Csontsűrűség alakulása idiopathiás scoliosisban, Scheuermann kórban, kalcium laktoglükonát hatása az osteopeniára

Átírás

1 A Fővárosi Önkormányzat Budai Gyermekkórház Rendelőintézet közleménye Csontsűrűség alakulása idiopathiás scoliosisban, Scheuermann kórban, kalcium laktoglükonát hatása az osteopeniára DR. VIOLA SÁNDOR, DR. KEREKES ÉVA Érkezett: október 10. ÖSSZEFOGLALÁS A gyermek-, serdülő- és fiatal felnőttkor az az időszak, amelyben a csontozat az úgynevezett csúcs csonttömeget eléri. Ez az az egyénre jellemző mértékű csonttömeg, amely nőknél a postmenopausalis időszakban, férfiaknál a hatodik életdekádban csökken. Ha ez a tömeg nem az egyénre jellemző megfelelő mértékű alacsonyabb a csökkenéskor könnyebben alakul ki osteoporosis, annak minden ismert körülményével. Minden olyan elváltozást, amely csökkenti a csúcs csonttömeg elérésének esélyét, célszerű vizsgálni. Előzetes észleléseink alapján ide soroltuk a gerinc-deformitásokat, így ezek ilyen szempontú vizsgálódásaink tárgyát képezik. Keresztmetszeti vizsgálat, illetve a lezárt gerincfolyamatok analízise azt mutatja, hogy gerinc-deformitásokban a perzisztáló osteopenia szignifikánsan magasabb, mint az átlagpopulációban. Az idiopathiás scoliosis és a Scheuermann kór a későbbi osteoporosis szempontjából lényeges rizikócsoportot alkot. Az osteopenia mértéke kalcium laktoglükonát (500 mg/nap) adagolásával trabecularis denzitás tekintetében matematikailag szignifikánsan csökkenthető, ugyanez totál denzitás esetében nem mutatható ki. Kulcsszavak: Csontbetegségek Gyógyszeres kezelés; Csontsűrűség; Gerinc Patológia; Kalcium Adagolás; Scheuermann betegség; Scoliosis Patológia; S. Viola, É. Kerekes: Bone density in idiopathic scoliosis, Scheuermann s disease; the effect of calcium lactoglyconate to osteopenia The bone mass reaches the so called peak density in childhood, teenage and young adult age. The extent of the bone mass characterizes the individual, which starts to decrease in female in the postmenopausal period, in male in the 6 th decade. If the bone mass is less than the appropriate extent of the individual characteristic, the decrease may easily result in osteoporosis with its all known consequences. It is sensible to examine all those conditions, which impair the chances to reach the peak bone density. According to our preliminary impressions the spinal deformities are classified here, so they are the objectives of our investigation in this point of view. Cross section examination and analysis of closed spinal processes show that osteopenia persisting in spinal deformities is significantly higher, compared to the average population. Adolescence idiopathic scoliosis and Scheuermann s disease represent a notable risk group for subsequent osteoporosis. The extent of osteopenia may mathematically be reduced significantly by administering calcium lactoglyconate (500 mg/day) in view of trabecular density; this can not be proven in case of total density. Key words: Bone Density; Bone diseases, metabolic Drug therapy; Calcium Administration & dosage; Scoliosis Pathology; Scheuermann s disease; Spine Physiopathology; BEVEZETÉS Az idiopathiás scoliosis (AIS) és a Scheuermann kór (SD) etológiája ismeretlen. Anyagunkban az AIS diagnózisát a Scoliosis Research Society (10 Cobb fokot elérő oldalirányú görbület, hypokyphosissal, a csigolyatestek rotációjával kialakuló strukturális görbület), a Scheuermann kórt Soerensen (16) (3 centrális csigolya legalább 5 fokot elérő ékképződé- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 sével, beszűkült intervertebralis résekkel, Schmorl herniákkal) és Bradford (2) (beszűkült intervertebralis rések és Schmorl herniák) kritériuma szerint állítottuk fel. Utóbbi súlyossági fokait Fisk szerint graduáltuk (6). (A súlyossági fokot grad. 1 4 úgy