HBCS avagy a piac diszkrét bája

HBCS avagy a piac diszkrét bája (szelíd viszontválasz Dózsa Csaba Agresszív HBCS-politika címû írására) Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Kft. A cikk elôször azt mutatja be, hogyan szimulálja a HBCS a piac mûködését, majd azokat az állításokat veszi sorra, amikben Szerzô és Vitapartnere feltehetôen egyetértenek. Ezt követôen Dózsa Csaba azon állításait vizsgálom meg, amelyeket a leglényegesebbnek tartok vitapartnerem pozíciója szempontjából. Rámutatok, hogy a Dózsa Csaba által javasolt metodikai és egyéb újítások nagyszerûen alkalmazhatók a HBCStechnika mellett, majd amellett érvelek, hogy a költségrobbanás megfékezésére ma már elengedhetetlen a HBCS-logikájú kórház-finanszírozás, amit jól mutat a HBCS ezekben az években megfigyelhetô diadalútja Európában. Kitérek a HBCS-finanszírozás hazai diszfunkcióira is. Elfogadom Dózsa Csaba felosztását, és különbséget teszek a HBCS diszfunkcióinál a környezeti feltételek hatása, valamint a rendszer immanens mûködési zavarai között. BEVEZETÉS Hatalmas vihar dühöngött Skócia nyugati partjainál, ennek azonban történetünk szempontjából nincsen különösebb jelentôsége, mert az Írország keleti partjain játszódik. De azért ott is elég ronda idô volt. valahogyan így kezdi könyvét, Leacock, az angol humorista. Dózsa Csaba érvelése Leacock Kék Edwardját, Karinthy hallhatatlan fordítását juttatta eszembe, ugyanis ha cikkem hatására írt gondolatmenetét rekonstruáljuk, az körülbelül így hangzik: A HBCS-technika igen hatékony finanszírozási módszer. Magyarországon az elmúlt 10 évben jelentôsen javította a kórházi szektor hatékonyságát. Ha bizonyos korlátozó tényezôket megszüntetnénk, akkor a HBCS-piac szabályozó hatása még pozitívabb lenne. Ezt azonban ne tegyük! Alkalmazzunk inkább a HBCS mellett és helyett (?) fix finanszírozási elemeket, minôségi indikátorokat, guide-line-okat és protokollokat, ügyeljünk a prevencióra, valamint bátran kísérletezzünk az egészségszervezéssel! Dózsa Csaba írása más módon is meglepett. A kezdeti indulatos hangnem alapján azt vártam, hogy kemény vitairatot fogok olvasni a HBCS-rôl. Mivel az Egészségbiztosító egyik vezetôjérôl van szó, ez örvendetes, hiszen az Egészségbiztosítótól elvárhatjuk az egészségpolitika képviseletét, aminek nyilvánvalóan része a szakmai diskurzus alakítása is. Az pedig külön kellemes, hogy Dózsa Csaba élénk és jó stílusban adja elô mondanivalóját, felpezsdítve ezzel a szakmai viták nemritkán fád hangulatát. Végül Dózsa Csaba debatter-hajlama már csak azért is megbecsülendô, mert az Egészségbiztosító részérôl eddig inkább csak homályos ellenszenvet lehetett érezni a HBCSvel szemben, semmint érvelô hajlamot. Úgy vélem, az ellenszenv legalább két forrásból táplálkozik. Egyrészt a HBCS ab ovo bonyolult rendszer és alkalmazása szakértelmet követel már kórház-szinten is, makroszinten pedig komoly elméleti apparátust, koncepciózus munkát, nemegyszer szívósságot. Másrészt, mint Imre (2004) rámutat, a HBCS-rendszer napjainkban szükségtelenül komplikált, mivel a szoftver-és elszámolási szabálymódosítások évgyûrûk módjára rakódtak rá az eredetileg viszonylag egyszerû és tiszta rendszerre. Ezért tisztán szubjektív szempontból érthetô, ha az Egészségbiztosító egyes munkatársai idônként kísértésbe esnek, és sóvárogva gondolnak egyszerûbb megoldásokra, mondjuk a fix finanszírozásra. Köztudott ugyanis, hogy minden bonyolult problémának létezik egy egyszerû, és bizonyosan rossz megoldása. Az OEP más munkatársai ugyanakkor elkötelezett hívei a HBCS-nek, és értékes munkával teszik lehetôvé annak mûködtetését és továbbfejlesztését. Ami Dózsa Csaba vitánkban elfoglalt pozícióját illeti, ô inkább ebbe a második csoportba tartozik (vö. pl. Kövi-Nagy-Dózsa, 2004) azok közé, akik tisztelik a közgazdaságtan alaptörvényét, miszerint legjobb forráselosztó a piac. Vitapartnerem persze a dolgok jelenlegi állása szerint eklektikus. (Ô biztosan kijavítana: pragmatikus.) Velem ellentétben azt