A szemészeti vizsgálatok jelentősége a cukorbeteg-gondozásban

Összefoglaló közlemény Szent János Kórház, Szemészeti Osztály, Budapest A szemészeti vizsgálatok jelentősége a cukorbeteg-gondozásban Gombos Katalin dr., Bodrogi Petra dr. Összefoglalás A cukorbetegség szövődményei közül kiemelkedő fontosságúak a szemészeti szövődmények, amelyek akár a betegség első felismert tünetei is lehetnek. Éppen ezért a cukorbetegek gondozásában nélkülözhetetlen a diabetológus és a szemész együttműködése. Az utóbbi években jelentős innováció történt a szemészeti diagnosztikában és terápiás lehetőségekben, amit sikeresen használunk fel a cukorbetegek szemészeti vizsgálatában és kezelésében is. A Szemészeti Szakmai Kollégium irányelve meghatározta az esetenként elvégzendő vizsgálatok körét. A jelen összeállítás elsősorban a nem szemész kollégáknak kíván segítséget nyújtani a hazai gyakorlat újdonságainak áttekintésében, a szemészeti leletekben található részletek értelmezésében, a diabetesgondozás hatékonyságának javításában, valamint a kezelésben részt vevők tájékoztatásában. Kulcsszavak: diabeteses retinopathia, maculopathia, OCT, anti-vegf kezelés, szakmai kollégium protokollja The importance of ophthalmological investigations in the diabetes care Summary: Ocular complications belong perhaps to the most outstanding complications of diabetes, which can be even identified as first signs of the disease. That is the fundamental reason, why the close collaboration between the diabetologist and the ophthalmologist is so essential. In recent years, significant innovation has been in ophthalmic diagnostic and therapeutic opportunities arised, which has been successfully used in the diabetic eye examinations and treatment as well. The Hungarian College of Ophthalmology s guidelines recommend the set of examinations and management of ophthalmic care of diabetic patients. The article intents to give an overview of novelties of the present ophthalmological practice, to help the interpretation and understanding of the ophthal-mological findings for non-ophthalmologists in order to improve the effectiveness of diabetes care and the information of patients and health care provders. Keywords: diabetic retinopathy, maculopathy, OCT, anti VEGF treatment, guidelines DIABETOLOGIA HUNGARICA 23 ( 2) 77 84. 2015. június Rövidítések BCVA: legjobb korrigált látóélesség (best corrected visual acuity); BDR: háttér-retinopathia (background diabetic retinopathy); CSMO: klinikailag szignifikáns macula-oedema; ETDRS: Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study; FLAG: fluorescens angiographia; GYEMSZI: Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet; IRMA: intraretinalis microvascularis abnormalitás; NPDR: nem proliferatív diabeteses retinopathia; NVD: érújdonképződés a papillán (neovascularisation of the disc); NVE: érújdonképződés a retinán (neovascularisation of the retina elsewhere); OCT: optikai koherens tomográfia; PDR: proliferatív diabeteses retinopathia; SI: egységes nemzetközi mértékrendszer (System International); VEGF: vascularis endothelialis növekedési faktor (vascular endothelial growth factor) 77

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIII. évfolyam 2. szám Gombos Katalin 1. táblázat. A Szemészeti Szakmai Kollégium által ajánlott szemészeti vizsgálatok diabetes esetén 1 Szűrővizsgálat (telemedicina) Frissen felfedezett diabetesben első vizsgálat : szemész szakorvos végezze! legjobb korrigált látóélesség szembelnyomás gonioscopia réslámpás elülső szegmens vizsgálat a szemfenék hátsó pólusának térhatású vizsgálata, tágított pupilla mellett a perifériás retina és az üvegtest vizsgálata Speciális kiegészítő vizsgálatok: fundusfotó fluoreszcein angiographia (nem rutinszerűen alkalmazandó) Indikációk: klinikailag szignifikáns mértékű macula-oedema kezelésének