2

Fül orr gégészet Hallás anatómiája 1

2

3

Hallás élettana Hallás - hangok érzékelése Hang - mechanikai rezgés légvezetéses hallás csontvezetéses hallás 4

Hallás élettana Külső fül - fülkagyló, hallójáratok - Térhatás (stereo) - két füllel hallás Középfül - dobüreg, csecsnyúlvány, fülkürt, dobhártya, hallócsontok, dobüregi izmok Feladata: hangvezetés + felerősítés (27x-es!) - Dobhártya külső- és belső nyomás egyenlőség - fülkürt kalapács üllő kengyel foramen ovale belső fül (folyadék) Hallás élettana Belsőfül - hang felfogása (inger ingerület) Receptorok: szőrsejtek - szőr elhajlás okozza az ingerületet Corti-szerv: szőrsejtek + támasztósejtek. (hártyás csigában) Működése: A folyadékban létrejövő nyomáshullámok elmozdítják a hártyás csiga alaphártyáját az érzősejtek szőrei elhajolnak akc.pot n VIII. 5

Hallás élettana Rezgésszám (hangmagasság) szerinti szétválasztás - Corti szerv más-más részeit ingerli (magas mély) Hangerő - gyenge hang - külső szőrsejteket ingerli - erős hang - belső szőrsejteket Hangérzékelés: 16-20.000 Hz alatta >infrahang felette >ultrahang Hanghullám intenzitása - db (decibel) Hallás élettana Hallópálya - összesen 5 neuron kapcsolódási sora (kereszteződik is, nem is - károsodása nem jár süketséggel) agykéreg Hallásközpont: Halántéklebeny (Brodman 41. és 42. mező) Corti-szerv receptor apparátus vetülete Felbontás, élesség a kéregben finomodik. Asszociációs központ szerepe a hang azonosítása a memóriában lévőkkel 6

Egyensúlyozás szervei Belső fül vestibularis apparátusa (perilympha, hártyás labyrithus, endolympha) Fej statikus helyzetét szőrsejtek érzékelik (otolit-kristályok - gravitáció irányába mozdulnak VIII. agyideg (n.vestibularis) Fej szöggyorsulását - félkörös ívjáratok kupula -inak elhajlása révén érzékelik a szőrsejtek Egyensúlyozás szervei Egyensúlyozás központjai: Szőrsejtek VIII.agyideg agytörzs, vestibuláris mag nagyagy kéreg, kisagy Reflexek: testtartási-testmozgási reflexek finomabb tartási reflexek egyensúlyozás reflexei A vestib. ingerület túlnyomóan a gv-iγneuronokhoz jut izomorsót ingerlik izomösszehúzódás a γ-hurkon keresztül 7

Egyensúlyérzékelés (1) Három receptorterület hozza létre 1. Vesztibularis rendszer fej mozgásait érzékeli 2. Kinesztéziás receptorok jelzik, hogy a test követik 3. Fotoreceptorok mozgásait Ha jelentős eltérés van a vesztibularis és a látási érzékelés között Mozgásbetegség Pl.: tengeri betegség alakulhat ki veti-e e a fej 1. Vesztibularis receptorok - halántékcsont sziklacsonti részeiben lévő, bonyolult üregrendszerben labyrinthus - csontos labyrinthusba ágyazottan hártyás labyrinthus - félkörös ívjáratok szöggyorsulást érzékelő receptorok - tömlőcske-utriculus, zsákocska-sacculus linearis gyorsulást érzékelő receptorok - csiga-cochlea hanghullámokat érzékelő receptorok 8

Egyensúlyérzékelés (2) Három-három félkörös ívjárat - endolympha áramlása megváltozik a fej elmozdulásakor - kiszélesedő végükben ampullában cristákon receptorsejtek, támasztósejtek receptorsejtek=szőrsejtek nyúlványokkal stereocílium egy hosszú kinocílium kocsonyás s masszába cupulába ágyazva kinocíliumok a sejtek azonos irányú szélén vannak endolympha áramlása nyitja v. zárja a feszülésfüggő ioncsatornákat - sztereocíliumok a kinocíliumok felé hajolnak sejt depolarizáció - fordított irányú elmozduláskor sejt hyperpolarizáció Egyensúlyérzékelés (3) Zsákocska, tömlőcske - Otolith-szerv a fej térbeli helyzetét érzékeli - benne szőrsejtek rendezetlenül kinocíliumaik nem rendezettek - a kocsonyás masszában kálciumkarbonát kristályok vannak súlyuk hajlítja a nyúlványokat - Utriculusban a fej helyzetét t minden irányba - receptorok horizontalis síkban érzékelik - Sacculusban - receptorok verticalis síkban kinocíliumok max.. hajlított helyzete sejt depolarizáci ció 9