vallja, hogy a tiszta HBCS valószínûleg nem a legoptimálisabb módja a kórház-finanszírozásnak. Ha viszontválaszt akarok adni írására, akkor elôször is ki kell rostálnom HBCS-specifikus mondanivalóját. Dózsától ugyanis az ígért vitairat helyett voltaképpen egy ad hoc leltárt kapunk a magyar egészségügy általános problémáiról és azok enyhítési módjairól. Természetesen mindenki örül (ne) a korszerû epidemiológiai módszerek alkalmazásának, a minôségfejlesztésnek, az indikátorok és protokollok elterjedésének, a paraszolvencia visszaszorulásának stb. Mennyiben akadályozza azonban mindezt egy adott finanszírozási technika, nevezetesen a HBCS alkalmazása? Vitapartnerem mintha nem lenne teljesen tudatában: amit a HBCS nyakába akar varrni, annak legtöbbször vagy nincsen köze a HBCS-hez, vagy pedig egyenesen a HBCS ellenére következett be a magyar egészségügyben. Nézzük meg elôször is azt, milyen mechanizmussal szabályozza az egészségügyi szolgáltatók viselkedését a HBCS-finanszírozás? 18

A HBCS TECHNIKA MINT SZIMULÁLT PIACI SZABÁLYOZÁS A költséghatékonyság és a társadalmi méltányosság céljait követve, ugyanakkor a piaci kudarcok (lásd késôbb) tényével számolva a nyolcvanas évek második felének hazai finanszírozási szakértôi olyan megoldás után kutattak, ami a piac szabályozó szerepét, a gazdasági szempontból hatékony, racionális állami beavatkozást, valamint a társadalmi szolidaritás szempontját képes volt egyetlen modellben egyesíteni. (Vö. Bordás, 1998) Ezt az egészségügyi szolgáltatások zömét kitevô aktív kórházi ellátások területén érvényesített HBCS-finanszírozás technikájában találták meg, amely egyfajta szimulált piacot hozott létre a kórházak számára. A valódi piacon a vevô, pontosabban a vevôkért folytatott verseny kényszeríti a szolgáltatókat költséghatékony és vevôbarát megoldások keresésére. A szolgáltató által elérhetô ár nem a saját ráfordítások nagyságától függ elsôsorban, hanem a többi szolgáltató áraitól. Ezért ha egyetlen szolgáltató hajt végre költség-és árcsökkentést, ez közvetett módon minden szolgáltatót arra ösztönöz, hogy csökkentse árait. A valódi piac esetében a vásárló, annak függvényében, hogy mennyire ismeri az árakat és a szolgáltatásokat, megpróbálja kiválasztani a számára leginkább költséghatékony minôség-ár kombinációt. A HBCS-rendszerû szimulált piac esetében a vevô, az Egészségbiztosítási Alap elméletben, modellszerûen tökéletesen tisztában van az adott termék, vagyis az adott homogén betegségcsoport átlagos költségeivel, és ezeket a költségeket fogja érvényesíteni a szolgáltató, a kórház teljesítményeinek finanszírozásánál, tehát nem a kórház egyedi, konkrét hatékonyságát és ennek megfelelô tényleges költségeit ismeri el és fedezi. Ha a biztosító a szolgáltatók minden költségelemét képes és hajlandó finanszírozni, továbbá ha helyes költségadatokra támaszkodik, akkor az általa egy év alatt egy adott HBCS-re kifizetett finanszírozás országos szinten összesítve meg kell, hogy egyezzen az egészségügyi szolgáltatók által viselt, ehhez a HBCS-hez kapcsolódó költségekkel. Mivel minden egyes kórház a számított országos átlagot kapja, az adott HBCS-t kisebb költséggel elôállító kórházak nyereséget, a nagyobb költségûek pedig veszteséget realizálnak. Az OEP (korábban GYÓGYINFOK) által elvégzett átlagolás éppolyan hatékony versenyre kényszeríti a szolgáltatót a költségek lefaragásában, mint a valódi piac, ezért alkalmas eszköz a költségrobbanás megfékezésére. A továbbiakban felsorolom azokat a tételeket, amelyeket valószínûleg Dózsa Csaba is elfogad, majd pedig azokat a pontokat veszem sorra, ahol eltér a véleményünk. AMIBEN (FELTEHETÔLEG) EGYETÉRTÜNK A piacnál nincsen jobb szabályozó eszköz a gazdasági életben, ezért, amennyire csak lehetséges, piaci szabályozást kell alkalmazni az egészségügy területén is. A piaci kudarcok miatt az egészségügyben a piaci szabályozást módosított formában kell alkalmazni. ( A piaci kudarcokra vonatkozó elmélet alapvetô következtetése, hogy bizonyos feltételek mellett a javak és szolgáltatások piaci viszonyok között történô termelése és elosztása társadalmi szinten nem hatékony. (Orosz, 2001, 36) Az egészségügy területén ilyen feltételek pl. az ún. externális hatások, a szolgáltató és a fogyasztó közötti információs aszimmetria, biztosítási rendszer esetén pedig az ún. morális kockázat. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy harmadik fizetô fél esetén sem a szolgáltató, sem pedig a fogyasztó nem érdekelt a költséghatékony eszközök megválasztásában.) A HBCS-finanszírozás tervezett vagy szimulált piac, ezért lényegét tekintve a legjobb kórház-finanszírozási technika, amit eddig kitaláltak, jóllehet, számos diszfunkcióval küszködik, amelyek az egészségügyi rendszerünk anomáliái miatt Magyarországon különösen zavaróak. A HBCS nem fejti ki teljes mértékben szabályozó hatását Magyarországon, mert a bajba jutott kórházakat többnyire politikai és nem egészséggazdasági megfontolásból megsegítik, vagyis felpuhítják azok költségvetési korlátját. A HBCS a súlyszámok meghatározásán keresztül számos egészségpolitikai cél megvalósítására alkalmas. A diszfunkciók egy része a HBCS-technika inherens eleme, más része a HBCS-finanszírozás gazdasági-politikai környezetébôl áll elô. A legfontosabb diszfunkció az indokolatlan hospitalizáció. Egyéb diszfunkciók: minôségromlás, túlkódolás. Külön kiemelem a súlyszámok megállapításával kapcsolatos diszfunkciókat: ezek a bevezetôben említett alluviális fejlôdés, a ráfordítási adatgyûjtések elmaradása, valamint a lobbi-érdekek érvényesülése a súlyszámok meghatározásánál. A HBCS-finanszírozásnak komoly minôségbiztosítással, adminisztratív ellenôrzéssel és jogi prezicitással kell párosulnia. Ezek erôforrásokat igényelnek. A HBCS-rendszer finanszírozási technika. Mint ilyen, csupán egyik eleme az egészségügy rendszerének, így nem lehet felelôssé tenni a teljes egészségügyi ellátásért, és fôleg nem az ország egészségi állapotáért. Ezért nem kérhetô rajta számon a prevenció elmaradása, a protokollok hiánya stb. AMIBEN ELTÉR A VÉLEMÉNYÜNK Nyereséghajsza és adminisztratív ellenôrzés Dózsa Csaba véleménye: mivel a HBCS-finanszírozás profitérdekeltté teszi a kórházakat, a profit megszerzésének egyik módja pedig a túlszámlázás az Egészségbiztosító felé, a túlszámlázást szinte lehetetlen adminisztratív ellenôrzésekkel megakadályozni. 19

Valóság: hasonló problémával állunk szemben a piacgazdaság egyéb területein is. A gazdasági szereplôk ellenôrzése, a fair viselkedés biztosítása erôforrásokat, pénzt és szakértelmet igényel. Emiatt azonban senki nem mondaná, hogy magát a piaci szabályozást váltsuk fel állami szabályozással. A magyar kórházfinanszírozás lényege, mint láttuk, hogy piaci helyzetet szimulál a szolgáltatók számára. Az egészségügyi szolgáltatók többsége a játékszabályok betartásával törekszik az általa elérhetô legmagasabb finanszírozásra. Mivel piaci mechanizmusoknak kitett gazdálkodó szervezetekrôl van szó, ha nem így járnának el a kórházak, felelôtlennek kellene tekinteni vezetôiket (Vö. Imre, 2003). Piacgazdaságban minden gazdálkodó alany csábítást érezhet a túlszámlázásra, adóelkerülésre, vámcsalásra stb. A tisztességtelen gazdasági viselkedés rövid távon akár versenyelônyt is eredményezhet az adott gazdasági szervezet számára. Az államnak ezért gondoskodnia kell a tisztességes verseny feltételeirôl: a tisztességtelen gazdasági viselkedést szakszerû ellenôrzési rendszerrel, arányos, ezért komolyan veendô szankciókkal kell biztosítania. Ezzel analóg módon az OEP sem úszhatja meg a megfelelô ellenôrzési apparátus és módszer kialakítását, valamint a jogi szankciók érvényesítését. Kódolási tanácsadóként, valamint az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) elnökségi tagjaként különösen fontosnak érzem, hogy különbséget tegyünk a tisztességes könyvelôk, adótanácsadók, valamint a csalásra buzdító tanácsadók között, beleértve természetesen a kódoló cégeket és finanszírozási tanácsadókat is. A