Cardiovascularis prevenció Elvárások és lehetőségek az alapellátásban Dr. Tímár Éva Semmelweis Egyetem Budapest Családorvosi Tanszék Epidemiológia fejlődés első stációja látható: a dögvészt, a háborút, éhínséget, a halál. Dürer fametszete óta sokat változott a világ és benne az epidemiológiai viszonyok, de a háborúk és az éhínségek most is velünk vannak, csak a dögvész szenvedett vereséget és a korai halál van visszavonulóban. Epidemiológiai fejlődés periodizációja Első korszak a pandémiák és az éhínségek Második korszak a fertőző betegségek Harmadik korszak a krónikus nem fertőző betegségek Negyedik korszak A betegségek progressziójának lelassulása Epidemiológia A 21. század kezdetén a III. és a IV. epidemiológiai korszak a prevalens az egész világon. Mindkettőben meghatározó a kardiovaszkuláris betegségek, illetve halandóság primátusa. A kardiovaszkuláris forradalom, amelynek lényege a mortalitás csökkenése a fejlett egészségi kultúrájú országokban az epidemiológiai fejlődés meghatározó jelensége. Epidemiológia A hét milliárdra nőtt emberiségből évente hozzávetőleg 59-60 millió ember hal meg; ezer emberre 8-9 halálozás jut. A halálozás gyakorisága még soha nem volt ilyen alacsony az emberiség történetében Epidemiológia A legnagyobb változás a 21. század kezdetén következett be. Először fordul elő, hogy a KNFB-k okozzák a legtöbb ember halálát 1
Haláloki struktúra Megdöbbentő szívügyeink Az érdeklődés középpontjában áll jelenleg a CV megelőzés és kezelés. Miről is beszélünk? CV Prevenció A szív és érrendszeri betegségek a fejlett országokban a halálozási statisztikák éllovasai. Ez Magyarországon is így van. CV Prevenció 2001-es adatok szerint: világszerte 56 millió haláleset kapcsolható a szív és érrendszeri megbetegedésekhez. E halálokok 29%-a koszorúérbetegség, amely évente 16M ember haláláért felelős. USA: 950000e. CV halálozás évente.ennek 50%-a ISZB, 20%-a stroke. 2000-ben 327millárd dollár volt a CV kórképek költsége. CV Prevenció Európában 20M-ra tehető a coronáriabetegek száma. Évente 4M ember hal meg szív és érrendszeri betegségekben. Magyarországon évente 26000 ember hal meg szívinfarctus következtében. Férfiak(%) Nők (%) 42 31 45 37 46 35 44 34 24 21 29 30 36 41 40 39 23 30 A kardiovaszkuláris halálozás aránya Európában Férfiak(%) Nők (%) 41 38 36 33 31 40 51 44 38 45 31 38 34 37 29 32 29 40 39 45 57 AHA. 1997 Heart and Stroke Statistical Update* KSH 1999 2
Tendenciák nyugaton és keleten 1970-ben Finnország, Norvégia, Nagy- Britannia a CV halálozás listavezetői. 1980-tól egyértelmű folyamatos csökkenés 1995-ben végzett felmérés alapján listavezetők a volt szoc. országok. Tendenciák nyugaton és keleten A fejlett Ny-i országokban a CV betegségek korai halálozása 1996: az 1970-es szint 54%-ára c s ö k k e n t!! Magyarországon 1997-ben az 1970-es szinthez képest 22.7%-al m a g a s a b b!!! Epidemiológiai korszakváltás? Vigasztaló magyar adat: 1993-2001 a CHD halálozás gyakorisága 13%-al, a CV halálozás 18%-al CSÖKKENT! CV prevenció A fenti adatok jól mutatják a cardiovasculáris kórképek jelentőségét és alátámasztják a CV prevenció iránti fokozott érdeklődést az egész világon. A szomorú statisztikák javítására két lehetőség van az orvosok kezében: a betegség kialakulásának megelőzése, ha már bekövetkezett a baj, a következő infarctus/ vagy egyéb/ megelőzése. Cardiovasculáris prevenció A megelőzés korszerű szemlélet és magatartás kérdése, az orvoslás szerves alkotórészének kell lennie! Cardiovascularis prevenció Primer prevenció: a betegség fellépésének megelőzésére irányuló cselekvések összessége. A betegség még nem manifesztálódott, lappangási fázisban van. A veszélyeztető tényezők már jelen vannak. Secunder prevenció: Célja a fenyegető betegség korai felismerése és kezelése. 3
