Az urológiai daganatok sugárkezelésének újdonságai konvencionális frakcionáláson és IMRT-n túl Ágoston P. 1,2,3 Polgár Cs. 1,2 1 Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápiás Központ 2 Semmelweis Egyetem, ÁOK, Onkológiai Tanszék 3 Szeged Tudományegyetem, Onkológiai Tanszék
A sugárterápia helye az urológiai daganatok kezelésében Prosztatarák Húgyhólyagrák Péniszrák Hererák Veserák
A legújabb NCCN irányelv
PCa miatt végzett primer RT az OOI-ben Prosztata tumor tumor miatt miatt végzett végzett "salvage" posztop. RT RT 60 50 50 45 40 40 35 33 45 41 51 37 55 30 30 25 26 24 26 23 31 30 Salvage RT Posztop. RT 20 20 15 10 10 5 0 0 22 16 12 13 11 11 10 8 6 7 35 3 2 1 01 0 0 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Primersugárkezelés PCA-ban Dózis növelés a prosztatára 3D konformális sugárkezelés (3DCRT) Intenzitás modulált RT (IMRT) képvezérelt sugárkezeléssel (IGRT) Brachyterápia (BT) Seed HDR Afterloading kezelés Részecske besugárzás(proton-, neutron boost ) Hypofrakcionálás Hormonterápia (HT) és sugárkezelés Neoadjuváns HT + RT Adjuváns HT + RT
A prosztatarák modern sugárkezelésének lehetőségei a konvencionális frakcionáláson és IMRT-n túl Képalkotás és sugárkezelés Diagnosztika Céltérfogat Képalkotás vezérelt RT Terápiás válasz, recidíva Hypofrakcionálás EBRT, BT SIB Stereotaxiás sugárkezelés Extrém hypofrakcionálás Oligometasztatikus Pca kezelés
Képalkotás szerepe a PCA besugárzásban Céltérfogat kijelölés Diagnosztika, stádium, rizikócsoport Kezelés ellenırzése Recidiva kezelése
A prosztatarák modern sugárkezelésének lehetőségei a konvencionális frakcionáláson és IMRT-n túl Képalkotás és sugárkezelés Diagnosztika Céltérfogat Képalkotás vezérelt RT Terápiás válasz, recidíva Hypofrakcionálás EBRT, BT, SIB Alfa/beta 1,5 Stereotaxiás sugárkezelés Extrém hypofrakcionálás Oligometasztatikus Pca kezelés Szimultán integrált boost technika KISMED.: 1,8 GY P + VS: 2,05 GY PROST.: 2,5 GY
Frakcionált külső besugárzás lehetőségei prosztatarákban 1. Konvencionális frakcionálás -1,8-2 Gy/nap 74-80 Gy/7,5-8 hét 2. Mérsékelt hipofrakcionálás - 2,5-4 Gy/nap 50-70Gy/ 4-6 hét 3. Extrém hipofrakcionálás - 5 Gy/nap (6,25-8 Gy/nap) 8-10 nap
Mérsékelt hipofrakcionálással végzett randomizált vizsgálatok (superioritytrials) eredményei Vizsgálat Betegszám Követési idő (év) Összdózis/ (Gy) Frakciódózis (Gy) Kezelési idő (hét) Késői mellékhatás bpfs Róma (Arcangeli JCO 2017) 158 5 80/2 versus 62 Gy/3,1 8 versus 4 NS NS Fox Chase (Pollack IJROBP 2013) 303 5,5 76/2 7,6 versus versus 70,2/2,7 5,2 NS NS MD Anderson (Hoffman ASTRO 2016) 204 4,7 75,6/1,8 versus 72/2,4 8,4 versus 6 NS NS HYPRO (Incrocci Lancet Oncol 2016) 820 5 78/2 versus 64,6/3,4 7,8 versus 4 Emelkedett G3 GU NS Superioritás nem igazolódott
Mérsékelt hipofrakcionálássalvégzett randomizáltvizsgálatok (non-inferioritytrials) -Késői mellékhatások Vizsgálat Betegszám Követési idő (év) Összdózis/ (Gy) Frakciódózis (Gy) Késői G3 GI mellékhatás Késői G3 GU mellékhatás RTOG 0415 1067 5,8 73,8/1,8 versus 70 Gy/2,5 2,4 versus 4,1 (NS) 4,5 versus 6,4 (NS) CHHiP 3216 5 74/2 0 1,4 versus versus versus 57-60/3 0,7 (NS) 4,2 (NS) PROFIT 1204 6 78/2 versus 60/3 2,9 versus 1,5 (NS) 3 versus 2,2(NS) OOI egykarú vizsgálat* 143 1,25 70/2,5 0,8 (3 hó) 0,8 (3 hó) *Jorgo K.: MUT 2017.10.26. Non-inferioritás igazolódott
A prosztatarák modern sugárkezelésének lehetőségei a konvencionális frakcionáláson és IMRT-n túl Képalkotás és sugárkezelés Diagnosztika Céltérfogat Képalkotás vezérelt RT Terápiás válasz, recidíva Hypofrakcionálás EBRT, BT SIB Stereotaxiás sugárkezelés Extrém hypofrakcionálás Oligometasztatikus Pca kezelés
Extrém hipofrakcionálás-srs/sabrt* három fundamentuma Nagy dózis (BED > 100 Gy) alacsony frakciószám: 5 x 7-12 Gy prosztata SABRT Nagy konformalitás MRI-PET-CT fúzió IMRT Nagy precizitás IGRT- Belső elmozdulások valós idejű követése *SRS = Streotactic RadioSurgery; SABRT = Streotactic Ablative Body RadioTherapy
OOI CyberKnifetelepítés: 2017.10.24.