tervezése ischaemiás maculopathia feltárása (ha a szemfenéki kép nem magyarázza a látásromlás mértékét) neovascularisatio/irma (intraretinalis microvacularis abnormalitás) elkülönítése ultrahangvizsgálat Indikáció: a törőközegi homályok miatt nem látható a szemfenék Optikai koherencia tomográfia 2. táblázat. A visus értékének különböző módszerek szerinti számítása Tizedes érték Snellen-tört logmar Betűszám 1,0 5/5 0 100 0,8 0,1 95 0,63 0,2 90 0,5 5/10 0,3 85 0,4 0,4 80 0,32 0,5 75 0,25 5/20 0,6 70 0,2 0,7 65 0,16 5/30 0,8 60 0,12 0,9 55 0,1 5/50 1,0 50 0,05 1,3 35 0,02 1,7 15 A legjobb korrigált látásélességet (BCVA) az adott rendszer szerint megadott szám jelzi (az 5/20 jelölés pl. azt jelenti, hogy az érintett személy az 5 m-re lévő táblán csak azt látja, amit egyébként 20 m-ről kellene látni, ez átszámítva 0,25-ös látásélességnek felel meg) A cukorbetegek gondozásában nélkülözhetetlen a diabetológus és a szemész együtt- relépést hoztak a szemészeti diagnosztikában, és mészeti Szakmai Kollégium új irányelvet dolgozott ki, 1 amely meghatározta az esetenként elvégzen- (1. táblázat). A jelen összeállítás célja a hazai gyakorlat újdonságainak áttekintése, a szemészeti leletekben található részletek értelmezése, a diabetesgondo- tása. Funkcionális vizsgálatok A szemészeti vizsgálatok nagy általánosságban két nagy csoportra oszthatók: funkcionális (látásélesség, szemnyomásmérés, a szemmozgás, illet- járások) és morfológiai vizsgálatokra (réslámpa, szemfenékvizsgálat, optikai koherens tomográ- felosztás persze csak didaktikai célokat szolgál, hiszen a vizsgálatok többsége a szövetek strukturális és funkcionális állapotáról egyaránt felvilágosítást ad. A látásélesség felvételéhez használt visustáblák között egyre több helyen használják különösen ott, ahol tudományos feldolgozást is terveznek bi, decimális beosztású Kettesi-féle táblák helyett. Ezt a táblát a cukorbetegség erélyes, korai kezelését célzó nemzetközi vizsgálatban (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) használták is. Bevezetését az indokolta, hogy a logaritmikus alapú beosztás jobban tükrözi a szem élettanát. Ezen a látásélesség megadásakor a korábbi tizedes érték helyett a logaritmikus érték szerepelhet, ronként (2. táblázat). A legjobb korrigált látáséles- ték jelzi. 1,2 Hasonlóképpen fontos a közeli látás vizsgálata is (bár ez a kollégium állásfoglalásában nem sze- - 78

A szemészeti vizsgálatok jelentősége a cukorbeteg-gondozásban Összefoglaló közlemény lözhetetlen adat az olvasóképesség. A macula a retina centrális, éles látásért, pl. az olvasóképessé- szágon hagyományosan a Csapody-féle olvasótáblákat használjuk a közeli látás felvételére, ennek normális értéke esetén a beteg a szöveget a IV. - - ken azonos táblákat használjanak, valamint hogy a vizsgálati távolság se változzon. vizsgálat része. Arany standardnak az applanációs technikát tekintik, amikor réslámpa segítségével a végzik el a mérést. Az érzéstelenítés nélkül végez- - jes légfuvallatot használ a szemnyomás mérésére, így nem szükséges a beteg szeméhez hozzáérni, il- - ködik. Szintén kontakt, de érzéstelenítés nélkül, akár gyermekeken is használható készülék az ICa- - ni, hogy milyen módszerrel végezték a mérést, és a a módszernél maradni. Az eredményeket továbbra is Hgmm-ben adjuk meg, az SI által ajánlott pascal mértékegység nem terjedt el. 1,2 - ladékozás esetén antibiotikumtartalmú cseppek segíthetnek. Az esetlegesen fennálló diabeteses szenzoros neuropathia a szaruhártya idegeit is érintheti. Rész- felszíni sérülései, amelyek magasabb vércukorszint mellett nehezebben gyógyulnak. Mindezek miatt rátum, fekély, amelyek gyógyulás esetén is látást rontó heget hagyhatnak hátra. 