EGÉSZSÉGÜGYI REFORMOK SZLOVÁKIÁBAN Pozsony SZLOVÁKIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2005
Tartalom Kiinduló helyzet, a szlovák egészségügy rövid jellemzése 2 Általános adatok 2 Demográfia, egészségi állapot 2 Finanszírozás, források 2 Egészségügyi kapacitások, szervezet 3 A rendszer problémái 4 Reformok a 90-es években 5 További reformok 6 A co-payment bevezetésének tapasztalatai 1 év után 7 A szlovák egészségügyi reform fejleményei 2004-ben 8 A reformtörvények jóváhagyása 10 Egészségügyi reformtörvények 11 Az egészségbiztosításról szóló törvény 11 Az egészségügyi ellátásról szóló törvény 12 Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény 12 Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény 13 Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény 14 A mentőszolgálatról szóló törvény 14 Álláspontok, vélemények a reformtörvényekről 15 A szlovák egészségügyi reformtörvények alkalmazásának eredményei és problémái 16 Felhasznált források 19 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája - 1 -
Kiinduló helyzet, a szlovák egészségügy rövid jellemzése Általános adatok Szlovákiában az egy főre jutó GDP (PPP) 12850 US$, ez kevesebb, mint a magyar adat: 15150 US$, és jóval elmarad az EU-átlagtól: 26581 US$-tól (2002). Az infláció 3,4%-os, ez az érték a magyar adathoz, 5,3%-hoz képest viszonylag mérsékelt, de jóval magasabb, mint az Európai Unióban tapasztaltak (1,94%) (2002). A munkanélküliség viszont Szlovákiában kiugróan magas (17,8%), az Európai Unió átlagának több mint kétszerese (8,4%). Demográfia, egészségi állapot Szlovákia lakossága 2003-ban 5379 ezer főt számlált, ebből 2611 ezer volt a férfi, 2768 ezer a női lakos. 2002-ben a születéskor várható átlagos élettartam mindkét nem vonatkozásában 73,91 év volt, ez férfiakra és nőkre lebontva 69,91, illetve 77,84 évet tett ki. Ezekkel az adatokkal Szlovákia ugyan meghaladja a magyar statisztikákat, viszont több mint 5 évvel elmarad az Európai Unió átlagától. Az országban az élveszületések rátája 1000 főre számítva 9,45, ugyanakkor a nyers halálozási mutató 9,58, ezzel a természetes szaporodás értéke 0,13, tehát minimális mértékben ugyan, de csökken a lakosság (2002). Magyarországon az élveszületések aránya egész kevéssel, de meghaladja a szlovák adatot 9,53/9,45, viszont a nyers halálozás sokkal nagyobb arányú, mint Szlovákiában, és ez a lakosság fokozottabb csökkenéséhez vezet. Szlovákia nyers halálozási mutatója az Európai Unió adataival összehasonlítva is viszonylag kedvező, mivel egész kis mértékben ugyan, de elmarad ettől. A teljes termékenységi arányszám Szlovákia és Magyarország esetében is jóval alacsonyabb, mint az Európai Unió átlaga. (A mutatók értéke 1,19, 1,31, illetve 1,48) A csecsemőhalálozás Szlovákiában meglehetősen magas, a még kedvezőtlenebb magyar adat és a viszonylag alacsony EU-átlag között helyezkedik el. Összességében Szlovákia egészségügyi mutatói Közép- és Kelet-Európai összehasonlításban is kedvezőek, jóllehet elmaradnak az Európai Uniós átlagoktól. A vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, amelyek 2002-ben a haláleseteknek közel felét idézték elő, ez az arány kétszerese az Európai Uniós országok átlagos mutatójának. A második leggyakoribb halálokot a daganatok jelentik (22,2%), melyek mutatója szintén meghaladja az európai átlagot. Ugyanakkor a fertőző betegségek felügyelete megoldott, és a lakosság immunizálási rátái is magasabbak, mint az EU országaiban, illetve az OECD országokban tapasztaltak. Finanszírozás, források Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 5,7%-ot tesznek ki Szlovákiában, 7,8%-ot Magyarországon és 9,03%-ot az Európai Unióban. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás vásárlóerőparitáson Szlovákiában 698 US$, Magyarországon 1079 US$, az Európai Unióban 2322,79 (2002). - 2 -
Az egészségügyi kiadások finanszírozása 89%-ban állami erőforrásokból történik, és ezzel jóval a 72%- os OECD átlag fölött áll. Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét, az összes kiadás 85%-át a társadalombiztosítás képezi. Minthogy magánbiztosítás valójában nem létezik az országban, az out-of-pocket kiadások jelentik a privát kiadásokat. Ezek aránya 11%-ot tesz ki. Magas, de pontosan nem mérhető az informális fizetések mértéke, mivel ezekhez a betegek a gyorsabb ellátás, a választott orvoshoz fordulás érdekében, esetleg olyan ellátásokért folyamodnak, amelyek különben nem képezik részét a finanszírozott ellátásnak. Az állami egészségbiztosításban való részvétel kötelező jellegű az egész lakosság számára. A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük 14%-os. Ebből 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. Az önálló vállalkozók biztosítási járuléka szintén 14%-ot tesz ki. Az egyéni hozzájárulások esetében felső határ érvényesül, és ez az egészségbiztosítási rendszert regresszívebb jellegűvé teszi. Az állam fizet minimálbérre vetített járulékot a munkanélküliek és az inaktív személyek után, idetartoznak az eltartottak, az idősek, a katonák és a fogyatékossággal élők. Arányuk a lakosságon belül viszonylag magas, mintegy 60%-ot tesz ki. Az utánuk befizetett járulékok a társadalombiztosítás bevételeinek 27%-át képezik. Az állami hozzájárulásokat az adott év költségvetési helyzetének figyelembevételével számítják ki. A több-biztosítós rendszerben minden biztosítótársaság a szolgáltatások azonos körét kínálja a hozzá feliratkozók számára, és ugyanazon szolgáltatói hálózattal áll szerződésben, minthogy szigorú előírások szabályozzák a szolgáltatók tevékenységét és a velük való szerződéskötés feltételeit. A lakosság tagjai szabadon választhatnak biztosítót. A biztosítók azonban nem válogathatnak a jelentkezők közül aszerint, hogy kisebb vagy nagyobb kockázatot jelent biztosításuk. A kockázatszelekció kiküszöbölésére - több lépcsőben kockázatszelekciót gátló mechanizmusokat léptettek életbe. 1995-től újra felosztották a biztosítók jövedelmének 60%-át gazdaságilag aktív és inaktív biztosítottaik együttes száma alapján. 1999-től újabb lépésként a biztosítók bevételeinek 85%-a képezte az újrafelosztás tárgyát demográfiai életkor és nemek szerinti korrekció mellett. Ez a kockázatkiegyenlítési mechanizmus némi feszültséget szült a biztosítók közötti viszonyban. Így a nagyobb transzparencia érdekében az Egészségügyi Minisztérium központi nyilvántartást vezet a biztosítottakról. Egészségügyi kapacitások, szervezet Szlovákia egészségügyi létesítményei 18 716 orvosi állással rendelkeznek, ily módon 10 000 lakosra 34,79 orvos jut. A lakosság orvosi ellátását számokban kifejezve: 1793 felnőttre jut egy háziorvos, 1134 gyermek (0-tól 18 éves korig bezárólag ) ellátását végzi egy házi gyermekorvos és 2158 lakosra jut egy fogorvos. Az országban a szabad orvosválasztás elve érvényesül. A reformlépésekkel jelentkező decentralizációs és privatizációs tendenciák leggyorsabban az alapellátásban mutatkoztak meg. Jelenleg a háziorvosok privát praxisban dolgoznak és kapuőri szerepkört töltenek be, bár a betegek a beutalási rendszert sokszor megkerülik. A magánpraxis kialakítása engedélyhez kötött, és a privát orvosoknak külön szerződést kell kötniük az egészségbiztosítókkal. Ennek alapján kapják fejkvóta szerint történő díjazásukat. A szakorvosoknak is mintegy ¾-e tartozik a privát szférához, tevékenységük szolgáltatás szerint díjazott. - 3 -