Egyensúlyérzékelés (4) szőrsejtek ingerülete n. vestibulococlearis VIII. agyideg agytörzs vestibularis magok átkapcsolódás Gerincvelő tr. vestibulospinalis útján Antigravitáci ciós izmokhoz futó α- motoneuronok serkentése Kisagy gátló rostok érkeznek a vestibularis magokhoz Sérülése esetén α- rigiditas görcsös izomösszeh sszehúzódás Szemmozgató magok Vestibularis reflex Fixálja a szemgolyót a fej mozgásakor - Optokinetikus nystagmus Érző agykéreg gyrus postcentralis Tudatos térbeli tájékozódás Fül betegségei Külső fül: Fejlődési rendellenességek Korán fejlődik ki a külső fül (zavara gyakran társul más rendellenességgel) Anotia (fülkagyló nem fejlődik ki) Microtia > kis fülkagyló, macrotia > nagy fülkagyló További vizsgálat ha komoly a rendellenesség > korrekciós műtét 10

Külső fül sérülései Fagyás (széli fagyástól a teljes elvesztésig) Mechanikai sérülés (fül jó vérellátású) > jó gyógyulási esélyek Othaematoma: Bevérzés a porc és a porchártya közé Gyakran nyíróerő hozza létre (birkózó sérülés) Kagyló megvastagszik, néha kékesen áttűnő haemat. Hosszú időn át fennállva a porc elhalhat Th: punctio, bőrincisió > maradandó nyomok! Külső fül gyulladásai Perichondritis - Sérülés, műtét, furunculus mellett jelentkező porc és porchártya gyulladás - A fertőzés a porc és a porchártya közt hatol előre ( a porc a porchártya felöl kapja a vérellátását, ha az tőle elválik a porc elhal.) - a gyulladás végén az elhalt rész zsugorodik Jelek: Magvastagodott fülkagyló, piros, duzzadt Érintésre, mozgatásra rendkívül fájdalmas Relatív hosszú lefolyású még AB kúra mellett is Kezelés: Minél hamarább feltárni Károsodott porc eltávolítása, incisiók, AB 11

Külső hallójárat sérülése Vegyi behatások Külső hallójárat bőre vékony, sebbenzint sem tolerálja > leválhat a bőr+ dobhártya perforáció Sérülések Koponyalapi törés > külső hallójárat bőre alatt haematoma> vérzés (Nyílt seb!) járhat a dobüreg bevérzésével is! > haematotympanum Alsó állkapcsot ért erős behatás > mandibula fejecse betöri a hallójárat elülső falát Liquorrhoea-t keresni! STERIL BEFEDÉS! Sérülések A fülkagyló és a külsô hallójárat porcos részének sérülései Gyorsan szakellátóba! Miért? perichondrium károsodása porcnecrosishoz vezet > zsugor minden bacteriális infectio perichondritist okozhat a porcváz részleges vagy teljes pusztulásával A fülkagyló partialis vagy totalis amputatiója Még a teljesen, vagy nagyrészt leszakadt fülkagylót is jó eredménnyel vissza lehet varrni. A beavatkozást szakszerűen kell végezni és döntô a trauma és a sebészi ellátás között eltelt idô: az 1 órás határt nem tanácsos túllépni. Th: Sebtoilette, primaer varrat, antibioticum. 12

Külső hallójárat Idegentestek (rovarok, egyéb tárgyak) A hallójáraton át A szájban lévő eszköz eséskor átszúrja a lágy szájpadot és a fülkürtön át behatolhat Élő rovar > víz, tömény alkohol (bogarat is megöli) Idegentest ingerelheti az itt lévő n. vagus egy kis ágát és köhögést válthat ki. Th: eltávolítás gyógyintézményben Cerumen (hallójárat bemeneténél lévő mirigyek váladéka) Öntisztuló mechanizmus vs. Helytelen tisztogatás Hallást ronthatja > főleg fürdéskor megduzzad a cerumen dugó Th: eltávolítás 13

Otitis externa Külső hallójárat gyulladása Szűk elszarusodó laphám üreg, testmeleg.. Fontos az öntisztuló mechanizmus, száraz környezet Hajlamosító tényező: Tartós nedves környezet, túlzott szarusodás, öntisztogatás Tünetek: Viszketés, fájdalom, füldugulás, fülfolyás A hallójárat bemenet duzzadt Tragus nyomásra, a fülkagyló húzásra érzékeny Viszketéskor a vakarással mélyebbre juthat a kórokozó! Meg kell figyelni, hogy a hallás javul e ha a fül ki lett tisztogatva kezeléskor > ha nem otitis media-ra gyanús! Előfordulhat, hogy a külső fül gyulladás oka középfülgyulladás! Kezelés: Tisztitás >Burow oldatos gézcsík > AB 14

A dobhártya betegségei Gyakran a középfüllel együtt betegszik meg. Sérülések Ok: a hallójáratba helyezett (pl. vatta végű fültisztító) vagy véletlenül odajutó (pl. gally, ceruzahegy) tárgyak. Hirtelen túlnyomás (robbanás,úszó- vagy búvár-baleset), illetve hirtelen negatív nyomás (pl. a hallójárat túl erős szívása) kilyukaszthatja a dobhártyát. A hallócsont-láncolatot megszakíthatja! Panaszok és tünetek A dobhártya átszakadása hirtelen erős fájdalom vérzés Halláscsökkenés és fülzúgás is előfordul. A hallásvesztés súlyosabb, ha a hallócsont-láncolat is megszakadt, vagy a belsőfül sérült. Szédülés a belsőfül sérülésére utalhat. Gennyes fülfolyás jelentkezhet 24-48 óra elteltével, különösen ha víz jutott a középfülbe. TH: konzervatív először majd műtéti ha nem gyógyult Ha a csontláncolat megszakadt, szédülés, halláscsökkenés > műtét AB ha fertőzés is van Nyomás és zaj okozta elváltozások Barotitis media Akut acusticus trauma Krónikus zajártalom 15