HBCS összetett elszámolási módszer, alkalmazása szakértelmet követel. Ez azonban, mint Imre (2003) kifejti, érvényes a jogi és gazdasági szabályozások alkalmazására általában véve is. Az ellenôrzés természetesen nem reménytelen feladat, hiszen a korrekt és szakszerû kontroll és szankció még a profitérdekelt magáncégek túlnyomó többségét is vissza tudja tartani a csalásoktól, nemhogy nonprofit költségvetési intézmények dolgozóit, akiknek alig kerül a zsebébe az esetleges csalások kétes hozadékából. Az Egészségbiztosító ellenôrzési hiányosságaira már sokan rámutattak (Vö. pl. Kornai János, 1998, 99. old). Weltner (1998, 270. old.) joggal számoltatná el errôl a döntéshozókat: Hogy miért is kellett a rendszerváltozást követôen a közpénzeket költô egészségügyben több, korábban már létezô ellenôrzési módszert felszámolni, arról /.../ a politikusoknak kellene beszámolniuk. A korábbi és nem is olyan régi állapotokat jól tükrözi az a néhány nagy dérrel-dúrral elindított bírósági eljárás, ami azután sorra elhalt, abbamaradt. A csalás és a rosszhiszemûség ténye minden esetben bizonyíthatatlan volt, még a nagy port felvert oxygenator-esetekben is. Az ellenôrzés komolytalanságát mutatja, és a finanszírozót járatják le az olyan nagyközönségnek szóló boszorkányüldözések is, mint például a halottak TAJ-számaival való visszaélés gogoli fantáziáról árulkodó vádja. /.../ a helyzet aggasztónak tûnik. Ha az orvosok csalnak, az a baj, ha az OEP nyilvántartásai csapnivalóak, akkor meg az., állapítja meg az ügyrôl Mihályi (2000, 93. old.). Kedves vitapartneremet nem lenne tapintatos az elmúlt három év ügyeivel terhelnem, ezért elég, ha csak a 2001-es nagy ellenôrzési hullámra utalok, amikor az OEP-kommandóknak elkeresztelt ellenôrök tevékenysége súlyos hiányosságokat mutatott, az ellenôrök által készített jegyzôkönyvek sokszor elemi szakmai ismeretek hiányáról tanúskodtak. A helyzetet csak rontotta, hogy az OEP akkori vezetôje még az ellenôrzések lezárása elôtt kijelentette a sajtóban: százmillió forintot meghaladó túlkódolást lepleztek le, és ezt az összeget a biztosító vissza fogja vonni az érintett kórházaktól. Ugyanakkor a kórházak nem kaptak megnyugtató lehetôséget a jogorvoslatra. Csalás, túlkódolás, alulkódolás Dózsa Csaba véleménye: ami a teljesítményarányos finanszírozásban zajlik, a kódolási trükkök alkalmazása stb.: az egy rémregény. Valóság: bár a teljesítmény-finanszírozás technikai szabályainak adekvát vagy inadekvát alkalmazása kétségtelenül eredményezhet akár 5-10%-os szórást is a kórházak elszámolásainál, a szándékolt csalások pedig néhány százalékos, ám fölöttébb kockázatos többletjövedelmet egy adott kórház számára, azonos teljesítményért lényegében véve azonos finanszírozásra számíthatnak kórházaink. Az 5-10%-os szórás oka, hogy a kórházakban egyszerre van jelen a túlkódolás és az alulkódolás. Ennek oka elsôsorban a szakértelem hiánya, másodsorban az alulfinanszírozottság, a gyönge ellenôrzés, végül pedig a szankciók enyhe volta. Nota bene, nem szándékom azokat védeni, akik bizonyítottan és rosszhiszemûen visszaélnek az adózáshoz hasonlóan önbevalláson alapuló teljesítmény-finanszírozás lehetôségeivel. A szakszerû, standardizált szempontokon nyugvó ellenôrzési rendszer, a bizonyított visszaélések elkövetôivel szemben alkalmazott kiszámítható, következetes és arányos szankciók elengedhetetlenek ahhoz, hogy a megfelelô mértékû bizalom a kórház-finanszírozás rendszerével kapcsolatban fennmaradhasson. Megint Imrére (2003) utalok, aki hangsúlyozza: nem lehet a csalás vádját a kórházak és tanácsadók többségére kiterjeszteni, mert ez olyan, mintha az adócsalások alapján valaki kijelentené: az összes magyar vállalkozó csaló, tonnaszám gyártják a hamis bizonylatokat, és csak az APEH kénye-kedve (amit természetesen politikai sugallat irányít) dönti el, kit gyûr végül is be az igazságszolgáltatás gépezete. Aránytalanok-e a járulékos költségek? Dózsa Csaba véleménye: a kódoló cégeknek kifizetett jutalékok aránytalanul nagy részét viszik el az egészségfinanszírozásnak. Valóság: a kórházaknak teljesítményarányosan kifizetett finanszírozás összege 3-400 milliárd Ft/év. A tanácsadóknak kifizetett jutalék az EFTE becslése szerint 3-400 20

