Központi idegrendszeri neuroprotectio Szabó Miklós PhD Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika MPTE PIC Kongresszus 2008. Nov. 21.
Asphyxia PIC-ekben kezelt érett újszülöttekben 2006 Éleszt lesztés szülıszob szobán n = 471 (~( 20 %) POSTASPHYXIA DIAGNÓZIS > 2500 g újszülöttek PIC felvétel telének ~10 %-ban% ~ 200 / év v a PIC-ekben ~ 2-10 / év v / centrum 2 % - összes élveszülött
Hatásos kísérletes neuroprotektív eljárások újszülöttekben Glutamát antagonisták Szabadgyök fogók Cálcium csatorba blokkolók Vas kelátorok Anti-inflammatorikus szerek Anti-apoptotikus szerek Hı moduláció NO antagonisták Lazeroidok Növekedési faktorok Cytokinek Immunsupressiv szerek Mg Zn transzport modulátorok
Kísérletes vizsgálatok a hypothermia neuroprotektiv hatásáról Csökkenti a vér-agy gát sérülését preszinaptikus glutamát felszabadulást szabadgyök felszabadulást gyulladásos cytokin termelıdést apoptózist
A mérsm rsékelt hypothermiának nincs neuroprotektív v hatása sa amennyiben a ischaemiát követı görcsök megjelenése után kerül alkalmazásra újszülött bárányokban Pediatr.Res.1999 46 (3) 274-280 ha nem történik szedáció globális hypoxiás-ischemiás inzultust elszenvedett újszülött malacban Pediatr.Res.2001 53 (3) 405-411
Hypothermia hatásoss sossága EBM-2008 MEDLINE (1966 2007 június) 8RCT 638 érett újszülött Halálozás + súlyos fejlıdés-neurológiai károsodás 18 hónapos korban RR 0.74 (95% CI 0.58, 0.94) NNT 7 (95% CI 4, 14) Halálozás RR 0.74 (95% CI 0.58, 0.94) NNT 11 (95% CI 6, 50) Súlyos fejlıdésneurológai zavar túlélıkben RR 0.68 (95% CI 0.51, 0.92) Susan E Jacobs1, Rod Hunt2, William O Tarnow-Mordi3, Terrie E Inder4, Peter G Davis Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008
Neuroprotekci kció hypothermiával perinatális is asphyxiát t követk vetıenen A hőtés két módozata: fejhőtés kombinálva mérsékelt szisztémás hőtéssel (34.5 o C) egésztest hőtés (33.5 o C) Betegszelekció módszerei: csak klinikai kritériumok klinikai kritériumok + aeeg
Hőtés Neuroprotekci kció hypothermiával perinatális is asphyxiát t követk vetıenen < 6. életórán Hőtés idıtartama < 72 óra Kimenetel Szedáció > 18. hó neurológiai st. mortalitás variabilis
Further large neonatal trials of hypothermia have stopped recruitment and their final results are likely to be published 2009-2011. Many important questions around the optimal therapeutic use of hypothermia remain to be answered. Nevertheless, independent meta-analyses of the published trials now indicate a consistent, robust beneficial effect of therapeutic hypothermia for moderate to severe neonatal encephalopathy, with a mean NNT between 6 and 8. Given that there is currently no other clinically proven treatment for infants with neonatal encephalopathy we propose that an interim advisory statement should be issued to support and guide the introduction of therapeutic hypothermia into routine clinical practice. Resuscitation. 2008 Jul;78(1):7-12
Hypothermia 2008 Magyarország 4! és 4? Hatásos evidencia! Elvárás szakmai / humánus! szülık / közvélemény! jogi / kártérítési eljárások! Technikai feltételek? Személyi feltételek? Szakmai tapasztalat? Szakmai állásfoglalás?
Hypopthermiával kezelt asphyxiás újszülöttek Magyarországon gon SE I. sz.gyermekklinika.. - 04 n = 28 / 23 / 2005-06 n = 13 / 24 / 70 2007 - n = 58 / 78 / 123 Veszprém, Nyíregyháza
Kit érdemes hőteni h?
Asphyxia encephalopathia diagnózisa elsı 10 perc IU anamnézis Köldökzsinór ph Apgar 1 5 10 Reszuszcitáció igény 10. perc - 6. életóra fı életfunkciók encephalopatia tudatzavar ( letargia, stupor kóma + izomhypotónia;kóros reflexek,görcsök)
Mérsékelt- középsúlyos encephalopathia diagnózis zisának nehézs zsége A klinikai tünetek átmenetileg gyorsan javulhatnak, majd újra fokozatosan romolhatnak
aeeg az asphyxia (encephalopathia) súlyosságának meghatároz rozásában Po s te r io r Pr o b ab ility 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 Abnormal examination Abnormal aeeg Combinatio n of aeeg and phys. exam Positive Predictive Value (%) 58 73 85 Negative Predictive Value (%) 90 91 92 Likelihood ratio 3.5 7 13 Prior Probability
Normális érett újszülött aeeg regisztrátuma kritériumok min: 5 µv < max: 10 µv <
Normális újszülöttkori aeeg regisztrátum tum
Mérsékelt mőködés m s zavar - kritériumok riumok ( nem folyamatos agyi elektromos tevékenys kenység g ) min: 5 µv > max: 10 µv <
Mérsékelt mőködés zavar ( nem folyamatos agyi elektromos tevékenység )
Súlyos mőködészavar m - kritériumok riumok (deprimált agyi elektromos tevékenys kenység) min: 5 µv > max: 10 µv >
Súlyos mőködészavar ( deprimált agyi elektromos tevékenység )
Kiknél nem célszerő folytatni az intenzív terápiát?
Cerebrális elektromos tevékenys kenység g hiánya kritériumok riumok Min; max: 5 µv >
Cerebrális elektromos tevékenység hiánya
Súlyos infantilis cerebrális paresis lehetséges korai indikátorai Magzati szívfrekvencia-, flow-mintázat Apgar; élesztés igénye Sarnat (és egyéb klinikai) score Általános biokémiai markerek (ph, laktát ) Specifikus biokémiai markerek (S-100, IL-1β ) Neurofiziológiai módszerek (EEG; aeeg ) Képalkotó vizsgálatok (UH; Doppler; MRI; MRs) Egyéb: NIRS
70 60 50 40 30 20 10 0 Arteria cerebri átlagos áramlási sebessége mérséklet és súlyos asphyxiában MeanVel-idő MeanV el-enyhe MeanV el-s úlyos 0-6h 6-12h 12-18h 18-24h 24-30h 30-36h 36-42h 42-48h 48-54h 54-60h 60-66h 66-72h
The Tecotherm Cooling Device
FiO2 a reszuszcitáció során asphyxia súlyosságának korai megítélése a. elsı percekben - órákban b. elsı életnapokon hypothermia kezdete hypothermia hossza addicionális terápiák Gesztációs kor < 36. hét
Az asphyxia forrongó kérdései FiO2 a reszuszcitáció során? asphyxia súlyosságának korai megítélése a. elsı percekben / órákban korai markerek b. elsı életnapokon hatás monitorizálás hypothermia kezdete 0. h 6. h hypothermia hossza 24 h 72h addicionális terápiák? Gesztációs kor < 36. hét?
Az asphyxia kihívásai Magyarországon gon köldözsinór ph reális Apgar szoros megfigyelés az elsı órákban 1. életórán belüli ph / vérgáz vizsgálat egésztest hypothermia eszköz és EEG nélkül ápolási kapacitás az eszköz nélküli hőtéshez utánvizsgálat nemzeti regiszter asphyxia munkacsoport?