Barotitis media A környezeti légnyomás hirtelen változásakor - pl. repülőgép leszállásakor, vagy búvárkodáskor az orrgaratból levegőnek kell bejutnia a dobüregbe > nyomáskiegyenlítés Ha a fülkürt működése nem kielégítő, dobüregi nyomás csökken > dobhártya behúzódik ok: acut felső légúti hurut vagy allergia A nyálkahártya kötőszöveti rétegében futó erekből savós váladék szivárog a dobüregbe. Ha a nyomáskülönbség tovább nő, a dobüreg és a dobhártya nyálkahártyájában bevérzés, illetve hám alatti vérömleny alakul ki Nagyon nagy nyomáskülönbség dobüregi vérzést és a dobhártya szakadását okozza. A nyomáskülönbség általában erős fájdalmat és vezetéses halláscsökkenést okoz. Kezelés: orrcsepp, esetleg paracentesis. Halláskiesés esetén (kerekablakruptura!) azonnali tympanotomia. Megelőzés: Barotrauma lehetôsége és a repülés 16

Acut acusticus trauma Robbanás (explosio): nagy nyomáshullám alakul ki, a nyomási csúcs ideje több, mint 1,5 ms; Dörrenés: ugyancsak nagy nyomáshullám alakul ki, de a nagy nyomás csúcsa rövidebb, mint 1,5 ms. Pathogenesis: A Corti-szerv érzősejtjei részben direkt mechanikus úton, részben indirekt metabolikus úton (mikrocirculatios zavarok) sérülhetnek. Robbanás esetén gyakran rupturál a dobhártya és más középfül sérülések is létrejönnek. Tünetek: Robbanás: heves, tartós fülfájdalom, esetenként vérzés a fülből, halláskárosodás, fülzúgás Dörrenés: rövid, szúró fülfájdalom, erős, tartós fülzúgás, halláskárosodás Therapia: értágítók (Cavinton), kismolekulájú dextran, Trental, stb. Középfül-sérülés esetén tympanoplastica. 17

Chronicus zajártalom Tartósan ható 85-90 db intenzitású zaj károsítja a Corti-szervet. A hangerőn kívül a kialakuló károsodás függ: - az expositiós időtől - egyéni érzékenységtől Pathogenesis: a hallószerv először fiziológiás adaptatióval válaszol a behatásra (küszöbemelkedés) Tartós terhelés hatására hallásfáradás vagy átmeneti küszöbeltolódás lép fel, mely kb. 16 órán belül megszűnik. Később már permanens küszöbeltolódás lép fel, mely már a pathologiás fáradás és a hallószerv irreversibilis károsodásának a jele. Tünetek: teltségérzés, nyomásérzés a fülben, fülzúgás, süketségérzés. Általános fáradékonyság és koncentráló-képesség gyengülése. A károsodás a magas hangok, majd a beszédfrekvenciák felé terjed. - Beszédmegértési zavarok - szociális hallásküszöb. Középfülgyulladás - otitis media Bármely életkorban előfordulhat, mégis kisgyermekeken ( 3 hónapos és 3 éves ) a leggyakoribb! Microorganismusok az orrgarat felől a fülkürtön > középfülbe, vagy elszaporodhatnak a nyálkahártya alsó rétegében 2 fő formája: Catarrhalis (savós) Suppurativa (gennyes) 18

Otitis media - savós Első lépésként a fülkürt működési zavara Nem szellőzik a dobüreg (nátha, pharyngitis ) a benne lévő O2 felszívódik > légnyomás csökken > dobhártya behúzódik Tünetek: Fülnyomás, fülzúgás, halláscsökkenés A behúzódás utána a nyomás miatt savóképződés indul meg A betegek egy része érzi, hogy folyadék lötyög a fülében A savós izzadmány kezdetben szalmasárga híg, majd sűrűbbé válik. Otitis media - savós Tartós fülkürt működési zavar okai: Garatmandula túltengés Epipharynx tumor, gyulladás (sternocleidomastoideus mögötti nycs megnagyobbodás jellemzi) Septum deviáció Sinusitis Polyp A tartósan behúzódott dobhártya a leggyengébb részein relaxálódik > atrophizál és egy retractiós zsákot hoz létre (egyik alapja a cholesteatomának) A savó fibrinesen majd fibrotikusan átalakul és fixálja a dobhártyát és a hozzá kapcsolódó hallócsontokat. Th: ventill tubus behelyezés ( a dobhártya atrophia védelme) 19

Otitis media - gennyes Gennyes középfül gyulladás Hajlamosító: Fertőzés Rossz fülkürt működés Immunrendszer csökkent működése Gennykeltők ráterjedhetnek: Haematogén úton Fülkürtön át Sérülésen át Tünetek: Fájdalom (mely fekve fokozódik) Dobhártya kidomborodik és vörös Halláscsökkenés Láz és vegetatív tünetek 20

