TERHESSÉG ÉS HYPERTHYREOSIS

TERHESSÉG ÉS HYPERTHYREOSIS Dr. Mészáros Szilvia egyetemi adjunktus SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika http://bel1.semmelweis.hu

Hyperthyreosis terhesség szövődmények (kezeletlen) Az anyai szövődmények: hypertonia, praeeclampsia, eclampsia, koraszülés, placenta leválás, szívelégtelenség és thyreotoxicus krízis A magzati szövődmények: intrauterin elhalás, koraszülöttség, intrauterin növekedési retardatio, magzati és neonatalis hyperthyreosis

Hyperthyreosis és terhesség Pajzsmirigy betegségek: Graves-Basedow-kór: terhességek 0,1-0,4%-ban toxicus adenoma toxicus multinodularis golyva subacut thyreoiditis Egyéb: átmeneti gesztációs hyperthyreosis: terhességek 2-3%-ban trophoblast betegségek, mola hydatidosa struma ovarii TSH termelő HPH adenoma iatrogen hyperthyreosis (LT4, amiodarone, lítium)

Terhességben gyakori tünet meleg intolerancia fáradság érzelmi instabilitás tachycardia hányinger, hányás Hyperthyreosis tünetei Terhességben ritka (felhívja a figyelmet a hyperthyreosisra) fogyás pulzusszám > 100/min diffúz golyva tremor hasmenés szisztolés vérnyomás emelkedés

Hypothalamus Hypophysis TSH receptor Negatív feedback T4 és T3 Periféria Pajzsmirigy

Terhesség Hypothalamus Hypophysis TSH receptor Negatív feedback Pajzsmirigy hcg Placenta

Terhesség Hypothalamus Hypophysis TSH receptor Negatív feedback T4 Pajzsmirigy hcg Placenta

Terhesség Hypothalamus TSH receptor TSH Hypophysis Negatív feedback T4 Pajzsmirigy hcg Placenta

Terhesség Hypothalamus TSH receptor TSH Hypophysis Negatív feedback T4 Pajzsmirigy hcg Placenta E2

Terhesség Hypothalamus TSH receptor TSH Hypophysis Negatív feedback T4 Pajzsmirigy hcg Placenta E2 TGB

Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2017.93

TSH normálérték 1. trimeszter: 0,1-2,5 (4,0*) miu/l 2. trimeszter: 0,2-3,0 miu/l 3. trimeszter: 0,3-3,0 miu/l ATA Guidelines 2011. Thyroid 2011 Oct;21(10):1081-125. * ATA Guidelines 2017. Thyroid 2017 Mar;27(3):315-389.

Átmeneti gesztációs (szubklinikus) hyperthyreosis FT4 > trimeszter specifikus felső határ TSH TSH<0.1mU/L FT4 HCG 10-12. hét 20. hét

Átmeneti gesztációs hyperthyreosis FT4 > trimeszter specifikus felső határ TSH TSH<0.1mU/L FT4 HCG 10-12. hét 20. hét

Átmeneti gesztációs hyperthyreosis (GT) 2-3%/terhesség : Tartama 1-10 hét között (FT4 14-18. hét körül normalizálódik). Pajzsmirigy elleni autoantitestek nem fordulnak elő. A terhesség kimenetelét nem befolyásolja.

HCG mediált hyperthyreosis Átmeneti gesztációs hyperthytreosis

HCG mediált megbetegedések Átmeneti gesztációs hyperthytreosis Hyperemesis gravidarum T. Murphy Goodwin, MD

HCG mediált hyperthyreosis Átmeneti gesztációs hyperthytreosis Hyperemesis gravidarum Mola hydatidosa, trophoblast betegségek

HCG mediált hyperthyreosis Átmeneti gesztációs hyperthytreosis Hyperemesis gravidarum Mola hydatidosa, trophoblast betegségek Familáris gesztációs hyperthyreosis TSH receptor érzékenység

Graves-Basedow kór - hyperthyreosis

Terhesség - BG TSH receptor elleni autoantitest (TSH-R-Ab) TSH receptor TSH Hypothalamus Hypophysis Negatív feedback T4 Pajzsmirigy hcg Placenta

Graves-Basedow kór - hyperthyreosis A terhesség a G-B kór lefolyását megváltoztatja. A terhességek 0,1-0,4%-ban Szükséges az átmeneti gesztációs hyperthyreosistől való elkülönítése -> a pozitív TSH-R autoantitestek (és a klinikai kép alapján lehetséges) A klinikai diagnózist megnehezíti a normális terhességgel járó panaszok és az enyhe hyperthyreosis tüneteinek hasonlósága. 2. trimesztertől a tünetek általában enyhülnek A TSH receptor elleni antitestek (TSH-R-Ab) átjutnak a placentán!

