A GYOMOR-BÉL RENDSZERI DAGANATOK DIAGNOSZTIKÁJÁNAK AKTUÁLIS KÉRDÉSEI A PATOLÓGIAI GYAKORLATBAN PhD értekezés Dr. Gonda Gábor Országos Gyógyintézeti Központ Patológiai Osztály Témavezeto: Dr. Kopper László egyetemi tanár Programvezeto: Dr. Jeney András egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai Tudományok Doktori Iskolája (8/1) Budapest 2003
Tartalomjegyzék Bevezetés és irodalmi háttér 3. oldal Célkituzés 14. oldal Anyag és módszer 16. oldal P 53 expresszió és sejtproliferációs aktivitás gyomorrákokban 17. oldal Gasztrointesztinális stróma tumorok 19. oldal Ritka daganatáttétek típusai és jelentoségük 21. oldal PACAP kimutatása gyomornyálkahártyában és gyomorrákban 24. oldal Eredmények P 53 expresszió és sejtproliferációs aktivitás gyomorrákokban Gasztrointesztinális stróma tumorok Ritka daganatáttétek típusai és jelentoségük PACAP kimutatása gyomornyálkahártyában és gyomorrákban 25. oldal 25. oldal 29. oldal 39. oldal 42. oldal Megbeszélés P 53 expresszió és sejtproliferációs aktivitás gyomorrákokban Gasztrointesztinális stróma tumorok Ritka daganatáttétek típusai és jelentoségük PACAP kimutatása gyomornyálkahártyában és gyomorrákban 43. oldal 43. oldal 46. oldal 51. oldal 55. oldal Következtetések 58. oldal Köszönetnyilvánítás Irodalomjegyzék idézett irodalom az értekezés tárgykörében megjelent saját közlemények egyéb saját közlemények 61. oldal 62. oldal 62. oldal 73. oldal 76. oldal Összefoglalás/Summary 78/79. oldal 2
Bevezetés és irodalmi háttér A gyomor-bél rendszer daganatai a szervezet leggyakrabban eloforduló daganatai közé tartoznak. A jóindulatú gyomor-bél rendszeri tumorok közül az adenómák a 60-80 év közötti életkorban 25-50%-ban fordulnak elo a boncolási statisztikák alapján. A gyomor-bél rendszerben kialakuló karcinómák is az elsok között szerepelnek a morbiditási statisztikában. A gyomor rosszindulatú daganatainak gyakorisága a világ különbözo területein némileg eltéro (10, 139), és - bár az utóbbi ötven évben az új megbetegedések száma csökkeno tendenciát mutat (62) - az USA-ban gyomorrák morbiditás még mindig a harmadik helyen szerepel a daganatok morbiditási statisztikájában (73). A gyomorrák Ázsiában is elokelo helyet foglal el ebben a vonatkozásban. Hazánkban 1999 és 2001 között az újonnan felfedezett és bejelentett rosszindulatú gasztroenterológiai daganatok száma a KSH adatai alapján megközelíti, ill. meghaladja a 10.000 esetet évenként (I. ábra, I. táblázat). A statisztikában a gyomor-bél rendszer malignus tumorait a tüdo és a bor rosszindulatú daganatai követik, évente átlagosan kb. 8000, illetve 5000 feletti estszámmal. Az adatszolgáltatás esetleges hibáit is figyelembe véve egyértelmuen megállapítható, hogy a gasztroenterológiai malignus daganatok igen nagy közegészségügyi fontossággal bírnak: Magyarországon évente átlagosan 6000 ember hal meg a gyomor- és a vastagbél rosszindulatú daganatai miatt. A hetvenes évek közepe óta ez a szám lényegesen nem változik, a halálos kimenetelu vastagbél- és a rektum daganatok száma valamelyest növekszik, a gyomorrákoké pedig lassan csökken (51). A nemek szerinti különbség csak a nyelocso daganatok tekintetében jelentos, a nyelocsorák hazánkban 4,8-szer gyakoribb a férfiakban, mint a nokben. 3
I. ábra és táblázat Az emésztorendszer bejelentett daganatos betegségei Magyarországon (1999-2001) 100% 80% 580 1858 106 752 2471 154 679 2038 150 60% 40% 8473 7827 7166 20% 0% 1999 2000 2001 Vastag- és végbél Vékonybél Gyomor Nyelocso A grafikonon bemutatott daganatok megoszlása lokalizáció és nemek szerint Szerv 1999 2000 2001 Férfi No Összesen Férfi No Összesen Férfi No Összesen Nyelocso 489 91 580 608 144 752 566 113 679 Gyomor 1063 1795 1858 1474 997 2471 1190 848 2038 Vékonybél 57 49 106 91 63 154 79 71 150 Vastag- és végbél 3100 2829 5929 4157 3670 7827 3810 3356 7166 Összesen 4709 3764 8473 6330 4974 11204 4645 4388 10933 4
Ezeknek a malignus tumoroknak dönto többségük karcinóma (14, 21). A gasztrointesztinális traktus malignus hám eredetu daganatairól általánosságban is azt mondhatjuk, hogy rossz a prognózisuk. A különbözo lokalizációkban a következoképpen jellemzi a prognózist az 5 éves túlélési arány: a nyelocsorákok között 14-34%, a gyomorrákokban 50%, a vastagbél-rákok esetében kuratív mutét után is mindössze 40-60% (56, 65). A leggyakoribb jóindulatú hámtumorok, az adenómák pedig azért kiemelt fontosságúak, mert gyakran malignizálódnak (196). A ritkább, nem hám eredetu gyomor-bél rendszeri tumorok elofordulási gyakoriságuk alapján sokkal kisebb jelentoséguek, mint a karcinómák, korrekt differenciál diagnosztikájuk, jó- ill. rosszindulatúságuk, prognózisuk megállapítása azonban gyakran okoz problémát. A nyelocsoben például a leiomyoma, a leggyakoribb jóindulatú mesenchymális daganat, 8%-ban található meg boncolási anyagban (185) ugyanakkor a leiomyosarcoma amely a gasztrointesztinális traktus disztális részén gyakoribb - ritkaságnak számít csakúgy, mint az ér- és ideg- és egyéb eredetu daganatok (8, 84, 161). A gyomor nem hám eredetu tumorai között a limfóma (63, 86, 175, IV, XIII) mellett a gasztrointesztinális stróma tumor a legjelentosebb gyakoriság szempontjából, bár a statisztikai adatok az eltéro diagnosztikai módszerek alkalmazása miatt nehezen értékelhetok. A kötoszövet tumorok további fajtái elenyészoen ritkák (155). A vékonybélben a karcinoid tumor áll az elso helyen, itt az összes rosszindulatú daganat fele karcinoid. Ebben a lokalizációban a hám eredetu daganatok - a jó- és rosszindulatúak egyaránt - elhanyagolgatóan kis számban fordulnak elo (4, 145), szemben vastagbélben kialakuló társaikkal. 5
A gyomor-bél rendszer daganatos betegségeinek kimenetele alapvetoen attól függ, sikerül-e a daganatot korai fázisban diagnosztizálni (61, 129), valamint attól, mennyire pontosan lehet daganatot makro- és mikromorfológiai jellegzetességei alapján tipizálni. A komplex diagnosztikába természetesen beletartoznak a tumor hisztokémiai (30, 31), immuhisztokémiai és genetikai jellemzoi is. A modern diagnosztikai eszközök lehetové teszik a tumorok felismerését a daganat kialakulásának korai fázisában, és ezek segítségével a tumorok preoperatív stádium beosztása is viszonylag megbízhatóan elvégezheto (141). A szurovizsgálatok szerepére ebben a munkában nem térek ki, de fontos megemlíteni, hogy a 90% feletti arányban eredményesen gyógyítható ún. korai karcinómák (203) csaknem kizárólag szurovizsgálattal diagnosztizálhatók, vagy más okból végzett vizsgálatkor véletlenül ismerik fel oket. A gyomor-bél rendszer rákelozo elváltozásainak megismerése ugyancsak dönto fontosságú, mert lehetové teszi a nagy rizikójú betegcsoport meghatározását (30, 31, 121), rendszeres ellenorzését, és szükség esetén a megfelelo idoben történo beavatkozást (12), mert ezek általában csak több éves fennállás után fajulnak el, válnak rosszindulatú daganattá. A klinikopatológiai diagnosztikus munka egyik fo célja az, hogy a daganatos betegségek kimenetelét meghatározó ún. prognosztikai tényezoket feltárja (70, 71, 76, 87, 88, 96, 103, 114, 116, 165, 202). Ezeknek a prognosztikai faktoroknak a meghatározásához nagy számú eset alapos, minden részletre kiterjedo vizsgálatára, az eredmények statisztikai elemzésére van szükség. 6