millió Ft/év, vagyis az auditált összeg 1 ezreléke, ami jóval alatta marad a könyvelôknek, adótanácsadóknak kifizetett pénzek arányának; megfelel a legkisebb tranzakciós költségeknek, nevezetesen az elektromos banki átutalásokkal megegyezô arányról van szó. Dózsa Csaba mintha a piaci szabályozás mûködési költségein, (finanszírozási tanácsadók, OEP-ellenôrök, ráfordítási adatgyûjtések stb.) akarna spórolni. Ezek a költségek azonban messze elmaradnak azoktól a hatékonysági veszteségektôl, amelyeket az adminisztratív finanszírozási technikák okoznak. Dózsa Csaba nem veszi figyelembe, hogy a piacgazdaság járulékos költségei elengedhetetlenek a gazdaság korrekt mûködtetéshez. A jogászok, bankárok, könyvelôk, és idesorolhatók a HBCS makro-és mikroszintû tudorai is, nem a piacgazdaság élôsködôi, hanem olyan szaktudással rendelkezô piaci szereplôk, akik nélkül a rendszer nem tudna hatékonyan mûködni. Ha azt a csekély erôforrást sem tudjuk biztosítani, ami a ráfordítási adatgyûjtésekhez és az OEP-ellenôrzésekhez szükséges, mibôl gondoljuk, hogy az adminisztratív-bürokratikus szabályozás kisebb veszteséggel fogja majd biztosítani a kereslet és a kínálat összhangját, mint a HBCS-rendszerû tervezett piac? (Csak zárójelben: a Dózsa Csaba által propagált IBR, illetve annak mostanában felbukkant torz mutánsa, a PBR privatizált betegirányítási rendszer (vö. Szummer, 2004a; b)) talán nem kíván meg komoly ellenôrzést az alulkezelések és a túlszámlázás elkerülésére?) A HBCS-finanszírozás mint high-tech megoldás Mint tudjuk, a piac szabályozó funkciója a kereslet-kínálat összhang megteremtésének leggazdaságosabb módja. Nem túlzás, ez ugyanolyan alaptörvény a közgazdaságtanban, mint a tömegvonzás törvénye a fizikában. Mint ilyen, meglehetôsen lassan avul el. Az egészségügyben érvényesülô piaci kudarcok nem jogosítanak fel minket arra, hogy belepancsoljunk a tervezett piac mûködésébe, márpedig a fix elemek alkalmazása, a degresszivitás bevezetése stb. megakadályozzák, hogy a HBCS jól szimulálja a piacot, ezért a piaci szabályozást gyengítik, torzítják. A HBCSfinanszírozás nem csupán nem korszerûtlen, hanem valóságos diadalmenete figyelhetô meg Európában: Németország, Hollandia, Románia, hogy csak az elmúlt két év terjeszkedését említsük, valamint Anglia és Bulgária, ha a közeljövôre gondolunk. Ami tíz évvel ezelôtt világszínvonalú innováció volt a magyar kórház-finanszírozásban, az ma, az elszabadult költségrobbanás világában szinte elkerülhetetlen rutin, ahogyan a HBCS európai térhódítása is mutatja. A protokollok kidolgozása és elterjesztése, a minôségi indikátorok kifejlesztése és alkalmazása, a morbiditási statisztikák finomítása stb. nyilvánvalóan nem alternatívája, hanem lehetséges és kívánatos kiegészítôje a HBCS-nek. (Mint ahogyan a Dózsa Csaba által propagált IBR is teljes mértékben HBCS-semleges, azaz elképzelhetô HBCS-finanszírozással és bázisfinanszírozással is.) Kik favorizálják Magyarországon a HBCS-t? Dózsa Csaba véleménye: a HBCS-alapú finanszírozást elsôsorban menedzserek favorizálják, az egészség-közgazdászok szkeptikusok a HBCS-finanszírozás lehetôségeit illetôen. Valóság: Az aktív kórházi ellátás HBCS-rendszerû finanszírozási technikája a magyar egészségügy azon eleme, amely általános elismerést vált ki a szektort vizsgáló hazai és külföldi szakértôkbôl. Lásd pl. Kornai, 1998; Sinkó 1999, Mihályi, 2000; Orosz, 2001; Kincses, 2002; OECD, 1999; OECD, 2001. Az egészségközgazdászok tehát egyértelmûen HBCS-pártiak. (Nem tudományos álláspont, de azért nem tudom megállni, hogy ne idézzek az állami Számvevôszék 2003-as jelentésébôl, amely joggal állapítja meg: Az egészségügyi ellátás társadalombiztosítási finanszírozási reformjának legnagyobb hatású eleme a teljesítményarányos