Otitis media A genny a dobhártya mögött felszaporodik és kidomborítja azt. A nyomás egyre nő majd (ha nem kezelik) > dobhártya necrosis > a hallójárat felé tör ki > fülfolyás Jellemzői: Fülfolyás Halláscsökkenés Láz Spontán 3-4 hét alatt gyógyul Th: paracentesis és AB (maszkírozhat, ha nem vizsgálják ki) 21

Otitis media Szövődmények Mastoiditis acuta (proc. mastideus gyull) Az otitis hátrafelé terjed az celluláris csontban. Tünet: Láz ismételt megjelenése a gyógyulóban lévő otitisben Nyomás és kopogtatási érzékenység a csecsnyúlványon Veszélyes hely!: sinus sigmoideus, n. faciális, félkörös ívjáratok a közelben Th: AB és gyakran mastoidectomia (kipucolni!) A gennyes otitis kimenetele: Spontán gyógyul 3-4 hét alatt Kezelésre gyógyul Átmegy krónikusba 22

Otitis media chronica 2 fő jellemzője: Fülfolyás Halláscsökkenés megmarad hosszabb időn át További átalakulások Dobhártya nyh-ja megvastagszik esetleg granulációs növedék nőhet ki belőle, mely polypszerűvé válik. A dobhártya megvastagodás majd hyalinos átalakulás után a kerek és ovális ablak bemenetre is rárakódik> magas hangokat nem hallja jól > tympanosclerosis Cholesteatoma Cholesteatoma (elszarusodó laphám rossz helyen) hogy juthat a dobüregbe? Paracentesis Metaplasia Veleszületett Invaginációs mechanizmus > retractiós zsák következménye Cholesteatoma egy szarumasszával kitöltött zsák, cysta mely állandóan termeli a szarut > a szaru emellett nyomja a környezetét és gyulladásra hajlamos (jó táptalaj) 23

24

Otitis media szövődményei Tályogképződés Epidural tályog Kisagytályog Petrositis ( a sziklacsont csúcsának gennyes gyulladása > nyomja a VI, VII agyideget) Labirynthitis Szédülés, zajjal szembeni fokozott érzékenység, beszédet torzan hallja, majd hallás elvész, harmonikus vestibularis tünetegyüttes (az érintett labirintus lassú komponens felé történik minden félremutatás, járás, dőlés) Sinusphlebitis, sinustrombosis Otogén meningitis (fejfájás, láz, megváltozott magatartás, tarkómerevség, fénykerülés, vegetatív tünetek ) A közép- és belsőfül traumás sérülései A koponyaalapi törések kb. 45%-ában érintett a halántékcsont, s így a közép- és belsőfül is. Minden koponyatrauma után a lehető legkorábban el kell végezni ill. végeztetni a fül és az orrmelléküregek vizsgálatát. Az első vizsgálatot végző orvosnak a következőkre kell figyelnie: Friss vérzés és/vagy liquorfolyás a fülbôl ill. az orrból Vér vagy agytörmelék a külsô hallójáratban/orrban Facialis paresis Otoscopos lelet (haematotympanon, dobhártya-ruptura, lépcsőképződés az anulus tympanicuson) Hallás Szédülés, egyensúlyzavarok, nystagmus Vérzés az orrgaratból 25

A közép- és belsőfül traumás sérülései Hosszanti pyramis-törés Tünetek:» haematotympanon vagy» dobhártya-ruptura» vérzés a külső hallójáratból» lépcsőképződés az anulus tympanicuson» lépcsőképződés a külső hallójáratban (mandibula-fejecs impressziós törése» vezetéses halláskárosodás» facialis paresis (20%-ban)» otoliquorrhoea CAVE: hallójárat kifecskendezése vagy manipulatiók a külső hallójáratban! A közép- és belsőfül traumás sérülései Haránt pyramistörés Tünetek:» intact külsô hallójárat» intact dobhártya haematotympanonnal» halláskiesés» szédülés» spontán nystagmus az ép oldal felé» facialis paresis (50%-ban)» otogen liquorrhoea a tubán át az orrgaratban Teendő: steril fedés > nem piszkálni! 26

Meniére-betegség Tünetek: fülzúgás, rohamokban jelentkező szédülés, perceptiós halláskárosodás. (P. Meniére, 1861) Oka: az endolympha túltermelése ill. resorptiójának csökkenése miatt létrejövô endolympha-hydrops. A túlnyomás miatt a Reissner-membrán megreped és a káliumban gazdag endolympha a perilymphával keveredik, s létrehozza a Meniére-rohamot. Therápia: Kezelés a rohamok alatt: ágynyugalom, folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése, antiemeticum, antivertiginosa, kismolekulájú dextran-infusiók, DHBP. 27

Acut féloldali vestibularis laesio (ún. neuronitis vestibularis) Tünetek: harmonikus vestibularis tünetegyüttes - hirtelen fellépő és napokig - hetekig tartó forgó jellegű szédülés, hányinger - hányás, nystagmus az ép oldal felé, egyensúlyzavarok. Nincs fülzúgás, halláskárosodás, tudatzavar, látászavar ill. nincsenek egyéb neurológiai tünetek. Oka ismeretlen, több tényezőt feltételeznek: autoimmunbetegség, anyagcsere-zavarok, neurotrop vírusfertőzés. Terápia: tüneti: antivertiginosa, sedativa. Megkísérelhető a labyrinth vérátáramlását fokozó terápia ill. szteroidok adása. 28