1,2 Szintén gyakoribb az ún. száraz szem betegség, amely állandó kezelést igényel. Mivel hosszú éveken át csepphasználatra lehet szükség, fontos, hogy a kezelésben a szembarát, konzerválószert cseppeket ajánljuk. a szivárványhártya gondos, nagy nagyítású megte- - son kívül a csarnokzugban a trabecularis hálózatot károsítva szekunder glaucomát okozhat. Szintén glucomához vezet, ha az újdonképzett erek a - (1. ábra). Réslámpás vizsgálat zik a réslámpás vizsgálat, amelynek célja a szem- - során biomikroszkóp segítségével nagyítva, binocularisan vizsgáljuk meg a szemet. Így észlelhetjük pillák közötti szemhéjgyulladást (blepharitis). Ez zelést igényelhet. A kezelés része a szemhéj mechanikus tisztítása, meleg borogatása. Az emelkedett vércukorszint mellett szintén gyakoribbak a 1. ábra. Iris rubeosis (neovascularisatio megjelenése az irislapon) 79

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIII. évfolyam 2. szám Gombos Katalin fordulhatnak. A közeli látáshoz szükséges lencse- labb életkorban jelentkezhet. Ha a vércukorszint kifejezetten magas, ez a szemlencse cukortartalmának növekedéséhez vezethet, ami vízfelvétellel - a közeli látás átmeneti javulását eredményezheti ( szemüveg nélkül tudok olvasni ). A vércukorszint rendezése után a folyamat visszafordulhat, de maradandó lencsehomály is kialakulhat. 1,2 kehályog, ez a cukorbetegekben gyakoribb és ko- a lencsefehérjék irreverzíbilis károsodása miatt - dás, valamint a macula oedemája. Érdemes ugyan- vércukor-beállítás is kockázatos lehet az általános Szemfenékvizsgálat A szemfenék eltérései vizsgálhatók egyenes szem- alkalmazásával, valamint indirekt ophthalmoscoppal. Az utóbbi két módszer esetén a vizsgálatnál nagyított, fordított állású képet lát a szemész binocularisan. Mivel a szemfenék perifériás részeit is érintheti a betegség, a vizsgálatot pupillatágításban ajánlott végezni. A látott kép alapján a retinopathiát kategorizálni kell. A szakmai kollégium legutolsó protokollja alapján ajánlott stádiumbeosztást a 3. táblázat, a gyakorlatunkban hasz- feltüntetésével a 4. táblázat mutatja be. A látott képet sokszor nehéz pontosan leír- ki fénykép készítésére (2. ábra). A fénykép te- távdiagnózist is, így a szükséges orvosi vizsgála- a látott kép változásának követésére is). A csak számokat tartalmazó beosztás megté- háttér - retinopathia (background retinopathy: zett megjelölés. A preproliferatív stádium megítélése is szubjektív, a 4:2:1 szabály (3. táblázat) pontos ítélést tovább ronthatja a nehezen táguló pupilla, a - segíthet a megítélésben. Sajnos a fotó készítése a vizsgálat nehézségeihez hasonló okok miatt sokszor 3. táblázat. A Szemészeti Szakmai Kollégium protokollja a diabeteses retinopathia stádiumbeosztására 1 1. Praeretinopathia: Még nem látni eltérést, de már megbomlik a vér-retina gát 2. Enyhe, illetve mérsékelten súlyos, nonproliferatív vagy háttér-retinopathia: Microaneurismák, intraretinalis vérzések, lipoid (kemény) exszudátumok, puha exszudátumok (gyapottépés- [cotton-wool] szerű gócok retinalis idegrost-microinfarctus miatt) és oedema látható 3. Preproliferatív retinopathia (súlyos nonproliferatív retinopathia =NPDR): az ischaemia fokozódásával a 2. stádiumban észlelt tünetek száma és szemfenéki kiterjedése nő és átlépi azt a határt, amely fölött már súlyos nonproliferatív stádiumként definiáljuk (4:2:1-es szabály): 20-nál több intraretinalis vérzés vagy microaneurysma a négy kvadráns mindegyikében, vagy gyöngyfüzérszerű vénák kettő vagy több kvadránsban, vagy kifejezett IRMA egy vagy több kvadránsban 4. Proliferatív retinopathia (PDR): ebben a stádiumban a papilla területéből kiinduló, illetve a retina felszínén vagy annak síkjából kiemelkedve, az üvegtest irányába újonnan képződött erek nőnek, amelyek üvegtesti vérzés szövődményének lehetőségét hordozzák, és trakciós látóhártya-leválással fenyegetnek A proliferatív retinopathia alapjelenségei a következők: NVD (neovascularization of the disc): érújdonképződés a papillán, illetve a papillától egypapillányi sávban NVE (neovascularization of the retina elsewhere): érújdonképződés a retinában, a papillától való távolság nagyobb, mint egy papilla. A neovascularisatio kezdetben intraretinalis, majd áttörve a membrana limitans internát, a hátsó üvegtesti határfelszín és a membrana limitans interna között fejlődik tovább 80