finanszírozásra való áttérés volt. (Állami Számvevôszék, 2003, 2. oldal)) Igaz, az OEP néhány munkatársa idônként mintha szembe próbálna helyezkedni a szakmai konszenzussal, és HBCS-ellenes deklarációkat tesz, anélkül azonban, hogy tényleges érveket fejtene ki álláspontja védelmében. Agresszív-e HBCS marketingje? Dózsa Csaba véleménye: a HBCS hívei agresszív marketingpolitikával elfoglalták a szakmai diskurzus jelentôs részét. Valóság: a HBCS-párti vélemények valóban uralják a nyilvánosságot. Ennek oka azonban a fentebb hivatkozott szakmai konszenzus, nem pedig egy maroknyi létszámú lobbi-csoport érdekérvényesítô képessége. Képes-e a HBCS egyenlô hozzáférést biztosítani? Dózsa Csaba véleménye: a HBCS-rendszer diszfunkcióihoz tartozik, hogy nem képes az equity-t biztosítani. Valóság: Dózsának itt végeredményben igaza van, de a véleményével az a baj, hogy ezt nem is a HBCS-nek kell biztosítani. Az equity a struktúrafejlesztés kérdése, elsôsorban a beruházás-politikáé. Nem a HBCS a hibás, hogy semmi köze sincsen a beruházások helyzetéhez. Az equity-t ma még mindig adminisztratív módszerekkel lehetne megteremteni. Ugyanakkor ne feledkezzünk meg arról sem, hogy a HBCS rendszer bevezetése néhány év alatt az addig nagyon eltérô költségszinten mûködô kórházakban a ráfordításokat az átlag felé tolta el, ami nyilvánvalóan az egyenlô hozzáférés irányába való elmozdulást jelentett. (Nem is beszélve arról, hogy évente sok tízmilliárdos megtakarítást eredményezett a költségvetésnek azzal, hogy egyes addig indokolatlanul preferált gyógyító intézmények túlköltekezését a továbbiakban már nem finanszírozta.) 21

Mi az oka az indokolatlan kórházi felvételeknek? Dózsa Csaba valószínûleg egyetért velem abban, hogy ez a diszfunkció elsôdlegesen az HBCS finanszírozási technika gazdasági környezetére vezethetô vissza: nevezetesen arra, hogy az eltérô ösztönzést biztosító alapellátás és a járóbeteg-szakellátás nem tudott ellenállni a teljesítményarányos finanszírozás elszívó hatásának. Mivel az alapellátásban a szolgáltatót nem a teljesítménye, hanem fejkvóta alapján finanszírozzák, így nem érdekelt a definitív betegellátásban. Az ambuláns ellátásban viszont maga a kórház nem érdekelt, amíg jóval magasabb finanszírozást kap a beteg befektetésével. A megoldást rövid távon az jelentené, ha a finanszírozó ekvivalencia-skálát alakítana ki az aktív és krónikus fekvôbeteg, valamint a járóbeteg ellátás között, és ezzel ösztönözné a kórházakat arra, hogy a leghatékonyabb terápiát válassza. (Vö. Orosz, 2001, 224) Hosszútávon célszerû lenne a HBCS-rendszerû szimulált piacot a járóbetegellátásra is kiterjeszteni. A jelenlegi technika, a tételes elszámolás (fee for service) technikája ugyanis arra ösztönzi a szolgáltatót, hogy minél jobban növelje kibocsátását. Homlokegyenest ellenkezô hatást fejt tehát ki, mint a költségek leszorítására serkentô HBCS. 1993-ban, a HBCS-rendszer bevezetésekor az OEP már érzékelte, hogy rossz kompromisszum volt a járóbeteg-finanszírozás átengedése a tételes elszámolási technikának, ezért döntést hozott az Ambuláns Betegség Csoportok (ABCS) kialakítását célzó szakmai munkák megindításáról, ezek a munkák azonban sajnálatos módon megakadtak. Azóta az ABCS-k finanszírozási módszerét jó néhány országban bevezették, ezért célszerû lenne, ha Magyarországon is felhasználnák az ott felgyûlt tapasztalatokat. (Ezzel kapcsolatban megint Dózsáék cikkére utalok: Kövi Nagy-Dózsa, 2004) Kezeli-e a HBCS-a paraszolvencia problémáját? Válasz: hogy kerül a csizma az asztalra? A paraszolvencia hozzákapcsolása a HBCS-hez Dózsa Csaba idioszinkráziájából fakad, a hálapénz-kutatás szakirodalma errôl mit sem tud. KONKLÚZIÓK AVAGY NINCSEN RÓZSA TÖVIS NÉLKÜL A HBCS-alapú finanszírozásnak a cikkben felsorolt okok miatt nincsen reális alternatívája Magyarországon. A HBCS-ben történô teljesítményarányos finanszírozás ugrásszerû hatékonyság-növekedést eredményezett a magyar kórházi ellátásban. Jelentôsége azonban ennél általánosabb