A gyakori daganatok esetében ilyenek a hám eredetu tumorok nem nehéz reprezentatív anyagot gyujteni. A ritka tumorok viselkedésének megítélésekor azonban csak szórványos észlelésekre hagyatkozhatunk, és fontos a szakirodalomban közzétett esetek ismerete is. Ritka elváltozások diagnosztizálásakor gyakrabban találkozunk differenciál diagnosztikai problémákkal, és nevezéktani különbségekkel is számolnunk kell (III, XI). A malignus hám eredetu daganatok, a karcinómák esetében a betegség elorehaladottságát, stádiumát a széles körben elfogadott, és minden szervre, szervrendszerre kidolgozott TNM osztályozás segítségével lehet jól reprodukálható és összehasonlítható módon megállapítani. A diagnosztikai módszerek fejlodésével a klinikai és a morfológiai módszerekkel megállapított stádium egyre jobban korrelál egymással. A daganat klinikai stádiumát meghatározó tényezok: a primer tumor mérete, elhelyezkedése (87), a daganat viszonya a környezo szervekhez, a regionális nyirokcsomók érintettsége dönto fontosságú (41, 147), ezen belül is kiemelendo a nyirokcsomó érintettség kérdése (2, 157). Lényeges adat a daganat differenciáltsági foka (148), és szövettani típusa (1). Mindezek egyértelmu korrelációt mutatnak a túlélési idovel, közülük a legjelentosebb tényezo a regionális nyirokcsomók állapota (66, 77, 97, 112). A gyomor karcinómái számos további szempont szerint is csoportosíthatók. Borrmann (20) vezette be az egyik elso, lényegében tisztán makromorfológiai osztályozást, amely protrudáló, exkavált, exulcerált formákat és ezek kombinációit különíti el. A gyomordaganatok, csak a rákokat tekintve is, változatos szöveti típusúak lehetnek már a korai rák stádiumában is (182), ami, ismerve a gyomornyálkahártya változatos makro- és mikromorfológiai felépítését, könnyen értheto. Nem véletlen, hogy több különbözo klasszifikációt is megalkottak a gyomorrákok szöveti típusának és növekedési módjának 7
karakterizálására. A Jarvi-Laurén-, valamint a Ming- klasszifikáció mellett legszélesebb körben a WHO beosztást alkalmazzák (110, 124). Mindegyik logikus és jól reprodukálható, a tumorok differenciáltsági fokát, szerkezetét, környezethez való viszonyát meghatározva jellemzi a daganatokat. Az egyik legújabb beosztás, amelyet Goseki javasol (57), a differenciáltság, a mirigyképzési mértéke mellett az intracitoplazmatikus nyák mennyiségét is figyelembe veszi, és az általa elkülönített csoportok jó prognosztikai becslést tesznek lehetové (119, 126). Emellett a tumorsejtek által termelt nyák immunhisztokémiai vizsgálata is hasznos (117). A leírt osztályozások szerint elkülönített típusok között sokszor átfedések vannak, mindenesetre a kisebb-nagyobb különbségek ellenére összefüggést lehet találni közöttük (43), és mindegyiknek az a célja, hogy a daganat várható viselkedésére vonatkozóan is adjon információt. A vastagbélrákok esetében a helyzet kevésbé bonyolult. Ezek klinikai stádiumának meghatározására eloször Dukes tett javaslatot. (45). A Dukes beosztás alkalmazásakor értelmezési problémák (109) mellett zavart okozott az is, hogy késobb a Kirklin (98) és az Astler és Coller (11) által javasolt klasszifikációk által megadott kategóriák keveredtek a Dukes által definiált kategóriákkal. A leírtak miatt a klinikus kollégák által ismert és sokszor elvárt Dukes beosztás alkalmazása nem egységes. Helyette, vagy vele párhuzamosan mindenképpen javasolt a daganat TNM szerinti besorolása is (13, 80). Mindemellett az itt említett módszerek alapján végzett osztályozások értékesek, mert mindegyikrol elmondható, hogy a segítségükkel megállapított különbözo típusok és a túlélés között a korreláció egyértelmu (197, 202, 206). A daganatdiagnosztika során olyan indirekt jelek vizsgálata is fontos, amelyek a szervezet daganat elleni reakciójára utalnak. A aganaton belüli limfocita infiltráció a jól differenciált, korai stádiumú 8
rákokra jellemzo, ezek prognózisa viszonylag jó (35). Ishigami (83) és munkatársai is a tumor területében kialakult limphocitás infiltrációt vizsgálva azt találták, hogy a nagy számú natural killer (NK) sejtet tartalmazó daganatok esetében egyértelmuen hosszabb volt a betegek túlélése. A daganatok további karakterizálásához járulnak hozzá a modern speciális szövettani, immunhisztokémiai eljárások, illetve a molekuláris biológiából átvett, ma már molekuláris patológiai módszernek nevezett technikák (104). Ezek lehetové teszik az adott tumorra jellemzo genetikai károsodás típusának, helyének, funkcionális következményeinek meghatározását. Ez utóbbiak alkalmazásával sokszor olyan összefüggésekre derül fény, amelyek alapján a hagyományos morfológiai jegyek értékelésével a tumorban keletkezett genetikai károsodás típusára következtethetünk. Ilyen például a vastagbélrák két, rosszul differenciált, mirigyet nem képezo formája, amelyek közül az egyik nagy, polymorph sejtekbol áll, agresszívebben infiltrál, és gyakrabban okoz áttétet, mint a kis, monomorph sejtes forma, amely körül lymphoid infiltráció is van. Az elobbire aneuploidia és p53 pozitivitás jellemzo, míg az utóbbi euploid, p53 negatív, jobb prognózisú, és genetikailag erre a változatra az ún. mikroszatellita instabilitás jellemzo (42, 159). Különbözo módszerekkel vizsgálható a daganatsejtek proliferációs aktivitása. Ennek meghatározására a flow cytometria, vagy a statikus cytometria egyaránt alkalmazható, de ezek mellett a sejtciklus különbözo fázisaiban muködésbe lépo gének fehérje termékei is kimutathatók. Ezek a sejtek funkcionális állapotát jelzik, a daganatsejtek szaporodási ütemérol, a daganat növekedési sebességérol adnak felvilágosítást. A két leggyakrabban alkalmazott proliferációs marker a Ki 67 és a PCNA (proliferating cell nuclear antigene). 9
