Az epeutak sebészete Az epeutak sebészete Dr. Németh Tibor PhD DipECVS tanszékvezető egyetemi docens SzIE, ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika Anatómiai áttekintés cholecysta (lobus dext. med. és a lobus quadr. között) ductus cysticus ductus hepaticus-ok ductus choledochus (duodenum, major papilla) Sebészi anatómia Sebészi anatómia Centralis divisio Sebészi anatómia Az epeutak sebészete (Cholecystotomia) Epeút stenting

Az epeutak sebészete (Cholecystotomia) Epeút stenting Indikáció Feltétele: a duct. choledochus átjárható vagy átjárhatóvá tehető!!! cholelithiasis epehólyag-mucokele epehólyag-ruptura ruptura/perforatio perforatio (epehólyag-daganat) primer májbetegség a háttérben?! Sebészi technika antegrad vagy retrograd ductus choledochus katéterezése ductus cysticus ligaturája májágy fedése (cseplesz, Surgicel, Spongostan) drainage Szövődmények vérzés epeperitonitis Cholelithiasis Cholelithiasis

Cholelithiasis Cholelithiasis Anterográd duct. choled. katéterezés Retrográd duct. choled. Katéterezés (major papilla) Cholelithiasis Cholelithiasis Epehólyag--perforatio Epehólyag Epehólyag--perforatio Epehólyag

Epehólyag-perforatio perforatio Az epeutak sebészete (Cholecystotomia) Epeút stenting Indikáció Feltétel: a ductus choledochus átjárhatatlansága!: a duct. choledochus teljes obturatiója a duct. choledochus compressiója (pancreas) Sebészi technika cholecystoduodeno- vagy -jejunostomia egyrétegű, oldal-az az-oldalhoz anastomosis Roux-en en-y kacs Szövődmények átszaporodásos epeperitonitis varratelégtelenség stoma-obstructio obstructio

Sebészi technika cholecystojejuno- vagy -duodenostomia egyrétegű, oldal-az az-oldalhoz anastomosis Roux-en en-y kacs Szövődmények átszaporodásos epeperitonitis varratelégtelenség stoma-obstructio obstructio Roux-en en-y kaccsal Roux-en en-y kacs cholecystojejunostomia

Roux-en en-y kaccsal Sebészi technika cholecystojejuno- vagy -duodenostomia egyrétegű, oldal-az az-oldalhoz anastomosis Roux-en en-y kacs Szövődmények átszaporodásos epeperitonitis varratelégtelenség stoma-obstructio obstructio Az epeutak sebészete (Cholecystotomia) Epeút stenting Epeút- stenting Indikáció a duct. choledochus átjárhatóságának reverzibilis csökkenése/megszűnése EHBO=extrahepatikus biliáris obstrukció macska 5 : pancreatitis, cholangiohepatitis, duodenitis, cholelithiasis, EHBO Sebészeti technika retrográd katéterezés (major duod. papilla) a duct. choledochus átjárhatóvá tétele stenting Epeút- stenting EHBO Epeút- stenting EHBO Subacute pancreatitis okozta EHBO

Epeút- stenting EHBO Epeút- stenting EHBO Retrográd duct. choled. katéterezés (major duodenalis papilla) duct. choled. stenting (polyethylene katéter) Epeút- stenting Szövődmények macskában* gyakoribbak mint kutyán Elhullás (2/7) ismételt elzáródás ascendáló cholangitis hányás * Mayhew et al, JSAP, March, 2008 5/7 A Portoszisztémás Söntök (PSS) sebészeti ellátásának alapjai Dr. Németh Tibor Ph.D, DipECVS egyetemi docens SzIE, ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika Extrahepatikus portocavalis portoazygos gastrocavalis splenocavalis... Intrahepatikus jobb, bal vagy centralis A PSS sebészete A PSS főbb típusai A PSS sebészete Klinikum (ld. Belgyógyászat) Előfordulás EPSS (kistestű kutyák és macska) IPSS (nagytestű fajták: Ír farkas, retrieverek, Ausztrál juhász) Tünetek Idegrendszeri (hepatocerebrális szindroma) Emésztőszervi (hasmenés, hányás) Húgyszervi (PU/PD, pollakisuria) Diagnosztika Fizikális tünetek Vérlabor (microcytosis, leukocytosis, hypoprot., karbamid, AP, NH3, epesav, plazma prot. C, hyaluronsav) Vizeletlabor ( sűrűség, ammonium urát krisztalluria) Képalkotó (portográfia, UH/Doppler, szcintigráfia, MRI)