A szemészeti vizsgálatok jelentősége a cukorbeteg-gondozásban Összefoglaló közlemény 2. ábra. Nonproliferatív diabeteses retinopathia. Vérzések, microaneurysmák láthatók pen pedig pl. az apró microaneurysmák nem kive- sek térbeli megítélésére. Összességében ajánlott, szöveges leírását is rögzítsük a leleten. 1 Kórházunkban az így nyert adatok, képek di- - sével végezzük oly módon, hogy a cukorbetegek veztünk. A betegek pendrive-ot hoznak magukkal, amelyen minden alkalommal rögzíti a vizsgáló az 3. ábra. Felül: ép maculaszerkezet, alul: cystoid macula-oedema OCT-képe észlelt szemfenéki és/vagy OCT-képet. Ez segítséget nyújt a betegek hosszú távú követésében, a kezelés hatékonyságának felmérésében. fogalmak. A diabeteses retinopathia bármely stádiumában kialakulhat maculopathia, amely a re- - - 4. táblázat. A diabeteses retinopathia legelfogadottabb stádiumbeosztása és a szükséges kontrollok gyakorisága Retinopathia diabetica Ellenőrzések Tünetek stádiumai gyakorisága Kezelés 1. Nincs retinopathia Nincs kóros eltérés 12 hó Observatio enyhe Csak microaneurysmák 6 hó Observatio közepes Nemcsak microaneurysmák, de enyhébb, mint a következő stádium 6 hó Observatio, lézerezés 2. Non-proliferatív retinopathia (NPDR) A következő tünetek valamelyike érproliferáció nélkül: több mint 20 intraretinalis vérzés mind a négy súlyos kvadránsban 3 hó Lézerezés kifejezett vénás lefűződések 2 vagy több kvadránsban kiemelkedő IRMA egy vagy több kvadránsban 3. Proliferatív retinopathia (PDR) Egyik vagy mindkét tünet jelen van: neovascularizáció 3 hó Lézerezés, vitrectomia üvegtesti/praeretinalis vérzés 4. Burn out Aktivitásjel nincs 6 12 hó Observatio 81

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIII. évfolyam 2. szám Gombos Katalin hia a kapilláris perfúzió hiányát, míg a macula-oe- jelenlétét jelzi (3. ábra). Ez utóbbi elnevezése kli- az a foveola 500 mikronon belüli körében alakul - szakaszban részletezett OCT-vizsgálattal jól detektálható maculatérfogattal, valamint a HbA 1c -értékkel mutat korrelációt. 3,4,5,6,7,8 OCT-vizsgálat Az utóbbi 10 évben terjedt el hazánkban a szem- gálata. Ez a teljesen non-invazív módszer opti- gyár hozta forgalomba 1996-ban. Hasznossága és non-invazivitása miatt ma már szinte minden osz- A technológia az alacsony koherenciájú interferometria elvén alapul. Segítségével keresztmet- optikai denzitású területek egymástól elkülönít- - ideghártyát (4. ábra). 9 - a Fourier-elv segítségével már másodpercenként 20 000 feletti lineáris A-scant készítenek, amely- Miben segít az OCT? Cukorbetegségben leginkább a macula állapotának felmérésére használjuk. A macula vastagságának/térfogatának szám- - - Mindezt akár pupillatágítás nélkül is megtehetjük tén. A készülék szoftveres háttere a képek feldolgozását, összehasonlítását végzi. 9 Élettani körülmények között a macula vastagsága 150 200 mikrométer. Prospektív vizsgálatunk - ges károsodása panaszt okozna. Még korai állást foglalni a tekintetben, hogy e vastagságbeli változás visszafordítható-e, vagy sem, s hogy követi-e, s 4. ábra. Diabeteses maculopathia fokális macula-oedema. Jobbra fent: fundusfotó, alatta 2D hamis színkódolt kép, balra 3D-s képfeldolgozás. Jól megfigyelhető az OCT-kép előnye a szövettani képhez hasonló ábrázoláson mikrométeres felbontásban vizsgálható a szerkezeti változás 82