Presbyacusis időskori nagyothallás Az élet folyamán a belsőfülben is involutiós folyamatok mennek végbe. Az elsô jelek az 5-6. évtizedben figyelhetők meg. Physiologiás presbyacusis: a belsőfül involutiós folyamatai okozzák, exogén okok nincsenek. Pathologiás presbyacusis: exogén factorok ill. betegségek rontják a fiziologiásnak tekinthető folyamatokat: exogén factorok: környezeti zaj, életmód (táplálkozás, élvezeti szerek, fizikai és psychés stressz), betegségek: hypertonia, diabetes, stb. Tünetek: különböző mértékű, szimmetrikus, általában a magas frekvenciák felé fokozódó halláskárosodás, esetenként fülzúgás. A halláskárosodás a közepes és a mélyebb frekvenciák felé terjed, a beszédmegértés egyre nehezebbé válik, következmények: kommunikatív izoláció, depresszió. Therapia: értágítók, agyi anyagcserét javító gyógyszerek, vitaminok, hallókészülék. Peripheriás arcidegbénulás Az arcideg funkciói: kevert ideg (motoros ideg, érzô és vegetatív szerep) motoros: mimikai izmok, a m. digastricus hátsó hasa, a m. stylohyoideus, m. stapedius vegetatív: szekretoros rostokat szálít a ggl. pterygopalatinum ill. ggl. submandibulare közbeiktatásával a könnymirigyhez, a gl. submandibularishoz és sublingualishoz, az orr és szájpad kis nyálmirigyeihez érzô: a n. intermedius ill. a chorda tympani révén a nyelv elülsô kétharmadának ízérzô idege (sensoros), valamint sensibilis rostokat is tartalmaz, melyek a külsô hallójárat hátsó falát innerválják 29

Klinikai tünetei Legszembetűnőbb klinikai tünet: a mimikai izmok bénulása. Első lépésként a peripheriás és centrális bénulást kell elkülöníteni egymástól. A frontalis izmok mindkét oldalról kapnak supranuclearis beidegzést. Centrális bénulás esetén a károsodással ellenkező oldalon a szájzug mozgása elmarad, a homlokát jól tudja a beteg ráncolni és a szemét is általában be tudja csukni, bár a szemhéjak zárása gyengébb, mint az ellenoldalon. Peripheriás bénulásnál: szemkörüli izmok teljes bénulása Egyes szerzők szerint: Ha az emotionalis motorika megtartott, a bénulás centralis (ok : facialis magok köztiagy innervatiója) 30

A peripheriás arcidegbénulás Okok: Idiopathiás (Bell) ideg oedemás duzzanata következik be, a zárt csontos csatornában compressio alá kerül az ideg > anyagcsere romlik > circ. vitiosus Traumás Herpes zoster okozta Otogén (gyulladás terjed rá, nyomja) Tünetek: Agyideg functiójának megfelelő kiesési tünetek (facialis paresis, könny és nyáltermelés csökkenés, ízérzészavar ) Th: oki th. (Bell > keringésjavítás, antihisztamin, műtét) Orr és betegségei 31

Orr anatómiája és feladata Orrnyílástól-choanakig. Orrüreg falai ld: koponya Felső részén szaglóhám (n. olfactorius> lamina cribrosa) 3 pár orrkagyló (concha nasalis sup, med, inf) - alsó orrkagyló önállócsont - felső kettő az os ethmoidale része Nem érnek a septumig: közös orrjárat (meatus nasi communis) Feladata: szűr, melegít, párásít Orrüregek és nyílásai: sinus frontalis (középső orrjárat) sinus maxillaris (középső orrjárat) sinus sphenoidalis (felső orrjárat) cellulae ethmoidales ( középső illetve felső orrjárat) könnycsatorna (alsó orrjárat) sírás> orrfolyás- A locus Kiesselbachii > (érdús terület a az orrüreg kezdeti részén) Az orr sérülései Orrcsont-törés Tünetek: Az orr kisebb-nagyobb deformitása oldalirányú dislocatiója (elferdülése) az orrpyramis impressioja (besüppedése), a lágyrészek haematomája, monokli- vagy pápaszem-haematoma, a lágyrészek duzzanata, spontán és nyomási fájdalom orrvérzés (nem obligát), orrlégzés gátoltsága, szaglászavar is lehetséges. Pathogenesis: az orr területét elölről és/vagy oldalról ért körülírt erőbehatás. Súlyos arc- ill. koponya-traumák kísérő sérülése lehet. Ok: közlekedési és foglalkozási balesetek, sportsérülések, veszekedés 32

Orr sérülések Az orr sérülései Formák: Fedett sérülés (tompa trauma): nem penetráló > az orrváz mindenhol lágyrészekkel fedett Nyílt sérülés (vágás, szúrás, stb.): a porcos és/vagy csontos orrváz részei szabaddá válnak. Dg: Anamnesis Csak rá kell nézni Csontfragmentumok crepitatiója. Rtg (+ egyéb sérülést kizárni) Therápia: Nyílt sérülések > sebtoilette >repositioja > varrat Sínezés Az egyszerű orrcsonttörést az első 24 órán belül reponálni kell (max. 48 órán belül), későbbi repositiós kísérlet jelentős kozmetikai és funkcionális következményeket vonhat maga után > plasztikai műtét. Antibioticum, tetanus-védelem. 33