A PSS sebészete Klinikum (ld. Belgyógyászat) A PSS sebészete A A fő célkitűzés Kontervatív kezelés Beöntések Fehérjeszegény diéta Lactulose Antibiotikum Májregenerálás» A sönt lehető legnagyobb mértékű szűkítése (ún. attenuálása ), illetve - hosszabb távon- teljes lezárása anélkül, hogy súlyos fokú portális hipertenziót okozzunk «EPSS (splenocavalis) V.portae A sönt egyszeri teljes lekötése EPSS esetek 17-55%, IPSS-ben csak 13%-ban volt lehetséges letális portális hypertenzió nélkül! EPSS A.hepatica V. cava caud. Attenuálás: a söntátmérő (részleges) csökkentése (intraoperatív portális vérnyomásméréssel, gauged -attenuálás) attenuálás) Okklúzió: a sönt lassú (fokozatos) elzárása (selyemligatura, ameroid gyűrű-konstriktor, celofán-szalag, trombogén orsó, hydraulikus okkluder) Az EPSS-attenuálás módszerei Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásméréssel ( klasszikus ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Attenuálás portális vérnyomásméréssel Martin RA, Freeman LE: Identification and surgical management of portosystemic shunts in the dog and cat. Semin Vet Med Surg Small Anim 2:302 306, 1987 Ameroid gyűrű ( ameroid ring constrictor ) Celofán-szalag ( cellophane banding ) Swalec KM, Smeak DD: Partial versus complete attenuation of single portosystemic shunts. Vet Surg 19:406 411, 1990

Attenuálás portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Attenuálás portális vérnyomásmérés nélkül Smith KR, Bauer M, Monet E: Portosystemic communications: follow-up of 32 cases. J Small Anim Pract 36:435 440, 1995 EPSS A.hepatica V.portae V. cava caud. Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásméréssel ( klasszikus ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Ameroid gyűrű ( ameroid ring constrictor) Celofán-szalag ( cellophane banding ) Attenuálás portális vérnyomásmérés nélkül Attenuálás portális vérnyomásmérés nélkül Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásméréssel ( klasszikus ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Ameroid gyűrű ( ameroid ring constrictor) Celofán-szalag ( cellophane banding ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásméréssel ( klasszikus ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Ameroid gyűrű ( ameroid ring constrictor) Celofán-szalag ( cellophane banding ) Attenuálás portális vérnyomásmérés nélkül Attenuálás portális vérnyomásmérés nélkül Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásméréssel ( klasszikus ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Ameroid gyűrű ( ameroid ring constrictor) Celofán-szalag ( cellophane banding ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásméréssel ( klasszikus ) Sönt-attenuálás fonal- portális vérnyomásmérés nélkül ( gauged attenuation ) Ameroid gyűrű ( ameroid ring constrictor) Celofán-szalag ( cellophane banding )

Ameroid gyűrű-konstriktor - Kazein-gyűrű - Kétfázisú (gyors, majd lassú) záródás Vogt JC, Krahwinkel DJ, Bright RM, et al: Gradual occlusion of extrahepatic portosystemic shunts in dogs and cats using the ameroid constrictor. Vet Surg 25:495 502, 1996 Celofán-szalag szalag Youmans KR, Hunt GB: Experimental evaluation of four methods of progressive venous attenuation in dogs. Vet Surg 28:38 47, 1999-50%-os kezdeti attenuálás - 5 hét alatti teljes elzáródás - < 3 mm belső átmérő-szűkítés javasolt (?) A PSS sebészete A PSS főbb típusai Extrahepatikus portocavalis portoazygos gastrocavalis splenocavalis... Intrahepatikus nagytestű fajták jobb, bal vagy centralis - Diagnosztika (képalkotó!) - Diagnosztika (képalkotó!) Doppler UH MR angiogram CT angiogram

- Diagnosztika (képalkotó!) - Teljes lekötés+lobectomia? - Részleges lekötés (ultrahang-vezérelt) Porto-caval Trans-splenikus splenikus szcintigráfia Porto-azygos Multiplex szerzett extrahep. IPSS ultrahang, lekötés előtt - Teljes lekötés (lobectomia) - Részleges lekötés (ultrahang-vezérelt) - Teljes lekötés (lobectomia) - Részleges lekötés (ultrahang-vezérelt) IPSS ultrahang, szűkítéskor

- Teljes lekötés (lobectomia) - Részleges lekötés (ultrahang-vezérelt) IPSS ultrahang, szűkítés után - Teljes lekötés+lobectomia? - Részleges lekötés - Intrahepatikus attenuálás (Bellenger et al) - Teljes lekötés+lobectomia? - Részleges lekötés - Intrahepatikus attenuálás (Bellenger et al) - módosított Eck fistula (White et al, 1996) - Teljes lekötés (lobectomia) - Részleges lekötés - Intrahepatikus attenuálás (Bellenger et al) - módosított Eck fistula (White et al, 1996) - Ameroid gyűrű konstriktor (Kyles et al, 2001) - Teljes lekötés+lobectomia? - Részleges lekötés - Intrahepatikus attenuálás (Bellenger et al) - módosított Eck fistula (White et al, 1996) - Ameroid gyűrű konstriktor (Kyles et al, 2001) - Celofán-szalag (Connery et al, 2002)

- Teljes lekötés+lobectomia? - Részleges lekötés - Intrahepatikus attenuálás (Bellenger et al) - módosított Eck fistula (White et al, 1996) - Ameroid gyűrű konstriktor (Kyles et al, 2001) - Celofán-szalag (Connery et al, 2002) - Transcatheter coil embolisation coil stent