A szemészeti vizsgálatok jelentősége a cukorbeteg-gondozásban Összefoglaló közlemény ket okozó maculopathia. Fluorescens angiographia A retina állapotának és a szükséges kezelésnek a megítéléséhez továbbra is szükség lehet érfestés- a szemfeneket 550 nm hullámhosszúságú fénnyel megvilágítva képet alkothatunk a vér-retina barrier állapotáról, esetleges károsodásáról. Ez utóbbi esetben ui. a kontrasztanyag szivárgása, kilépése - hiánya, ami különösen a lézerkezelések tervezésénél fontos, valamint a korábban említett ischaemiás maculopathia jele. Az innováció során olyan készü- - 2 Kezelési lehetőségek Vascularis proliferáció jelentkezésekor a kezelésben továbbra is az ún. panretinalis lézerkezelés 5. ábra. Lézerkezelés szemfenéki képe. A macula temporalis szélétől kezdődően az érárkádon belül is éles szélű, részben pigmentálódó lézergócok zését nem lehet halogatni (5. ábra). Lézerkezelés történhet még a macula környékén is, ezt grid oedema csökkentése a célja. 3 A proliferáció, de különösen a macula-oedema kezelésében egyre gyakrabban alkalmazhatunk vascularis endothelialis növekedési faktor 6. ábra. Proliferatív retinopathia OCT- (bal oldal) és fundusképe. Jól látható, ahogyan a retinalis proliferáció rákúszik az üvegtesti határhártyára és megemeli a retinát 83

Összefoglaló közlemény intravitrealisan juttatjuk be, ami bár minimálisan nyel. Az injekciókat többször ismételjük, a tünetek - használható az Avastin (bevacizumab) is, alkalmazását a korábbi GYEMSZI jóváhagyta. Az anti-vegf kezelés következtében valamivel kevesebbszer kényszerülünk vitrectomia, vagyis - thia (6. ábra) és a felszívódási hajlamot nem mutató üvegtesti vérzések megoldása továbbra is csak ciát mutat. A két eljárás hatékonyságának össze- kezésre, itt hosszú távú követéses tanulmányok várhatók. Amint azt e rövid áttekintés is tükrözi, a vizs- egyre tágul a kezelési módok köre is. Minden fejlett országokban továbbra is a diabetes okozta szemfenéki eltérések vezetnek. Csökkentésének hatékony vércukorcsökkentés, valamint az érkáro- kialakulásuk esetén a szükséges kezelések azonnali megkezdése. Mind a felismerésben, mind a követésben és gondozásban segítséget nyújt a dése, a szemészeti lelet pontos leírása és a leírtak helyes értelmezése. Ebben kívánt segítséget nyújtani az összeállítás. Irodalom 1. A Szemészeti Szakmai Kollégium és az EüM szakmai protokollja: Szemészeti szövődmények terápiája diabetes mellitusban. http://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/ SZEMDiabszemeszeti_szov._P.pdf 2. Kanski JJ (ed.): Clinical Ophthalmology. Butterworth-Heinemann, Oxford, 2008. 3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-1806. 4. Lattanzio R, Brancato R, Pierro L, Bandello F, Iaccher B, Fiore T, et al.: Macular thickness measured by optical coherence tomography (OCT) in diabetic patients. Eur J Ophthal 2002; 12: 482-487. 5. Massin P, Erginay A, Haouchine B, Mehidi AB, Paques M, Gaudric A: Retinal thickness in healthy and diabetic subjects measured using optical coherence tomography mapping software. Eur J Ophthal 2002; 12: 102-108. 6. Sanchez-Tocino H, Alvarez-Vidal A, Maldonado MJ, Moreno-Montanes J, Garcia-Layana A: Retinal thickness study with optical coherence tomography in patients with diabetes. Invest Ophtal Vis Sci 2002; 43: 1588-1594. 7. Sugimoto M, Sasoh M, Ido M, Wakitani Y, Takahashi C, Uji Y: Detection of early diabetic change with optical coherence tomography in type 2 diabetes mellitus patients without retinopathy. Ophthalmologica 2005; 219: 379-385. 8. Alkuraya H, Kangave D, Abu El-Asrar AM: The correlation between optical coherence tomographic features and severity of retinopathy, macular thickness and visual acuity in diabetic macular edema. International Ophthalmology 2005; 26: 93-99. 9. Boyd S, Brancato R, Straatsma B (eds.): Optical Coherence Tomography Atlas and Text. Jaypee Highlights, Medical Publishers Inc., Panama, 2009. Közlésre érkezett: 2015. április 15. Közlésre elfogadva: 2015. május 21. A levelezésért felelős szerző: Dr. Gombos Katalin Szent János Kórház, Szemészeti Osztály 1125 Budapest Diósárok 1-3 e-mail: gomboskati@gmail.com 84

