A Budai Gyermekkórház Rendelőintézet Ortopédiai osztály 1, a BME Műszaki Mechanikai Tanszék 2 és az Ortomobil Kft. 3 közleménye Fisk III súlyosságú Scheuermann-kór kezelése kétfunkciós kombinált fűzővel DR. VIOLA SÁNDOR 1, DR. KÖRMENDI ZOLTÁN 1, DR. KOCSIS LÁSZLÓ 2, CSÍK SÁNDOR 3 Érkezett: 2003. december 1. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők Scheuermann kór Fisk III súlyossági fokú variánsának konzervatív kezelésére új, úgynevezett kombinált fűzőt készítettek és alkalmaznak. Az eredményesség megítélésére a radiomorfometriás paraméterek alakulása mellett a hátkép háromdimenziós ultrahangos (Zebris) mérését is elvégezték. Eredményeiket két fűző együttes (három ponton támaszkodó és extenziós) alkalmazásával elért eredményeikhez hasonlítják. Nagyobb százalékban érnek el javulást VCS fűző alkalmazásával. A javuló esetekben az ékcsigolya szög csökkenésének mértéke is jobb, mint az előzőkben alkalmazott fűzőkkel. A hátkép alakulásában leginkább a nyaki lordosis mértéke, a vállak előretartásának mértéke és a medencedőlés szöge csökken nagyobb mértékben. A fűzőt nagygörbületű Fisk III súlyosságú Scheuermann kór kezelésére ajánlják. Kulcsszavak: Kyphosis Terápia; Lordosis Terápia; Gerinc Fiziopatológia; Scheuermann betegség; Korzett; Gyógyászati segédeszközök tervezése; S. Viola, Z. Körmendi, L. Kocsis, S. Csík: The management of Fisk III type Scheuermann s disease using a combined bending brace of double function The authors constructed and applied a new so-called combined bending brace for the conservative treatment of Scheuermann s disease of Fisk III severity. Ultrasound 3D (Zebris) measurement of the dorsal image was also performed in addition to the examination of changes in the radiomorfometric parameters in order to assess the efficiency. Their results have been compared to those obtained with joint application of two bending braces (3-point fixation type and extension type). Improvement has been achieved in higher rate with the VCS bending brace. In cases of improvement the extent of decrease in the angle of wedged vertebrae is also better than with the previously applied bending braces. With respect to changes in the dorsal image the most expressed decrease can be seen in the extent of cervical lordosis, forward positioning of the shoulders and angle of the pelvic inclination. This bending brace is recommended for the management of Fisk III type Scheuermann s disease of extensive curvature. Key words: Kyphosis Therapy; Lordosis Therapy; Spine Physiopathology; Braces; Scheuermann s disease; Equipment design; BEVEZETÉS A Scheuermann kór etiopathomechanizmusa ismeretlen. A számos etiológiai hipotézis közül legismertebbek az öröklődő elváltozást (1, 7), avascularis necrosist (14), osteoporosist (2, 3, 20, 21), muscularis eredetet (6, 18), és az osteochondrosist (16) feltételezők. Definíciójában leginkább elfogadottak a Soerenson-i postulátumok (14) (fokozott háti kyphosis, három centrális csigolya legalább 5 fokos ékképződése, beszűkült intervetebralis rések és Schmorl herniák). Súlyossági foka egyrészről meghatásozza a kezelés minőségét, másrészről a folyamat lezáródása után meginduló degeneratív elváltozások várható súlyosságára is következtethetünk. Stoddard szerint a poszt Scheuermann-os esetek 54%-a vezet végül spondylosishoz (16). A leginkább elfogadott a Fisk-szerinti graduáció, amely a csigolya zárólemezének állapota, 232 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3.
