1. évfolyam 3. szám 2014. szeptember MAGYAR KLINIKAI ONKOLÓGIAI TÁRSASÁG KLINIKAI ONKOLÓGIA Gyógyszeres kezelés Metasztatikus melanoma Májrák Terhesség és daganatok Európai klinikai onkológiai szakvizsga Célzott terápia Daganatos fájdalomcsillapítás Klinikai vizsgálatok értékelése
Esélyt ad a progresszió mentes túlélés megduplázására elôrehaladott emlôrákban 1 BOLERO-2 vizsgálat 1 Afinitor (everolimusz) 10 mg+ exemesztán (n/n= 310/485) Placebo+exemesztán (n/n=200/239) Valószínűség (% ) Medián PFS* 3,19 hónap Medián PFS* 7,82 hónap HR=0,45 (95% CI, 0,38, 0,54) Long rank p-érték: <0,0001 *PFS= progresszió mentes túlélés Idő (hét) Az Afi nitor +exemesztán postmenopausában, hormonreceptor-pozitív, HER2-negatív, elôrehaladott emlôrákban egy nem szteroid aromatáz-inhibitorral történt kezelés utáni recidívát vagy progressziót követôen alkalmazva több, mint kétszeres progresszió mentes túlélést eredményezett exemesztánhoz képest. 1 Afinitor 2,5 mg, 5 mg és 10 mg tabletta rövidített alkalmazási előírás: (Novartis) ATC: L01XE10. Hatóanyag: 2,5 mg everolimusz tablettánként; 5 mg everolimusz tablettánként; 10 mg everolimusz tablettánként. Terápiás javallatok: Hormonreceptor pozitív, előrehaladott emlőrák: Az Afinitor a hormonreceptor pozitív, HER2/neu negatív, előrehaladott emlőrák kezelésére javallt, exemesztánnal kombinációban, olyan, postmenopausában lévő nőknél, akiknek egy nem szteroid aromatáz inhibitorral történt kezelés utáni recidívát vagy progressziót követően nincs tünetekkel járó visceralis betegsége. Pancreas eredetű neuroendokrin tumorok: Az Afinitor az inoperábilis vagy metasztatikus, jól vagy közepesen differenciált, pancreas eredetű neuroendokrin tumorok kezelésére javallt, progresszív betegségben szenvedő felnőttekben. Vesesejtes carcinoma: Az Afinitor az olyan, előrehaladott vesesejtes carcinomában szenvedő betegek kezelésére javallt, akiknek a betegsége a VEGF (vascularis endothelialis növekedési faktor vascular endothelial growth factor) ellenes kezelés mellett vagy azt követően progrediált. Adagolás: Az Afinitor -t szájon át, naponta egyszer, minden nap ugyanabban az időpontban kell adni, mindig következetesen étkezéssel együtt vagy attól függetlenül. Az Afinitor tablettát egészben, egy pohár vízzel kell lenyelni. A tablettát nem szabad szétrágni vagy összetörni. A különböző adagolási rendek miatt az Afinitor 2,5 mg-os, 5 mg-os és 10 mg-os tabletta formájában is hozzáférhető. A javasolt adag naponta egyszer 10 mg everolimusz. Ha egy adag kimaradt, a betegnek nem kell egy pótlólagos adagot bevennie, de a következő előírt adagot a szokásos módon vegye be. A súlyos és/vagy intolerábilis, feltételezett mellékhatások kezelése a dózis csökkentését és/vagy az Afinitor kezelés időleges felfüggesztését teheti szükségessé. Az Afinitor dózisának módosítására vonatkozó ajánlás a gyógyszer alkalmazási előírásában megtalálható. Májkárosodás esetén: Enyhe májkárosodás (Child Pugh A) az ajánlott dózis 7,5 mg naponta. Közepesen súlyos májkárosodás (Child Pugh B) az ajánlott dózis 5 mg naponta. Súlyos májkárosodás (Child Pugh C) az Afinitor csak abban az esetben ajánlott, ha az elérni kívánt előny felülmúlja a kockázatot. Ebben az esetben a napi 2,5 mg os adagot tilos túllépni. Ha a beteg hepatikus státusza (Child Pugh) a kezelés alatt változik, az adagot módosítani kell. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával, egyéb rapamicin származékkal vagy a készítmény bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Mellékhatások: Nagyon gyakori: fertőzések, anaemia, hyperglykaemia, hypercholesterinaemia, étvágytalanság, dysgeusia, fejfájás, pneumonitis, epistaxis, stomatitis, hasmenés, hányinger, hányás, bőrkiütés, pruritus, fáradtság, gyengeség, perifériás oedema, testsúlycsökkenés. Gyakori: thrombocytopenia, neutropenia, leukopenia, lymphopenia, hypertrigliceridaemia, diabetes mellitus, hypophosphataemia, hypokalaemia, hyperlipidaemia, hypocalcaemia, dehydratio, insomnia, szemhéj-oedema, köhögés, dyspnoe, hypertonia, vérzés, szájszárazság, hasi fájdalom, nyálkahártya gyulladás, szájüregi fájdalom, dyspepsia, dysphagia, száraz bőr, körömbetegség, enyhe alopecia, acne, erythema, onychoclasia, kéz láb szindróma, emelkedett alanin aminotranszferázszint, emelkedett aszpartát aminotranszferázszint, bőrhámlás, bőrelváltozás, arthralgia, emelkedett kreatininszint a vérben, veseelégtelenség, proteinuria, láz. Nem gyakori: pancytopenia, conjunctivitis, pangásos szívelégtelenség, kipirulás, mélyvénás thrombosis, tüdőembolia, haemoptysis, ageusia, túlérzékenység, gyakori nappali vizeletürítés, akut veseelégtelenség, rendszertelen menstruáció, nem szíveredetű mellkasi fájdalom. Figyelmeztetés: A nem fertőzéses eredetű pneumonitis diagnózisára kell gondolni azoknál a betegeknél, akiknél nem specifikus légzőszervi panaszok és tünetek jelentkeznek, mint például a hypoxia, pleuralis folyadékgyülem, köhögés vagy dyspnoe, és akiknél a fertőzéses, neoplasticus és egyéb, nem gyógyszer előidézte okokat a megfelelő vizsgálatok segítségével kizárták. A betegeknek el kell mondani, hogy azonnal számoljanak be minden új vagy súlyosbodó légúti tünetről. Fertőzések: Az Afinitor immunszuppresszív tulajdonságokkal rendelkezik, és a betegeket fogékonnyá teheti a bakteriális, gombavírus- vagy protozoonok okozta fertőzésekkel, köztük az opportunista patogének okozta fertőzésekkel szemben. Lokális és szisztémás fertőzéseket, köztük pneumoniát, más bakteriális fertőzéseket, invazív gombafertőzéseket, például aspergillosist vagy candidiasist, valamint vírusfertőzéseket, köztük a hepatitis B vírus reaktiválódását írták le az Afinitor -t szedő betegeknél. Ezeknek a fertőzéseknek egy része súlyos (pl. légzési- vagy májelégtelenséghez vezető) és alkalmanként halálos volt. A már meglévő fertőzéseket megfelelően kezelni kell, és azoknak teljesen meg kell gyógyulniuk az Afinitor kezelés megkezdése előtt. Ha fertőzést diagnosztizáltak, akkor azonnal megfelelő kezelést kell elkezdeni, és mérlegelni kell az Afinitor kezelés szüneteltetését vagy abbahagyását. Ha invazív szisztémás gombafertőzést diagnosztizálnak, akkor az Afinitor kezelést azonnal és véglegesen abba kell hagyni, és a beteget megfelelő gombaellenes kezelésben kell részesíteni. Túlérzékenységi reakciók: Az everolimusz mellett a következő, de nem csak ezekkel a tünetekkel manifesztálódó túlérzékenységi reakciókat észlelték: anaphylaxia, dyspnoe, kipirulás, mellkasi fájdalom vagy angiooedema. Szájfekélyek: Az Afinitor -ral kezelt betegeknél szájfekélyeket, stomatitist és oralis mucositist észleltek. Ilyen esetekben lokális kezelés javasolt, de az alkohol, peroxid, jód és thymus tartalmú szájöblítőket kerülni kell. Veseelégtelenség esetei: Veseelégtelenség eseteit (beleeértve az akut veseelégtelenséget) észlelték Afinitor -ral kezelt betegekben, néha halálos kimenettel. A vesefunkciót rendszeresen ellenőrizni kell. Laboratóriumi vizsgálatok és ellenőrzés: Az Afinitor kezelés megkezdése előtt, majd azt követően rendszeres időközönként a veseműködés, az éhomi vércukorszint, koleszterin- és triglicerid-szint, illetve a teljes vérkép ellenőrzése javasolt. Az Afinitor kezelés elkezdése előtt a betegeknél optimálisan beállított vércukorszintet kell elérni. Májkárosodás: Az everolimusz expozíció enyhe (Child Pugh A), közepesen súlyos (Child Pugh B) és súlyos (Child Pugh C) májkárosodásban szenvedő betegekben nőtt. Az Afinitor alkalmazása súlyosan májkárosodott (Child Pugh C) betegekben csak akkor javasolt, ha a lehetséges előny felülmúlja a kockázatot. Vakcinációk: Az Afinitor kezelés alatt az élő vakcinák alkalmazását kerülni kell. Sebgyógyulási zavarok: A csökkent sebgyógyulási képesség a rapamicin származékok, köztük az Afinitor csoporthatása. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: Az everolimusz koncentrációkat emelő CYP3A4 és PgP inhibitorok: A CYP3A4- és PgP inhibitor vegyületek emelhetik az everolimusz koncentrációját a vérben. Az everolimusz koncentrációt csökkentő CYP3A4- PgP induktorok: A CYP3A4-et vagy a PgP-t indukáló hatóanyagok csökkenthetik az everolimusz koncentrációját a vérben. Termékenység, terhesség és szoptatás: Fogamzóképes nők/ Fogamzásgátlás férfiak és nők esetében: Fogamzóképes nőknek nagyon hatékony fogamzásgátlást kell amíg everolimuszt kapnak, és a kezelés befejezése után még legfeljebb 8 hétig. A férfibetegeket nem kell eltiltani a gyermeknemzéstől. Terhesség: Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat az everolimusz tekintetében. Az everolimusz terhesség alatti és fogamzásgátlást nem alkalmazó, fogamzóképes nőknél történő alkalmazása nem javasolt. Szoptatás: Az everolimuszt szedő nők nem szoptathatnak. Termékenység: Az everolimusz lehetséges férfi és női fertilitást okozó hatása nem ismert, mindazonáltal nőbetegekben amenorrhoeát és társult luteinizáló hormon (LH)/ folliculus stimuláló hormon (FSH) egyensúlyhiányt tapasztaltak. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA: Novartis Europharm Limited; Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Nagy Britannia. Helyi képviselet: Novartis Hungaria Kft.(Pharma részleg) Budapest, Tel: 06-1-457-6500. Bruttó fogyasztói ár: Afinitor 10 mg tabletta 30 (EU/1/09/538/004): 1 019 530 Ft; Afinitor 5 mg tabletta 30 (EU/1/09/538/001): 714 849 Ft. Támogatás mértéke EÜ100% az OEP emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatási kategóriái közül a 37/b pontban megfogalmazottak szerint. 2014. április 14-én hatályos adat. Az árváltozások tekintetében kérjük, ellenőrizze a www.oep.hu honlapon található információt. Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását. Az alkalmazási előírás dátuma: 2013.11.21. Hivatkozás: 1. Afinitor Alkalmazási előírás 2013.11.21. Lezárás dátuma: 2014. április 25. AFI16/14APR Novartis Hungária Kft. H-1114, Budapest, Bartók Béla út 43 47. Tel.: +36 1 457 6690; Fax: +36 1 457 6605
KLINIKAI ONKOLÓGIA A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság hivatalos lapja ISSN 2064-5058 A szerkesztőség címe: Egyesített Szent István és Szent László Kórház, 1. pavilon Budapest 1097 Budapest, Albert Flórián út 5 7. Telefon: +36-1-455-8273 Fax: +36-1-455-8107 E-mail: klinikaionkologia@gmail.com Megjelenik negyedévente. Az MKOT tagjai számára az előfizetést a tagsági díj tartalmazza. Éves print+online előfizetési díj: 7000 Ft Példányonkénti ár: 2000 Ft A szakfolyóirat online elérése: www.mkot.hu KLINIKAI ONKOLÓGIA Főszerkesztők: Bodoky György Kopper László KLINIKAI ONKOLÓGIA 2014;1(3):141 208. Kiadja: Alapítvány a Legkorszerűbb Onkológiai Gyógyításért Felelős kiadó: Bodoky György A kiadvány megjelenését gondozza: Az MKOT vezetősége: Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi írásos és képi anyag közlési joga az Alapítványt illeti, a megjelent anyagnak, illetve egy részének bármilyen formában történő másolásához, ismételt megjelentetéséhez az Alapítvány hozzájárulása szükséges. A kiadó címe: 1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 75/a Postacím: 1539 Budapest, Pf. 603 Telefon: +36-1-316-4556 Fax: +36-1-316-9600 E-mail: litmed@lam.hu Weboldal: www.elitmed.hu Szerkesztő: dr. Lipták Judit Lapterv és tipográfia: Sándor Zsolt Hirdetésfelvétel: Láng Szilvia hirdetési menedzser (lang.szilvia@lam.hu) A Literatura Medica Kiadó a folyóiratban megjelent hirdetések tartalmáért nem vállal felelősséget. Nyomdai munkák: Pauker Nyomdaipari Kft. Baki Márta Boér Katalin Hideghéty Katalin Nagy Zsuzsanna Pajkos Gábor Révész János Szánthó András Szondy Klára Bodoky György Dank Magdolna Landherr László Oláh Judit Remenár Éva Ruzsa Ágnes Szántó János Szűcs Miklós
Új remény a láthatáron áttétes colorectalis rák kezelésében per os monoterápia szignifikánsan hosszabb a teljes túlélés KRAS státusztól független túlélési előny korábbi anti-egfr terápiára való progresszió után is igazoltan hatékony Grothey et al. Lancet. 2013 381(9863):303-12; Stivarga alkalmazási előírás 2013.08.26. L.HU.PH.SM.25.11.2013.0144 Rövidített alkalmazási előírás: Stivarga 40 mg filmtabletta (EU/1/13/858/001-002) Összetétel: Hatóanyag: 40 mg regorafenib. Segédanyagok: Mikrokristályos cellulóz, kroszkarmellóz-nátrium, magnézium-sztearát, povidon (K-25), vízmentes kolloid szilícium dioxid, vörös vas-oxid (E172), sárga vas-oxid (E172), lecitin (szójából származó), makrogol 3350, polivinilalkohol, részben hidrolizált, talkum, titán-dioxid (E171). Javallatok: Áttétes colorectalis rákban (CRC) szenvedő olyan felnőtt betegek kezelése, akiket korábban már kezeltek a rendelkezésre álló terápiákkal, vagy nem alkalmasak a rendelkezésre álló terápiákra. Ezek közé tartozik a fl uoropirimidin alapú kemoterápia, valamely anti-vegf terápia, illetve valamely anti-egfr terápia. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: A kezelés megkezdése előtt javasolt májfunkciós vizsgálatokat végezni, amit a kezelés első két hónapjában szorosan (legalább kéthetente) ellenőrizni kell. Ezután legalább havonta, illetve ahogy klinikailag indokolt, időszakos ellenőrzést kell folytatni. Gilbert szindrómában szenvedő betegeknél enyhe, indirekt (nem konjugált) hyperbilirubinaemia fordulhat elő. Az átfogó biztonságosság gondos ellenőrzése javasolt enyhe vagy közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél. A Stivarga alkalmazása nem javasolt súlyos fokú májkárosodásban (Child-Pugh C). KRAS mutáns tumorokban szenvedő betegeknek történő felírás esetén javasolt, hogy a kezelőorvos gondosan értékelje az előnyöket és a kockázatokat. A vérképet és az alvadási paramétereket ellenőrizni kell olyan betegek esetében, akiknek vérzésre hajlamosító állapotuk van, valamint azoknál, akik antikoaguláns vagy egyidejűleg olyan egyéb gyógyszereket szednek, amelyek növelik a vérzés kockázatát. Súlyos vérzés esetén megfontolandó a kezelés végleges megszakítása. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében ischaemiás szívbetegség szerepel, ellenőrizni kell a myocardialis ischaemia okozta panaszokat és klinikai tüneteket. Azoknál a betegeknél, akiknél myocardialis ischaemia és/vagy infarctus alakul ki, az állapot rendeződéséig a Stivarga kezelés felfüggesztése javasolt. Az adott beteggel kapcsolatos potenciális előnyök és kockázatok gondos mérlegelése alapján kell meghozni a Stivarga-kezelés újrakezdésével kapcsolatos döntést. Amennyiben az állapot nem rendeződik, a Stivarga-kezelést véglegesen meg kell szakítani. Azoknál a betegeknél, akiknél posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES) alakul ki, javasolt a Stivarga kezelés megszakítása, továbbá a hypertonia kontrollálása, valamint az egyéb társuló tünetek szupportív kezelése. Javasolt a Stivarga-kezelés megszakítása azoknál a betegeknél, akiknél gastrointestinalis perforatio vagy fistula alakul ki. A Stivarga-kezelés megkezdése előtt és a kezelés ideje alatt a vérnyomást be kell állítani és javasolt a magas vérnyomás kezelése. A megfelelő orvosi kezelés ellenére is súlyos vagy perzisztáló hypertoniás esetekben a kezelést átmenetileg fel kell függeszteni és/vagy az adagját csökkenteni kell. Hypertoniás krízis esetén a kezelést meg kell szakítani. Nagy sebészeti beavatkozásokon áteső betegeknél, elővigyázatossági okokból, a kezelés ideiglenes felfüggesztése javasolt és a kezelés folytatásával kapcsolatos döntést a sebgyógyulás megfelelőségének klinikai megítélése alapján kell meghozni. A tünetek enyhítése érdekében a kéz-láb reakció kezelése magában foglalhatja keratolyticus kenőcsök és hidratáló krémek használatát. Megfontolandó a Stivarga adagjának csökkentése és/ vagy ideiglenes felfüggesztése, valamint súlyos vagy perzisztáló esetekben a kezelés végleges megszakítása is. A kezelés alatt javasolt a biokémiai és metabolikus paraméterek ellenőrzése, valamint szükség esetén helyettesítő kezelés alkalmazása. Jelentős perzisztáló vagy visszatérő rendellenességek esetén az adagolás felfüggesztése, az adag csökkentése vagy a kezelés végleges megszakítása is megfontolandó. A készítmény 2,427 mmol (55,8 mg nak megfelelő) per napi adag (160 mg) nátriumot és 1,68 mg per napi adag (160 mg) (szójából származó) lecitint tartalmaz. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Nagyon gyakori: fertőzés, thrombocytopenia, anaemia, csökkent étvágy és táplálékbevitel, fejfájás, vérzés*, hypertonia, dysphonia, hasmenés, stomatitis, hyperbilirubinaemia, kéz-láb bőrreakció, kiütés, asthenia/kimerültség, fájdalom, láz, nyálkahártya gyulladás, testtömeg-csökkenés. Gyakori: leukopenia, hypothyreosis, hypokalaemia, hypophosphataemia, hypocalcaemia, hyponatraemia, hypomagnesaemia, hyperuricaemia, tremor, ízérzékelési zavar, szájszárazság, gastrooesophagealis reflux, gastroenteritis, transzamináz-szint emelkedése, száraz bőr, alopecia, körömrendellenességek, hámló kiütés, musculoskeletalis merevség, proteinuria, amilázszint emelkedése, lipázszint emelkedése, rendellenes nemzetközi normalizált rátaérték. Nem gyakori: myocardialis infarctus, myocardialis ischaemia, hypertoniás krízis, gastrointestinalis perforatio*, gastrointestinalis fi stula, súlyos májkárosodás*, erythema multiforme. Ritka: keratoacanthoma/ laphámsejtes bőrrák, PRES, Stevens-Johnson- szindróma, toxicus epidermalis necrolysis. (* beszámoltak halálesetekről) A gyógyszer rendelhetősége: Orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer., A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Németország, További kérdéseivel forduljon a Bayer Hungária Kft.-hez, 1123 Bp., Alkotás u. 50., Tel.: +36-14 87-41 00, Az alkalmazási előírás szövegének ellenőrzése: 2013. augusztus 26., Felírás előtt olvassa el a teljes alkalmazási előírást! A Tb támogatási kérelem jelenleg elbírálás alatt van. Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást.