Az orrvérzés (epistaxis) Legtöbbször ártalmatlan lefolyású és oka banális, de életet veszélyeztetô vérzés is lehetséges. Nem szabad az orrvérzést bagatellizálni! A vérzés leggyakoribb helye (az esetek 90%-ában) a locus Kiesselbachii Keresni az okokat, hogy honnan juthatott még az orrba vér (koponyaalapi törés > tüdővérzés ) 34

Orrvérzés Okok: Helyi Érsérülés Rhinitis sicca anterior (tél száraz levegő?- rhinitis chron.?) Környezeti hatások (klíma) Trauma Idegentestek Polyp, tumor Systemás Felső légúti infectio Magas vérnyomás Vérzékenység Májbetegség Orrvérzés Általános teendők A beteg megnyugtatása (esetleg gyógyszeresen is) A felsőtest feltámasztása Hideg borogatás a tarkóra Hypertonia esetén a vérnyomás csökkentése sz.e. az anticoagulans leállítása Lokális teendők A vérzés forrásának elzárása Vasoconstrictor szerek localis alkalmazása Elülső vagy hátsó orrtamponálás (nem eü-i tampon!) laseres coagulatio Oki th. > systemás betegség esetén 35

Orrvérzés ellátása 36

Rhinitis acuta Orrüreg gyulladása Rhinitis allergica Rhinitis chronica Rhinitis atrophicans simplex és foetida (szagos > bár önmaga anosmiás) Polyposis nasi Orrnyálkahártya gyulladásos eredetű, jóindulatú, nyeles, vagy széles alapon ülő burjánzása az orrfőüregben és/vagy melléküregekben. Tünetek: Az orrlégzés gátolt, esetenként anosmia Színtelen nyákos, vagy gennyes váladékozás. Váladékcsorgás a garatban, krákogás. Rhinophonia clausa. Fejfájás. A melléküregek természetes kivezetô nyílásainak elzáródása miatt chr. sinusitis alakulhat ki. Pathogenesis: Gyakori az allergiás alapon (késôi tipus) kialakuló polyposis vagy rhinitis és/vagy sinusitis talaján Elsôsorban a középsô orrjáratban, vagy a choanákban megjelenô szövetszaporulat. Therapia: kiváltó ok (allergia, gyulladás) kiiktatása. Műtéti eltávolítás. 37

Orr polip Septum-haematoma és septum-abscessus Többnyire traumás eredetű gyermekeken gyakori fellépő nyíróerők pericondrium ill. periosteum elemelkedik a porctól ill. a csonttól és alatta haematoma képződik Infectio esetén tályog is lehet Tünet: Orrlégzés fokozatosan gátolttá válik Fájdalom változó mértékű Abscedálódás esetén localisan kifejezett fájdalom emellett fejfájás, láz, az orrhát nyomásérzékenysége Hosszabb ideig elhúzódik a porcos orrhát besüpped (porcnecrosis) Th: incisió haematoma, genny eltáv., orrtamponád, AB 38

Endonasalis idegentestek Legtöbbször gyermekeknél fordul elő Esetenként hosszú ideig nem tűnik fel Tartós orr és melléküreg gyulladás mögött gondolni kell rá! Anamnesis, panaszok: Orrlégzés ált. az egyik oldalon gátolt Chronicus gennyes rhinitis vagy sinusitis tünetei Bűzös váladékozás (Rhinolith képződhet) Dg: Rtg Th: eltávolítás Az orrmelléküregek gyulladásai orrmelléküreg-gyulladás nagyon gyakori betegség közép-európai népesség kb. 5%-a szenved chronicus sinusitisben Pathogenesis: A sinusitis kialakulásának leggyakoribb formája, amikor az orr főüreg betegsége terjed rá a sinusra. Hátterében állhat fogászati góc Gyakori uszodába járás 39

Az orrmelléküregek gyulladásai Tünetek: Fejfájás, arcfájdalom a fájdalom lehajláskor, emeléskor, köhögéskor, erősödik > sinusokban fokozódik a nyomás Secretio > féloldali nátha (gyanús), szín szag jellegzetes lehet (pl.:dentogén > bűzös) Gátolt orrlégzés Szaglászavar Alsóbb területek gyulladásai Általános tünet (gyenge, láz ) Fejfájás differenciáldiagnosztikája! Speciális melléküreg gyulladások Sinusitis maxillaris Arc teltségérzés jellemző Arc bőr hyperaesthesia Gennyes váladék a középső orrjáratba Rostasejtek Orrgyök, szemek közt fáj Szaglászavar Gátolt orrlégzés Homloküreg Erős fejfájás és homlokfájdalom Chr. gyulladáskor polyp itt a leggyakoribb FONTOS ÉS GYAKORI GÓCOK LEHETNEK MŰTÉT ELŐTTI KIVIZSGÁLÁSKOR!! 40

Melléküreg gyulladások szövődményei Áttörés a lágyrészekbe Orbitalis szövődmények (oedema, periostitis, phlegmone) Endocranialis komplikációk Epidural és sudural abscessus Meningitis Sinus cavernosus trombosis Csontkomplikációk (osteomyelitis) Arc koponya sérülései orrmelléküregek sérülése miatt röviden itt is tárgyaljuk 41

Arc sérülései Felső állcsont törései Többnyire transversalis (haránt) fracturák, melyek mindkét arcfelet érintik és mindig érintik legalább az arcüreget, gyakran azonban más melléküregeket is és esetenként az elülső koponyaalapot. Le Fort I-II-III Gyakorlatilag mindig commotio vagy contusio cerebrivel jár együtt Tünet: nyomási fájdalom, kóros mozgathatóság, normális kontúrok megszakadása, lépcsőképződés Le Fort törés 42

Diagnosztika Az arcközép és a homloktáj aszimmetriájára figyelni kell! Az arcközép traumái esetén a csontsérüléseket a gyorsan kialakuló lágyrészduzzanat és/vagy vérömleny elfedheti > diagnosztikus probléma Látszólag ártalmatlan lágyrészsérülések mögött súlyos csontsérülések lehetnek! Arc sérülései A járomcsont és a csontos orbita törése Csaknem mindig impressiós fractura jön létre Monokli-haematoma, szemhéjduzzanat, az arcközép aszimmetriája, bulbus beljebb van Blow out fractura Az orbita basisának izolált törése Frontobasalis sérülések Frontobasalis fracturák az összes basisfracturák 70%-ában megtalálhatók 43

Frontobasalis sérülések Tünetek: rhinoliquorrhoea, agy-prolapsus az orrból, kiterjedt arc-haematomák (esetleg légemphysemával), protrusio bulbi visus-vesztéssel, vagy anélkül Commotio vagy contusio, monokli- vagy Brill-haematoma (nem bizonyítéka a frontobasalis törésnek!); súlyos vérzés a pharynxból, a szájból, valamint orrvérzés; a liquorrhoea a durasérülés biztos jele (de lehet durasérülés liquorcsorgás nélkül!); anosmia (75%); N.II. sérülés, ritkábban a III., IV., V., VI. agyideg sérülése. A külsô lágyrészsérülések gyakran csekélyek Endocranialis nyomásfokozódás ill. vérzés jeleire figyelni (pulzus, homolateralis pupilla-tágulat, fénymerevség). Garat gége betegségei 44

Pharyngitis acuta Nyelési fájdalom (esetleg a fülbe sugározhat), száraz, égő, kaparó érzés a garatban. Krákogás, köhögés. Gyerekeknél lehet láz A regionális nyirokcsomók - elsősorban gyermekeken - megduzzadnak, fájdalmasak nyálkahártya hyperaemiás, garat hátsó fala száraz, fénylô, kezdetben színtelen, majd nyúlós, sárgás váladékozás jellemzi Th: AB, tüneti Formái: Simplex Hyperplastica Sicca Pharyngitis chronica Krákogási, torokköszörülési kényszer, köhögési inger. Szárazságérzés, vagy fokozott nyákelválasztásfelhalmozódás érzése. Nyúlós secretum. Globusérzés. Torok- és nyelési fájdalom, néha hányás, hányinger Ok: endogén (száraz nyh, menopausa, vitaminhiány, diabetes ) exogén (dohányzás, szájlégzés, por, kemikáliák) 45

Idegentestek a garatban Kicsiny, hegyes idegentestek (csontszilánkok, halszálka, fogkefe sörtéje) a tonsillákban, a nyelvgyökön, a valleculákban vagy az oldalsó garatfalban akadhatnak meg Az oesophagusba való lecsúszás előtt a nagyobb idegentestek gyakran a sinus piriformisban ill. a hypopharynxban akadnak meg. Nyeléskor jelentkezik többé-kevésbé kifejezett fájdalom. Esetleg nem tud nyelni Az idegentestet mielőbb el kell távolítani. Veszélyes!! Nyomási necrosis vagy a nyálkahártya sérülése miatt infectio, majd phlegmone és/vagy mediastinitis! Tonsillitis acuta Tünetek: Általában magas láz - főleg gyermekkorban Rossz közérzet garatban égő érzés, fájdalom, főleg nyeléskor A fájdalom a fülekbe sugározhat Foetor ex ore, bevont nyelv. Regionális nyirokcsomók duzzadtak Th: Ágynyugalom Analgeticum Folyékony-pépes étrend Nagy dózisban Penicillin 8 napig (kísérő és következményes betegségek!). 46

Tonsillitis acuta Komplikációk: Peritonsillaris abscessus Az angina lezajlását követően, több napos tünetmentes szak után gyorsan fokozódó nyelési fájdalom> fülbe sugárzik Szájzár, gombócos beszéd. A fájdalom és a duzzanat miatt a táplálékfelvétel nehezített Láz (súlyosnak néz ki) Meg kell nyitni ha láthatóan kidomborodik, AB Tonsillitis acuta Komplikációk: Retropharyngealis tályog A garat infectióját követő, retropharyngealis localisatiojú nyirokcsomók abscedáló lymphadenitise. Tünetek: A garat hátsó falának duzzanata, elődomborodása. Nyelés nehezített Gombócos beszéd Étkezéskor az étel az orron át jöhet ki Fej kényszertartásban Köhögés lehet Legsúlyosabb esetben tonsillogén sepsis! 47