osztályozzuk, hogy az intervertebralis rések az érintett szakaszon mennyire szűkültek be, illetve a zárólemezek mennyire érintettek.) Idiopathiás scoliosisban Cheng és munkatársai osteoporosist észleltek (10. Philip Zorab Symposium 1997, Oxford). Lee és munkatársai vizsgálata lumbalis DEXAval történt, adolescens idiopathiás scoliosisban osteopeniát találtak. Szerintük a pubertás alatt észlelt osteopenia kivédésének módja még további vizsgálatokat kíván (9). Scheuermann kórban Bradford (3), Runge (14) észlelt hasonlóan DEXA-val osteopeniát, utóbb Ashton (1) ezt cáfolja. Magunk méréseinket Scheuermann kórban nem domináns radiuson distalisan perifériás kvantitatív computer tomográfiával (radiál pqct) végeztük, a kapott eredményeket közöltük. Ezek a vizsgálatok megerősítik Bradford észleléseit, Scheuermann kórban szignifikánsnak bizonyult az osteopenia (18 21). Előző vizsgálataink keresztmetszetiek voltak. Cél: A következő célokat tűztük magunk elé: elsődlegesen annak megállapítását, hogy longitudinális követéssel, és felnőtt, előzőkben, intézetünkben kezelt Scheuermann kóros betegek utánvizsgálatával találunk-e szignifikáns BMD (bone mineral density) csökkenést idiopathiás scoliosisban és Scheuermann kórban. Második célunk, hogy megállapítsuk ha van osteopenia ez időleges-e (tranzitórikus), vagy perzisztáló, és így a felnőttkori osteoporosis szempontjából a gyermek- és serdülőkori gerincbetegségek rizikócsoportot képezhetnek-e? Harmadik célunk volt ha találunk BMD csökkenést az kalcium laktoglükonát adásával mérsékelhető-e? ANYAG ÉS MÓDSZER A beteganyag között kezelt 125 gerincbeteg, akik táplálkozása nem mutatott átlagostól eltérést, vegyes táplálkozás mellett mindannyian megfelelő mennyiségű fehérjét, zöldséget, gyümölcsöt, tejet és tejterméket fogyasztottak. Az így kalkulált kalciumbevitel naponta táplálékkal mg-nak megfelelő volt. Ezek a gyermekek kalcium tartó diéta mellett naponta 500 mg kalcium laktoglükonát pezsgőtablettát szedtek. A kontrollcsoport olyan gerincbeteg gyermekekből állt, akiket előzőleg kezeltünk AIS-sel és SD-vel, és akik táplálékban naponta legalább 800 mg kalciumot vittek be. Így kizárásra kerültek azok, akik valamilyen okból (alimentaris deviancia, emésztőszervi megbetegedés, csontrendszer betegség) kevesebb kalciumot vittek be táplálékkal. A két csoport táplálékkal bevitt kalciummennyisége koruknak megfelelő és azonos volt. Mindkét csoport fokozott mozgástevékenységet végzett, részben egyéni, részben csoportos tornával. A sporttevékenységet, iskolai testnevelést nem tiltottuk el, csak a kifejezett gerincterhelő gyakorlatokat (nehéz súlyok emelése, cipelése, betonon futás, ugrás). A két csoport nemi, korcsoporti, antropometriás karakterekben teljesen egyező. Idiopathiás scoliosisban szenvedett 35 (Típus King 1 2, átlagos Cobb fok dorsalisan 24 (min. 18, max. 37) lumbalisan 23 (min. 17, max. 32) Scheuermann kórban 90 (Fisk II súlyossági fok). Észleléseinket megerősítendő kontrollként két keresztmetszeti vizsgálat eredményét is bevettük a tanulmányba. Elsőben 320, éves iskolás BMD szűrését végeztük radiális pqct-vel, másodikban 37, átlag 22 éves, osztályunkon előzőleg kezelt Scheuermann kóros fiatal felnőtt utánvizsgálatát végeztük, itt is radiális pqct történt, melyet lumbalis DEXA vizsgálattal egészítettünk ki. Longitudinális követés háromhavonta történt a szokásos kritériumok alapján. Az AIS-t King szerint osztályoztuk, Cobb-fok alapján követtük, az SD-t Bradford és Soerenson szerint 44 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 klasszifikáltuk, Fisk szerint graduáltuk. Tanner szerint pubertás érettségi stádiumokban osztályoztunk, 1 5-ig. A BMD értékeket nem domináns alkar radiális pqct-vel mértük. Készülékünk számítógépes programja Péter és munkatársai által meghatározott magyar populációs átlag BMD