Cardiovasculáris prevenció céljai A morbiditás és mortalitás csökkentése Az életminőség javítása A hosszabb életkilátás esélyének növelése Cardiovasculáris prevenció céljai Csökkenteni az első és az ismétlődő klinikai események előfordulását (coronáriabetegség, ischaemiás stroke és perifériás érbetegség). A prevenció központi célja a rokkantság és a korai halál megelőzése. A cardiovasculáris betegségek oka Az atherothrombosis globalis manifesztációja azt jelenti, hogy a betegség az egész érrendszert érinti. Szimptomatikus, szervi eltérések mellett aszimptomatikus elváltozásokkal is számolni kell. Egy érpálya érintettségénél az esetek 25%-ában a betegség más lokalizációban is kimutatható. E felismerés koncepcionálisan új gondolat az atherothrombosis klinikai megítélésében. A CV betegségek oka Azt jelenti, hogy a különböző cardiovasculáris kórképek etiológiai azonossága mellett a MEGELŐZÉSÜKNEK és KEZELÉSÜKNEK is azonos elvek szerint kell történnie! Cardiovasculáris prevenciós ajánlás 1994-ben, majd 1998-ban Európai ajánlás született a CV prevencióra: rizikófaktorok külön-külön megítélése és kezelése helyett bevezette a globális v. multifactoriális rizikó fogalmát CHD rizikófaktorok módosítható hipertónia magas LDL- koleszterin szint alacsony HDL-koleszterin szint dohányzás fizikai aktivitás hiánya diabetes elhízás (BMI >30) fokozott trombóziskészség atherogen diéta nem módosítható kor férfi nem korai CHD a családi anamnézisben National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. 2002. NIH Publication No. 02-5215. 4
2018. 09. 06. A globális kardiovaszkuláris kockázat hipertónia dyslipidaemia SBP 165 Hgmm x2,6 TC 5,4 mmol/l x1,9 x1,3 hipertónia dyslipidaemia SBP 195 Hgmm x5,3 TC 6,1 mmol/l x3,0 x1,7 x8,7 x4,5 x3,5 x2,3 glukózintolerancia x1,8 x5,2 x2,9 dohányzás x1,7 A fent bemutatott kockázatokat negyvenéves, nem dohányzó férfi kockázatához viszonyítjuk, akinek TC-szintje 4,7 mmol/l, szisztolés vérnyomása 120 Hgmm, glukózintoleranciája nincs, EKG-n bal kamra hipertrófia jelei nem mutatkoznak, és a CVD kialakulásának a valószínűsége nyolc év alatt 1,5%. Globális v. multifactoriális rizikó fogalma Mekkora rizikója van annak, hogy valakinek 10 éven belül coronáriabetegsége lesz? Ez a coronáry risk chart alapján határozható meg. Kannel W. In: Hypertension: Pathophysiology and Treatment. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1977:888-909. Coronary risk chart értékelése..prevenciós ajánlás A magas >20% abszolút rizikójúegyébként egészséges-populáció kezelési protokollja azonos az érbetegek secunder prevenciós protokolljával. Ez azt is jelenti, hogy az érbetegek a következő esemény bekövetkezése tekintetében magas rizikójúak. Nem tesz különbséget az ajánlás a rizikó megítélésekor a coronáriabetegség illetve egyéb érbetegség okozta esemény között. A diabeteses populáció magas rizikójú, így rá eleve a secunder prevenció szabályai érvényesek, azaz úgy kezelendő mintha coronaria betegsége lenne 5