Tonsillitis chronica Az anamnesisben gyakran szerepel recidiváló angina, de ez nem szükségszerű! Tünetek: gyakran nincs lehet időleges, de állandóan is torokfájdalom enyhe ( torokkaparás ) nyelési fájdalom rossz szájszag és íz Távolhatás, góchatás jeleként: csökken a koncentrálóképesség, fáradékonyság meghűlésre való hajlam fokozódik Étvágytalanság stb. A tonsillectomia abszolút indikációi: Chr. tonsillitis Recidiváló anginák Peritonsillaris tályog Tonsillogen sepsis ill.gyanúja Tonsillogen (vagy postanginás) gócbetegség gyanúja A szájpadmandulák extrém nagysága, ha mechanikai akadályt képeznek Intratonsillaris tumor gyanúja esetén, mint próbaexcisio. 48

Gége Féloldali recurrens-bénulás hangja erőtlen, rekedtes, nem tud énekelni köhögés erőtlen. A dysphonia acut bénulás esetén kifejezett, késôbb a hang javul az ép hangszalag túlkompenzálása következtében Légszomj nincs A gége külső sérülései, traumái Tompa és áthatoló Nyílt és zárt sérüléseket. Tünet: azonnal vagy fokozatosan rekedtség, nehézlégzés, fulladás (belégzéskor), stridor A vérömleny, gége vizenyő (oedema), porcrészek ficama miatt közvetlenül a sérülés után nehézlégzés, fulladás. A beszéd rekedt, nehezített, vagy akár beszédképtelenség is kialakulhat. A nyelőcső sérülése esetén nyelési fájdalom és nyelési zavarok jelentkeznek. A nyakon subcutan emphysema. 49

A gége külső sérülései, traumái Ok: Főként közlekedési baleset Verekedés Sportsérülés Akasztásos kísérlet (nyaki gerinc sérülés is!) Th: szabad légút (intubációs kísérlet?) Conicotomia Intubatiós sérülések Acut Közvetlenül, vagy rövid idővel a tubus eltávolítása után: dysphonia, aphonia, köhögési inger, esetleg véres köpet. Fájdalom a gégében ill. a nyakban. Subepithelialis haematoma, felületes és mély nyálkahártyasérülések, ritkábban a hangszalagok beszakadása és aryporc-luxatio. Ok: Többszörös v. ügyetlen intubatiós kísérlet Kiálló tubus-vezető Nem megfelelô méretű tubus Intermittáló túlnyomásos lélegeztetés Nem kielégítô relaxatio 50

Intubatiós sérülések Felnőttek esetében már kevesebb, mint 48 órai intubációt követően számolni lehet komplikációkkal. Gyermekeknél elsősorban a subglotticus nyálkahártya sérüléssel lehet számolni 3.- 7 nap között Th: spontán vagy műtét (hangszalag sérülés, porc bántalom) Intubatiós sérülések Krónikus Intubatios granuloma és heges szűkület 2-8 héttel az intubatiós narcosis ill. tartós intubatio után dysphonia és/vagy laryngealis dyspnoe jelentkezik. - Inspiratoricus dyspnoe, stridor A légcsőben is heges szűkület alakulhat ki! KORAI TRACHEOSTOMA! Th: Mikrosebészet, lézer 51

A hang túlterhelése Acut Ok: hang extrém túlterhelése (szurkolók, szónokok, kikiáltók, disco) A beteg hangja rekedt, beszédkor fájdalom jelentkezik (dys- ill. Aphonia) Th: szigorú hangkímélés, gégediéta Krónikus énekescsomó Acut laryngitis Anamnesisben meghűlés A beteg hangja rekedt, köhög, gégetáji fájdalom dysphonia, aphonia, köhögés. Kisgyermeknél a nyálkahártya fokozott oedema-készsége miatt légúti obstructio veszélye. Le- ill. felszálló infectio tünetei is lehetnek mellette 52

Epiglottitis acuta Általában gyermekek betegszenek meg, 10 éves kor alatt. Idősebbeken ritkán fordul elô. A beteg általában felegyenesedve ül az ágyban. Gombócos beszéd Láz Különbözô fokú dyspnoe, stridor Erős nyelési fájdalom > a táplálék- és folyadékfelvétel nehezített >dehydratio, collapsus-hajlam Th: A beteget intézetbe kell szállítani! Steroidokat, nagy adagban széles spektrumú antibioticumokat kell adni. Súlyos dyspnoe > légutakat kell biztosítani. betegség gyors lefolyású > tracheotomia ritkán kell Gyerekkori légútbiztosítás Gyakori, életet veszélyeztető gyulladások Korai felismerés és kezelés (eltérő BLS, ALS) Eltérő anatómia (legszűkebb rész a cricoidea magasságában van) Hajlam a gyorsabb vizenyőre Nagyobb nyelv Intubáció csak kellő gyakorlattal! 53

Gége vizenyő Gyors felismerés és beavatkozás Anamnézis fontossága Hangszalag polip 54

Daganatok 55