A Ki-67 monoklonális antitest a sejt cikluson belüli állapotával összefüggo, a magvacskához asszociált fehérjéhez kapcsolódik. (52, 53, 166). Ez a fehérje a sejtciklus G1, s, G2 és M fázisában mutatható ki (24, 25, 54). Az expressziójában szerepet játszó gén a 10. kromoszómán helyezkedik el. (166). A Ki67 fehérje legnagyobb mennyiségben az S fázis második felében szintetizálódik, és a G1 korai fázisában kezd degradálódni (24). A fehérje széles köru vizsgálatát az tette lehetové, hogy MIB1 néven paraffinos anyagon is alkalmazható antitestet sikerült eloállítani. Ennek monoklonális (52, 53, 93, 94, 95) és poliklonális változata egyaránt használható (94, 95). A proliferating cell nuclear antigen /PCNA/ (29, 120, 125) stabil sejtciklus asszociált fehérje, amely a 20. kromoszómán kódolt (107). A PCNA antigén egyik formája detergens érzékeny, és a sejtciklus teljes tartama alatt kimutatható kis mennyiségben, másik formája a mag struktúrához kötött, oldhatatlan, ez a sejtproliferáció alatt nagymértékben felszaporodik, és ellenálló a fixálószerekkel szemben (22). A sejtproliferáció mérésére sokszor együtt használják a MIB-1 és a PCNA reakciót. A PCNA-val mért proliferációs aktivitás általában nagyobbnak adódik, mint a MIB-1-gyel mért aktivitás (39, 115), mert az elobbi fehérjeterméke lassabban bomlik le. A ketto között egyértelmu korreláció van, így a két mérési módszer egymás kontrolljaként is alkalmazható. Más daganattípus, konkrétan emlorák esetén Monschke összefüggést talált a tumor vaszkularizációja és a Ki-67 expresszió foka között is: a dúsabban vaszkularizált daganatokban nagyobbnak találta a Ki-67 pozitív sejtek arányát (127). A rutin patológiai gyakorlatban a sejtproliferáció mérésére az egyik legjobb módszernek a Ki-67 reakciót tartják (75). Segítségével DNS cytometria hiányában is értékes információt kapunk a daganatok 10
növekedésének dinamikájáról. A tumorok proliferációs aktivitása jellemzi a daganat növekedésének sebességét, utal a daganat biológiai viselkedésére, de független prognosztikai faktorként nem egyértelmuen elfogadott (80, 131, 164) A daganatok kialakulásában, viselkedésében, kemoterápiára mutatott válaszkészségében is fontos szerepet játszanak a genetikai tulajdonságok. Míg a protoonkogének kóros formái, az onkogének a sejtproliferációt fokozzák, addig a sejtproliferációt gátló szuppresszor gének esetében a funkció kiesése okoz zavart (105). A humán tumorokban az egyik leggyakrabban eloforduló, és a legtöbbet vizsgált tumor szuppresszor gén a p53 (23, 113). Ennek szerepe a sejt genetikai épségének biztosítása. Sejtkárosodás esetén a p53 expressziója fokozódik, és meggátolja a sejtproliferációt mindaddig, amíg a sejtkárosodást a sejt nem javította ki. A p53 funkciózavarának egyik oka lehet genetikai károsodás, ami az 5-8. exonban a leggyakoribb, másik oka a fehérje inaktiválódása. A p53 gén overexpressziója rutin patológiai anyagban, paraffinos metszetekben is megbízhatóan kimutatható (23). A p53-at a legkülönbözobb típusú daganatokban vizsgálták (140), az overexpressziót egyértelmuen a rosszabb prognózissal hozzák összefüggésbe, és úgy látszik, a gyomorrákok esetében elfogadott független prognosztikai tényezonek tekintheto (44, 60, 118, 135, 136, 138, 146, 149, 156, 188, 199), bár vannak bizonyos véleményeltérések abban a tekintetben, hogy milyen módszerrel érdemes a p53 gén overexpresszióját kimutatni. A modern vizsgálati módszerek különösen értékesek a gyomor-bél rendszer nem hám eredetu tumorainak diagnosztikájában. Ezek szöveti differenciálódásukat tekintve heterogén csoportot képeznek, és így nehezen illeszthetok be a rákokhoz hasonló TNM sémába. A mesenchymalis daganatok kórjóslata attól is függ, mennyire sikerül 11
pontosan besorolni oket szöveti típusuk, differenciálódásuk iránya szerint. A rosszindulatúságra utaló morfológiai jelek ill. ezek hiánya az egyes szöveti típusokban egymástól eltéroen értékelendok. A mesenchymalis daganatok megítélését, és az irodalmi adatok értékelését tovább nehezíti az, hogy e tumorok szövettani differenciáldiagnosztikai kritériumai az utóbbi évtizedben szinte folyamatosan változtak. Emiatt az akár 10 évvel ezelott publikált igen szép, reprezentatív anyagok alapján közölt eredmények is csak korlátozottan alkalmasak arra, hogy azokat egymással, vagy az újabb, modern diagnosztikus eszközök alkalmazásával kapott eredményekkel összehasonlítsuk (III). A gasztrointesztinális mesenchymalis daganatok diagnosztikája az utóbbi évtizedben rohamos fejlodést mutat, új immunhisztokémiai markerek kerültek be a diagnosztika fegyvertárába, amelyek segítségével a gastroenterologiai mesenchymalis tumorok altípusai - köztük a gasztrointesztinális stróma tumor - megbízhatóan elkülöníthetok egymástól. Ilyen például a más lágyrész tumorok esetében is használt CD34, amelyik nem specifikus ugyan a gasztrointesztinális stroma tumorra, de a bélfali kötoszöveti daganatok egyéb típusaiban nem jellemzo, és a GIST leiomyomától való elkülönítésében értékes segítséget nyújt. A CD 117 (c-kit) immunhisztokémiai bevezetésével még értékesebb diagnosztikai eszköz került a kezünkbe. Igaz ugyan, hogy ez sem kizárólag a GIST-re jellemzo, de 90%ot meghaladó arányban mutat a gasztrointesztinális stroma tumorokban pozitivitást (III, XII). Az immuhisztokémiai lehetoségek bovülésével egy idoben a gasztrointesztinális stroma tumorok genetikai jellegzetességeirol is egyre többet tudunk. 12
A rosszindulatú daganatok legfontosabb tulajdonsága, hogy áttéteket képeznek. Az áttétképzési hajlam foka, az áttét képzés módja és iránya napjainkban is vizsgálatok tárgya. A klinikai patológiában az elsodleges lymphogén áttétképzodés helyének meghatározása igen fontos. Ma már elfogadott a sentinel (orszem-) nyirokcsomó érintettségének jelentosege a daganatos betegség stádiumának meghatározásában (6, 33, 72, 100, 160, 198). Ezt a nyirokcsomót a tumor ritkán ugorja át, a sentinel nyirokcsomó negativitása tehát jó prognosztikai jelnek számít. Az áttétképzés irányának vizsgálata a gasztroenterológiai daganatok esetében is elengedhetetlen (153, 154). A gyomorrákos betegben a sentinel nyirokcsomó a T1 stádiumú daganat mellett nagy pontossággal jelzi a nyirokcsomó érintettséget (72). Emellett a ritkább daganatterjedési irányok vizsgálata is hasznos lehet, mert egyes könnyen vizsgálható régiókban megjeleno másodlagos daganat is utalhat a primer tumor áttétképzési hajlamára (74, 99, 108, 137), így a daganatos betegség elorehaladottságára lehet belole következtetni, és célzott vizsgálatokat végezni, vagy a sebészi beavatkozáskor fel lehet készülni a szokásostól eltéro beavatkozásra, esetleges intraoperatív szövettani- vagy cytológiai diagnosztikai anyag vételére. Az értekezésben egyik részében gasztroenterológiai anyagunkban talált ritka áttétek szerepelnek. Aktuális a gyomor és a bél tumoraiban megjeleno endokrin sejtek kérdése, ezek prognosztikai jelentosege. Endokrin sejtek a gasztroenterális traktusban változó számban ugyan, de mindenütt találhatók, immunhisztokémiai módszerrel megbízhatóan kimutathatók (46, 154). A vastagbél karcinómáiban az endokrin sejtek száma prognosztikus jelentoségu, négyzetmilliméterenként egynél több chromogranin pozitív sejt rövidebb túlélésre utal (36, 64, 176, 180). A gyomorrákokban az endokrin sejtek általában nem jellemzoek, ezeket kevesen vizsgálták (69, 101, 142, 183, 200). 13