értékeit tartalmazta mg/cm 3 értékben. Vizsgálataink kezdésekor DEXA magyar gyermekekre vonatkozó értékei nem álltak rendelkezésre, így úgy határoztunk, hogy ezt a longitudinális vizsgálatot pqct-vel visszük végig. Tekintve, hogy jelenleg már rendelkezésre áll gyermekkori referencia DEXA vonatkozásában is, így a pubertás szempontjából érett, Tanner 5 stádiumot elért gyermekek és fiatal felnőttek vonatkozásában DEXA-val is történt párhuzamos mérés. Mivel gyermekkorban a T score-ok értékelhetősége vitatott, így Z score-okat és volumetriás BMD esetében abszolút értékeket viszonyítottunk. Osteopenia diagnózisát állítottuk fel 1 totál Z score alatt. A BMD értékeket longitudinális követés során 9 havonta határoztuk meg, keresztmetszeti vizsgálat egyszeri alkalommal történt. Néhány esetben 2 totál Z score észlelése esetében további vizsgálatokat végeztünk (kálcium ürítés, osteocalcincrosslaps szint, nefrológiai vizsgálatok), őket jelen vizsgálatból kizártuk. EREDMÉNYEK Longitudinális követés A BMD normál értékei nem domináns alkar radius pqct értékei mg/cm 3 -ben, Tanner stádiumok szerint, magyar átlag gyermekpopulációban lettek meghatározva és képezik a használt denzitométer programjának adatbázisát. Az értékek nemek szerint különbözőek (lásd az 1. és 3. ábra normál értékeinek különbözőségét). A két vizsgált csoport értékei az között történt 8 mérés átlagából adódnak. A két vizsgált csoport mindegyike megfelelő alimentaris kalciumbevitelben részesült, ezen felül 500 mg kalcium laktoglükonátot kapott az úgynevezett kalcium szupplementált csoport. A táblázatokban a kalcium nélkül csoport megfelelő alimentaris kalciumbevitelt reprezentál. A kalcium szupplementációval jelzett csoport a megfelelő diétán felül részesül naponta 500 mg kalcium laktoglükonátban. Értékelésnél a mg/cm 3 -ben megadott referencia értékekhez képest viszonyítjuk a vizsgált két csoportban a kapott értékeket, szignifikanciát négyzetpróbával állapítunk meg. AIS-ben szenvedő lányokban a csak megfelelő diétával (800mg kalkulált alimentaris kalcium) Tanner 1 4 stádiumokban a referenciaértékeknél alacsonyabb BMD értékeket kaptunk, ez Tanner 5-re (posztpubertáskor) megszűnik. A tranzitorikus osteopenia a megfelelő alimentaris bevitel mellett pluszban adott kalcium laktoglükonát (500 mg) hatására nem jelentkezik (1. ábra). 1. ábra Totál BMD AIS-ben (lányok) longitudinális követéssel, kalcium adásával és megfelelő diétán. A csak megfelelő diétán (800 mg kalkulált alimentaris kalcium) Tanner 1 4 stádiumokban a referencia értékeknél alacsonyabb BMD értékeket észleltünk, ez Tanner 5-re (posztpubertáskor) megszűnik. A tranzitorikus osteopenia a megfelelő alimentaris bevitel mellett pluszban adott kalcium laktoglükonát (500 mg) hatására nem jelentkezik. 46 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 Osteopenia AIS-ben totál denzitást tekintve tranzitorikus, a pubertás végén már nem észlelhető. Trabecularis denzitást tekintve a pubertást mérsékelt Z score csökkenés kíséri, amely posztpubertásban megszűnik. Plusz kalcium adagolásával ez a mérsékelt osteopenia is megszüntethető (2. ábra). 2. ábra A trabecular BMD Z scorejai megfelelő alimentaris kalciumbevitel és az ezen felül adott kalcium laktoglükonát (+500 mg) AIS-ben. Mérsékelt osteopeniát találunk Tanner 1 4 stádiumokban, amelyek Tanner 5-re megszűnnek. Ez a mérsékelt osteopenia kalcium laktoglükonát adásával csökkenthető. Scheuermann kórban lényeges nembeli különbség észlelhető. Fiúknál totál BMD tekintetében megfelelő alimentaris kalciumbevitel és totál BMD megfelelő alimentaris kalciumbevitel plusz kalcium laktoglükonát adásával csoportban is észleljük a referencia értéktől való negatív eltérést (3. ábra). Ez plusz kalcium adásával nem csökken. Fiúkban a trabecularis denzitásban észlelünk osteopeniát (4. ábra), amely