volt, mivel döntô mértékben hozzájárult ahhoz, hogy a gazdaságilag racionális, üzemszerû mûködés elterjedjen a magyar egészségügyben. (A HBCS ezért is volt kezdetben a gazdasági racionalitás ellenszenves szimbóluma. Az orvosok zsigeri ellenszenve egyébként még távolról sem múlt el, ha nem is a HBCS-vel, de a költséghatékonysági szempontokkal szemben. Részben erre vezethetô vissza Kornai (1998) könyvének ellenséges fogadtatása: pl. Ajkay, 1998; Nagy, 1998; Szenczi, 1998. Ugyancsak jól reprezentálja a tradicionális, hippokratészi orvosetikai attitûd értetlenségét az üzem- és makrogazdasági racionalitással szemben a Simon Kornéllal (2000) készített interjú, valamint az interjút követô vita. (Szummer 2000b; Szenczi 2000; Imre József, 2000) Ugyanakkor nem elhanyagolható tény, hogy szinte minden egészségfinanszírozással foglalkozó írás említést tesz a rendszer diszfunkcióiról is. (Ahogyan természetesen jómagam is megtettem ezt minden szakmai írásomban.) A diszfunkciók, ahogyan Dózsa Csaba is rámutat, részben környezeti jellegûek. Ide sorolhatók: a túlzott hospitalizáció, melynek ellenszere lehet a Dózsa Csaba által említett IBR (vigyázat, mint másutt Szummer, 2004 érvelek, IBR és nem PBR!), valamint az ABCS-k bevezetése. A hospitalizáció arányának elmúlt tíz évben megfigyelhetô enyhe növekedése nem a HBCS-rendszer bûne, hanem a kórházi ellátás finanszírozási technikájának környezeti feltételeihez kapcsolódik. Ha a járóbeteg-ellátásban is bevezetnénk a HBCS-rendszert, az alapellátást pedig valami módon koordinálnánk a kórházi ellátással, és megfelelô finanszírozási technikával egyúttal a definitív ellátás irányába mozdítanánk el, minden valószínûség szerint jelentôsen csökkenne a kórházi forgalom. A rögzített kasszahatárok semmilyen finanszírozási technikával sem tudnának javítani a járó-fekvô ellátási arányon. Ezt a problémát kézi módszerekkel nem lehet megoldani, azzal például, ha az egészségügyi miniszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben módosítja a kasszaarányokat. Ezt soha sem tették meg, igaz az OEP soha nem is állt elô számukra ilyen javaslattal) Ugyancsak egyetértek Dózsával: a HBCS által kiváltott hatékonyságnövekedés minden bizonnyal még nagyobb lehetne, ha kapacitáscsökkentéssel és rugalmasabb struktúraváltással reagálhatnának a kórházak a szimulált piac követelményeire. (Ugyanakkor abszurd dolog ezért is a HBCS-t hibáztatni; olyan, mintha a piaci szabályozást hibáztatnánk azért, mert az állam a múlt rendszerben indokolatlan redisztribúciót folytatott a magyar vállalatok között.) A HBCS inherens diszfunkciói közül elsô helyen a minôségrontásra való hajlamot lehet említeni. (Lásd ezzel kapcsolatban Kovács (1999, 215-216)). Ezért az orvosszakmai minôségi ellenôrzés javítása a HBCS egyik legsürgetôbb követelménye, ami elsôsorban valóban a Dózsa Csaba által is említett szakmai protokollok kidolgozásával, a minôségi indikátorok használatával, másodsorban pedig a fogyasztói érdekvédelmi szervezetek felállításával valósítható meg. Dózsának abban is igaza van, hogy a HBCS-finanszírozás rendszere állandó karbantartásra is rászorul. A ráfordítás-arányos kvázi-árak, vagyis a ráfordítás-arányos HBCS pontértékek minden gazdaságilag racionális döntés alapját képezik a magyar kórházi ellátásban, mint azt a béremelés HBCS-kbe történô beépítésének 2002. júniusától 2004. január 1-ig tartó kínkeserves huzavonája is mutatta. Mivel az egészségügyi szektor mûködése számára alapvetô jelentô- 22