Már 4 éves klinikai adatokkal 1,2 ENGEDJEN A CUKRÁBÓL! Hatékony és tartós HbA 1c csökkentés, az er sen szelektív SGLT2-gátlás járulékos el nyeivel 1-4 HbA 1C CSÖKKENTÉS 1-4 ÁTLAGOSAN 70 GRAMM CUKORÜRÍTÉS NAPONTA 1 NAPI 1 10 mg TABLETTÁVAL EGYSZER EN, TITRÁLÁS NÉLKÜL 1 A vérnyomáscsökkenés járulékos el nyével 1,3,4,# A testtömegcsökkenés járulékos el nyével 1,3,4,* A FORXIGA az els gyógyszer, amely a vesén keresztül eltávolítja a feleslegben lév glükózt, és a vele együtt járó felesleges kalóriát 1 A FORXIGA (dapagli ozin) az els SGLT2-gátló gyógyszer, a Magyar Diabetes Társaság 2014-es szakmai irányelvének része Forxiga 5 mg és 10 mg lmtabletta Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehet vé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást. Min ségi és mennyiségi összetétel: 5 mg ill. 10 mg dapagli ozinnak megfelel dapagli ozin-propándiol-monohidrát tablettánként. Terápiás javallatok: A Forxiga 2-es típusú diabetes mellitusban szenved, 18 éves és id sebb feln tteknél a szénhidrátanyagcsere-egyensúly javítására javallott: Monoterápia: amikor önmagában a diéta és a testmozgás nem biztosít kell szénhidrátanyagcsere-egyensúlyt az olyan betegeknél, akiknél a metformin alkalmazását intolerancia miatt nem tartják megfelel nek. Kiegészít kombinált kezelés: más vércukorszint-csökkent gyógyszerekkel, köztük inzulinnal kombinálva, amikor a diéta és a testmozgás mellett ezek nem biztosítanak megfelel szénhidrátanyagcsere-egyensúlyt. Adagolás és alkalmazás: Monoterápia és kiegészít kombinált kezelés: A dapagli ozin javasolt adagja naponta egyszer 10 mg. Amikor a dapagli ozint inzulinnal vagy egy, az inzulin szekréciót fokozó hatóanyaggal, például egy szulfonilureával kombinálva alkalmazzák, akkor a hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében alacsonyabb dózisú inzulinra vagy inzulin szekréciót fokozó hatóanyagra lehet szükség. Besz kült vesem ködés: A dapagli ozin hatásossága függ a vesem ködést l. A Forxiga alkalmazása nem javasolt a közepesen és a súlyosan besz kült vesem ködés betegeknél (CrCl < 60 ml/perc vagy az egfr < 60 ml/perc/1,73 m 2 ). Az enyhén besz kült vesem ködés betegeknél a dózis módosítása nem indokolt. Besz kült májm ködés: Az enyhén és közepesen besz kült májm ködés betegeknél nem szükséges az adagolás módosítása. A súlyosan besz kült májm ködés betegeknél 5 mg-os kezd dózis javasolt. Amennyiben jól tolerálják, akkor az adag 10 mg-ra emelhet. Id s kor ( 65 év): Általánosságban az életkor alapján nem javasolt a dózis módosítása. A vesefunkciót és a volumen-depléció kockázatát gyelembe kell venni. A korlátozott terápiás tapasztalat miatt a 75 éves és id sebb betegeknél a dapagli ozin-kezelés elkezdése nem javasolt. Gyermekek: A dapagli ozin biztonságosságát és hatásosságát 0 < 18 éves gyermekek esetében nem igazolták. Az alkalmazás módja: A Forxiga naponta egyszer, a nap folyamán bármikor bevehet szájon át, étellel vagy anélkül. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Termékenység, terhesség és szoptatás: A dapagli ozin alkalmazása a terhesség második és harmadik trimesztere alatt nem javasolt. Terhesség kimutatásakor a dapagli ozin-kezelést abba kell hagyni. A dapagli ozin nem alkalmazható a szoptatás alatt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Nagyon gyakori: Hypoglykaemia (szulfonilureával vagy inzulinnal együtt alkalmazva). Gyakori: Vulvovaginitis, balanitis és ezekkel összefügg genitális infekciók, húgyúti fert zés, szédülés, hátfájás, dysuria, polyuria, dyslipidaemia, emelkedett haematocrit-érték, a kreatinin renalis clearance-e csökkent. A mellékhatások részletes leírását, a kiválasztott mellékhatások (hypoglykaemia; volumen-depléció; vulvovaginitis, balanitis és ezekkel összefügg genitális infekciók; húgyúti fert zések; emelkedett kreatininszint, mellékpajzsmirigy hormon (PTH); malignitások) ismertetését, és a mellékhatások jelentésének módjait lásd az Alkalmazási el írásban. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Svédország. Osztályozás: Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (J). Ár: Forxiga 10 mg lmtabletta ár: bruttó fogyasztói ár: 12839 Ft; TB támogatás mértéke: 70%; Támogatási összeg: 8987Ft; Térítési díj: 3852 Ft. Forxiga 5 mg lmtabletta ár: bruttó fogyasztói ár: 12 839 Ft; TB támogatással nem rendelkezik; Térítési díj: 12839 Ft (Az aktuális publikus gyógyszertörzs letölthet az OEP honlapjáról: http://www.oep.hu). Hivatkozások: 1. Hivatkozások: 1. FORXIGA Alkalmazási el írás (http://www.ema.europa.eu) 2. Del Prato S, et al. El adva: 73. American Diabetes Association Scienti c Sessions, Chicago, USA, 2013. június 21 25. Absztrakt: 62-LB. 3. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223 33. 4. Bailey CJ, et al. BMC Med 2013;11:43. *A FORXIGA terápiás indikációi között nem szerepel a testtömegcsökkentés. #A FORXIGA terápiás indikációi között nem szerepel a magas vérnyomás kezelése. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2014. Szerkesztette: Jermendy György dr. Diabetologia Hungarica, 2014 XXII. Suppl.1. Forxiga 5 mg, 30 lmtabletta (EU/1/12/795/004) Forxiga 10 mg, 30 lmtabletta (EU/1/12/795/009). B vebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási el írását (http://www.ema.europa.eu/)! Az alkalmazási el írás dátuma: 2014. 10. 03. PEFO0379HU20150304 Lezárás dátuma: 2015.03.04.

Akár 2% HbA 1c csökkentés 1 Er teljes és folyamatos glikémiás kontroll éveken át, jelent s testtömegcsökkenés 1-4 Bydureon 2 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz Min ségi és mennyiségi összetétel: 2 mg exenatid injekciós üvegenként. Terápiás javallatok: 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére, együttesen alkalmazva: metforminnal, szulfonilureával, tiazolidindionnal, metforminnal és szulfonilureával, metforminnal és tiazolidindionnal, olyan feln tteknél, akiknél a fenti orális készítmények maximálisan tolerálható adagjaival nem biztosítható a megfelel vércukorszint. Adagolás és alkalmazás: 2 mg exenatid hetente egyszer. Azok a betegek, akik a napi kétszeri adagolású exenatidról (BYETTA) térnek át Bydureon alkalmazására, a vércukorszint átmeneti emelkedését észlelhetik, amely általában javul a kezelés elindítását követ els két héten belül. Ha a korábbi metformin- és/vagy tiazolidindion terápia kiegészítéseként kerül alkalmazásra, a metformin- és/vagy tiazolidindion aktuális adagja folytatható. Ha a szulfonilurea terápia kiegészítéseként kerül bevezetésre, a hypoglykaemia kockázata csökkentése érdekében a szulfonilurea adagjának csökkentése mérlegelend. A Bydureon-t heti egy alkalommal kell alkalmazni, minden héten ugyanazon a napon. A heti egyszeri adagolás napja szükség esetén megváltoztatható, amennyiben a következ adagot legalább egy nappal (24 órával) kés bb adják be. Bármelyik napszakban alkalmazható, étkezéssel együtt vagy attól függetlenül. Amennyiben egy adag kimarad, olyan hamar be kell adni, ahogy csak lehetséges. A következ injekciónál a betegek visszatérhetnek a kiválasztott injekciós napjukhoz. Egy 24 órás id tartam alatt azonban csak egy injekció adható be. A Bydureon alkalmazása nem igényli a vércukorszint addig megszokotthoz képest további önellen rzését. A szulfonilurea adagjának beállításához ugyanakkor szükség lehet a vércukorszint önellen rzésére. Amennyiben a Bydureon-kezelés leállítása után másik antidiabetikus kezelést indítanak el, a Bydureon tartós felszabadulását gyelembe kell venni. Id s betegek: Nem szükséges a dózis életkortól függ módosítása. 