Cyberknife = Robotkaros lineáris gyorsító 2 diagnosztikus röntgen-cső Robotkar Lineáris gyorsító Két merőleges flat-panel szilicium detektor
1. Prosztata tumoros beteg kezelése Cyberknife-val az OOI-ben 2018.02.02.
Prosztata besugárzás különböző technikák-eltérő biztonsági zóna Prosztata CTV kontúr 3 mm -50 cm 3 CyberKnife, 4 gold marker, percenként verificatio 5 mm -68 cm 3 8 mm -95cm 3 10 mm 120 cm 3 Linearis gyorsító-heti rtg. kép kontroll, csontos illesztés 20 mm -285 cm 3 Térfogat :6
Prosztatarák SABRT - Indikáció -Szervre lokalizált, alacsony és közepes kockázatú prosztatarák: -T1-2N0 M0 -Gleason 7 -PSA 15 (20) ng/ml
brfs: Low risk: 93-100% Intm. risk: 89-100% High risk: 66-90% Késői G3+ toxicitás: GI: 0-4,9% GU: 0-6%
HYPO-RT-PC trial 2 éves eredmények UG GI
SBRT Ultra extrém hipofrakcionálás Zilli et al Radiother Oncol. 2018;13:166. One shot single fraction radiotherapy, for localized PCS, Phase I/II 1x19Gy prosztatára (periurethra : 1x17Gy) Calypso IGRT, TrueBeam linac Endpoints: safety and biochemical survival BT Krauss et al. IJROBP, 2017; 97:98-106. 1x19Gy Gomez- Iturriaga, Radiother Oncol., 2018; 126, 278-285. - 1x19Gy Agoston et al. ESTRO 37, abstr Randomizált vizsgálat 1x19 és 1x21 Gy vs seed terápia
Szoliter csontáttét sztereotaxiás ablatív sugárkezelése ipsa:46ng/ml, GS4+3, 2014.09. RP: pt2c pnx(0/5) R+ Postop. PSA: 0,4 ng/ml 2014.11-12. postop. RT (66Gy) PSA emelkedik. 2016.05. PSA: 2,4ng/ml Kolin PET/CT : L1 proc. transversus solitermet. 2016.07. Sztereotax. RT: 5x6 Gy Céltérfogat a csigolya beteg része
Hólyagrák kezelése Izominvazív hólyagrák Cystectomia Partialis Simplex Radicalis (+ext LND) Szervmegtartó, trimodalis kezelés
EAU Guideline, 2017.
Betegek kiválasztása a szervmegtartó kezelésre Ideális Kevésbé ideális Relatív kontraindikáció Abszolút kontraindikáció T2 T3a T3b-4a T4b Nincs Enyhe Tumor okozta hydronephrosis hydronephrosis hydronephrosis Nincs CIS Makroszkóposan teljes TURB InkomplettTURB *Premo c et al. Urol Clin N Am 2015;42:169-80 Diffúz CIS Unifokálistumor Többgócú tumor Nyirokcsomó pozitív tumor Jó hólyagfunkció és kapacitás Gyenge hólyagfunkció és kapacitás Korábban RT történt a medencére Prosztata stroma invázió Kemoterápiára alkalmatlan
Radikális cystectomia(rc) vs trimodalis szervmegtartás (TMT), teljes áttekintés Arcangeli G., et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2015; 95:387-96. RC (n=10265) vstmt (n=1313) 5-éves teljes túlélési adatok összevetése A halálozás esélyhányadosa 1,22 (95% CI: 1,13-1,32) volt a TMT javára 5 % abszolút halálozási előny TMT-val Többváltozós elemzéssel a TMT szignifikáns prognosztikus faktor!! 5-éves teljes túlélés (%) TMT Összes RC Csak RC RC+KT 57 52 51 53 P=0,04 P=0,02 P=0,38
Late pelvic toxicity after bladder-sparing therapy in patients with invasive bladder cancer: RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06. EfstathiouJA,et al. J ClinOncol.2009;27:4055-61. 1990-2002. 285 beteg a 4 RKT protokollban 157 beteg a hólyagmegőrző karon RTOG toxicitás skála Késői mellékhatás: 6 hónapon túl fennáll Medián követés 5,4 év gr3 Késői UG 5,7% gr3 Késői GI 1,9%
Intenzitás modulált versus hagyományos besugárzás Hagyományos 4-mezős box IMRT
Összefoglalás A PCA korszerű sugárkezelése korszerű képalkotás szükséges! A PCA mérsékelt hipofrakcionált külső sugárkezelése(2,5-3 Gy/nap) új standard. A kezelési idő 8 hétről 4-5,5 hétre rövidíthető, azonos eredmények mellett. A korai PCA ígéretes új kezelési lehetősége az extrém hipofrakcionált SABRT. A kezelési idő 8 hétről 10 napra rövidül. A közép távú eredmények bíztatók. A randomizált vizsgálatok folyamatban vannak. Az OOI-ben üzembe helyezett CyberKnife robotkaros besugárzó lehetőséget ad a prosztatarák SABRT bevezetésére és az oligometasztázisok ablatív kezelésére. Az izominvazív hólyagrák sugárkezelése válogatott betegeknél fontos része a szervmegtartásnak. A hólyagtumor pontosabb lokalizációjával adaptív terv használatával tumorra leadott dózis növelhető, a teljes hólyagra leadott dózis csökkenthető.
Köszönöm a figyelmet!