..Prevenciós ajánlás SCORE szisztéma (Systemic COronary Risk Evaluation) A primer és secunder prevenció szabályai élesen nem különíthetők el, egymásba átnyúló szakmai ajánlásokat jelentenek. Elérendő célértékek: Se összchol: < 4,5 mmol/l LDL < 2,5 mmol/l RR <140/90 Hgmm Új Európai rizikóstratifikációs modell kidolgozása indult. 200 000 európai egyén adatait tartalmazza. Publikálva 2003 aug.ban. /European Heart Journal/ Szemléleti változásokat hozott a prevenció stratégiájában! SCORE szisztéma Bevezette a totális cardiovasculáris rizikó becslésének módszerét. Mit jelent ez? Primer végpontként nem a 10 éven belüli coronariaesemények rizikóját becsüli,hanem A 10 éven belül lehetséges FATÁLIS cardiovasculáris eseményekre koncentrál! Újabb biomarkerek 1. Korai coronaria esemény a családban 2. CRP (akut fázis fehérje, májban termelődik citokinek stimulációjára) 3. Homocisztein (citokinek a termelődés stimulátorai) 4. Viscerális obezitás (52 ország, 262 centrum: a haskörfogat a MI önálló rizikófaktora) Reynold kockázatmérő rendszer Reynold kockázatmérő rendszer Tartalmazza Kor Nem Szisztolés RR CRP Össz és HDL koleszterin Dohányzás HbA1c Korai infarktus a családban 6
Prevenciós prioritások A legsúlyosabb szövődmények MEGELŐZÉSE A legnagyobb rizikóval rendelkező egyének KISZŰRÉSE lett a preventív stratégia PRIORITÁSA SCORE szisztéma Prioritás azoké Akik már coronáriabetegek, cerebrovasculáris betegek,perifériás érbetegségben szenvednek Még nem betegek /aszimptomatikus egyének/ de az atherosclerosis kialakulása tekintetében nagy rizikójúak, mert. Prioritás a. több rizikófaktorral rendelkeznek, melyek >5%-nál nagyobb rizikót jelentenek a 10 éven belüli fatális CV esemény fellépése tekintetében. b. csak egy rizikófaktorral rendelkeznek, de ennek értéke igen magas: Se összchol: > 8.0 mmol/l LDL > 6.0 mmol/l RR >180/110 Hgmm Prioritások Közeli családtagok: a.) Ha a családban fiatal korban mutatkozott atherosclerotikus CV betegség b.) aszimptomatikus, nagy rizikójú egyén családtagjai Minden, a rutin klinikai gyakorlat során vizsgálatra kerülő személy CV szűrése!! SCORE szisztéma A rizikóbecslés a SCORE-modell és a coronary risk chart esetében hasonló elvek alapján működik. Mindkettőben: a nem,életkor, dohányzás, Se. Koleszterin, vérnyomás alapján történik. Különbség: az életkor tekintetében a Score modell 50-65 év között 5 éves ugrásokban becsüli a rizikót. SCORE szisztéma Különbség: Európa számára két Score táblázat született: Egy a kis rizikójú országok (Port. Spanyol o.,fr., Olaszo.,Görög,Svájc,Belg./ Egy a nagy rizikójú országok számára. Bevezette a relatív rizikó fogalmát amellyel egy adott személy rendelkezne,ha nem lenne rizikófaktora. 7
SCORE szisztéma. Különbség... Egy adott rizikóértéken belül tovább minősít, nagyobbnak becsüli a rizikót ha: a. Az egyén megközelíti a köv. korcsoportot b. Az atherosclerosis preklinikai jelei esetén /agyi CT, carotis duplex scan:carotis intimamedia vastagságmérés, echo:bkh/ c. Korai atherosclerosis a családi anamnésisben. SCORE szisztéma. Különbség... d. Alacsony HDL-kol., magas triglicerid, IGTesetében, magas CRP, fibrinogén, homocystein, apoliporotein esetén. e. Obes és keveset mozgó személyek A családorvos lehetõségei. Bpest VII ker. Felnõtt lakósok Átlag betegforgalom Naponta ellátott beteg havonta ÉVENTE lakáson látogatottak Évente 300 000 orvosok száma: 39 70 000 30/nap 1200 24 000 300 000 40 000 orvos-betegtalálkozás A CV. Rizikó kezelése a klinikai gyakorlatban A betegek felvilágosítása betegségük természetéről, a dg.