZ! Sok országban a 18 és 24 év közötti férfiak képezik a egveszélyeztetettebb csoportot öngyilkosság elkövetése szempontjából. (7) mendemonda Azok, akik arról beszélnek, öngyilkosak lesznek, soha nem teszik azt meg. Csupán feszültség levezetést jelent.akik igazán meg akarják ölni magukat, általában nem beszélnek róla, megteszik NEM IGAZ! A legtöbben vagy beszélnek róla, vagy olyasmit tesznek, ami arra utal, hogy meg akarják ölni magukat. ha nem vette észre az előjeleit, a figyelmeztető jeleket tekintse át ujra
Tévedések és s mítoszok m az öngyilkossággal ggal kapcsolatban - Azok az emberek, akik beszélnek az öngyilkosságról, azok nem teszik azt meg. - Akik öngyilkosok lesznek, azok nem is akarják, k, hogy megmentsék őket. - Ha beszélünk az öngyilkosságról - még ötletet adhatunk valakinek. -Akik megpróbálja elpusztítani tani magát, az elmebeteg. - Ha valaki eldönt ntötte, tte, hogy öngyilkos lesz, igazából semmit nem lehet tenni, hogy megáll llítsák. -Az öngyilkosok egyértelm rtelműen en meg akarnak halni. - Az önpusztítás általában váratlanul, v jelek nélkn lkül történik. -Az öngyilkosságra gra való hajlam öröklődik. - Az öngyilkossági gi kísérlet k egy gesztus, másokm figyelmét és s szimpáti tiáját t akarja felkelteni. - A gyógy gyíthatatlan betegségben gben szenvedők k nem követnek el öngyilkosságot. got. - Ha egy krízishelyzetben javulás s következik k be, akkor öngyilkossági gi rizikóval már m r nem kell számolnunk.
Tévedések és s mítoszok m az öngyilkossággal ggal kapcsolatban - Azok az emberek, akik beszélnek az öngyilkosságról, azok nem teszik azt meg. - Akik öngyilkosok lesznek, azok nem is akarják, k, hogy megmentsék őket. - Ha beszélünk az öngyilkosságról - még ötletet adhatunk valakinek. -Akik megpróbálja elpusztítani tani magát, az elmebeteg. - Ha valaki eldönt ntötte, tte, hogy öngyilkos lesz, igazából semmit nem lehet tenni, hogy megáll llítsák. -Az öngyilkosok egyértelm rtelműen en meg akarnak halni. - Az önpusztítás általában váratlanul, v jelek nélkn lkül történik. -Az öngyilkosságra gra való hajlam öröklődik. - Az öngyilkossági gi kísérlet k egy gesztus, másokm figyelmét és s szimpáti tiáját t akarja felkelteni. - A gyógy gyíthatatlan betegségben gben szenvedők k nem követnek el öngyilkosságot. got. - Ha egy krízishelyzetben javulás s következik k be, akkor öngyilkossági gi rizikóval már m r nem kell számolnunk.
SZUICID PREVENCIÓ NÉHÁNY NY ALAPVETŐ SZEMPONTJA AZ ELŐBBIEK NYOMÁN (WHO) Mentális zavarok ellátásának javitása (depresz- szió, addikciók, komorbid szem.zavarok-szuicid szuicid kisérletet ismétl tlők- high risk csoport) Media kapcsolatok, guidelines awareness programok public health Eszközök k elérhet rhetősége, letalitás csökkent kkentése Edukáci ció,, családorvosok szerepe, kortársk rsképzés - iskolai programok, stb Önkéntes ntes segitő szervezetek, telefon, krizis- szolgálatok latok,, Internet
AZ INDIVIDIUM SZINTJÉN A beteg és s a betegség elfogadása, megért rtése Támogatás, tehermentesités a döntd ntésképtelenség és s koncentráci ciós s zavar miatt Értelmetlen az akaraterőre re való hivatkozás, a moralizálás A sulyossági fok, szuicid veszély felmérése se, szakorvosi konzultáci ció Támogató krizisintervenciós, pszichoterápi piás jellegű betegvezetés Tehermentesitő gyógyszerel gyszerelés
Sürgősségi állapotok pszichoterápi piája: a krízis zis-intervenció A célkitc lkitűzés: a krízis megoldása, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pár ülésből álló) ) kognitív újraértékeléséből áll. A beteg számára új j megoldásokat kutatunk fel és új alternatívákat keresünk. A krízis zis-terápia éppen ezért a személyis lyiségnek nem totális megközel zelítése, hanem csupán n bizonyos szektorait érinti, melyek a krízis zisállapottal közvetlenk zvetlenül összefonódnak. A terapeuta magatartása is más: m aktívabb, direktívebb, a terápia több t pedagógiai elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkrét t javaslatokat, kezdeményez, bíztat, b bátorít. t.