kalcium adásával lényegesen p=0, 01 szignifikanciával csökkenthető. A totál denzitásbeli csökkenést a kalcium adása nem befolyásolja. Leányoknál a totál denzitás referenciaértékektől való negatív eltérését a kalcium adása csökkenti, de nem szignifikáns mértékben (5. ábra), a trabecularis denzitás csökkenését a kalcium mérsékelten befolyásolja, matematikailag nem szignifikánsan (6. ábra). Az között követett 125 gerincbeteg (35 AIS és 90 SD) kalcium szupplementációban részesült és 125 random kalcium szupplementációban nem részesült, de megfelelő (kalkulált 800 mg) alimentaris kalciumban részesült eseteinek összehasonlításakor longitudinális követéssel esetet tudunk lezártnak tekinteni a gerinc növekedése szempontjából (Tanner 5 stádium). Közülük 35% az osteopeniás, megfelelő alimentaris kalcium- 3. ábra Totál BMD SD-ben fiúknál megfelelő alimentaris kalciumbevitel plusz kalcium laktoglükonát adásával. Az észlelt osteopenia gyógyszeresen nem csökken. 4. ábra Trabecular Z score SD-ben fiúknál megfelelő alimentaris kalciumbevitel és plusz kalcium laktoglükonát adásával. Az osteopenia permanens, Tanner 5 stádiumban is észlelhető plusz kalcium adása nélkül. Az osteopenia kalcium laktoglükonát adásával csökkenthető szignifikánsan (T5-ben a szignifikancia p<0,001). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 bevitel ellenére, szemben azokkal, akik plusz kalcium laktoglükonátot kaptak (20%). Mind pqct-vel mérve, mind lumbalis DEXA-val szignifikáns (P=0,1, illetve 0,01) különbség adódott azok javára, akik kalcium szupplementációban részesültek (I. táblázat). 5. ábra Totál BMD SD-ben leányoknál megfelelő alimentaris kalciumbevitel és plusz kalcium laktoglükonát adásával. Az észlelt osteopenia gyógyszeresen nem szignifikánsan, de csökken. 6. ábra Trabecular BMD Z score-jai megfelelő alimentaris kalciumbevitel és plusz kalcium laktoglükonát adásával SD-ben leányoknál. Az osteopenia kalcium laktoglükonát adásával csökkenthető szignifikánsan. I. táblázat Keresztmetszeti vizsgálat eredménye. A Scheuermann kóros utánvizsgált esetekben a férfiak 57%-a, a nők 30%-a bizonyult osteopeniásnak DEXA-val. Esetszám Osteopenia a követés során Osteopenia lezáráskor 320 Kontroll (12 éves, egészséges) 39 (12%) pqct DEXA 37 eset 22 éves, SD (utánvizsgált) 13 (35%) 15 (40%) Férfi 14 Nő 23 8 (57%) 8 (57%) 5 (22%) 7 (30%) 48 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 Keresztmetszeti vizsgálat 320 egészséges 12 éves iskolás nem domináns alkar radiális pqct szűrése során 12% bizonyult osteopeniásnak. A 37 utánvizsgált 22 éves Scheuermann kórban előzőleg kórházunkban kezelt eset közül pqct-vel 13, DEXA-val 15 esetben észleltünk osteopeniát, jelentős, p=0, 01 szignifikanciával, férfi dominanciával (I. táblázat). MEGBESZÉLÉS Gyermek-, serdülő- és fiatal felnőttkor az az időszak, amikor a csontozat az úgynevezett csúcs-csonttömeget eléri. Ez az az egyénre jellemző mértékű csonttömeg, amely nőknél a postmenopausalis időszakban, férfiaknál a hatodik életdekádban csökken. Ha ez a tömeg nem az egyénre jellemző megfelelő mértékű, alacsonyabb, a csökkenéskor könnyebben alakul ki osteoporosis annak minden ismert következményével. Minden olyan elváltozást, amely csökkenti a csúcs-csonttömeg elérésének esélyét, célszerű vizsgálni. Lee és munkatársai adolescens idiopathiás scoliosisban osteopeniát találtak. Véleményük szerint a pubertás alatt észlelt osteopenia kivédésének módja még további vizsgálatokat kíván (9). Scheuermann kórban Bradford (3) és Runge (14) észlelt hasonlóan DEXA-val osteopeniát, utóbb Ashton (1) ezt cáfolja. Magunk méréseinket Scheuermann kórban nem domináns radiuson distalisan perifériás kvantitatív computer tomográfiával (radiál pqct) végeztük, a kapott eredményeket közöltük. Ezek a vizsgálatok megerősítik Bradford észleléseit, Scheuermann kórban szignifikánsnak bizonyult az osteopenia (18 21). Előző vizsgálataink keresztmetszetiek voltak. Longitudinális követéssel mind AIS-ben, mind SD-ben populációs gyakorisághoz képest szignifikáns az osteopenia.