Sok szakorvos függetlenül attól, hogy magánpraxist tart-e fenn vagy sem az állami tulajdonban lévő és állami irányítás alatt álló járóbeteg-rendelőkben dolgozik. A magánpraxist fenntartó orvosok bérleti díjat fizetnek a kórháznak akkor is, ha a rendelést a társadalombiztosítás finanszírozza. Járóbeteg-ellátás keretében végzett tevékenységük díjazása az Egészségügyi Minisztérium és a Pénzügyminisztérium által közösen kialakított pontrendszer alapján történik. A kórházak állítása szerint Szlovákiában a járóbeteg-szakellátás finanszírozása relatíve túlértékelt, azaz rentábilisabb. Ami tény: a járóbeteg-szakellátás pontértéke jobban emelkedik, mint a fekvőbeteg-ellátás eseti díjazása. A privatizációs folyamatok nyomán a kórházak autonóm, profit-orientált szervezetekké való átalakulása korlátozottabb mértékben következett be. Az ország 92 kórháza, 9 oktató- tevékenységet ellátó, 77 járóbeteg-rendelővel kiegészülő, illetve enélkül tevékenykedő, valamint 6 pszichiátriai kórházra osztható. Ezek közül 79 tartozik az állami, 13 pedig a nem állami szférához. A kórházakban 35 043 kórházi ágy működik, ezek közül 33 579 állami, 1464 nem állami tulajdonú ágy. Az országban 10 000 lakosra 65 ágy jut. Szlovákia 51 specializált intézménye a legkülönbözőbb szakágakat felöleli. Idetartoznak a TBC-s, illetve tüdőbetegeket ellátó létesítmények, az onkológia, kardiológia, geriátria, pszichiátria stb. Ezek a specializált ellátás nyújtó intézmények 6725 ággyal rendelkeznek, ebből 5820 állami, 905 nem állami tulajdonú. Az országban 30 gyógyfürdőkórház is működik 12 666 ággyal. Az állami alkalmazásban álló orvosok fizetését az országos bérskála alapján állapítják meg. A kórházakban 2002. április 1-jén bevezették az esetátalány alapján történő finanszírozást. Ez egy nagyon leegyszerűsített DRG-nek is felfogható, amelyben szakmánként egy HBCs van: az egységes esetdíj (24 órát meghaladó ápolás esetén) szakmánként azonos finanszírozást ad, de az egyes szakmák között differenciál. Az Egészségügyi Minisztérium meghatározta az esetárak minimumát és maximumát, így az esetátalányok bizonyos keretek között mozognak. Ennek révén a biztosítóknak is van némi mozgásterük a megszabott határok között. (A kórházak és a biztosítók között megkötött szerződések által rögzített árak gyakran a bevett szokásokon és az előző időszakban a kórház által kezelt biztosítottak számán alapultak.) A rendszer problémái Szlovákiában a biztosítási rendszer alulfinanszírozott, a fedezet háttér-finanszírozása nem megfelelő. A bevételek és a kintlevőségek közötti szakadék az évek során egyre növekedett, ezzel az adósságállomány is rohamosan nőtt. A költségeket nem lehetett kontrollálni a teljesen ingyenesen nyújtott ellátás mellett. A biztosítótársaságok sokszor nem tudják járulékaikat beszedni biztosítottaiktól, emellett meglehetősen nagyvonalú egészségügyi szolgáltatáscsomagot garantálnak az egész lakosság számára. A konszolidációt az adósságok egyezség jellegű felvásárlásával kívánták megvalósítani egy erre a célra létrehozott adósság-kezelő szervezeten keresztül. Emiatt az egészségügyi ellátásban számos probléma jelentkezett, úgy mint az inadekvát finanszírozás, a nem megfelelő menedzsment, a túlzott kapacitások, valamint az informális kifizetések a színvonalasabb és gyorsabb ellátás reményében. 2003. végére az egészségügy teljes adósságállománya elérte a 32,6 milliárd szlovák koronát (815 millió eurót). Mindez rendkívül megnövelte a financiális rizikót, így 2003-ban már nyilvánvalóvá vált, hogy radikális intézkedésekre lesz szükség a rendszer további reformjához. - 4 -
Reformok a 90-es években Szlovákiában az egészségügyi reformok nagyon gyors politikai, társadalmi és gazdasági változások közepette 1989-et követően történtek. A reformfolyamat a kormány kezdeményezésére indult el, és az orvosok, egészségügyi dolgozók részéről nagymértékű támogatást tudhatott magáénak. Határozott döntés született arról, hogy a korábbi állami egészségügyi rendszert lecseréljék egy biztosításon alapuló szabályozott piaci rendszerrel. A reformerek az erőteljes változásokat támogatták a struktúra, az irányítás és az egészségügy finanszírozásának kialakításában. A kormányhatározattal összhangban az Egészségügyi Minisztérium 1990. november 24-i hatállyal jóváhagyta "Az egészségügy szervezetének, irányításának és finanszírozásának reformját". A reform fő célja a lakosság egészségi állapotának javítása volt, ami a következő intézkedések megvalósításával függött össze: - az egész népességre kiterjedő megelőző és egészségmegőrző programok szakmai irányításának javítása, - a megelőző és gyógyító ellátás anyagi feltételeinek javítása, - szabad orvosválasztás biztosítása az állampolgárok részére, - az ellátás hozzáférhetőségét, minőségét javító struktúra kialakítása, - az egészségügyi dolgozók társadalmi helyzetének javítása, - az állami monopolhelyzet megszüntetése az egészségügy területén, - hatékonyabb finanszírozási rendszer létrehozása, amely megköveteli a gazdaságos munkavégzést, kizárja az egyetlen finanszírozási forrástól való függőséget. A kormányok változásával különböző prioritások merültek fel, de a fő irány - a biztosítók általi finanszírozás, a privatizáció és az ellátás decentralizálása - változatlan maradt. A rendszer alapelve, hogy minden szlovákiai állandó lakos kötelezően biztosított legyen, tehát a biztosítási fedezet a lakosság teljes körére kiterjed. Az 1990-ig Szlovákiában működő integrált egészségügyi intézményhálózat felépítésében és működésében jelentős változások történtek. A volt megyei és járási tanácsok megszűnésével párhuzamosan 1991-ben feloszlott a megyei népegészségügyi intézetek hálózata. Az egyes megyei, azelőtt integrált rendszerben működő intézmények (pl. kórház-rendelőintézetek, oktatókórházak, közegészségügyi és járványügyi állomások, egészségügyi szakiskolák stb.) önállóan működnek, egyes intézmények pedig beolvadtak más intézményekbe. Az 1994-ben elfogadott egészségbiztosítási törvény alapján több-biztosítós rendszert vezettek be, s ezzel lehetővé vált, sőt bátorítást nyert a kötelező magánbiztosítók létesítése. A több-biztosítós rendszer bevezetése egy egészséges verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta, azonban a gyakorlatban számos problémát vetett fel. A gyengébb és kisebb biztosítók néhány év múlva elsősorban a biztosítók közötti gyenge koordináció, az állam által rendelkezésre bocsátott források rossz elosztása, valamint az adósságok felhalmozása következtében - csődbe mentek. Jelenleg öt egészségbiztosító működik, amelyek közül kettő állami és három magántulajdonú. A legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja. Ez a biztosító az - 5 -
örököse a régebbi egyetlen társadalombiztosítónak, amelynek tagjai közül megmaradtak azok, akik nem léptek át az újak valamelyikébe. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömöríti. A három magánbiztosító (VZP Dovera, Apollo, Sideria) mindegyike a lakosság 7-7%-átbiztosítja. Bár 1995-ben úgy tűnt, hogy az átalakulás folyamatát az egészségügyben is sikerült viszonylag fájdalommentesen fenntartani, az egészségügyi reform nem eredményezett javuló költségtudatosságot és hatékonyságot. Az 1998. évi egészségpolitikai kormánydokumentum azt a következtetést tartalmazta, hogy az egészségügyi ágazat nagyon súlyos válságban van, növekszik a szakadék az elosztható források és a törvényileg biztosított egészségügyi szolgáltatások között. További reformok A további reformprogram, amelyet 1999 októberében adtak ki, megállapítja azokat a problémákat, amelyek az egészségügyi intézményhálózat rossz szerkezete és kapacitásának kihasználatlansága, a források nem hatékony felhasználása és a nem megfelelő ellenőrzés, a rossz gyógyszerpolitika, valamint a politikailag irányított privatizáció miatt keletkeztek. Ezek a problémák megmaradtak e program egyes részeinek bevezetése után is, sikertelenségét az egyre súlyosabb szervezeti és financiális nehézségek tükrözték. A továbbiakban sem történt előrelépés, röviden fogalmazva a 2000-2001-es évek időszakára a drágább problémahalogatás vált általánossá (az adósságtörlesztési projekt elterelte a biztosítók, a befizetők és a szolgáltatók figyelmét az egészségügy egyéb problémáiról). Az összes pénzügyi kockázatot a kormány viselte, ez vált a tartozások növekedésének fő okává. 2002 őszétől az új egészségügyi miniszter Rudolf Zajac lett, aki (a liberális ANO /Igen/ párt (Új Polgári Szövetség) képviselője a kormányban. A szakma őt tartotta megfelelőnek arra, hogy képes lehet a reform véghezvitelére. Már miniszteri kinevezése előtt megjelentek írásban cikkei, illetve tanulmányai az egészségügy problémáinak elemzéséről. A reform problematikájának megoldására és előkészítésére a minisztérium szakmai csoportja segítségével dokumentumot adtak ki Az egészségügyi reform stratégiája címmel. Ebben a (kormány részére 2003. márciusában átadott) dokumentumban kifejtik a stabilizációs intézkedések szükségességét, amelyek az adósságok növekedésének megállítására és az ellátás túlzott igénybevételének korlátozására irányulnak. A stabilizációs intézkedések első lépéseként került sor az egészségügyi ellátás és az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatások (mint élelmezés, hotelszolgálat, szállítás stb.) fogalmának pontos definiálására és a co-payment bevezetésére 2003. június l-től. Az ezt szabályozó törvénymódosításnak az eredeti terv szerint április 1-től kellett volna életbe lépnie, mivel a parlament márciusban elfogadta, azonban Rudolf Schuster államfő szociális indokokkal újratárgyalásra visszaadta a parlamentnek (szűknek tartotta a díjfizetés alól mentesítettek körét, többek között kívánatosnak tartotta volna, hogy terjedjen ki mindenkire 18 éves korig). Ez volt az első jelentős lépés abban a reformfolyamatban, amely a súlyos hiánnyal működtetett egészségbiztosítási rendszer átalakítására, a nem hatékony, pazarló gazdálkodás megszüntetésére irányul. A törvénymódosítás alapján bevezetésre kerül a biztosítottak hozzájárulása eddig kizárólag a társadalombiztosítás által finanszírozott ellátásokért, amelyek a következők: Kórházi ellátás: naponta 50 korona, ugyanazon intézményben legfeljebb 21 nap tartózkodási idővel, Járóbeteg-ellátás és szakellátás: háziorvoshoz, gyermek háziorvoshoz és szakorvosokhoz fordulás esetén 20 korona a díj összege, - 6 -
Betegszállítás: kilométerenként 2 korona, Receptfelírási díj: 20 korona, Ügyeleti orvoshoz fordulás: 50 korona A díjak szerénynek tűnnek, de ez nem kapupénz, amit az intézményhez forduláskor egyszer kell fizetni, hanem minden orvos-beteg találkozáskor, beleértve a konzíliumokat is. Tehát egy ügyeleti esemény Rtg és labor, esetleg más szakorvosi konzílium valamint receptírás esetén többszáz koronára is felmehet, ami már jelentősebb összeg. A díjfizetés alól kivont személyek köre: gyermekek 6 éves korig, veszélyeztetett terhes nők, krónikus- és elmebetegek. Az Egészségügyi Minisztérium a hozzájárulások bevezetésétől elsősorban az egészségügyi szolgáltatások, a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök túlzott fogyasztásának korlátozását és a rendszerben történő visszaélések korlátozását célozta. A fontos reformintézkedésekkel együtt ez is hozzájárul az adósságok csökkentéséhez. Azonban a díjfizetések célja nem elsősorban a finanszírozási források bővítése, hanem az állampolgárok túlzott fogyasztásának korlátozása, az egyének motiválása a saját egészségükért való felelősségre és költségtudatosságuk növelésére. Az orvosi és receptfelírási díjak bevezetésével az indokolatlan orvoshoz fordulások kiszűrését tervezik. Míg Szlovákiában egy beteg évente átlagosan 17-szer fordul orvoshoz, addig Európában csak 6-szor. A reformintézkedések ellenzői kifogásolták, hogy a hozzájárulások bevezetése nincs összhangban az alkotmánnyal, amely az egészségbiztosítás alapján garantálja az ingyenes egészségügyi ellátást az egészségügyi törvényben előírtak szerint. A reformerek azonban azzal érveltek, hogy az egészségügyi törvény módosításának tárgyát nem a közvetlen egészségügyi ellátásért, hanem az ellátással összefüggő szolgáltatásokért fizetendő díjak bevezetése képezte, és ezért a módosítás megfelel az alkotmány tartalmának. A co-payment ügye az alkotmánybírósághoz került, amely azt nem tartotta alkotmányellenesnek. Az ellenzék szociális szempontok miatt ellenezte ugyan a co-payment bevezetését, de mivel a minisztérium elsősorban a költségtudatosságra való ösztönzés miatt szimbolikus, nem túlzottan magas díjakat vezetett be, belenyugodott a helyzetbe. A minisztérium kommunikációs kampánya is hozzájárult ahhoz, hogy a díjfizetések miatt a lakosság túl nagy felháborodása nem következett be. A co-payment bevezetésének tapasztalatai 1 év után A co-payment bevezetése után egy évvel megmutatkoztak annak eredményei. A szlovák Egészségügyi Minisztérium jelentése szerint 30 ezerrel kevesebb beteg jelent meg havonta a háziorvosnál, mint egy évvel ezelőtt. Az egészségbiztosítók adatai szerint a háziorvosoknál tett látogatások száma átlagosan 20%-kal csökkent. (átlagosan 10%, nyári hónapokban 30-40%). Jelentősen csökkent az elsősegély és ügyeleti osztályokon tett látogatások száma is. Alig van változás a szakorvosok látogatottságában (a csökkenés átlagosan 3,3% volt). Nem változott számottevően a kórházi felvételek száma, csökkenés észlelhető viszont a kórházi ápolási napok számában. Igaz ennek egyik lényeges oka, hogy a betegek egy része gyakrabban szorgalmazza, hogy minél előbb hazakerüljön a kórházból, és kevesebb hozzájárulást fizessen. (A kórházak a nem túl magas összegeket leginkább az információtechnika - 7 -
fejlesztésére, az infrastruktúra javítására, a betegek környezetének javítására, élelmezésére fordították.) Az egészségbiztosítók a gyógyszerköltségek csökkenéséről is beszámoltak. Az egy évvel korábbi 18-20%-os gyógyszerkiadás növekedése megállt (az Általános Egészségbiztosítónál volt növekedés, a többinél nem). A Sideria-Istota magán egészségbiztosító is arról számolt be, hogy a felírt receptek száma 95 ezerrel volt kevesebb, ami az előző hónapokhoz képest 31%-os csökkenést jelent. Átlagosan 22%-kal csökkent azoknak a betegeknek a száma, akik havonta iratnak fel gyógyszert (ez havonta 29 ezer beteget jelent). A szlovák egészségügyi reform fejleményei 2004-ben A szlovákiai egészségügyi reform folyamatában fontos állomás az egészségügyi ellátás koncepciójának a kidolgozása, amelyet az Egészségügyi Minisztérium terjesztett a kormány és a szakmai közvélemény elé 2004 januárjában. Ebben az anyagban kifejtik a stabilizációs intézkedések célját, és bemutatják az új egészségpolitika eszköztárát egy reformtörvény-tervezet csomag prezentálásával. Mivel a cél a stabilizálás elérése, a pazarlás megállítása, a hatékony gazdálkodás, a finanszírozási források bővítése, a korrupció és a hálapénz megszüntetése - olyan törvényeket megalkotására törekedtek, amelyek egyértelműen, átfogóan irányt mutatnak és szabályozzák az egészségügyi intézmények, az egészségbiztosítók összehangolt munkáját a betegek érdekében. A szlovák egészségügyi reform fontos célkitűzése, hogy a lakosságot egészségi állapotával kapcsolatban felelősségteljesebb magatartásra ösztönözze, valamint hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatos elvárásokat a lehetőségekhez közelítse. A reform céljai: - az ösztönző mechanizmusokat támogató környezet megteremtése a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében, - az állam szabályozói szerepkörének hangsúlyozása, - a beteg számára nagyobb felelősségi kör kijelölése, - a szolgáltatók nagyobb felelősségvállalása az egészségügyi ellátás minőségéért, - a biztosító felelősségvállalása nagyobb költségvetési megszorítások mellett is, - az egészségügyi rendszer kiegyensúlyozott finanszírozásának fenntartása, - az egészségügyi rendszer flexibilitásának növelése, - az egyének megkímélése az esetlegesen fellépő elviselhetetlen költségektől. A reform stabilizáló és rendszerező intézkedésekből áll: - a stabilizáló intézkedések célja az adósságállomány felhalmozódásának megállítása, valamint az egészségügyi szolgáltatások és gyógyszerek túlzott fogyasztásának korlátozása díjak bevezetésével, - A rendszerező intézkedések célja egy olyan új rendszer kialakítása, mely méltányos és financiális szempontból fenntartható. Fontos lépése a biztosítás, biztosító társaságok, szolgáltatók, az egészségügyi ellátás és az alapvető szolgáltatási csomag újradefiniálása. A szlovák reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium hat törvénytervezetben foglalta össze (reform-puzzle), amelyek alapvetően megváltoztatják az egészségügyi ellátás, az egészségbiztosítás, az egészségbiztosítók, az egészségügyi ellátás - 8 -
szolgáltatói és a mentőszolgálat gyakorlatát, valamint meghatározzák az állami egészségbiztosítási alapból történő, valamint a betegek általi térítések rendszerét. Az új egészségügyi rendszer a megelőzésre helyezi a hangsúlyt. Nő az egészségügyi ellátásban szereplők és a betegek tehát mindenki felelőssége. Az embereknek nagyobb hangsúlyt kell fektetniük a megelőzésre, ellenkező esetben magasabb hozzájárulást kell fizetniük a szolgáltatásokért, mint eddig. A minisztérium a reformtörvények keretében fontosnak tartja a lakosság ösztönzését a megelőző vizsgálatokon való részvételre. Az előírt szűrővizsgálatok keretében történő vizsgálatok és eljárások ingyenesek. A fogászattal kapcsolatban már most felhívták a figyelmet arra, hogy 2005-ben mindenkinek célszerű elmenni fogászati vizsgálatra, mivel 2006-ban csak ezzel a feltétellel részesülhet ingyenes fogkezelésben. A biztosítóknak fontos szerepük lesz abban, hogy ösztönözzék a biztosítottakat az általános orvosi, nőgyógyászati, urológiai és egyéb megelőző vizsgálatokon való részvételre. A törvény feljogosítja a biztosítókat arra, hogy csökkentsék a betegek hozzájárulásait abban az esetben, ha rendszeresen részt vesznek megelőző vizsgálatokon, védőoltásokon és egészséges életmódot folytatnak. Eddig a megelőző vizsgálatokra történő ösztönzés az orvosokra irányult, ezután kiterjeszthetik a páciensekre is. Ez egy lehetőség arra, hogy az egészségbiztosítók megfelelő szolgáltató-csomaggal késztessék a biztosítottat a megelőzésre, s ezzel csökkentsék a gyógyítási költségeket. A minisztérium szerint a hat törvény nem ellentétes az alapszabállyal, azonban tovább gyengíti azt a mítoszt, amely szerint az egészségügyi ellátás ingyenes. Ezért a törvény pontosan meghatározza az ellátásnak az a szintjét, amely továbbra is ingyenes lesz, vagyis a kötelező egészségbiztosítás fedezi. A fennmaradó szolgáltatásokat (kezeléseket) részben vagy teljes egészében a beteg fedezi. A reformtörvények első változatát a parlament nem fogadta el. A minisztérium kidolgozta a második változatot, amelyet széleskörű vitára bocsátott, illetve megküldte értékelésre a parlamenti bizottságoknak, képviselőknek, szakmai szervezeteknek. A legtöbb vitát az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakítása, a felügyeleti hivatal létrehozása képezte, emellett kulcskérdés az egészségbiztosításból térített egészségügyi ellátás mértékéről, valamint a betegek által térítendő szolgáltatások kategorizálásának és a térítési díjak meghatározásának kérdése. A képviselők a (nyári hónapokban) több száz módosító indítványt nyújtottak be. Ebben komoly szerepe volt az MKP-nak (Magyar Koalíció Pártja) is. A minisztérium kész volt a javaslatok fogadására, a tárgyalások alapján hajlandó volt kisebb változtatásokat végrehajtani, azonban elérte, hogy a reform koncepciója alapvetően nem változott. Az egészségbiztosítók és az egészségügyi intézmények adósságainak folyamatos növekedése miatt kialakult helyzet javítására szigorú jogszabályokat tartott szükségesnek érvényre juttatni, hogy az állam ne vegyen részt azon intézmények adósságainak szanálásában, amelyek nem hatékonyan és felelőtlenül járnak el. A módosításokkal szociálisabbá váltak a törvények, nőtt a kormány és a parlament ellenőrző szerepe. A kormány az ellenőrzés mellett a tervezettnél nagyobb szerepet kap a végrehajtásban is, mivel két egészségbiztosító 100%-os tulajdonosa marad, és a minisztérium fennhatósága alatt működő kórházak, szanatóriumok részvényeinek legfeljebb 49%-át adhatja el. A rendszer jelentősen liberalizálódik, nő az orvos és a beteg önállósága, de a felelőssége is. - 9 -
A reform lehetővé teszi várólisták felállítását egyes betegségek, illetve halasztható operációk esetében. A várólisták hivatalossá tétele korlátozza a korrupciót, mivel ellenőrizhetővé válik a betegek sorrendje. A biztosítók kötelesek a rendelkezésükre álló eszközöket a betegek kezelésére fordítani, nyereséget csak ennek függvényében képezhetnek. A betegek kezelésének koordinálása az orvosok feladata. Így megmaradt a szabad orvosválasztás joga. A reformtörvények jóváhagyása A reformtörvények második változatát a parlament a 2004. szeptember 21-22-i tárgyalásán megszavazta, és megküldte a köztársasági elnöknek, aki két hét határidő után az utolsó pillanatban megvétózta és visszaküldte újratárgyalásra mind a hat törvényt. A parlament 2004. október 21-én újratárgyalta és véglegesen jóváhagyta a reformtörvényeket. - 10 -
Egészségügyi reformtörvények Reformpuzzle Az egészségbiztosításról szóló törvény A törvény megváltoztatja a 2002. évi törvényt, amely jelenleg már alkalmatlan szerepének betöltésére. Az új törvény lényege, hogy két biztosítási típust vezet be: az általános kötelező egészségbiztosítást és az egyéni kiegészítő egészségbiztosítást. Az általános biztosítás mindenki számára fedezi az egészségügyi ellátást, olyan mértékben, ahogyan azt a törvény szabályozza. A kiegészítő biztosítás önkéntes lesz, ami a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti a szerződésben meghatározottak szerint. A törvény alapelvei: a rendszer szolidáris és univerzális (mindenki beletartozik), az egészségbiztosítást közpénzekből fedezik, melyeket kötelező járulékként szednek be. Mindenki szabadon választhat magának egészségbiztosítót (a biztosító senkit sem utasíthat vissza). A törvény nagyobb felelősségi jogkörrel ruházza fel az egészségbiztosítókat a járulékok beszedése és a tartozások behajtása terén. A járulékrendszer lineáris, a kivetési összeg alsó határa a minimálbér, felső határa az átlagbér háromszorosa. A biztosítási járulék egyes csoportok esetében emelkedni fog: magasabb járulékot fizetnek ezután a vállalkozók és az önálló tevékenységet végző személyek, akiknek a kivetési alapja 3000 koronáról a minimálbér szintjére, 6500 koronára, azaz több mint a kétszeresére emelkedik. Nő az állam által fizetett járulék is, így az átlagbér 4%-át fizetik a gyermekek, nyugdíjasok és inaktív személyek után. Az új törvény szerint az egészségbiztosítók szigorú büntetést róhatnak ki azokra, akik nem fizetik a járulékot. Amennyiben a páciens a járulékfizetéssel három hónapot késik, csak sürgős ellátásra van jogosultsága, és ha ez megismétlődik, akkor a biztosító követelni fogja a nyújtott egészségügyi ellátás teljes költségének a kifizetését. Ez abban az esetben nem érvényes, ha a foglalkoztatott helyett a járulékot a munkáltató mulasztotta el befizetni. A büntetés elérheti az 5000 koronát. Az - 11 -
egészségbiztosítók a járulékok emeléséből és az esetleges büntetések behajtásából származó összegeket többek között a műtétekre vonatkozó várólisták létrehozására fordíthatják. Az egészségbiztosításról szóló törvénymódosítás a járulékfizetés és az éves elszámolás egységes szabályozását biztosítja, amellyel jelentős gazdasági károkat szándékoznak megelőzni. A módosítás 13 paragrafust érint és ezeket összhangba hozza a társadalombiztosításról és a szociális ellátásról szóló törvénnyel. Az egészségügyi ellátásról szóló törvény Segítségével az egészségügynek átláthatóbbá kell válnia. Feladata az egészségügyi ellátás és a szolgáltatások körülményeinek, feltételeinek meghatározása. A törvény pontosan definiálja az egészségügyi ellátást és a szolgáltatások formáit, a jogokat és a kötelességeket. Meghatározza például az egynapos sebészet, a gondozóintézeti ellátás, a sürgősségi ellátás fogalmát, amely utóbbihoz sorolja a szülészeti ellátást is. A törvény fontos részét képezik a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésére vonatkozó előírások, különös tekintettel az orvos-biológiai kutatások, a sterilizáció és a transzplantáció gyakorlására. Új elem az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatások fogalma. A törvény meghatározza azokat a szolgáltatásokat (étkeztetés, szállás, betegszállítás, adatfeldolgozás stb.), amelyek nem a közvetlen egészségügyi ellátást jelentik, és a betegek számára különböző mértékű hozzájárulási díjakat állapítanak meg (co-payment). 2005. január l-től az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatásoknak a biztosítottak általi hozzájárulási díjaira vonatkozóan a 2004. december 15-i végrehajtási utasítás érvényes. A 2003. júniusában bevezetett díjakhoz képest többet kell fizetni a gyógyfürdői és az ügyeleti ellátásért. Változást jelent, hogy a krónikus beteg felnőtteknek nem kell fizetni szakorvosi vizitdíjat, eddig csak a 18 éven aluli krónikus betegekre vonatkozott ez az engedmény. A gyermekek kórházi ellátása esetén három éves korig nem kell fizetni napidíjat. Az egészségügyi ellátásról szóló törvény rendelkezik olyan katalógus létrehozásáról, amely tartalmazza minden betegség megelőzéséhez, diagnosztizálásához, gyógyításához, a szövődmények elkerüléséhez szükséges eljárásokat (kezeléseket, kivizsgálásokat). A betegségek felsorolása a törvény mellékletében nevesített. A katalógus összeállítása a katalogizálási bizottság feladata, amely az Egészségügyi Minisztérium tanácsadó szerve. (A bizottság 11 tagból áll, 3-3 tagot a minisztérium és az egészségbiztosítók, 5 tagot pedig a szakmai szervezetek képviselői képeznek.) A katalogizálási bizottság első komplett egyeztetett katalógusának kiadását 2006 őszére tervezik. A Szlovák Orvosi Kamara is elkészítette saját katalógus-változatát, és az Egészségügyi Minisztérium készséget mutat az együttműködésre ebben az ügyben. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény E törvény szerint az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulnak át. A két legnagyobb állami intézmény, az Általános Egészségbiztosító és a Közös Egészségbiztosító 100 %-ban állami tulajdonban marad, működésükért továbbra is az állam vállalja a felelősséget. A törvény áttekinthető pénzügyi kapcsolatokat és piaci szabályokat vezet be az egészségbiztosítók gyakorlatában. A minisztérium azt várja, hogy az egészségbiztosítás célszerűbbé és hatékonyabbá válik, és egyben megszűnik a közpénzek pazarlása. Az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek - 12 -
megszerzése után működhetnek, nem vállalkozhatnak, nem létesíthetnek saját egészségügyi intézményeket, nem végezhetnek gyógyszerforgalmazást. Közvetlen gyógyszervásárlásra csak igen költséges gyógyszerek esetén kerülhet sor konkrét beteg részére. Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ér el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatja fel, mint minden más vállalkozás. Előtte azonban ki kell elégítenie valamennyi biztosítottja és szerződéses partnere igényét. Mindenkinek meg kell kapnia a szükséges ellátást, vagyis a nyereséget a várólistán szereplő betegek kezelésének térítésére köteles felhasználni, továbbá a szolgáltatókkal szembeni tartozásait ki kell egyenlítenie. Az egészségbiztosítók szabályos működésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenőrzésére létrejön a felügyeleti hivatal. A hivatal felügyel a biztosítás standard színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetőképességének megtartására. Ehhez megkapja a szükséges jogköröket, a parlament ellenőrzése alatt (a hivatal elnökét és igazgatási tanácsát a kormány, ellenőrzési tanácsát pedig a parlament hagyja jóvá). A hivatal fenntartásához szükséges anyagi forrásokat az egészségbiztosítók finanszírozzák a kötelező befizetésekből. A betegek évente egyszer változtathatnak biztosítót, és a biztosítók kötelesek minden olyan általános orvossal szerződést kötni, akihez legalább egy beteg feliratkozott. Emellett a biztosítóknak minden gyógyszertárral is szerződést kell kötniük, de fel is mondhatják a szerződést. Az egészségbiztosítók új rendszerére történő áttérés megkövetel egy bizonyos átmeneti időszakot. Az egészségbiztosítóknak 2005 év folyamán részvénytársaságokká kell alakulniuk. A minél több biztosított megnyerése érdekében igyekezniük kell megfelelő szolgáltatói csomagot kínálni. Mindenki olyan biztosítót választhat, amely számára a legelőnyösebb csomagot kínálja. Az egészségbiztosítók többsége feltételezi, hogy az átalakulás folyamatát sikerül 2005. március végéig lezárni. Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény A törvény a reform kulcskérdése, mivel meghatározza azokat a betegségcsoportokat, amelyek gyógyítása közfinanszírozással történik, valamint meghatározza azoknak a betegségeknek a körét és prioritását, amelyek gyógyításáért fizetni kell. Az alap-szolgáltatáscsomag nem állandó, a technológiai fejlődés, a betegség-struktúra és a lakossági vásárlóerő függvényében változik. Az alap-szolgáltatási csomag minden betegséget tartalmaz, a betegségek prioritási helyüktől függően abban különböznek, hogy kezelésük, gyógyításuk során a betegnek kell-e, s ha igen, milyen mértékben co-paymentet fizetni. A kategorizálás kijelölt bizottság feladata lesz. A kormány december 15-én jóváhagyta a mintegy 3700 betegségből álló jegyzéket, amelyek közül meghatározza mely betegségek esetén kell a betegeknek, részleges vagy teljes hozzájárulást fizetni. Ezek között 40 olyan betegség szerepel, amelyeknél már 2005. januárjától kell fizetniük a betegeknek. Nagyrészt olyan diagnózisokról van azonban szó, amelyeknél a betegek előzőleg is fizettek hozzájárulást (pl. plasztikai műtét, hivatalos célra történő vizsgálatok stb.). Ily módon a törvény egyelőre a betegeknek sokkal nagyobb megterhelést nem jelent. A helyzet addig nem változik, amíg a bizottság újból nem tárgyalja és határozza meg azoknak a betegségeknek a körét, amelyek esetében a betegek hozzájárulást fizetnek. 2004 áprilisa óta napirenden van ez a kérdés, most a minisztérium a jegyzék kiadásával konzerválta az eddigi helyzetet. Számítások szerint ez az átmeneti időszak két évig is eltarthat. A törvény célja a kifizetések legalizálása, valamint a hálapénz kiküszöbölése. Ugyanakkor nő az orvos és a beteg felelőssége. Az orvos tájékoztatja a beteget a diagnózisról és a szükséges kezelés díjáról, amely alapján a beteg eldöntheti, hogyan és mikor akarja kezeltetni a betegségét. - 13 -
Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény Liberalizálja az egészségügyi piacot, lehetővé teszi, hogy valamennyi szolgáltató, aki teljesíti a működés feltételeit (szakképzettség, felszerelés) szabadon vállalkozhasson az egészségügyben. Alapvető változás a jóváhagyott törvény szerint, hogy az egészségügyi intézmények 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytárságokká alakulhatnak át. Az eddigi szabályozás szerint körzetekhez kötötték a szolgáltatók vállalkozási lehetőségét, illetve megszabták, hogy egy adott területen hány háziorvos vagy szakorvos dolgozhat. A korlátozás jogát egyes esetekben a kamaráknak adták, amelyek saját tagjaik érdekeit nézve nehezen engedélyezték új szolgáltatók letelepedését. Az új törvény a szakmai és felszerelési feltételek teljesítése esetén automatikusan engedélyezi a rendelő vagy klinika megnyitását. Új fogalom a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti, ami alá nem csökkenhet az adott területen dolgozó egészségügyi szolgáltatók száma. A minimális hálózatra vonatkozóan a 2005. december l5-i végrehajtási utasítás tartalmazza az egészségügyi intézmények és az orvosok szükséges számát ahhoz, hogy az ellátás minden állampolgár számára hozzáférhető legyen. A kórházak, rendelőintézetek, gyógyfürdők, ambulanciák száma egyelőre nem változik, így a minimális hálózat alapjában a jelenlegi helyzetet rögzíti. Azok az intézmények, amelyek nem kerülnek a hálózatba, idővel csődbe jutnának, az egészségbiztosítók ezekkel nem kötelesek