Célkituzés Kórházunk gazdag gastroenterologiai anyaga, és a jó kooperáció a kiváló gasztroenterológus- valamint ednoszkópos- és belgyógyász gasztroenterológus kollégákkal lehetové tette, hogy egyrészt szisztematikus vizsgálatokat végezzünk hám eredetu tumorokkal kapcsolatban, másrészt a kevéssé gyakori mesenchymalis daganatokból is reprezentatív anyagot vizsgálhassunk. Emellett néhány ritka elváltozásból is több eset észlelése kapcsán vonhassunk le következtetéseket, valamint más intézettel kooperációban speciális vizsgálatokat végezhessünk. A munka négy fo témát ölel fel. 1. P53 expresszió és proliferációs aktivitás gyomorrákokban Az elso fejezetben gyomor karcinómákban vizsgáltuk a p53 protein expresszióját, valamint a tumor proliferációs aktivitását MIB1 illetve PCNA elleni antitestekkel. Célunk az volt, hogy összefüggést találjunk a gyomorrák különbözo morfológiai jellemzoinek és p53 expressziójának, valamint proliferációs aktivitásának mértéke között. A gyomorrákokat differenciáltsági fokuk, szöveti típusuk, klinikai stádiumuk szerint osztályoztuk, a p53 expressziót és a proliferációs aktivitást szemikvantitatív módon vizsgáltuk. Ezzel a módszerrel próbáltunk a daganatok prognózisa és klinikai, valamint patológiai jellemzoik között összefüggést találni. 14
2. Gasztrointesztinális stróma tumorok A harmadik részben a gasztrointesztinális mesenchymalis tumorok közül az anyagunkban talált gasztrointesztinális stróma tumorok diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai kritériumaival foglalkozom (III, XII), modern szövettani módszerek diagnosztikai szerepét értékelem részletes szövettani, immunhisztokémiai és ultrasruktúrális feldolgozás alapján. 3. Ritka daganatáttétek típusai és jelentoségük A második részben a gyomor-bél rendszeri rákok ritka áttétképzodési típusait ismertetem (V, IX, X). A cardia környéki adenokarcinómák apró intramurális metasztázisának diagnosztikai és prognosztikai fontosságát, jelentoségét mértem fel. Szokatlan morfológiájú hámfelszíni és fekélyszéli másodlagos tumorokat ismertetek, elemezve az áttétképzés mechanizmusát, beleértve az implantáció lehetoségét is néhány, nyálkahártya felszínén ill. a mutéti területen keletkezett másodlagos malignus tumor kapcsán. 4. Pituitary adenylate cyclase activating polypeptide (PACAP) immunhisztokémiai kimutatása gyomornyálkahártyában és gyomorrákban A negyedik téma PACAP (pituitary adenylate cyclase activating polypeptide) kimutatásával foglalkozik a gyomornyálkahártya sejtjeiben (II), amelyekben ez ideig számos, a gyomor-bél rendszer funkcióját befolyásoló hormonszeru anyagot mutattak ki. A PACAP simaizomzat muködését befolyásoló funkciója ismert, és az emésztorendszerben meg is található a simaizomzatot és a mirigyeket beidegzo neurális elemekben, de a gyomornyálkahártya sejtjeiben a rendelkezésre álló irodalomban még nem számoltak be jelenlétérol. 15
Anyag és módszer A jelenlegi Országos Gyógyintézeti Központban - és jogelodeiben - a gyomor-bél betegségek diagnosztikájának és terápiájának nagy hagyománya van, évtizedek óta országosan, és talán nemzetközileg is jelentos számú beteg vizsgálatával és ellátásával szereztünk ilyen irányú tapasztalatokat. Endoszkópos laboratóriumunkban évente átlagosan 1300, biopsziás mintavétellel, polypectomiával egybekötött alsó- és felso panendoszkópos vizsgálatot végeznek. Sebészeti Osztályunkon évente átlagosan 25-30 nyelocso-, 50-60 gyomor-, illetve 60-70 vastagbél mutétet (gyomor-, nyelocso- és bél rezekció, gyomor- és vastagbél eltávolítás) hajtanak végre. A mutéteket 75%-ban karcinóma, 9%-ban malignus limfóma, 16%-ban egyéb elváltozások (polyposis, mesenchymalis daganat, fekély) miatt végzik. Szakmai és technikai lehetoségeink megengedik a kíméletes mucosectomia elvégzését is az erre alkalmas esetekben. Munkámban, amelyet klinikus és patológus kollégáim segítségével, velük együttmuködve végeztem az évek során, e reprezentatív anyag vizsgálata alapján szerzett tapasztalatainkról, megfigyeléseinkrol számolok be, amelyeknek nagy részét publikációinkban is közzé tettük (I, III, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII). Az értekezésben elsosorban olyan diagnosztikai eredményeket ismertetek, amelyek jól alkalmazhatók a tumorok jellemzésében, osztályozásában, diagnosztikai és prognosztikai szempontból hasznosak, és esetenként terápiás konzekvenciájuk is van. Eseteinket a Patológiai Osztály gazdag mutéti rezekciós anyagából válogattuk. Tekintettel arra, hogy az értekezés négy fo részbol áll, ezt a fejezetet is ennek megfeleloen tagolom. 16
1. P 53 expresszió és sejtproliferációs aktivitás gyomorrákokban A p53- ill. proliferációs marker analízist 49 reszekált gyomor reprezentatív blokkjaiból végeztük. A gyomorrákos betegek életkora 43 és 90 év között volt (átlag: 62,9 év). Közülük 23 no, életkoruk 46 és 76 év között (átlag: 65,2), és 26 férfi, életkoruk 43 és 90 év között (átlag: 63,9 év). Csak a technikailag kifogástalan minoségu preparátumokat használtuk fel. A reszekátumokat közvetlenül a mutét után juttatták a Patológiai Osztályra, hogy az azonnali, megfelelo fixálás biztosított legyen. Az immuhisztokémiai reakciókhoz frissen kivágott blokkokat 4 Celsius fokon 8%-os formalinban fixáltuk. Emellett a daganatból és az ép gyomorrészekbol egyaránt boségesen vágtunk ki blokkokat konvencionális szövettani feldolgozásra. Vizsgálatainkhoz a következo immunreagenseket használtuk: p53 ellenes antitestet /P53 Protein NCL p53do7 Novocastra/ a p53 gén fehérjetermékének kimutatására, proliferációs markerekként pedig a MIB1 /Anti-Human Ki-67 Antigen M7240 DAKO/, illetve anti-pcna (Proliferating Cell Nuclear Antigen) elleni reagenst /Anti-PCNA M0879, DAKO/. A p53 expressziót és a MIB1-, illetve PCNA pozitivitást minden esetben a metszetek olyan, reprezentatív területein értékeltük, ahol a reakció technikailag kifogástalan volt. A p53 reakció mellett pozitív kontrollt használtunk, a sejtproliferáció pozitív kontrollja minden esetben az ép gyomornyálkahártya mirigyeinek saját regenerációs régiója volt. Csak nekrózistól mentes, homogén területeken értékeltük az immunreakciókat. Minden metszeten három különbözo látótérben 100-100 sejt vizsgálata alapján határoztuk meg a pozitív sejtek arányát. A tumorokat lokalizációjuk, differenciáltsági fokuk, stádiumuk, szöveti illetve növekedési típusuk szerint osztályoztuk, és a különbözo klasszifikációk szerinti kategóriákban páronként vizsgáltuk. Így szembe 17