az ékcsigolya képződés foka, illetve az intervertebralis rés szűkülete alapján semiquiantitativ I III súlyossági fokot állapít meg (4, 5). A Fisk III, következményeiben a legsúlyosabb, itt gyakran szükséges extenziós hatású fűző folyamatos alkalmazása (19). Előzőleg már közöltük eredményeinket a három ponton támaszkodó, illetve az extenziós (módosított Milwaukee) típusú fűző effektivitásáról (19). Célkitűzés Célunk, olyan fűző kifejlesztése, amely egyaránt képes három ponton támaszkodó és extenziós elven működni, ugyanakkor tolerálható, viselete nem okoz feleslegesen sem testi, sem lelki megterhelést. Kombinált VCS -fűző elve és felépítése a Scheuermann kór kezeléséhez A fűző felépítését és használatát az 1 2. ábra mutatja. Nappali viseletként, a három ponton támaszkodó fűző elvei szerint, az érintett csigolyák elülső harmadának tehermentesítése a cél, éjszakai extenziós toldalék felhelyezésével egyszerűen alakítható át Milwaukee fűzőhöz hasonlító orthesissé. Nappali része a lumbalis lordosist korrigálja a hasprés fokozásával, elkerülendő a pseudokorrekciót, a háti kyphosis punctum maximumáig vezetjük fel. Elől a sternumra támaszkodó pelotta adja a fűző reclinatiós hatását. Éjszakára oldalt nyitható extenziós toldalékként szereplő nyakgyűrűt helyezünk fel csavarokkal egy hosszanti elülső és két hátsó sínezettel úgy, hogy az álltámasz az álcsúcs és gége között középállásba kerüljön. Pilot study bizonyította, hogy a fűző valóban pozitív hatású. Ezután nagyobb anyagon longitudinális összehasonlító vizsgálatot végeztünk. Jelen közlemény egyik célja az új típusú fűző bemutatása, másik cél az elért eredmények közlése. 1-2. ábra VCS kombinált fűző Scheuermann kór kezelésére. Felépítés és működés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3. 233
ANYAG ÉS MÓDSZER VCS kombinált fűzőt 25 esetben alkalmaztunk, az átlagos viselési idő 2,7 év volt, 32 esetben nappalra három ponton támaszkodó fűzőt, éjszakára módosított Milwaukee-fűzőt. A fűző felhelyezésének indikációja egyrészről a progresszív 60 fok feletti kyphosis, másrészről a radiomorfometriás paraméterek alapján mért súlyossági fok volt. A kettő együttese határozta meg tehát a fűző alkalmazásának indikációját. Célkitűzésünk nem csak a háti kyphosis csökkentése volt, hanem a radiomorfometriás paraméterek kedvező irányba történő befolyásolása is. Így az átlagos kyphosis VCS fűző esetében 54 fok (minimum 43, maximum 86), két fűző alkalmazása esetében 47 fok (minimum 41, maximum 71). Az átlagéletkor felhelyezéskor 13, 8 év, nemi megoszlás fiú : leány 5 : 3, az átlagos viselési idő 3,5 év volt. A fűző viselését az érintett gerincszakasz növekedésének befejezésekor hagytuk el. Minden jelen közleményben szereplő eset Fisk III súlyossági fokú volt (nagyfokú ékcsigolya képződés, nagymértékben beszűkült intervertebralis rések, sok Schmorl hernia). A Scheuermann kór alap deformitásán, a fokozott, legtöbbször alsó háti kyphosison kívül (következményei súlyosságában) meghatározó a maradvány ékképződés mértéke, az intervertebralis rés beszűkülésének mértéke, illetve az ezzel nyilvánvalóan összefüggő, de talán ismertebb Fisk súlyossági fok alakulása. Fisk-graduációt az eredeti közlemény alapján végeztük (4, 5), amely szerint grad I esetben jó rések, sclerotikus zárólemezek, grad II esetben beszűkült rések, Schmorl herniák és ékképződés, grad III esetén nagyfokban beszűkült rések, Schmorl herniák nagy száma, nagymértékű ékcsigolya képződés jellemzi a kórképet. A radiomorfometriás analízis fontosságára Lauf (10) és Scoles (13) hívja fel a figyelmet. Anyagunk feldolgozásakor mértük az ékcsigolya mértékét fokban, az intervertebralis rés szűkületének százalékát Scoles szerint módosítva: (i. v. %= érintett gerincszakasz beszűkült réseinek átlaga mm-ben / 6 thoracalis, a folyamatban nem érintett csigolyaköz átlagszélessége mm-ben x 100). A háti kyphosis mérését a hazai irodalomban Somhegyi közölte (17). Mi álló helyzetben Zebris 3D ultrahangos készülékkel végeztük a mérést, amelynek módszerét már közöltük (22). A hátkép alakulását hasonlóan a kyphosis és lordosis mértékének meghatározásához ultrahangos módszerrel mértük, illetve hasonlítottuk össze. Az ultrahangos mérés Zebris-készülékkel, WinSpine software-el történt. Ennek komponensei a vállak előretartásának szöge, kísérő scoliosis mértéke, lapocka csúcs helyzete, nyaki lordosis mértéke, medencedőlés szöge. EREDMÉNYEK Radiomorfometriás analízis VCS kombinált fűző alkalmazásával a kyphosis szöge az esetek 88%-ában javult, 12% nem mutatott javulást (3. ábra). Két fűző alkalmazásával az esetek 80%-a javult. Fisk súlyossági fok csökkenése eseteink 70%-ában következett be (4. ábra). Az intervertebralis rés beszűkülése kombinált fűző alkalmazása esetében a betegek 78%-ánál javult (5. ábra). A kyphosis szöge átlag két fűzővel 47 fokról 33 fokra, kombinált fűzővel 54 fokról 30 fokra csökkent. Az ékszög kombinált fűzővel 20 fokról 6 fokra, két fűzővel 16 fokról 10 fokra csökkent. Az i. v. százalék VCS fűzővel 38%-ról 62%-ra javult, két fűzővel 46%-ról 60%-ra. A Fisk súlyossági fok mindkét esetben átlagosan II-es fokra mérséklődött (6 7. ábrák). Radiomorfometriás mérések statisztikai analízise A statisztikai analízisre Chi-négyzet próbát alkalmaztunk. A kyphosis szög alakulása: Az analízis elvégzéséhez csak az 50 fok feletti görbületek 234 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3.