(p <0, 001). Az osteopenia nem inaktivitás, vagy csökkent mozgási aktivitás eredménye, hiszen ellenőrzött módon a vizsgált csoportokban pluszmozgást végeztek. Érdekes lehet annak vizsgálata, hogy kalcium adása önmagában javít-e ezen a kondíción. Felnőttek esetében számos vizsgálat történt. Shea és munkatársai vizsgálatában 1806 postmenopausalis korú nő kalcium szupplementációban részesült, a kontrollcsoport táplálékban a szokásos adagot kapta. Megállapítják, hogy a kalcium szupplementáció csökkenti a csigolyatörési frekvenciát, ugyanakkor nem befolyásolja az egyéb töréseket (15). Prince öt évig 1460 nőnek mg Kalcium Carbonátot adott, a csontdenzitást párhuzamos DEXA és pqct méréssel detektálta. A gyógyszer kellő elfogadottság esetén csonttörések megelőzésére megfelelőnek találta (11). Runyan 72 anya leánya nagyszülő hármast vizsgált fizikai aktivitás és kalciumban dús táplálkozás szempontjából. Megállapítja, hogy minden életkorban ezek fontosak az ásványi anyag megtartása, illetve akkumulációja szempontjából (12). Stear vizsgálata során 144 serdülő lány 1000 mg Kalcium Carbonátot kapott naponta, randomizáltan két csoportban, egyik rendszeresen tornázott, másik nem. A csontdenzitást DEXA-val mérték, és azt találták, hogy a kalciumbevitel fokozza a csontsűrűséget mindkét csoportban, de a tornát végzőkben fokozottabban (17). Serdülőkorban Chevalley és munkatársai 235 egészséges serdülőnek egy éven keresztül 850 mg kalciumot adtak. A BMD növekedése különböző csontokon kimutatható volt, de lumbalis gerincen nem (5). Cubota megállapítja, hogy a kalcium bevitele szupplementációval vagy a táplálék helyes megválasztásával pozitív hatású a csontsűrűségre (7). Rockell 46 tejet fogyasztó és azt elutasító serdülő csontsűrűségét vizsgálja. Mind radiuson mind lumbalis gerincen a tejet nem fogyasztóknál alacsony BMD Z score-okat észlelt (13). Mølgaard és munkatársai 192 leány és 140 fiú (5 19 éves) kalciumbevitel és fizikai aktivitás multivariáns analízisét végezték. Eredményeik saját megítélésük szerint ellentmondóak (10). Lanou 25 év 58 közleményét revideálja. Megállapítja, hogy csak az étkezéssel felvett kalcium mutat enyhe pozitív hatást a felnőttkori csontegészségre (8). Közleményünk longitudinális vizsgálaton alapult, magyar referencia értékekhez viszonyítot- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 tunk, volumetriás denzitometriát végeztünk radiális pqct-vel, amelyet a csontérés befejezése után az azt elérő esetekben lumbalis DEXA vizsgálattal egészítettünk ki. Gerincbetegeinknél osteopeniát észleltünk. Az osteopenia mértéke kalcium laktoglükonát (500 mg/nap) adagolásával trabecularis denzitás tekintetében matematikailag szignifikánsan csökkenthető, ugyanez totál denzitás esetében nem mutatható ki. Keresztmetszeti vizsgálat, illetve a lezárt gerincfolyamatok analízise azt mutatja, hogy a perzisztáló osteopenia szignifikánsan magasabb, mint az átlagpopulációban. Az AIS és SD a későbbi osteoporosis szempontjából lényeges rizikócsoportot alkothat. Hogy ez mennyiben értékelhető a későbbi osteoporosis prevenció szempontjából, további multicentrikus, többfajta mérési technikán alapuló longitudinális vizsgálatot kíván (II. táblázat). II. táblázat Összefoglaló táblázat a longitudinalis követés eredményéről. Az összes gerincbeteg 35%-a osteopeniás, megfelelő alimentaris kalciumbevitel versus 20% plusz kalcium laktoglükonát adásával. Esetszám Osteopenia a követés során Javult Osteopenia lezáráskor PQCT DEXA AIS n=35 + Ca 17 (50%) 22 11/4 (37%) 11/3 (33)% Random (54%) 11/5 (40%) 11/5 (40%) SD n=90 + Ca 52 (58%) 40 30/9 (30%) 30/8 (26%) Random (77%) 30/11 (37%) 30/10 (33%) Összes Ca-szupplementált lezárt gerincbeteg n=40 Összes lezárt Ca-szupplementációban nem részesült gerincbeteg n= (32%) 8 (20%) (38%) 13 (35%) IRODALOM 1. Asthon L. A., Stephen J., Nabavi-Tabrizi A.: Osteoporosis: A possible aetiological factor in the development of Scheuermann s disease. Spine, : Bradford D. S.: Juvenile kyphosis. Clin. Orthop : Bradford D. S.: Scheuermann s kyphosis. A form of osteoporosis? Clin. Orthop : Cheung C. S., Tse Y. K., Guo X., Qin L., Ho S. C., Lau J., Cheng J. C.: Generalized low bone mass of girls with adolescent idiopathic scoliosis is related to inadequate calcium intake and weight bearing physical activity in peripubertal period. Osteoporos. Int (9): Chevalley T., Bonjour J. P., Ferrari S., Hans D., Rizzoli R.: Skeletal site selectivity in the effects of calcium supplementation on areal bone mineral density gain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in prepubertal boys. J. Clin. Endocrinol. Metab (6): Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 6. Fisk J. W., Baigent M. L., Hill P. D.: Scheuermann s disease. Am. J. Phys. Med (1): Kubota M.: [Optimization of calcium intake for the prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures: a review of the evidence]. Nippon Eiseigaku Zasshi (3): Lanou A. J., Berkow S. E., Barnard N. D.: Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: a reevaluation of the evidence. Pediatrics (3): Lee W. T., Cheung C. S., Tse Y. K., Guo X., Qin L., Ho S. C., Lau J., Cheng J. C.: Generalized low bone mass of girls with adolescent idiopathic scoliosis is related to inadequate calcium intake and weight bearing physical activity in peripubertal period. Osteoporos. Int (9): Mølgaard C., Thomsen B. L., Michaelsen K. F.: The influence of calcium intake and physical activity on bone mineral content and bone size in healthy children and adolescents. Osteoporos. Int (10): Prince R. L., Devine A., Dhaliwal S. S., Dick I. M.: Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Arch. Intern. Med (8): Runyan S. M., Stadler D. D., Bainbridge C. N., Miller S. C., Moyer-Mileur L. J.: Familial resemblance of bone mineralization, calcium intake, and physical activity in early-adolescent daughters, their mothers, and maternal grandmothers. J. Am. Diet. Assoc (10): Rockell J. E., Williams S. M., Taylor R. W., Grant A. M., Jones I. E., Goulding A.: Two-year changes in bone and body composition in young children with a history of prolonged milk avoidance. Osteoporos. Int (9): Runge H., Fengler F., Franke J.: Ermittlung des peripheren Knochenmineralgehaltes bei Normalpersonen und Patienten mit vershiedenen Knochenerkrankungen, bestimt mit Hilfe mit Photonabsorptionstechnik am Radius. Radiologie : Shea B., Wells G., Cranney A., Zytaruk N., Robinson V., Griffith L., Ortiz Z., Peterson J., Adachi J., Tugwell P., Guyatt G.: Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr. Rev (4): Soerenson K. H.: Scheuermann s Juvenile Kyphosis. Copenhagen. Munksgaard Stear S. J., Prentice A., Jones S. C., Cole T. J.: Effect of a calcium and exercise intervention on the bone mineral status of y-old adolescent girls. Am. J. Clin. Nutr (4): Viola S.: Screening, care and possililities of conservative therapy in Scheuermann s Disease. Ph. D. Thesis. Hungary Viola S.: Serum AP and osteocalcin levels in Scheuermann s disease. Proceedings. Elsevier Viola S.: Csontanyagcsere, csontsűrűség és radiomorfometriai súlyosság Scheuermann kórban. Gyermekgyógyászat (4): Viola S., Péter F., György I., Szécsényi Nagy I.: Az alkalikus foszfatáz szint és csontsűrűség Scheuermann kórban és adolescens idiopathiás scoliosisban. Orvosi Hetilap, (17): Dr. Viola Sándor 2083 Solymár, Eper u. 3. doctorvs@mikroweb.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet