1. eset Idős beteg komplex gondozása Problémák, lehetőségek 78 éves férfi 2 hete stroke-ja volt, a mai napon engedik haza a kórházból Maradványtünetként bal oldali hemiplégia Otthon felesége várja Milyen teendője van a háziorvosnak? 68 éves nőbeteg 2. eset Hipertóniája 10 éve ismert, nagyjából egyensúlyban van Az utóbbi időben fájlalja a bal térdét, körülbelül azóta vérnyomáskiugrásai is vannak Mit tanácsoljunk? 65 éves férfibeteg 3. Eset 3 éve ismert hólyagrák 2 napja elesett állapotban A család tanácstalan, hogy vállalják-e otthon a beteg gondozását és halálát Mit tanácsoljunk? 4. eset Általános statisztikai jellemzők 92 éves nőbeteg Nincs családja Hasfali sérvén és krónikus obstipációján kívül egyéb más betegsége nincs 3 hetente ad le sürgős hívást hasi fájdalom miatt Etikailag és emberileg mi a helyes teendő? Idős: 60-69 év Öreg: 70-79 év Agg: 80 év felett 60 éven felüliek száma: 2 millió, ebből 900 ezer magányos! 1
Terjedő öregedés Egyre nagyobb az idősek aránya Egyre kevesebben vannak a fiatalok Okok: Növekszik az élettartam Kevesebb gyermek születik Egészségügyi és szociális ellátás költségei 73 éves férfi, 28 éveshez viszonyítva: Négyszer gyakrabban vesz igénybe járóbeteg szolgáltatást Tízszer gyakrabban kórházi ellátást Tizenhétszer gyakrabban írnak fel részére gyógyszert A 70 évesnél idősebbek 85%-a jár rendszeresen orvoshoz, 96%-a használ legalább 1 gyógyszert Gyakrabban veszi igénybe a gondozói, otthonápolási szolgálatokat Az Normál idősödés jellemzői 30-90 év között idős kor testi jellemzői Az izmok tömege és ereje 30%-kal csökken Az idegrostok ingerületvezetése 15-25%-kal lassul Az agy tömege mintegy 300 grammal megkevesbedik Az ízlelőbimbók száma 240-250 egységről 40-50 egységre csökken A testen átáramló vér mennyisége felére csökken A tüdő vitálkapacitása felére csökken A vese kiválasztó működése több mint felével csökken A látás és a hallás 70-80%-ban érintett Az idős kor pszichés és mentális jellemzői Memória Ítélőképesség Intellektuális teljesítmény Hangulati élet Tájékozódás Az idős kor pszichés és mentális jellemzői Nemzedékváltás, családi szerepek átrendeződése Autonómia csökkenése (szomatikus és financiális értelemben is) Öregedés jeleinek megélése, félelem a haláltól Ismerősök, családtagok halálának megélése Hasznosság érzésének csökkenése Izoláció hatásai Dogmatikussá váló gondolkodás, dinamizmus csökkenése Kifejezetten veszélyeztetett idősek 80 év felettiek Egyedül élők Családi gyászban lévők Depressziós állapotúak Szellemi károsodottak Inkontinensek Akik számos alkalommal elestek Immobilizáltak 2
Az otthoni gondozócsapat tagjai Az idős beteg Idős beteg Háziorvos Nővér Család Otthoni ápolási szolgálat Szociális gondozói szolgálat A 60. életév környékén megnő a panaszokkal járó krónikus betegségek száma A napi betegellátásban megjelenők 2/3-a, az otthon ellenőrzöttek 80-90%-a 60 éven felüli Az idős beteg A betegek mobilitása csökken Fokozódik a magára maradottság Krónikus betegség rendszerint egyensúlyban van, ritkán van szükség specialistára Nő az igény a komplex ellátásra, melyet a háziorvos nyújthat Rendszeres ellenőrzést igényelnek, mely inkább pszichés gondozás Az otthoni ápolási szolgálat* A szolgálatok az OEP-pel szerződnek, területenként A háziorvos, vagy a kórházi orvos rendeli el, ha az intézete szerződést kötött 14 alkalom rendelhető, mely 3x hosszabbítható az OEP ellenőrző főorvos engedélyével Tevékenység: Tracheális kanül tisztítása Személyi higiéne I.v. folyadékpótlás Állandó katéter cseréje Baleset, műtét utáni ellátás Tartós fájdalom csillapítása Dekubitusz kezelése Gyógyászati segédeszközök használatának betanítása *20/1996. NM. rendelet Szociális gondozói szolgálat Kerületenként, vagy településenként Az önkormányzat működteti a szociális alapellátás keretében (Kapcsolódó háziorvosi szakértői tevékenység: Fogyatékossági támogatás Közlekedési támogatás Közgyógyellátás Emelt összegű családi pótlék Ingyenes jogsegélyszolgálat közgyógyellátottaknak Adókedvezmény súlyos fogyatékos személyeknek Ápolási díj ) Feladatai: Az egyedülálló idősek támogatása: Bevásárlás Ebédhordás Takarítás A családi környezet a legkedvezőbb Alacsonyabb az időskori depresszió előfordulása Az állandó ápolást igénylőbetegek nagy terhet róhatnak a családra A beteget gondozó családtagot támogatni kell Család 3
A nővér Találkozási lehetőségek: vérvétel recept, beutaló vércukormérés vérnyomásmérés tanácsadás (betegséggel kapcsolatos, személyes) Baráti viszony A családorvos Találkozások 4-6 hetente, ha szükséges gyakrabban Látogatáskor: Panaszok Fizikális vizsgálat Gondozási paraméterek ellenőrzése Pszichés státusz felmérése Tanácsadás A családorvos Idős házaspárok: családgondozás Otthon is fontos a négyszemközti megbeszélés Sürgős hívások: Gyakran nem a bejelentett testi tünet miatt, hanem a magány, vagy lelki problémák miatt történnek Idős, mozgáskorlátozott beteg otthoni kezelése Az ápolás sarokpontjai A fájdalom csökkentése A helyváltoztatás könnyebbé tétele segédeszközökkel és tanácsokkal Diétás tanácsok A tartós fekvés szövődményeinek kivédése A félelmek, lelki gondok oldása A család támogatása Tanácsok Állandó felügyelet Megfelelően kialakított környezet: Túlzsúfoltság megszüntetése Szőnyegek eltávolítása Kéznél lévő eszközök A beteghez való hozzáférés megteremtése Stabil szék 4
Tanácsok Gyógyászati segédeszközök* Öltözködés Stabil széken Ruhákat sorrendben kikészítve Cipőfűző nélküli cipő Személyes higiénia Fürdés: csúszásmentes aljzat, falra szerelt kapaszkodó, hátkefe, folyékony szappan pumpás adagolóval Megvastagított nyelű fogkefe, fésű Dekubitusz lepedő, matrac Szoba WC Kapaszkodók Kerekes szék Botok, járókeretek Etető eszközök Gyógycipő, fűző *Hatályos jogszabály: Magyar Közlöny 44. szám 19/2003. ESZCSM rendelet Kölcsönözni is lehet Immobilizáció Következményei Bőr: nyomás okozta helyi iszkémia, dekubitusz Izomzat: inaktivitásos atrófia, Csontrendszer: csonttömeg vesztése, kontraktúrák Keringés: mélyvénás trombózis és tüdőembolia, ortosztatikus hypotónia Obstipáció, székletimplantáció Pszichés zavarok, depresszió Idős betegek gyógyszeres kezelésének szempontjai Bevezető megfontolások Fiziológiás és patofiziológiás változások időskorban Idős kor: 65 év felett Idős emberek több krónikus betegségben is szenvednek, ezért az összes többi korosztálynál több gyógyszert szednek A 70-80 éves emberek többsége átlagosan 8 féle gyógyszert szed Hajlamosak a gyógyszermellékhatásokra Gyógyszer túladagolásnak és aluldozírozásnak is áldozatul eshetnek Nehezen tartják be a gyógyszerszedési előírásokat Csökken a testsúly Csökken az izomszövet tömege Csökken az össztestvíz mennyisége Nő a zsírszövet mennyisége Nőkben markánsabban Csökken a plazmafehérje-koncentráció Albuminhoz kötödő gyógyszerek 5
Fiziológiás és patofiziológiás változások időskorban Gyógyszerfelszívódás Csökken a vesefunkció GRF csökken 50%-kal, kreatinin, BUN nem változik Csökken a máj tömege és vérátáramlása, metabolizmusa nem változik Csökken az egyes hormonok szekréciója Csökken a szívpercvolumen Gyomor Gyomorsavkiválasztódás csökken Gyomormotilitás csökken ph nő Belek 30%-kal csökken a vékonybél-nyálkahártya felszíne 40%-kal csökken a belek vérátáramlása Gyógyszertranszport Gyógyszermegoszlás Albuminszint csökken Alultápláltság (anyagi okok) Krónikus betegségek Proteinhez kötött inaktív gyógyszerforma mennyisége csökken Aktív metabolitok mennyisége nő (pl. digoxin, theofillin, fenitoin, kumarin) Gyulladásos folyamatok Akut fázis fehérjék felszaporodnak A nem kötött aktív gyógyszerforma csökken Zsírszövet növekedése: Nagyobb megoszlási térfogat zsíroldékony gyógyszerek részére Biológiai felezési idő megnyúlik (központi idegrendszeri szerek) Összvíztérfogat 15%-kal csökken Dehidrációra hajlamosak ( szomjúságközpont érzékenysége csökken) Vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken, ezáltal koncentrációja nő (litium, cimetidin, diuretikumok, béta-blokkolók, etanol) Gyógyszer-metabolizmus Kiválasztás A máj vérátáramlása lassul, ezért egyes gyógyszerek metabolizmusa is: propranolol, lidocain, kálciumcsatorna-gátlók, triciklikus antidepresszánsok Csökken az enzimaktivítás a májban (pl. phenitoin, theophyllin, barbiturát) Vesefunkció Szérum kreatinin, karbamid szint nem mérvadó Kreatininclearance vizsgálata sokkal megbízhatóbb A vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek koncentrációja nő (kaptopril, furosemid, cimetidin, amilorid) A kis terápiás indexű gyógyszerek monitorozása ajánlott (litium, procainamid, digoxin, vancomycin) 6
Farmakodinámia Célszervek válaszadási képessége változik: receptorok száma kötőképessége megváltozik postreceptoriális jelátvitel megváltozik adrenerg receptor válasz csökken benzodiazepinre, opiátra növekszik a receptorválasz Gyógyszermellékhatások Időskorban nagyon gyakoriak Incidencia 20-25% A 60 éven felülieket érinti a gyógyszermellékhatások miatti Kórházi felvétel 30%-a Halálozás fele Leggyakrabban előforduló tünetek: zavartság hányinger járási nehézségek változások a székletben ortosztatikus hypotenzió aluszékonyság Gyógyszermellékhatások Rizikófaktorok Magas kor Női nem Kis testsúly Máj,-vagy veseelégtelenség Polypragmázia Korábbi gyógyszermellékhatások A gyógyszerelés szempontjai Egyszerű, világos utasítások Lehetőleg naponta egyszer bevehető gyógyszerek A gyógyszerelés rendszeres áttekintése, a nem vényköteleseké is A fölösleges gyógyszerek elhagyása Kerülendő az egy tünet - egy gyógyszer elv A rövid felezési idejű gyógyszerek időskorban általában kedvezőbbek Fontos szempont az ár Általános megfontolások Memóriazavarok és demenciák A memóriazavar, feledékenység rendkívül gyakori panasz Az emlékezés képessége emberről-emberre változhat 7
A memória jellemzői Életkorral összefüggő változások Definíció: az a képesség, mellyel valamit meg lehet jegyezni, elraktározni és a későbbiekben felidézni Tartam Rövidtávú: percekig tart Középtávú: órákig-napokig tart Hosszútávú: napokig-évekig tart Gyermekek, fiatalok: Gyors tanulási képesség A tanultak gyors felidézése és átcsoportosítási készsége Idősödés folyamata során: Tanulás sebessége csökken A kikristályosodott tudás gyarapszik Élettapasztalatok szintézise A memória nem romlik, csak minőségében, egyes jellemzőiben alakul át Korfüggő memóriazavar Az egészséges idősödés és a kóros állapotok között helyezkedik el Általában 40 év környékén kezdődik Az idő múlásával nem rosszabbodik Egyetlen tünete a feledékenység Az értelmi képességek összessége nem hanyatlott Enyhe kognitív hanyatlás Egyértelműen kóros Jellemezheti A figyelem, a koncentráció csökkenése A nyelvi kifejezés zavara A gondolkodás romlása A feledékenység nem feltétlen tünet A beteg környezetének is feltűnik A betegek kb.10-15%- ában 1 éven belül súlyos kognitív hanyatlás Szűrés: Montreál Kognitív felmérés (24 pont) Magyarországi adatok A demencia előfordulása 60 éves kor felett Férfiak: 8% felett Nők: 17% felett Durva becsléssel: A betegek száma több, mint 200.000, de kevesebb, mint 400.000 Tünetek Memóriazavar Automatizmusok megakadása A nyelvi kifejezőkészség zavarai Időbeli és térbeli dezorientáltság Hibás vagy csökkent ítélőképesség A figyelem hanyatlása Tárgyak rossz helyre tétele A kedélyállapot megváltozása A személyiség megváltozása 8
Kockázati tényezők A demencia szindróma súlyossági fokozatai Életkor 90-95 éves korban a demencia fennállása inkább valószínűbb, mint hiánya Genetikai tényezők Alzheimer-kór: ApoE-e4 allél Monogénes öröklődés: Huntington korea, Wilson kór Enyhe: Jelentős deficittünetek mellett az önellátás képessége megtartott A személyi higiéne megfelelő Az ítéletalkotás képessége a szükségletekhez képest megfelelő A demencia szindróma súlyossági fokozatai A demencia szindróma súlyossági fokozatai Középsúlyos: Az önelló életvitel részleges, nehézkes és veszélyes A beteg életviteléhez rendszeresen segítséget igényel Az állandó felügyelet nélkülözhető Súlyos: A személyes higiénét elhanyagolja A gondolkodás inkoherens Állandó felügyeletet igényel A demencia szindróma okai Alzheimer kór 60-70% Agyi érbetegséggel összefüggő demencia 20-30% Egyéb eredetű demenciák 10-20% Egyéb eredetű demenciák Degeneratív demenciák Frontális demenciák, Pick betegség, Degeneratív betegség mozgászavarral Parkinson kór,-és szindrómák, Lewy-testes betegség Prion betegségek Creutzfeld-Jacob betegség Koponyasérüléseket követő állapotok Térfoglaló folyamatok Központi idegrendszeri gyulladások Lyme-kór, AIDS Anyagcsere zavarok B12-vitamin,-fólsav hiány, májelégtelenség, veseelégtelenség, elhúzódó agyi oxygénhiányos állapot, hormonzavarok (hypothyreosis) Központi idegrendszert érintő mérgezések Krónikus alkoholizmus, droghasználat Egyéb betegségek SM, immunbetegségek 9
Alzheimer kór 60-70%-ban oka a demencia szindrómának Kóreredete tisztázatlan A mozgás, a gesztikuláció, a beszéd tempója és kifejező ereje sokáig megtartott lehet Korán károsodik az olvasás, írás, számolás és a tárgyak felismerésének és használatának képessége Lefolyása bizonytalan kezdetű, hosszú preklinikai fázis jellemzi Krónikusan rosszabbodó lefolyást mutat Pontos diagnózis csak a kórszövettani vizsgálattal nyerhető Alzheimer kór Kialakulásának kockázatát növelő tényezők Életkor növekedése Családi halmozódás Alacsony iskolai végzettség Magasvérnyomás-betegség Alkoholfogyasztás Védő hatású: Magas iskolai végzettség Ösztrogén hormonok Gyulladásgátlók és vízhajtók korábbi szedése Vaszkuláris eredetű demencia Vaszkuláris eredetű demencia Heterogén szindróma Hátterében lakunáris infarktus, demielinizációs góc, kisebb-nagyobb agyi infarktus, embolizáció, vagy trombózis állhat Jellemzői: Hirtelen kezdet Hullámzó lefolyás Lépcsőszerű rosszabbodás A személyiség változása nem kifejezett Gyakori az éjszakai zavartság, a nyugtalanság és a hangulatzavar A tünetek az érintett agyi területtől függően változatosak lehetnek. A kórtörténetben gyakran szerepel egy vagy több szélütés A mikrovaszkuláris agyi károsodás, a szubkortikális fehérállomány károsodása és a mikroinfarktusok szorosabb összefüggésben vannak a demenciával Rizikótényezői: Magasvérnyomásbetegség Cukorbetegség Hiperlipémia Elhízás Dohányzás Mozgásszegény életmód Alkoholfogyasztás Definíció: Pszeudodemencia Valamely pszichiátriai betegség a szellemi hanyatlás tüneteit utánzó tünetegyüttes kialakulásához vezet Leggyakrabban: Depresszió Szorongásos betegségek Valódi demenciával is szövődhetnek A pszeudodemencia és a demencia elkülönítése Ismérvek Pszeudodemencia Demencia Családi anamnézis Affektív betegség Demencia Egyéni kórelőzmény Panasz az emlékezetre Depresszió (esetleg mánia) Magatartás a vizsgálatnál Nem tudom válaszok Személyiségváltozás Gyakran hiányzik Együttműködő, készséges Teljesítmény Indokolatlanul hullámzó Egyenletes, de hamar fárad Sikerélmény a vizsgálatnál Nincs Van Mimika Közömbös Kifejezéstelen Öngyilkossági gondolatok Reakció a kudarcra Vannak Ha elfogadja a feladatot, van Nincsenek Kétségbeesik 10
Időskori depresszió I. Aluldiagnosztizált Súlyos depresszió: 2-4%-ban Közepes-enyhe: eléri a 10%-ot Tévhitek: Időskori depresszió II. A hangulati élet megromlása természetes velejárója az öregedésnek Az időskor szükségszerű nyomorúság A gyógyszeres kezelés időskorban veszélyes A pszychológiai intervenciók fogadására az idős egyén személyisége már rugalmatlan Időskori depresszió III. Kivizsgálás Okai Veszteség élmények A testi egészség megromlása Nyugdíjazás Egyedüllét Az élettel kapcsolatos elégedettség- érzés hiánya A szociális támasz hiánya Szegénység Intézeti elhelyezés Súlyosan beteg hozzátartozó ápolása Bizonyos betegségek: hypothyreózis, Parkinson-kór, cerebrovaszkuláris inzultus Háziorvosi kompetencia: Hipertónia, ISZB, vesebetegség, májbetegség, cukorbetegség, valamint a légzési,- és keringési elégtelenség kivizsgálása és kezelése Szükséges laborvizsgálatok (3 hónapon belül): Vércukor, mennyiségi és minőségi vérkép, TSH, szérumb12, Karbamid, GOT, GPT, LDH, GGT EKG Mini Mental State vizsgálat A beteg neurológus és/vagy pszichiáter szakorvoshoz irányítása Diagnosztikus tesztek Mini-Mental teszt (MMSE) Orientáció Megjegyző emlékezés Figyelem és számolás Felidéző emlékezés Nyelvi és egyéb feladatok Értékelés: iskolázottság és életkor szerint Óra-teszt Módosított Hachinski-skála Globális deteriorációs skála Kezelés Pontos cél kitűzése Kognitív tünetek javítása Javulás 2-3 hónapon belül várható Mérése tesztekkel, vagy az életvitelben bekövetkező változásokkal (pl. régi hobbi újrakezdése) A betegség lefolyásának lassítása Megítéléséhez általában 1 év szükséges Mérése Mini-Mentál teszttel Alzheimer kórban kezelés nélkül az átlag évi romlás 2-3 pont A demencia talaján jelentkező nem kognitív tünetek csökkentése Depresszió, agitáció, hallucinációk 11
Az Alzheimer kór gyógyszeres kezelése Az Alzheimer kór gyógyszeres kezelése Acetilkolineszteráz-gátlók: Enyhe és közepesen súlyos szakaszban (Mini-Mental teszt: 10-26 pont) A betegek 25-30%-ánál klinikailag jelentős tünetjavulás észlelhető A kezelés megkezdése előtt EKG készítése javasolt (a vezetési időt a szerek megnyújthatják) Donezepil (Aricept): Kezdő adag: 5mg este, mely hat hét után 10 mg-ra emelhető Kevesebb, mint 10%-ban lép fel gasztrointesztinális mellékhatás Rivastigmin (Exelon): Kezdő adagja: 2x1,5 mg, mely két hetente fokozatosan 2x6 mg-ig növelhető A beállítás alatt mérsékelt gasztrointesztinális mellékhatások jelentkezhetnek Memantin A glutaminnal történő ingerületátvitelt normalizálja (N-metil-D-aszpartát-receptor (NMDA-receptor) gátló) Tünetjavító ás neuroprotektív hatású Közepesen súlyos, és súlyos szakaszban (MMT kevesebb, mint 10 pont) alkalmazható Számottevő mellékhatása nincsen Acetilkolineszteráz-gátlókkal is adható Napi dózisa 20mg Az Alzheimer kór gyógyszeres kezelése Egyéb szerek E-vitamin Kórlefolyás-lassító hatás Napi dózis: 400-800 mg Selegilin (Jumex) MAO-B irreverzibilis gátlója Kórlefolyás-lassító hatás Napi dózis: reggel 10 mg Gyulladásgátlók, sztatinok A vaszkuláris demencia kezelése Nootrop hatású szerek: A mikrocirkuláció javítása és közvetlen idegsejti hatás A szerek hatásmechanizmusában különbség van, egymással nem helyettesíthetők Piracetam (Nootropil, Lucetam, Memoril) Javítja a tanulással kapcsolatos kognitív funkciókat és a rövid távú memóriát Lassítja a kognitív hanyatlást Napi dózis: 2400-4800 mg Gingko Biloba (Tebofortan, Tebonin) Antioxidáns Gyulladásgátló és neuroprotektív hatása van Napi dózis: 120 mg Köszönöm a figyelmet 12