szerződést kötni. A kormányrendelet csupán a gyógyszertárak, illetve a gyógyfürdői ágyak számának legfeljebb 15%-os csökkentését engedélyezi. Az Egészségügyi Minisztérium a reális szükségleteket veszi figyelembe. Általános orvosból több lesz a hálózatban, mint eddig. A kórházak struktúra-átalakításával a kórházi orvosoknak a járóbeteg-ellátásba történő átirányítását tervezik. A minimális hálózat struktúrája régióként változó, attól függően, milyenek a közlekedési és összeköttetési viszonyok (pl. nagyváros, hegyvidéki falvak). Ez a törvény szabályozza a kamarák működését is. A kamarai tagság nem lesz kötelező, hanem önkéntes. Bővítették a szakmai szervezetek körét egy új kamara létrehozásával, amely az egyéb egészségügyi dolgozók (asszisztensek, laboránsok, technikusok stb.) érdekeit képviseli. A mentőszolgálatról szóló törvény Szabályozza a mentőszolgálatot, szoros együttműködésben az orvosi elsősegéllyel. A mentőszolgálatot operációs mentőegységek fogják biztosítani. Az integrált mentőszolgálati rendszerrel való koordinációs tevékenységet a szolgáltatónak kell biztosítani, és kötelessége létrehozni a mentőhívások operációs egységét. Az egészségügyi hálózat egyedül ebben az esetben lesz szigorúan kötött, itt nem alakulhat ki verseny, a biztosítóknak minden mentőszolgálattal szerződést kell kötniük. A mentőállomások számát kétszeresére kell növelni, és ezután a mentőknek a hívástól számított 15 percen belül el kell érniük a beteget. A tervezett 259 mentőállomásból jelenleg csak 90 áll rendelkezésre. Becslések szerint a mentőállomások és a mentőautók felszerelésére több száz millió korona hiányzik, és nincs elegendő szakember sem. A mentőállomások kiépítése legalább két évet vesz igénybe. A törvény 2005. január l-én lép érvénybe, azonban a gyakorlati bevezetése hosszabb időt fog igényelni. - 14 -
Álláspontok, vélemények a reformtörvényekről A véleményeltérések témakörei A részvénytársaságok alakítása, A térítési díjak bevezetése, A reform sérti a betegek jogait, Az államnak nagyobb részt kell vállalnia a finanszírozásban, A törvény nem tartalmazza az egészségbiztosításból nem térítendő betegségek kategorizálási jegyzékét, A törvényeket részletesen ki kell dolgozni, a törvények jóváhagyása után túl sok módosító törvényjavaslatra lesz szükség, ami nehézséget, illetve zavart okozhat a gyakorlati beevezetésükben. Az Egészségügyi Minisztérium véleménye Technikai jellegű kiigazításokról van szó, a reformtörvények igen fontos alapelve, hogy jogi keretet biztosítanak a megfelelő igazgatásra és működésre, mert a mindenkori kormánynak lesz a dolga az időszerű egészségpolitikai döntések és a módosító javaslatok meghozatala (pl. a térítési díjak). A betegek az átmeneti időszakban nem fognak többet fizetni, azonban felkészülhetnek a megelőzésre, mert az előírt ingyenes szűrővizsgálatokra már 2005-ben célszerű elmenniük. A változásokat 2006 második felétől fogják észlelni. A köztársasági elnök kifogásai: A reform szociális kihatásai, az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakítása, a létrehozandó felügyeleti hivatal finanszírozása az állampolgároktól beszedett járulékokból. A különböző szakmai szervezetek véleménye A reform legnagyobb kritikusai a szakmai szervezetek közül az orvosi kamara és a szakszervezet. A többi szervezet bizakodóbb, illetve visszafogottabb. A Szlovák Orvosi Kamara képviselői nem értenek egyet a kórházak részvénytárságokká való átalakításával. Állítják, hogy ezzel az első helyre nem a betegek élete és egészsége kerül, hanem a magánbefektetők anyagi érdekei. Nem helyeslik a felügyeleti hivatal javasolt szervezeti felépítését és hatáskörét, amelyet eltúlzottnak tartanak. A hivatalnak összekötő szerepet kell betöltenie a szolgáltatók, a biztosítók és betegek között. Az orvosi kamara elnöke úgy véli, hogy törekvéseikkel szervezetük is hozzájárult ahhoz, hogy a parlament által jóváhagyott törvények emberségesebb formát öltöttek. Az orvos-beteg kapcsolat terén a kamara is változásokat vár, és elfogadja azon intézkedéseket, amelyek az orvosok magatartásának a javítására irányulnak. Az orvosi kamara véleménye, hogy továbbra is nagy a törvények kockázata, majd elválik, mit hoz a jövő. A törvényjavaslatokból nem derül ki világosan mennyit, mikor, kinek és hogyan kell majd fizetni a különböző diagnózisokhoz tartozó kezelésekért. A politikusok döntöttek, és ők kell, hogy vállalják a felelősséget a következményekért. A Szlovák Egészségügyi és Szociális Ellátás Szakszervezetének képviselői aggodalmukat fejezték ki a reformtörvényekkel kapcsolatban, mivel szerintük a jóváhagyott kísérlet következményei az ágazat jelenlegi adósságai mellett elsősorban az egészségügyi dolgozókra lesznek negatív hatással, a bérek csökkenése, illetve az állások megszűnése miatt. A szolgáltatások minőségéről a betegek - 15 -
győződhetnek meg, és elsősorban a saját pénztárcájukon mérhetik majd le, hogyan válnak be a miniszter prognózisai. A Szlovák Fogorvosi Kamara és Szlovák Gyógyszerészti Kamara, valamint a Szlovák Ápolónők és Szülésznők Kamarája javulást remélnek az egészségügyi ágazatban, azonban az alapkérdésekben csatlakoznak a Szlovák Orvosi Kamara fenntartásaihoz. A Szlovák Kórházak Egyesülése szükségesnek és időszerűnek tartja a reformtörvényeket, mert a kórházak működése a jelenlegi formában tarthatatlan. A gazdasági helyzet megköveteli a kórházak jogállásának megváltoztatását. A kórházak átalakítása nélkülözhetetlen, az 51%-os állami résztulajdon elfogadható kompromisszum, és lehetőség nyílik a magántőke bevonására is a kórházak javára. Az egészségbiztosítóval olyan intézmények is köthetnek szerződést, amelyek eddig csak szponzorok támogatásával működhettek. Az Orvosok a Jobb Egészségügyért Egyesülés, az elejétől fogva a reform mellett volt. A törvények elfogadása a várakozásuknak megfelelően történt. Nagyobb állami támogatást szerettek volna elérni a veszélyeztetett csoportok részére, az orvos-beteg kapcsolat formálásában viszont pozitív eredményt várnak a reformtól, amelynek tükröződnie kell a betegek megelégedettségében és a szolgáltatások minőségében. A reform támogatója kezdettől fogva a Magánorvosok Egyesülése, aktívan részt vesz a törvények véleményezésében, az egészségbiztosítókkal való együttműködés és az egészségügyi ellátás minőségének javításában. Lakosság Az MVK Közvélemény-kutató Ügynökség felmérése szerint a lakosság 70%-a elutasítja az egészségügyi minisztérium által javasolt reformot, és csak 13,4%-a értékeli pozitíven. Főleg a biztosítási díj emelése, és az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakítása, és a térítési díjak bevezetése az, amit nem támogatnak. Mindössze 2-17% azoknak az aránya, akik bizonytalan (nem tudom) választ adtak. Ennek a közvélemény-kutatásnak (amely Szlovák Orvosi Kamara megrendelésére készült) ellentmond a kormányhivatal egyik szakosztálya által készített felmérés, amely szerint 50% bizonytalan és 28% támogatja a reformot. A szlovák egészségügyi reformtörvények alkalmazásának eredményei és problémái Közvetlenül az egészségügyi reformtörvények végleges elfogadása után az Egészségügyi Minisztérium megkezdte a módosító javaslatok, végrehajtási utasítások előkészítését. 