Kezelési lehetőségek Béta blokkoló: propranolol (metoprolol) o Indukáció: tachycardia, tremor o Propranolol 10-40 mg, naponta 3-4 alkalommal alkalmazható; azonban a hosszú távú kezelést el kell kerülni, mivel a béta-blokkolók intrauterin növekedészavart, magzati bradycardiát és újszülött hypoglikémiát okozhatnak Thyreostaticumok Thyreoidectomia o Indikáció: thyreostatikum intolerancia, allergia, agranulocytosis o A thyreoidectomiát a terhesség második trimeszterében kell elvégezni. Plazmaferezis thyreotoxicus krízis

Radiojód kezelés Kezelési lehetőségek KONTRAINDIKÁLT!!!

Kiket nem kell kezelni thyreostaticummal Tranziens, szubklinikus hyperthyreosist (TSH, FT4, FT3 normál tartományban) a terhesség első trimeszterében, mivel normális fiziológiás eredménynek tekinthető, ezért nem igényel terápiát. hcg-mediált, gesztációs tranziens thyreotoxicosist. Hyperemesis gravidarumhoz kapcsolódó hyperthyreosist, mivel általában enyhe, és csökken a hcg termelésének csökkenésével (tipikusan 16-18 hetes terhesség).

Kiket nem kell kezelni thyreostaticummal A terhesség bármely szakaszában jelentkező szubklinikus hyperthyreosist (a normálérték alatti TSH és a szabad T4 a terhességi specifikus referenciatartományban) a kóroktól függetlenül. Az enyhe és tünetmentes (vagy minimálisan tünetekkel bíró) hyperthyreosist (szubnormális TSH és szabad T4 a trimeszterspecifikus referenciatartomány felett vagy a total T4 és T3> 1,5-szer nagyobb, mint a nem terhes páciensek normális felső határa). Tüneti kezelés, béta-blokkoló, súlyos hyperemesisben szenvedő nők -> intravénás folyadékpótlás.

Kezelés Thyreostaticumok - ATD Propylthiouracil (PTU) Methimazole (MMI) Cabimazole Mo: Propylthiouracil Methimazole Mo, terhesség: Propylthiouracil

Kezelés Thyreostaticumok - ATD Propylthiouracil (PTU) 100-600mg (200-400mg) napi 2-3 adagra elosztva Methimazole (MMI) 5-30mg (10-20mg), (5mg MMI=100mg PTU) Mellékhatások: kiütés, agranulocytosis (0,15%), hepatopathia (<0.15%, PTU) MMI: embriopathia, arc dysmorphia, aplasia cutis, nyelőcső atresia, umbilicocele és a ventricularis septum defektusokat. (6-10 hét, 1972) PTU mellett a születési rendellenességek gyakorisága ugyanaz, elsősorban arc- és nyaki ciszták és húgyúti rendellenességek lehetnek. - - > első választandó kezelés terhesség 1. trimeszterében A kezdeti ATD napi dózisa a hyperthyreosis súlyosságától függ, de a lehető legkisebb dózisra kell törekedni! 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves Hyperthyroidism

Kezelés Thyreostaticumok - ATD BETEGEK (Graves-Basedow kór) Ismert a terhesség előtt Terhesség alatt manifesztálódik

Kezelés Thyreostaticumok - ATD A tünetmentes és enyhe (vagy minimálisan tünetekkel bíró) hyperthyreosist nem kell thyreostaticummal kezelni. Első választandó kezelés terhességben a propylthiouracil ATA, ETA ajánlás - 1. trimeszterben PTU -> 16. héttől MMI váltás - 2018 megfontolandó! PTU hepatotox. mh miatt váltás komplikált - szoros kontroll (!) - 16. héttől manifesztálódó hyperthyreosis esetén MMI-vel javasolt kezdeni A kezdeti ATD napi dózisa a hyperthyreosis súlyosságától függ, de a lehető legkisebb dózisra kell törekedni! 4 hetente kontroll CÉL: Az anyai FT4 (vagy TT4) értékeket a terhesség-specifikus pajzsmirigyfunkciós tesztek felső határán kell tartani.

Kezelés Thyreostaticumok - ATD BETEGEK (Graves-Basedow kór) Ismert a terhesség előtt Terhesség alatt manifesztálódik

Preconceptionális gondozás GB-kór A terhesség akkor javasolt, ha a hyperthyreosis megfelelően kontrollált. Definitív kezelés: A terhességet a radiojód kezelés utáni 6 (12) hónapon belül nem javallt, és fogamzásgátlást kell ebben az időszakban alkalmazni. A műtét után euthyreoid állapot szükséges. Gyógyszeresen: Gyermekvállalás előtt stabil kezelés mellett, 2 alkalommal megfelelő TSH ajánlott. Az MMI-vel kezelt nőket a terhesség megtervezése PTU-ra kell átállítani. Az alacsony dózisú MMI (<5-10 mg / nap) vagy PTU (<50-100 mg / nap) kezelés leállítása megfontolandó a terhesség előtt. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves Hyperthyroidism