állítottuk a gyomor proximális harmadának (kardia-régió) tumorait a disztális kétharmadának tumoraival, a jól differenciáltakat a rosszul differenciáltakkal, a Laurén szerint intesztinális típusba soroltakat a diffúz típussal, a Ming szerint az expanzív növekedésu formát az infiltratív formával, a nyákban gazdag sejtekbol álló daganatokat a nyákot nem tartalmazó sejtekbol felépülo tumorokkal (Goseki klasszifikációja szerint). A TNM csoportosításon belül külön is összehasonlítottuk a nyirokcsomó áttét nélküli eseteket azokkal, amelyek mellett a regionális nyirokcsomókban metasztázist találtunk. Statisztikai módszerként a t próbát alkalmaztuk. A gyomorrákok morfológiai jellemzoi, valamint ezek nem- és életkor szerinti megoszlása az alábbiak (II. táblázat) szerint alakult: II. Táblázat. A gyomorrákok megoszlása a vizsgált szempontok szerint nobetegek száma férfibetegek száma összesen Életkor (átlag) 47-76 (65,2) 43-90 (63,9) 43-90 (62,93) Lokalizáció: cardia táji 5 5 10 disztális 18 21 39 Laurén: intesztinális 11 7 18 diffúz 12 19 31 Ming: expanzív 7 4 11 infiltratív 16 22 38 Differenciáltság foka: jól diff. 15 9 24 rosszul diff. 8 17 25 Goseki: nyáktartalmú sejtek 6 10 16 nyákmentes sejtek 17 16 33 TNM stádium: I-II. 13 9 22 III-IV. 10 17 27 Nyirokcsomó: áttétmentes 11 12 23 áttétes 11 15 26 18
Gasztrointesztinális stróma tumorok Kórházunkban 8 év alatt a lipómákat és a karcinoid tumorokat nem számítva 28 mesenchymalis gasztrointesztinális daganat (myogén, neurogén, bizonytalan differenciálódású) miatt végeztek mutéteket (III, XIII). Húsz betegnek volt olyan mesenchymalis daganata - közülük háromnak kettos tumora -, amelyek a szokásos immunhisztokémiai módszerekkel fenotípusát illetoen nem voltak egyértelmuen besorolhatók. Öt daganatból elektronmikroszkópos vizsgálatot is végeztünk, de a differenciálódás iránya így sem volt egyértelmuen megállapítható. A betegek életkora 52 és 79 év között volt, átlag 72, év. A 20 beteg közül 3 volt no, 17 férfi. A tumorok lokalizáció és nemek szerinti megoszlását a 2. ábrán foglaltam össze, a III. táblázatban a betegenkénti részletezés látható (itt a kettos tumorokat nem jelöltem). 2. ábra A gasztrointesztinális stróma tumorok lokalizáció és nemek szerinti megoszlása 7 6 2 5 1 4 3 2 1 5 5 4 2 1 0 Nyelõcsõ Gyomor Vékonybél Vastagbél Rectum Férfi Nõ 19
III. Táblázat Esetszám Kor Nem Lokalizáció (év) Nyelocso Gyomor Vékonybél Vastagbél Végbél 1. 66 no x 2. 57 ffi x 3. 61 ffi x 4. 66 no x 5. 48 ffi x 6. 65 ffi x 7. 65 ffi x 8. 63 ffi x 9. 52 no x 10. 78 ffi x 11. 74 ffi x 12. 61 ffi x 13. 77 ffi x 14. 79 ffi x 15. 66 ffi x 16. 73 ffi x 17. 76 ffi x 18. 71 ffi x 19. 54 ffi x 20. 63 ffi x A gasztrointesztinális stróma tumorok vizsgálatát ugyancsak közvetlenül a mutét után a patológiára juttatott, frissen feldolgozott preparátumokból végeztük. Így 5 daganatból lehetoségünk volt elektronmikroszkópos vizsgálatra is megfelelo, jól megorzött struktúrájú szövetrészletek feldolgozására is. A rutin szövettani vizsgálatot 10%-os pufferolt (foszfát puffer, ph 7,4) formalinba ágyazott blokkokból készített 5 mikronos metszeteken végeztük haematoxylin-eosin festés után. Ezekbol választottuk ki az immunhisztokémiai vizsgálatra alkalmas blokkokat. Az immunhisztokémiai reakciókat peroxidáz-antiperoxidáz módszerrel végeztük, kromogénként diaminobenzidint alkalmaztunk. Keratin-, vimentin-, S-100 protein-, neuron specificus enolase- (NSE), glial fibrillar acidic protein- (GFAP), S-actin-, Desmin-, c-kit- és CD34 20
ellenes antitesteket használtunk /NCL-CK 7 Novocastra, Anti-Human Cytokeratin M 0821 DAKO, NCL-S100p Novocastra, Anti-Human Smooth Muscle Actin M 0851 DAKO, Monoclonal Antibody Vimentin Cat. 1074 Immunotech, Monoclonal Antibody to Desmin Cat. MU072-UC Bio-Genex, GFAP Antibody NCL GFAP Novocastra, NSE Antibody NCL-NSE-5G10, Novocastra/ Ultrastruktúrális vizsgálatra 2,5%-os glutáraldehidben fixáltuk a daganatból származó blokkokat. Az Eponba ágyazott blokkokból 1 mikronos metszeteket készítettünk, melyeket uranyl acetátos kontrasztozás és ólom citrátos utókontrasztozás után Philips CM 10 típusú elektronmikroszkóppal vizsgáltunk. Ritka daganatáttétek típusai és jelentoségük A kórházunk anyagában eloforduló ritka metasztázisok közül (V, VII) a következokben 24 beteg szokatlan karcinóma áttéteit mutatom be: 19 kardia környéki gyomorrák intramurális nyelocso metasztázisát, egy kardia táji adenokarcinóma implantációs nyelocso áttétét, egy nyelocso laphámrák felszínes fekélyszéli gyomornyálkahártya metasztázisát, valamint három, nagyrészt malignusan átalakult vastagbél adenóma miatt operált betegben a mutéti területen késobb kialakult adenokarcinómát. A kardia táji adenokarcinómákat Siewert és Stein szerint lokalizáltuk. A nyelocsoben elhelyezkedo daganatokat endoszkópos vizsgálatkor fedeztük fel, az endoszkópos vizsgálatkor látott elváltozásokból - a primer és a szekunder tumorból - származó biopsziás anyagból állapítottuk meg a diagnózist. Betegeink fontosabb adatait a IV. táblázat tartalmazza. 21