3. ábra Kombinált fűzővel a kyphosis szöge eseteink 88%-ában javul 4. ábra A Fisk súlyossági fok kombinált fűzővel 70%-ban csökken 5. ábra Kombinált fűzővel az intervertebralis rés szűkülete az esetek 78%-ában javul 6. ábra A radiomorfometriás paraméterek alakulása Scheuermann kórban, kombinált fűzővel 7. ábra A radiomorfometriás paraméterek alakulása Scheuermann kórban, két fűző alkalmazásával esetében végeztük el a próbát. Ezen görbületek esetében kombinált fűzővel enyhe, p=0,05 szignifikáns különbséggel jobban csökkent a kyphosis, mint két fűző alkalmazásával. Radiomorfometriás paraméterek: A teljes anyagot hasonlíthattuk össze, hiszen az iniciális paraméterekben lényeges különbség nem volt. Ékcsigolya-szög csökkenése p=0,001 szignifikanciával magasabb kombinált fűzővel, mint két fűző alkalmazásával. Az intervertebralis szög és a Fisk súlyossági fok alakulásában szignifikáns különbséget nem találtunk. Hátkép alakulása, ultrahangos topográfiás analízis A vállak előretartásának szöge a kezdetkor mért átlag 22 fokról 10,5 fokra mérséklődött, a kísérő scoliosis mértéke csökkent, a lapocka csúcs lejjebb helyeződött, a nyaki lordosis mértéke a kezdetben fokozottról fiziológiássá alakult. A medencedőlés szöge. 27 fokról 11,8 fokra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3. 235
mérséklődött. Ezt a vizsgálatot két fűző alkalmazásának időszakában még nem végezhettük, így itt quantitatív összehasonlítást végezni nem tudtunk. Elfogadottság, költséghatékonyság Kezdeti tapasztalatunk alapján két fűző esetében az elfogadottság 14 óra/nap. Ez a betegek által mondott viselési idő, gyakorlatban csak otthoni viseletet jelent. TLSO-fűzőjüket délután, módosított Milweaukee fűzőjüket este és éjszaka viselték. Kombinált fűző elfogadottsága 17,5 óra, iskolában is viselik, eseteink döntő többsége a délutáni elfoglaltságok (különórák, szabadidő eltöltése) idejét fűző nélkül tölti. Költséghatékonyság elemzéséhez a kombinált fűzők száma (befejezett esetek elemzése) még kevés. Előzetesként a rövidebb viselési idő (2,5 év versus 3,5 év) nagyobb elfogadottságú, a radiomorfometriás paraméterek összetevőinek elemei közül az ékcsigolya-szög nagyobb mértékű csökkenését összevetve a két fűző árának és a VCS fűző árának mértékével feltehetően költséghatékonyabb a VCS fűző. MEGBESZÉLÉS A Scheuermann kór Fisk III súlyossági fokú variánsának kezelése, az előzőkben már közölt módon, két fűző alkalmazásával lehetséges (19). Az irodalom szerint 24 órás extenziós fűzővel a kezelés ugyancsak sikeres. Bradford 75 Scheuermann kóros esetén alkalmazott Milwaukee-fűzővel a háti kyphosis 41%-os csökkenését tapasztalta (4), Sachs 69%-ban jó eredményt kapott (15). Orosz is jó effektusról számol be (11). Hefti a háti kyphosis csökkenését észlelte Milwaukee-fűzővel (8). Saját tapasztalatunk szerint ezt az időmennyiséget elérni nem lehetséges pszichés károsító hatás nélkül. Ha a kezelés célja a későbbi degeneratív elváltozások megelőzése, nem lehet csak a kyphosis csökkentése a célunk, melyet három ponton támaszkodó fűzővel is elérhetnénk. Raeder Gschwend-fűzővel, korai kezelés esetében, 18 fokos korrekciót ért el (12), Krahe 60 fok felett és/vagy felső lokalizációnál Milwaukee-fűzőt, egyébként Gschwend-fűzőt viseltet sikeresen (9). Célunk azonban ennél több. Helyre kell állítani a