2005 januárjától ugyanis több, mint húsz új jogszabálynak kellene érvénybe lépnie, amelyek nélkül a reformtörvények a gyakorlatban nem működhetnek. Ezek elfogadására, megismerésére minimális idő maradt Az előkészített rendeletek, amelyeket a kormány 2005. december 15-én hagyott jóvá, olyan fontos területeket érintenek, mint a betegségek jegyzéke, amelyek gyógyításának térítése részben vagy nem az általános egészségbiztosítás alapján történik, az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatásokhoz (étkezés, szállás, adminisztratív költségek stb.) való hozzájárulások egyes tételeinek módosítása, az egészségügyi ellátás minőségének értékelése, a szolgáltatók minimális hálózata, az egészségügyi dolgozók szakmai alkalmassága, továbbképzése. Az egészségbiztosítók és a szakmai szervezetek képviselői nehezményezték, hogy a nagyon szűk határidő miatt számos kérdés rendezetlen maradt, ezért további módosításokra lesz szükség. Ezt az Egészségügyi Minisztérium is indokoltnak tartja, és 2005 júniusáig tervezi a szükséges módosítások, - 16 -
utasítások befejezését. Elsősorban arra ügyelnek, hogy a betegek ne kerüljenek rosszabb helyzetbe a rendeletek késése miatt. Elkerülhetetlen feladat a kórházak és az egészségbiztosítók adósságainak konszolidálása, hogy a reformtörvények által megszabott átalakulást végrehajthassák, ezért már novemberben kiadták az erre vonatkozó utasításokat. A fentiek célja az egészségügyi intézmények, valamint az egészségbiztosítók végrehajtásának ideiglenes megtiltása, hogy megfelelő körülményeket teremtsenek az átalakításra, az adósságmentesítés folyamatának befejezésére. Olyan rendelkezéseket iktattak a törvénybe, amelyek elősegítik az átalakulás folyamatát és megakadályozzák a felszámolás végrehajtását addig, amíg a részvénytársasággá alakulás nem fejeződött be. Az új törvény szigorú költségvetési megszorításokat ír elő az egészségbiztosítóknál, a gyakorlatban azonban csak a részvénytársaságokká alakulásuk után lehet ezeket érvényesíteni. Amíg az egészségügyi intézmények és az egészségbiztosítók nem alakulnak át részvénytársasággá, addig a hitelezők nem követelhetik a vagyonból a részüket. Az egészségügyi intézmények és az egészségbiztosítók adósság-mentesítése folyamatosan történik. A minisztérium azért szorgalmazta, hogy a parlament gyorsított eljárással hagyja jóvá a törvénymódosító javaslatokat, hogy betarthassa a törvények hatályba lépésének dátumát. Az adósságmentesítéssel megbízott Veritel Rt. nem győzte a feladatot 2004 év végéig elvégezni, ezért szükség volt a védelmi idő meghosszabbítására. A törvénymódosító javaslatot a parlament megszavazta és jóváhagyta a kórházak és az egészségbiztosítók végrehajtásának megtiltását 2005 év végéig. A végrehajtó nem zárolhatja a vagyont, valamint az egészségbiztosítók birtokában levő pénzösszeget, amely az egészségügyi ellátás térítésére van elkülönítve. A végrehajtás elleni védelem az állami kórházakon kívül vonatkozik a kisebb megyei, városi és községi tulajdonban levő kórházakra is - 2005. december 31-ig. Amennyiben a kórházak és az egészségbiztosítók addig nem szabadulnak meg az adósságtól, 2006-ban a végrehajtóknak joguk lesz a vagyon felszámolására. A végrehajtások határidejének meghosszabbítása lehetőséget ad arra, hogy teret adjanak a kórházak gazdasági problémáinak megoldását enyhítő intézkedések véghezvitelére az ellátás színvonalának megtartása mellett. Az egészségügy teljes tartozása 2004 első félévében 1,66 milliárd koronával nőtt. Az előző évi időszakhoz képest felére csökkentek az adósságok, azonban így is jelentős gondot jelentenek, a megoldás sürgős feladat. A kórházak adósság-mentesítése a nagy állami kórházakkal kezdődött, az Egészségügyi Minisztérium támogatja a kisebb területi és városi kórházak mentesítését is. Megalapozottnak tartja a regionális kormányzatoknak azt az igényét, hogy az állam legalább bizonyos mértékig nyújtson segítséget a regionális kórházaknak megszabadulni az adósságoktól. A minisztérium értékeli azokat az erőfeszítéseket, intézkedéseket, amelyeket tesznek az adósságok növekedésének megállítása érdekében (hálózatok kialakítása, egyesítés, struktúra-átalakítás, pl. két kassai és hat pozsonyi kórház összevonásával nyolc kórházból két kórházat alakítanak ki). Az adminisztrációs, műszaki és gazdasági egységek centralizálásával a költségek csökkentését kívánják elérni. Általában minden régióban van kórház, amely kiegyensúlyozott gazdálkodást ér el, illetve csak kisebb adósságai vannak. Előnyösnek ítélik meg a hálózati bérbeadás módszerét (egy érdeklődő bérbe veszi a hálózat összes intézményét definiált feltételek mellett). A regionális önkormányzatok megkezdték a kórházak átszervezését és bérbeadását, azonban ez nem megy zökkenőmentesen. Egyes kórházak ellenzik a folyamatot, mert előfordul például, hogy a bérbeadással meghiúsulnak már megkezdett fejlesztési tervek. - 17 -
A kórházak a jóváhagyott reformtörvények szerint részvénytársaságokká alakulhatnak át, a 2004 decemberében jóváhagyott törvénymódosítás pedig lehetővé teszi a non profit szervezeti forma választását is. - 18 -
Felhasznált források: HFA 2004. Zdravotnícka rocenka Slovenskej republiky 2002. ÚZIS, Bratislava http://www.uzis.sk/publikacie/pdf/rocen_02.pdf Zdravotnícke noviny 2004, 41, 3 -, 2004, 42, 1 2004, 44, 1. The slovak health insurance system and the potential role for private health insurance, OECD, 2004. ZAJAC,R. PAZITNY,P. MARCINCIN,A.: Slovak Reform of Health Care: From Fees to Systemic Changes. Koncepcia poskytovania zdravotnej starostlivosti v SR, Zdravotnicke noviny 2004/6 melléklet. Hospodárske noviny 2004. szept. 14, 23, 24, okt. 8, 11, nov. 18, 22, 25, 29, 2005. jan. 13. Národná obroda 2004. szept. 24, okt. 19, nov. 3, 11, 16, 23, 2005. jan. 5. Új Szó 2004. szept. 22. Pravda 2004. szept. 23, 24, okt. 5, 9,10, 14, 22, 23, nov. 11, 23, dec. 20, 22, 2005. jan. 3, 4, 7, 8. SME, 2004 okt.7, nov. 3, dec. 2, 8, 12, 16, 21, 22. http://www.health.gov.sk anyagai - 19 -