IV. Táblázat Az intramurális metasztázisok betegek adatai Életkor (év) Nem Lokalizáció (Siewert- Stein) TNM (sebészi) ptnm (patológiai) Terápia Túlélés (hónap) 66 ffi 3 T4N1Mx T3N1 rezekció 0,7 59 ffi 1 T4N1Mx T3N1Mx rezekció 15,0 52 ffi 2 T4N1M1 irrezekábilis 3,3 67 ffi 3 T4N1Mx irrezekábilis 3,5 58 no 2 T4N2M1 irrezekábilis 10,6 59 ffi 2 T2N1Mx irrezekábilis 5,1 63 no 2 T3N0Mx T3N1Mx rezekció 22,0 64 ffi 2 T4N1Mx T4N1Mx rezekció 9,0 57 ffi 3 T4N1Mx T4N1Mx irrezekábilis 3,4 57 ffi 1 T2N1Mx T3N1Mx rezekció - 64 ffi 2 T4N1M1 irrezekábilis - 68 ffi 2 T4N1M1 irrezekábilis - 73 ffi 3 T4NxM1 irrezekábilis 5,9 64 no 2 T4N1Mx irrezekábilis - 63 ffi 2 - - irrezekábilis - 69 ffi 2 T3N0M1 T4N1M1 irrezekábilis 2,3 67 ffi 1 T4N1Mx T4N1Mx rezekció 7,0 49 ffi 1 T3N1Mx T3N1Mx rezekció - 56 ffi 1 T2N1Mx T3N1Mx rezekció - A túlélési ido néhány esetünkben ismeretlen. Az átlagéletkor 61,8 év. Endoszkópos ultrahang vizsgálatot 9 esetben végeztünk. Nyolc betegnek volt rezekábils daganata, ezeket a tumorokat volt módunk részletesen, környezetükkel összefüggésben vizsgálni. 22
A további öt beteg szokatlan áttéteit annak ellenére, hogy heterogén csoportot alkotnak mind a primer tumor jellege és elhelyezkedése, mind a szekunder daganatok lokalizációja szempontjából, az áttétképzés feltételezett mechanizmusa alapján egy csoportban ismertetem. A fontosabb adatokat az V. táblázat tartalmazza. V. Táblázat Implantációs metasztázisos betegeink adatai A beteg A primer tumor A szekunder tumor Kora neme típusa helye típusa helye 56 ffi laphámrák nyelocso laphámrák gyomor 74 ffi adenokarcinóma gyomor adenokarcinóma nyelocso 61 ffi adenóma? rectum adenokarcinóma farpofa 52 ffi adenóma rektum adenokarcinóma kismedence 66 no adenóma * rektum adenokarcinóma kismedence * Diagnózis: adenóma adenokcinómával Az 56 éves nyelocsorákos férfi enyhe diszfágia miatt jelentkezett kórházunkban (I). Endoszkópos, endoszkópos ultrahangos és oesophagographiás vizsgálattal a nyelocso középso harmadában elhelyezkedo, klinikailag T2N1 stádiumú tumort diagnosztizáltunk, amely szövettanilag laphámráknak bizonyult. Emellett a gyomor kisgörbületén elhelyezkedo idült fekélye is volt a betegnek. A leírtak miatt subtotalis oesophagectomiát és teljes gyomoreltávolítást végeztek. A primer tumor, a közepes fokban differenciált laphámrák, a nyelocso izomfalát teljes vastagságban infiltrálta, és a 21 vizsgált paraoesophagealis nyirokcsomó közül négybe adott áttétet. Emellett az egyébként típusos idült gyomorfekély széli részén, a nyálkahártya 23
felszínén is találtunk egy két milliméter nagyságú laphámrák metasztázist. Ez természetesen csak a szövettani vizsgálatkor derült ki. A kardia karcinómás beteg 74 éves féri volt, aki diszfágia miatt vizsgáltunk (V). A primer tumor és a nyelocso metasztázis a kettos kontraszt eljárással végzett röntgen-, és az endoszkópos vizsgálattal egyaránt látható volt. Szövettanilag mindkét elváltozás tubuláris adenokarcinómának bizonyult. A nyelocso daganata 6 mm átméroju volt, a primer tumortól proximálisan 5 cm távolságban helyezkedett el. A végbél adenómás betegeknek adenómái közül egy tubuláris, egy villózus, és egy tubulovillózus volt. Mindegyik elváltozást endoszkópos úton vett biopsziás anyagból diagnosztizáltuk. Az adenómákat hátulsó proktotómia útján távolították el. Ketto a mutétkor karcinómás átalakulást mutatott. PACAP kimutatása gyomornyálkahártyában A PACAP (pituitary adenylate cyclase activating polypeptide) kimutatását ugyancsak a mutobol közvetlenül a rezekció után a patológiára juttatott, friss preparátumokból végeztük, az ultrastruktúra minél jobb megorzése végett. Ebben a vizsgálatban 21 beteg rezekciós anyagát használtuk fel. A betegek életkora 36 és 78 év között volt, közülük három no és tizennyolc férfi. Egy betegnek gyomorfekélye, egynek malignus limfómája, további 16-nak adenokarcinómája volt. A vizsgálati anyag az ép gyomornyálkahártyából származott (II). Hat esetben daganatszövetbol is végeztünk PACAP kimutatása céljából vizsgálatot. A PACAP szövettani immunhisztokémiai kimutatását 10%-os pufferolt ph 7,2) formalinban fixált blokkokból végeztük. A blokkokat foszfát pufferes (0,1M, ph7,2) mosás után a fagyási károsodás 24
megelozésére 15%-os pufferolt sucrose oldatba helyeztük, majd belolük kriosztátban 20 mikron vastagságú metszeteket késztettünk. Az antiszérumban való inckubáció után a reakcióhoz a Vectastain ABC kitet, majd annak láthatóvá tételére Nickel-DAB kromogént (400 mg nikkelammónium szulfát, 10 mg DAB, 10 mikrogramm 30%-o nitrogénperoxyd 100 ml 7,6 ph-jú Tris pufferben) használtunk. Elektronmikroszkópos vizsgálatra a blokkokat 0,1%-os glutáraldehydet tartalmazó 4%-os pufferolt (foszfát puffer, ph 7,2) paraformaldehydben fixáltuk, majd carbovaxba ágyazás után 30 mikronos metszeteket készítettünk. A metszeteket pufferolt sucrose oldat védelmében háromszor helyeztük folyékony nitrogénbe, az immunreagens penetrációjának elosegítése céljából. A metszeteken a fent leírt módon végeztük el az immunreakciót, majd ozmiumos kontrasztozás és Eponba ágyazás után ultravékony metszeteket készítettünk, amelyeket ólom citrátos kontrasztozás után elektronmikroszkóppal vizsgáltunk. Eredmények P53 expresszió és sejtproliferációs aktivitás gyomorrákokban A p53 analízis értékelésénél (VIII) ki kell emelni, hogy a gyomordaganatok dönto többségében megtalálható volt a p53 fehérje overexpressziója. Mindössze 2 olyan karcinómát találtunk, amely p53 negatív volt Szignifikáns különbség egyedül a lokalizáció szerint elkülönített két daganatcsoport között volt, amennyiben a kardia táji gyomorrákokban a tumorsejtek 64,5%-a jelölodött a reagenssel, szemben a disztális régiók daganatainak átlagosan 42%-os pozitivitási arányával. A MIB-1 és a PCNA a pozitív sejtek számaránya szempontjából nem mutatott szignifikáns különbséget egyik vizsgált szempont szerint sem. 25
Mindenesetre a különbözo osztályozások szerint rosszabb prognózisúnak tartott, illetve elorehaladottabb daganatok sejtjei nagyobb arányban expresszálták a p53 fehérjét, mint jobb prognózisú, vagy kevéssé elorehaladott párjaik. Így a rosszul differenciált, infiltratív növekedésu, és a nyirokcsomó pozitív esetekben egyértelmuen több p53 pozitív sejtet lehetett találni, mint a jól differenciált, expanzív növekedésu, és a nyirokcsomó negatív tumorokban. Korai karcinómát mindössze kettot találtunk a megfelelo idoszakban, ez az esetszám nem tett elehetové statisztikai következtetést. Ugyancsak különbséget lehetett találni bár nem szignifikáns mértékut a Laurén-, valamint a Goseki felosztás szerint elkülönített csoportok között, érdekes módon itt a jobb prognózisúnak tartott intesztinális típusú, valamint a nyákban szegény sejteket tartalmazó tumorokban expresszálódott inkább a P53 immunhisztokémiailag. A p53 expresszió eredményét a VI. táblázatban foglaltam össze. VI. Táblázat. P 53 expresszió a gyomorrákokban A tumor lokalizációja Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Standard deviáció Kardia táji 10 64,54 35,17 Disztális 39 41,69 25,44 0,0441 A pozitív sejtek aránya szignifikánsan nagyobb a cardia táji tumorokban, mint a disztálisan elhelyezkedokben. Szignifikancia szint: p = 0,05 Szöveti típus Laurén szerint Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Intesztinális 18 52,32 nem Diffúz 31 44,73 szignifikáns p Típus Ming szerint Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Expanzív 11 44,68 nem Infiltratív 37 48,10 szignifikáns 26