-hoz és a terápiához szükséges beavatkozásokról. Megértetni az összefüggéseket: életmód, egészséges betegség között. El kell érni beteg megfelelő hozzáállását a gyógyuláshoz. A dohányzást abba kell hagyni! Passzív is káros! A CV. Rizikó kezelése a gyakorlatban Megfelelő fizikai aktivitás szükséges. Egészséges étrend bevezetése szükséges. Változatos étrendet, az energiát a testsúlyhoz kell alakítani. Étrend tartalmazzon gyümölcsöt, zöldséget gabonapelyhet,v. kenyeret, alacsony zsírtartalmú termékeket,halat,sovány húsokat. Mozgás szerepe a rizikó csökkentésében Heti 3-szor 30-40 perc intenzív mozgás (futás, úszás, kerékpározás) Már napi 30 perc gyaloglás is hatékony! Az összes rizikófaktorra jótékonyan hat Koleszterin, triglicerid, HDL Vérnyomás Vércukor Testsúly Fokozza az alapanyagcserét, javítja a közérzetet 8
A CV.rizikó kezelése a klinikai gyakorlatban A teljes zsírbevitel ne legyen több,mint az összenergia 30%-a és a szaturált zsírok ne haladják meg az összzsírbevitel 30%-át. A koleszterin bevitel ne legyen több, mint 300mg. Az ideális testsúly elérése és megtartása. Ideális BMI: 18,5-25.0kg/m2. A CV.rizikó kezelése a gyakorlatban Hypertónia kezelése A Hy. a CV betegségek legfőbb rizikófaktora! A jól beállított betegek aránya még a legfejlettebb országokban is alig éri el a 20-30%-ot. Az I. fokú Hypertóniát is kezelni kell! A CV.rizikó kezelése a gyakorlatban Célvérnyomásértékek: 140/90 alatt. Diabétesz és veseelégtelenség:130/80 alatt A syst. vérnyomás minden 10 Hgmm-el való csökkentése :12-15%-al csökkenti a szivinfarctus gyakoriságát, a diabéteszes mortalitást. A CV.rizikó kezelése a gyakorlatban Minden 1 kg fogyás 1Hgmm-el csökkenti az artériás középnyomást 6gr-al kevesebb só 5/2Hgmm-el a vérnyom. A CV.betegségek rizikója 115/75 kezdődik A CV. rizikó kezelése Diabétesz, mint rizikófaktor: a betegek 3/4 része CV betegségben hal meg. 2-es tip cukorbetegek 1/3-ának halálát ISZB okozza. Javasolt célértékek 2-es diabétesz mell.-ban: HbA1C< 6,1, éhomi<6.0, postprandiális<4,0-7,5 Profilaktikus gyógyszeres kezelés Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés: Primer prevencióban aspirin kezelés csökkenti a koszorúérbetegség kialakulását, csak nagy kockázatú A tanulmányok metaanalysise szerint a koszorúérbetegség rizikója 28%-al csökkent. A halálozást és a stroke-ot nem befolyásolja. Diabétesznél már 30 év felett és egyéb rizikóval: primer prev. Indikáció! 9
Profilaktikus gyógyszeres kezelés Secunder prevenció Aspirint minden magas rizikójú betegnek adni kell. Javasolt dózis: 75-150 mg. CV betegség esetén élethossziglan Clopidogrel: ACS-t követően aszpirinnel 1 évig, stent esetén 1 évig, gyógyszeres stent lehetőleg hosszabb ideig Béta blokkolók (minden AMI-t elszenvedett betegnek javasolt) ACE gátlók ÖSSZEFOGLALÁS GLOBALIS RIZIKÓ KEZELÉS Életmód: dohányzás elhagyása, rendszeres testmozgás Diétás megelőzés és kezelés Testsúlycsökkentés ( 10 %) Vérnyomás normalizálása és célértékek elérése Lipid anyagcsere rendezése célértékekig Szénhidrát háztartás rendezése Családi rizikó felmérése Compliance elérése GONDOZÁS KERETÉBEN G.Rose The strategy of preventive medicine - 1990 Összefoglalva: a rizikófelmérés célja nem az, hogy az egészséges egyéneket valamilyen vizsgálati eredmény alapján osztályozzuk, akár összetett rizikó alapján is, hanem, hogy megtaláljuk azokat, akiken a megelőzési ténykedések segíteni tudnak. 10