Basedow-kór teendők terhesség igazolása esetén euthyreoid műtéti vagy izotóp kezelés ATD

Basedow-kór teendők terhesség igazolása esetén euthyreoid műtéti vagy izotóp kezelés TSH-R-Ab ATD TSH-R-Ab

Basedow-kór teendők terhesség igazolása esetén euthyreoid műtéti vagy izotóp kezelés ATD TSH-R-Ab TSH-R-Ab pozitív* * nagy a relapsus kockázat 6 hónapnál rövidebb ADT kezelés magas a napi ATD-dózis (MMI>10mg) gyógyszeres kezelés mellett a TSH szint alacsony TSH-R-Ab pozitív PTU kezelés tovább MMI PTU-ra váltás

Basedow-kór teendők terhesség igazolása esetén euthyreoid műtéti vagy izotóp kezelés TSH-R-Ab negatív ATD felfüggesztése* ATD TSH-R-Ab * Az ATD kezelés leállítása után A TSH-R- Ab-negatív betegek 5% - ában alakul ki replapsus az ATD leállítást követő 8 héten. TSH, FT4 mérés 1. trim. 2 hetente euthyreoid esetben TSH, FT4 4 hetente TSH, FT4 kezelés

Terhesség thyreostaticum - GB-kór ATA, ETA ajánlás: - 1. trimeszterben PTU -> 16. héttől MMI váltás - 2018 megfontolandó! PTU hepatotox. mh miatt váltás komplikált - szoros kontroll (!) 4 hetente kontroll CÉL: Az anyai FT4 (vagy TT4) értékeket a terhesség-specifikus pajzsmirigyfunkciós tesztek felső határán kell tartani. A harmadik trimeszterben az ATD szüneteltetése gyakran lehetséges az anyai TSH-R-Ab csökkenése (eltűnése) miatt.

Terhesség TSH-R-Ab - magzat anamnézisben Graves-tip pajzsmirigybetegség A terhesség első igazolása esetén: TSH-R-Ab meghatározás magas 18-22. héten ismétlés (> 3x cut off) nem kimutatható ismétlés nem kell 30-34. héten ismétlés (> 3x cut off) magzat követése hyperthyreosis irányába

Terhesség TSH-R-Ab - magzat kezelt Graves kóros beteg A terhesség első igazolása esetén: TSH-R-Ab meghatározás magas 18-22. héten ismétlés (> 3x cut off) nem kimutatható 18-22. héten ismétlés 30-34. héten ismétlés (> 3x cut off) 30-34. héten ismétlés magzat követése hyperthyreosis irányába magzat követése hypothyreosis/struma irányába

Szülés után 6 héttel kontroll! Postpartum GB-kór Csak kis mennyiségű ATD lép be az anyatejbe, és az alacsony dózisú PTU (<250 mg) és az MMI (<20 mg) az anya és a gyermek számára biztonságosnak tekinthető. Az ATD-t a gyermek szoptatása után és osztott dózisokban kell bevenni. MMI>20 mg/nap (PTU>400mg/nap) -> 1. és 3. hónapban ajánlott a gyerek pm-funkció ellenőrzése Mo: PTU alkalmazható szoptatás esetén ATA, ETA ajánlás: MMI ajánlott a PTU hepatotoxikus mellékhatása miatt Kezelést nem igénylő nők esetén szülés utáni a relapsus 7-9 hónapban a leggyakoribb (RR 3.8) gondolni rá!

Összefoglalás Gondolni rá (tünetek, kórtörténet)! Pajzsmirigybetegek esetében (akár a múltban) TSH meghatározás! Ha TSH < 0.1 mu/l -> FT4 (FT3) meghatározás Hyperthyreosis esetén (TSH < 0.1 mu/l és FT4 ) és ismert GB-kór esetén -> TSH-R-Ab meghatározás Ha kell kezelés: PTU a lehető legkisebb dózisban B-blokkoló a lehető legrövidebb ideig

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

Basedow-kór teendők terhesség igazolása esetén euthyreoid műtéti vagy izotóp kezelés TSH-R-Ab negatív ATD TSH-R-Ab pozitív* negatív pozitív ATD felfüggesztése PTU MMI ismétlés nem kell 18-22. héten is magas (> 3x cut off) kezelés tovább PTU-ra váltás magzat követése TSH, FT4 mérés 1. trim. 2 hetente euthyreoid esetben TSH, FT4 4 hetente TSH, FT4 kezelés

Terhesség GD TSH-R-Ab anamnézisben Graves-tip pajzsmirigybetegség kezelt Graves kóros beteg A terhesség első igazolása esetén: TSH-R-Ab meghatározás magas 18-22. héten ismétlés (> 3x cut off) nem kimutatható 18-22. héten ismétlés 30-34. héten ismétlés (> 3x cut off) 30-34. héten ismétlés magzat követése hyperthyreosis irányába magzat követése hypothyreosis/struma irányába