Differenciáltsági fok Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Jól differenciált 24 51,18 nem Rosszul differenciált 25 41,71 szignifikáns Goseki szerinti osztályozás Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Nyáktartalmú sejtek 16 44,12 nem Nyákmentes sejtek 33 48,91 szignifikáns TNM stádium Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) St I-II 22 42,86 nem St III-IV 27 49,19 szignifikáns Nyirokcsomó státusz Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Áttét nincs 23 43,25 nem Áttét van 26 49,09 szignifikáns A proliferációs markerek, a PCNA és Mib1 expresszióját is a fent leirt szempontok szerint vizsgáltuk. Itt természetesen teljesen negatív reakcióról nem beszélhetünk, hiszen minden tumorban és az ép gyomornyálkahártya nyaki részében, a regenerációs zónában is vannak olyan sejtek, amelyek a proliferációs fázisban vannak, és ezekkel a markerekkel jelölodnek. A különbözo kategóriákba sorolt daganatokban jelölodo sejtek százalékos arányát az alábbi, VII. táblázat tartalmazza. 27
VII. Táblázat Proliferációs aktivitás: MIB 1, PCNA Lokalizáció Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Kardia táji 10 MIB1: 53,12 PCNA: 78,6 nem Disztális 39 MIB1: 50,38 PCNA: 69,4 nzignifikáns Laurén szerint Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Intesztinális 18 MIB1: 52,69 PCNA: 74,69 nem Diffúz 31 MIB1: 49,94 PCNA: 69,29 szignifikáns Ming szerint Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Expanzív 11 MIB1: 56,82 PCNA: 78,00 nem Infiltratív 38 MIB1: 49,25 PCNA: 69,33 szignifikáns Differenciáltság foka Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Jól differenciált 24 MIB1: 54,34 PCNA: 70,21 nem Rosszul differenciált 25 MIB1: 47,69 PCNA: 72,30 szignifikáns Goseki szerinti osztályozás Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Nyáktartalmú sejtek 16 MIB1: 46,53 PCNA: 76,12 nem Nyákmentes sejtek 33 MIB1: 53,09 PCNA: 68,92 szignifikáns TNM stádium Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) St I-II 22 MIB1: 46,56 PCNA: 70,93 nem St III-IV 27 MIB1: 56,38 PCNA: 71,56 szignifikáns Nyirokcsomó státusz Esetszám Pozitív sejtek (átlag, %) Áttét nincs 23 MIB1: 48,16 PCNA: 67,76 nem Áttét van 26 MIB1: 53,42 PCNA: 75,31 szignifikáns 28
Ebben is található a szignifikancia szintjét ugyan el nem éro, de mégis számszeruen kifejezodo különbség, különösen a TNM stádium tekintetében. A kardia köryéki rákokban a proliferációs aktivitás a p53 overexpressziókoz hasonlóan nagyobb, mint a disztálisakban, de nem szignifikáns mértékben. A jelölodo sejtek aránya a p53 és a proliferációs markerek vonatkozásában egymással párhuzamosan változik (4. ábra). 4. ábra A p53 expresszió és a proliferációs aktivitás a lokalizáció függvényében 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 78,60% 64,54% 53,12% KARDIA P 53 MIB 1 PCNA 50,38% 41,69% DISZTÁLIS 69,40% Gasztrointesztinális stróma tumorok A húsz beteg gasztrointesztinális mesenchymalis daganatai részben a nyelocsoben, részben a vékonybélben (5. ábra) és a vastagbélben helyezkedtek el, a rectumban csak egy ilyen tumort találtunk. Anyagunk alapján merészség lenne statisztikailag hiteles gyakorisági sorrendet felállítani, de annyit mondhatunk, hogy a vastagbélben fordult elo a legkevesebb mesenchymalis daganat. Három betegben mellékleletként találtuk meg a tumort vastagbél divertikulózis, illetve nyelocsorák mellett. Az elobbi, amelyikbol a metszetdiát is bemutatom, 1,5 cm 29
nagyságú volt (6. ábra), a másik ketto 3 mm illetve 2 mm átméroju, ezek véletlenül kerültek a szövettanilag vizsgált blokkba. A többi esetben a mesenchymalis tumor volt a mutét indikációja. A daganatok makro- és mikromorfológiai jellegzetességei a VII. táblázatban tekinthetok meg. VII. táblázat. A daganatok morfológiai jellemzoi Esetszám Átméro Nekrózis Sejttípus Sejtatípia Osztódás 1. 2 nincs kevert nincs <5 2. 2 nincs orsósejtes közepes fokú 15 3. 7 nincs orsósejtes nincs <5 4. 7 és 0,5 nincs orsósejtes nincs <5 5. 3,5 nincs kevert nincs <5 6. 7 nincs orsósejtes közepes fokú 12 7. 15 van kevert kifejezett 10 8. 1,5 nincs kevert nincs <5 9. 8 és 6,5 nincs kevert nincs <5 10. 18 nincs kevert közepes fokú <5 11. 7 nincs kevert közepes fokú <5 12. 4 és 0,5 nincs orsósejtes nincs <5 13. 2,5 nincs kevert nincs <5 14. 1,5 nincs kevert nincs <5 15. 5 nincs kevert nincs <5 16. 2 nincs orsósejtes nincs <5 17. 4 nincs kevert nincs <5 18. 1,5 nincs orsósejtes nincs <5 19. 0,3 nincs orsósejtes nincs <5 20 0,2 nincs orsósejtes nincs <5 A daganat mérete cm-ben, az osztódások száma 50 nagy (40x) nagyítású látótérre vonatkoztatva értendo. A sejttípus: a daganat lehet orsósejtes, epithelioid sejtes, vagy kevert sejtes. A daganatok mindegyike a nyelocso, a gyomor, illetve a bél falában helyezkedett el, a nyálkahártyától függetlenek voltak, és bár környezetüktol élesen elhatárolódtak, önálló kötoszövetes tokjuk nem volt. Legnagyobb átmérojük 3 mm és 18 cm között váltakozott, az átlagos átméro 4,8 cm volt. Kifekélyesedést csak két daganatban találtunk, mindkét exulcerált tumor a gyomorban helyezkedett el. Ez 30