75 éves kor felett a klinikai tapasztalat igen korlátozott. Vesekárosodásban szenved betegek: Adagját enyhe vesekárosodás (kreatinin-clearance: 50-80 ml/min) esetén nem szükséges módosítani. Közepesen súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance: 30-50 ml/min), végstádiumú vesebetegség vagy súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance <30 ml/min) esetén alkalmazása nem javasolt. Májkárosodásban szenved betegek: Adagját nem szükséges módosítani májkárosodásban. Gyermekek: A Bydureon biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél atalabb gyermekeknél és serdül knél nem igazolták. Az alkalmazás módja: A Bydureon-t a beteg saját magának adja be. Minden készletet csak egy személy alkalmazhat és egyszeri használatra alkalmas. Minden adagot szubkután injekcióként kell beadni a hasba, a combba vagy a felkar hátsó részébe, közvetlenül a pornak az oldószerben való szuszpendálását követ en. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával, vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Terhesség és szoptatás: A Bydureon terhesség és szoptatás ideje alatt nem alkalmazható. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A Bydureon klinikai vizsgálatokban és spontán bejelentések alapján azonosított mellékhatásai: Nagyon gyakori ( 1/10): hypoglykaemia (egy szulfonilureával) 1,3, hányinger 1,3, hányás 1,3, hasmenés 1,3, székrekedés 1, pruritus az injekció beadásának helyén 1. Gyakori ( 1/100 <1/10): csökkent étvágy 1,3, fejfájás 1,3, szédülés 1,3, dyspepsia 1,3, hasi fájdalom 1,3, gastrooesophagealis re ux 1,3, hasi distensio 1, eructatio 1, atulentia 1,3, fáradtság 1,3, erythema és kiütés az injekció beadásának helyén 1, somnolentia 1, gyengeség 4. ( 1 Az arányok a Bydureon klinikai vizsgálati adatbázisán alapulnak n = összesen 592 (szulfonilureát kapó beteg n = 135). 3 A reakciók a napi kétszeri adagolású exenatid terápiás csoportban ugyanabban a gyakorisági csoportban voltak. 4 Az arányok a Bydureon klinikai vizsgálati adatbázisán alapulnak n = 3111 (beleértve az összes befejezett hosszú távú hatásossági és biztonságossági vizsgálatot).) A mellékhatások részletes leírását, és a mellékhatások jelentésének módjait lásd az Alkalmazási el írásban. A forgalomba hozatali engedély jogosultja:astrazeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Svédország. Osztályozás: Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (J). BYDUREON 2 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz (minden egyadagos készlet 2 mg exenatidot tartalmazó injekciós üvegb l, egy 0,65 ml oldószerrel el retöltött fecskend b l, egy csatlakozóból és két injekciós t b l áll); 4 egyadagos készlet; EU/1/11/696/001. Ár: Bruttó fogyasztói ár: 28694 Ft; TB támogatás mértéke: 70%; Támogatási összeg: 20086 Ft; Térítési díj: 8608 Ft (az aktuális publikus gyógyszertörzs letölthet az OEP honlapjáról: www.oep. hu). B vebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási el írását (http://www.ema.europa.eu/)! Az alkalmazási el írás dátuma: 2015. 01. 19. PEBD0242HU20150224 A lezárás dátuma: 2015.02.24. Irodalmi hivatkozások 1. Buse JB, et al. DURATION-1: exenatide once weekly produces sustained glycemic control and weight loss over 52 weeks. Diabetes Care 2010;33:1255 1261. 2. MacConell L, et al. Exenatide once weekly: sustained improvement in glycemic control and cardiometabolic measures through 3 years. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:31 41. 3. MacConell L, et al. Ef cacy and safety of exenatide once weekly over 5 years. Poszter el adás az EASD Kongresszuson 2013. P-980. 4. BYDUREON alkalmazási el írás (https://www.ema.europa.eu/) (hatás a HbA 1c -szintre, a testtömegre és a vérnyomásra). * A BYDUREON nem javallt az elhízás kezelésére és a testtömegváltozás másodlagos végpont volt a klinikai vizsgálatok során. 4 # Adagolás és alkalmazás: 2 mg exenatid hetente egyszer 4