ségû adatokról van szó, megfelelô erôforrást kell biztosítani a rendszer folyamatos karbantartásához. Ugyancsak fontos feladat az OEP-ellenôrzések színvonalának emelése. A mûszerek tôkeköltségeinek beépítése sürgetô feladat, és viszonylag kevés forrást igényel; e nélkül ugyancsak nem alakulhatnak ki ráfordítás-arányos homogén betegségcsoport pontértékek. Egyetértek vitapartneremmel abban is, hogy megengedhetetlen az egészségügyi finanszírozásba fiskális pánik-impulzusok alapján történô beavatkozás. (vö. Szummer, 2003) Végül elismerem, a magyar egészségügynek valóban rákfenéje a túlméretezett kórházi kapacitás. Tagadhatatlan: a túlzott kapacitások is gerjesztik a vatta betegek felvételén keresztül az indokolatlan hospitalizációt, ui. a valódi feladatok híján vegetáló osztályok, részlegek így keresnek maguknak saját menedzsmentjük irányában gazdasági önigazolást. A HBCS nem panacea, azonban szolid, megbízható finanszírozási technika. Eszem ágában sincsen letagadni diszfunkcióit és nehézségeit. A dolog azonban úgy áll, mint azt máshol is jeleztem: borzalmas dolog a HBCS, aminél csak egy rosszabb van: ha nincsen HBCS. Ennek tisztánlátása véleményem szerint elengedhetetlen ahhoz, hogy a magyar egészségügy tovább tudjon lépni és ne kerüljön tévútra a kórház-finanszírozás, amelyrôl a legtöbb európai ország éppen mostanában tér le saját jól felfogott érdekében. IRODALOMJEGYZÉK [1] Ajkay Zoltán, 1998. Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 8(4),292-294 [2] Állami Számvevôszék jelentése a kórházak gazdálkodásáról, 2003. EGVE Hírlevél, IV.évf., (2003) 2. szám. [3] Bordás István, 1998. Finanszírozási reform a magyar egészségügyben (kórház-finanszírozás). Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36, 3, 225-239 [4] Bordás István, 2003. Az input-finanszírozás részleges visszaállításáról. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2003. II. évfolyam, 6. [5] Dougherty, C. J., 1989. Ethical Perspectives on Prospective Payment. Hastings Center Report, January/February [6] Imre József, 2000. Két szemszög. Élet és Irodalom, XLIV. évfolyam, 2000. június 23. [7] Imre László, 2003. Mindenki csal? Népszabadság, 2003.04.04. [8] Imre László, 2004. HBCS lehet egyszerûbben is? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004, III. évfolyam, in press [9] Imre László és Szummer Csaba, 2002: A HBCS nevû csodaszer erényeirôl és káros mellékhatásairól. IME 2002, I. évfolyam, 3. szám [10] Kincses Gyula, 2002. Az egészségügy reform egy esélye: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben. Budapest, Praxis Server Kft. [11] Kornai János, 1998: Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó [12] Kovács József, 1999. Bevezetés a modern orvosi etikába: bioetika. Budapest, Medicina [13] Kövi Rita, Nagy Júlia, Dózsa Csaba, 2004. Az ambuláns HBCS-k kialakításának lehetôségei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004 (2), 10. szám, január: 5-9. oldal [14] Mihályi Péter, 1998. A szocializmus öröksége? BUKSZ, 1998 (10), 3, 272-277. [15] Mihályi Péter, 2000. Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer [16] Nagy A. L., 1998. Kornai János az egészségügy reformjáról. Lege Artis Medicinae, 8(2), 146-149 [17] OECD (ed.), 1999. OECD economic surveys 1998-1999: Hungary. Paris, OECD [18] OECD (ed.), 2001. Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD. [19] Orosz Éva, 2001. Félúton vagy tévúton? egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Egészséges Magyarországért Egyesület [20] Sinkó Eszter, 1999a. A gyógyító-megelôzô ellátás kiadási adatainak értelmezése Kórház. 1999. 6. évf. 7/8.sz., 47-49. [21] Sinkó Eszter, 1999b. Az egészségügy alternatívái. Budapest, KPMG Hungary Kft [22] Szenczi Tóth Károly, 1998. Reformkór. Levél Kornai Jánosnak. Élet és Irodalom, XLII. évfolyam 1998. augusztus 14. [23] Szenczi Tóth Károly, 2000. Pénz beszél. Élet és Irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/augusztus 04 [24] Szummer Csaba, 2000a. Hátra arc! HVG, 2000.05.20 [25] Szummer Csaba, 2000b. Pénz és szív. Élet és Irodalom. 2001.04.08 [26] Szummer Csaba, 2002. Kórház a piacon. HVG, 2002.08.24 [27] Szummer Csaba, 2003. Egy kis pánik? HVG, 2003.09.06 [28] Szummer Csaba, 2004a. Szép új IBR? Népszabadság, 2004.05.05. [29] Szummer Csaba, 2004b. Egészségtelen szervezés. HVG, 2004.05.19. [30] Weltner János: A társadalom állatorvosi lova? BUKSZ, 1998 (10), 3, 262-272. old. Dr. Szummer Csaba bemutatását lapunk III. évfolyamának 2. számában olvashatják. 23