utóbbiak nagyobbrészt a lumenbe domborodtak, míg mások legnagyobbrészt a szeróza felé emelkedtek ki. Két daganatban nekrózis is megfigyelheto volt. Szövettanilag kilenc daganat (39%) részük orsó alakú sejtekbol állt, tizennégy tumorban (61%) az orsó alakú és az epithelioid sejtek keveredtek. Tiszta epithelioid sejtes tumor anyagunkban nem volt. A daganatok sejtjei többnyire simaizom sejtekre emlékeztettek, a cytoplasma azonban kevéssé volt eosinophil festodésu. Különösen a 3 mm átméroju, mellékleletként észlelt daganatban látszott jól, hogy a daganatsejtek magjai kissé nagyobbak és durvább chromatin szerkezetuek, mint a környezo simaizom sejtek magjai (7. ábra). Az egyik daganatban a tumorsejtek között 5-20 mikron átméroju kerekded eosinophil képletek helyezkedtek el (8/a ábra), amelyek Mallory trichrom festéssel kékre festodtek (8/b. ábra). Immuhisztokémiailag is heterogén képet mutattak a daganatok, néhányuk simaizom- (14), más részük ideg irányú differenciálódás jeleit mutatta (11), többnyire azonban csak fokálisan (XII). Olyanok is voltak, amelyekben gócosan ideg- és simaizom irányú érés egyaránt megfigyelheto volt (8), és olyanok is, amelyekben fokálisan sem találtunk ideg- vagy izom markerekkel pozitivitást (6). Vimentin expressziót mindegyikben sikerült kimutatni. Egy-két esetben NSE, vagy GFAP elleni antitestekkel is láttunk helyenként gyenge jelölodést. Mindegyik daganatban meg lehetett találni a GIST diagnosztikájában újabban alkalmazott immunhisztokémiai marker, a c- kit pozitivitását, és négy kivétellel a CD34-et is. Az 9. ábrán a c-kit reakció látható GIST-ben, illetve a bélfali Cajal-féle interstíciális sejtek, amelyek a reakció kontrolljaként jelölodnek. A daganatok immunhisztokémiai profilját a IX. táblázatban foglaltam össze. 31
5/a. ábra: GIST a vékonybél falában (0,8x) 5/b. ábra: Az elobbi tumor metszlapja (1x) 32
6. ábra: Mellékleletként talált GIST (metszetdia: HE 10x, betét: CD 117, 3x) 7. ábra. Mellékleletként talált GIST. Jól látszik, hogy a tumorsejtek magjai nagyobbak a környezo simaizom sejtek magjainál (HE, 200x, baloldal), és a c-kit pozitivitás is egyértelmu (immunreakció, 200X). 33
8/a. ábra: Orsósejtes GIST, az eosinophil képletek skenoid kollagénrostok (HE, 200x) 8/b. ábra: Mallory trichrom festéssel liláskék skenoid kollagénrostok (150x) 34
9/a. ábra: CD 117 immunreakció GIST-ben 9/b ábra: A plexus myentericus Cajal sejtjei CD 117 immunreakcióval 35
IX. táblázat A daganatok immunhisztokémiai jellemzoi Esetszám S actin Desmin S-100 NSE NF GFAP Vim CD34 c-kit 1 ++ d + f + f - + f - ++ d ++ f + d 2 - - + f - - - ++ d + f ++ d 3 - - - - - - + d + f + f 4 + f - + f + f - - + d + d + d 5 ++ f + f + f - - - ++ d ++ f ++ d 6 - - - + f - - ++ d +/- f + f 7 - - - + f - - ++ d ++ d ++ f 8 - - - +f - - ++ d - ++ d 9 +f - - - - - ++ d + f +d 10 - - + f - - - + d ++d ++d 11 +f - - - - - + d ++f + d 12 ++ d + f + f - - - + d - + f 13 ++ f - - - - ++ d + f + f 14 + f + f + f - - - ++ d ++ f ++ d 15 + f - - - - - ++ d + d ++ f 16 - - + f - + f - + d ++ d + f 17 ++ d - - - - - ++ d - + f 18 ++ f - - - - - ++ d - + f 19 ++ f - + f + f - - + d ++ f + f 20 ++ f - + f - - - + d ++ f + d 21 + f - + f - - - ++ d ++ d +++ f 22 - - - - - - ++ d ++ d + f 23 - - - - - - +d +d +d NF: neurofilament, GF: glial fibrillar acidic protein, Vim: vimentin, S actin: simaizom (smooth muscle) actin. A reakció: +++ (eros), ++ (közepes), + (gyenge), d: diffúz, f: fokális Az ellentmondásos eredmények az ultrastruktúrális vizsgálati leletben is tükrözodtek. Az elektronmikroszkópos vizsgálatok eredménye szerint a legtöbb daganat sejtjei organellum szegények voltak. A tumorok nagy részében elektronmikroszkóppal sem lehetett speciális differenciálódásra utaló organellumokat látni. A sejtek organellumszegény cytoplasmája néhány mitokondriumot tartalmazott, a mag az indentált nuclearis membrán miatt szabálytalan alakú volt, a 36
kromatin egyenletes eloszlású, finoman rögös szerkezetu. A sejteket keskeny basalis lamina vette körül. Egy daganatban lehetett ideg irányú differenciálódásra utaló jeleket találni: néhány hosszú sejtnyúlványt és szokatlan lerendezodésu, ún. fonalmotringszeru (skenoid) kollagénrostokat (ezeket neurogén tumorra tartják jellemzonek). Simaizom irányú differenciálódás jeleit, a sejtmembrán alatt pinocytoticus vacuolumokat, intracytoplsmaticus myofilamentumokat egyik esetünklben sem láttuk. Elektronmikroszkóppal vizsgált eseteink alapján azt mondhatjuk, hogy ezeknek a daganatoknak az esetében az ultrastruktúrális vizsgálat a differenciáldiagnosztika szempontjából kevesebb segítséget nyújtott, mint az immunhisztokémia, bár ultrastruktúrálisan is egyértelmu volt, hogy mesenchymalis sejtekbol áll a daganat. Az elektronmikroszkópia csak egy esetben mutatott némi szöveti differenciálódásra utaló jeleket, míg az immunhisztokémiai markerek jól értékelheto eredményt adtak. Tizennégy tumorban (61%) találtunk simaizom irányú differenciálódásra utaló S actin pozitivitást, ezek közül 4-ben (20%) desmin expresszió is megfigyelheto volt, valamint nyolcban (35%) egyideju S-100 pozitivitás. A CD34 19 esetben (83%) egyértelmuen pozitív volt, a c-kit (CD 117) pedig mind a 23 esetben pozitívnak bizonyult legalábbis fokálisan. Gyenge NSE pozitivitást 5 esetben (22%) lehetett látni, neurofilamentum elleni antitesttel két daganatban (9%) találtunk gyenge jelölodést. A Vimentin reakció mindegyik daganatban pozitívnak bizonyult. Mivel CD 117 és a CD 34 jellemzo a gasztrointesztinális stróma tumora, a diagnózis egyértelmu volt. A gasztrointesztinális stróma tumorok esetében a rosszindulatúság szöveti kritériumai csak a legutóbbi években körvonalazódtak. Sajátos jellemzojük a gasztrointesztinális stróma tumoroknak az a szövettani 37
diagnosztikában meglehetosen szokatlan tulajdonságuk, hogy a szokásos, morfológiailag elfogadott szöveti és cytológiai rosszindulatúság jelei híján is kiújulhatnak, és/vagy áttétet képezhetnek. Ebben az értelemben elméletileg nem lehet egyik GIST-et sem biztosan jóindulatúnak tekinteni. Míg néhány évvel ezelott Fletcher és munkatársai még benignus, borderline és malignus változat elkülönítését javasolták (49), a napjainkig összegyult tapasztalatokat figyelembe véve már kissé óvatosabban, nagyon alacsony, alacsony, közepes, és magas rizikójú GIST-rol beszélnek. A rosszindulatúság elbírálásánál legnagyobb súllyal a daganat méretét, és az osztódó alakok számát veszik figyelembe (50). A rákoknál általánosan alkalmazott 10 nagy nagyítású látótér helyett 50 nagy nagyítású látótérre vonatkozóan adják meg az osztódó alakok számát. Az anyagunkban észlelt és itt bemutatott 20 beteg 23 daganatának rizikó szerinti megoszlását a X. táblázat mutatja. X. Táblázat A GIST-ek rizikó szerinti besorolása Fletcher és mtsai ajánlása alapján Besorolás Esetszám A tumor mérete Mitózis szám Nagyon alacsony rizikójú 7 <2 <5 Alacsony rizikójú 4 2-5 <5 Intermedier rizikójú 5 <5 5-7 6-10 <5 Magas rizikójú 7 >5 >10 - >5 - >10 A tumor mérete cm-ben, a mitózis szám 50 nagy nagyítású látótérre vonatkoztatva értendo Kiemelendo, hogy az egyik daganat 2 cm-es átméroje ellenére 10- nél több osztódó alakot tartalmazott 50 nagy nagyítású látótérben, és kifejezett sejtatípia jeleit is mutatta, egy másik pedig az alacsony mitózis ráta ellenére kizárólag a mérete (18 cm) miatt került a magas rizikójú csoportba. 38