degenerált intervertebralis discusokat, illetve olyan körülményeket kell biztosítani a gerincnek, hogy tehermentesüljön mialatt a spontán regeneráció megtörténik. Ezt kizárólag extenzióban lehetséges elérni. Ugyanakkor a hátkép komponenseit (nyaki lordosis, vállak előretartása, kóros medencedőlés) is javítanunk kell. A kombinált fűző egyben képes elvégezni azokat a korrekciókat, melyek eddig két fűző alkalmazásával történtek. Eredményeink ezt igazolják avval, hogy kombinált fűző nem várt effektusaként az ékcsigolyák jobban korrigálódnak, illetve a hátkép sokkal jobb. KÖVETKEZTETÉS A VCS kombinált fűző alkalmas a Fisk III Scheuermann kór konzervatív kezelésére. Az alkalmazásnak, az extenzió mértékének, ritmusának helyes megválasztása sok gyakorlatot kíván. Ajánljuk fenti megbetegedés kezelésére, mint alternatív lehetőséget, különösen megkésett, nagy görbületű Scheuermann kór konzervatív kezelésére. IRODALOM 1. Bellyei Á., Feith S., Mike Gy.: Scheuermann betegség öröklődése. Magy. Traumatol. Orthop. Kézseb. Plasztikai Seb. 1986. 29: 163-167. 2. Bradford D. S., Moe J. H., Winter R. V.: Scheuermann s kyphosis. A form of osteoporosis? Clin. Ortop. 1976. 118: 10-15. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3. 237
3. Bradford D. S., Moe J. H.: Scheuermann s juvenile kyphosis. A hystologic study. Clin. Orthop. 1975. 110: 45-53. 4. Bradford D. S., Moe J. H., Montalvo F. J., Winter R. B.: Scheuermann s kyphosis and roundback deformity: result of Milwaukee brace treatment. J. Bone Joint Surg. 1974. 56-A: 740-758. 5. Fisk J. W., Baigent M. L.: Hamsting tightness and Scheuermann disease. Am. J. Phys. Med. 1984. 63: 18-23. 6. Fisk J. W., Baigent M. L.: Hamstring tightness and Scheuremann disease. A pilot study. Am. J. Phys. Med. 1981. 60: 122-126. 7. Halal F.: Dominant inheritance of Scheuermann s juvenile kyphosis. Am. J. Dis. Child, 1978. 132: 1105-1107. 8. Hefti F., Jani L.: Behandlung des Morbus Scheuermann mit dem Milwaukee-Korsett. Z. Orthop. 1981. 119: 185-192. 9. Krahe T., Zielke K.: Vorgleich der Lordosierungseffekte an der Brustwirbelsaule durch Verwndung des Milwaukee und des Gschwend-Korsettes bei Scoliosen und Kyphosen. Z. Orthop. 1986. 124: 613 618. 10. Lauf L., Szécsényi Nagy I., Rimaszombati K., Viola S.: A juvenilis kyphosis felismerésének módszere. Magyar Radiológia, 1983. 57: 287-291. 11. Orosz M., Tomori I.: Scheuermann kyphosis és konzervatív kezelésre. Orv. Hetil. 1982. 123: 2843-2845. 12. Raeder D.: Die Behandlung des Morbus Scheuermann mit dem aktiv-passiven Aufrichtungskorsett nach Gschwend. Z. Orthop. 1987. 125: 358-362. 13. Scoles P. V., Latimer B. M.: Vertebral alterations in Scheuermann s kyphosis. Spine, 1991. 16: 509-512. 14. Soerenson K. H.: Scheuermann s juvenile kyphosis. Coppenhagen, Munksgaard, 1960. 15. Sach B., Bradford D., Winter R., Lonstein J., Wilson S.: Scheuermann s kyphosis. Follow-up of Milwaukee brace treatment. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-A: 50-57. 16. Stoddard A., Osborn J. F.: Scheuermann s disease or spinal osteochondrosis. Its frequency and realtionship with spondylosis. J. Bone Joint Surg. 1979. 61-B: 56-58. Dr. Viola Sándor Budai Gyermekkórház Ortopédiai Osztály 1126 Budapest, Bolyai u. 9. E-mail: doctorvs@hu.inter.net 238 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3.