KLINIKAI ONKOLÓGIA 2014;1(3):141 208. TARTALOMJEGYZÉK Előszó.............................................................. 145 Bodoky György, Kopper László Gyógyszeres kezelés A metasztatikus melanoma gyógyszeres kezelése......................... 147 Oláh Judit, Gyulai Rolland A májrák korszerű kezelése............................................ 155 Végh Éva, Demeter Gyula, Bodoky György Terhesség és daganatok............................................... 165 Nagy Zsuzsanna, Sziller István, Valtinyi Dorottya, Horváth Orsolya Vélemények külföldrol Az európai klinikai onkológiai szakvizsga................................. 175 Richard Herrmann Molekuláris onkológia Célzott terápia: a primer tumor vagy az áttétei alapján?.................... 179 Tímár József Szupportív kezelés Új irányok a daganatos fájdalomcsillapításban............................ 189 Ruzsa Ágnes, Horváth Zsolt Speciális szempontok Klinikai vizsgálatok értékelésének szempontjai........................... 195 Torday László, Végh Éva A címlapon Paku Sándor munkája: Humán fibroblastsejtben az aktin citoszkeleton (piros) és az adhéziók (vinkulin, zöld) elhelyezkedése extracelluláris mátrixszal bevont felületen. Az adhéziók az aktinkötegek végén helyezkednek el. A tumorsejt szélén található aktinkötegek íveket formálnak, így stabilizálják a sejt alakját.
KÖZÖS TUDÁS A GYÓGYÍTÁSÉRT Magyar Klinikai Onkológiai Társaság VIII. Kongresszusa BUDAPEST FONTOS HATÁRIDŐK 2014. szeptember 20. 2014. október 1. absztrakt leadási határidő korai regisztrációs határidő Bővebb információ a www.congressline.hu/mkot2014 sline.hu/mkot2 honlapon található, minden érdeklődő dő kollégát szeretettel várunk. 2014 NOVEMBER 13-15.
145 ELŐSZÓ A klinikai onkológusok minden évben világszerte nagy érdeklődéssel várják az ASCO kongresszusát, melyet újabban mindig Chicagóban rendeznek több tízezer onkológus, valamint az onkológia területén dolgozó szakember részvételével. Ez az összejövetel elsősorban azzal vívta ki az elismerést, hogy olyan információk hangzanak el, melyek mind elméleti téren, mind a mindennapi klinikai munkában meghatározó jelentőségűek, és nem egyszer kijelölik a jövőben követendő gyakorlatot. E globális ismeretanyagnak hazánkban is elérhetőnek kell lennie, ezt szolgálja minden évben a Magyar Klinikai Onkológiai Társaság szervezte «Update» konferencia. Nyilvánvaló, hogy minden téma nem kerülhet itt sorra, de néhány önkényesen kiválasztottat röviden megemlítünk. A klinikai kérdések között, ahogy azt várni lehetett, sokan foglalkoztak az emlőrák kezelésének optimalizálásával. Premenopauzában, korai stádiumban levő emlőrákos betegeknél, ha a tumor hormonreceptor-pozitív, adjuváns terápiaként exemestan és LHRH-analóg kombinációját ajánlják. Korai stádiumban levő, hormonreceptor-negatív emlőrák esetében csak rövid petefészekgátlást javasolnak goserelinnel, mert így a fogamzóképesség megmaradásának sokkal nagyobb az esélye. Az emlőráknál maradva, nagy csalódást okozott a két HER2-t gátló szer kombinációjának sikertelensége. Nagy figyelmet keltett a klinikai vizsgálat, melyben megállapították, hogy metasztatikus, hormonszenzitív prostatarák esetében már a hormonterápiával (androgénmegvonás) együtt kemoterápiát (docetaxel) kell adni, mert ez a kombinácó jelentősen meghosszabbította a túlélést. Beszámoltak arról, hogy KRAS-mutáció nélküli metasztatikus vastagbélrák elsővonali kezelésekor kemoterápiával kombinált bevacizumab vagy cetuximab adásával ugyanolyan eredményt értek el a túlélést illetően. Mindenképpen meg kell említeni az immunterápia előretörését különböző daganatok kezelésében, melyek közül kiemelkedő jelentőségű az ipilimumab és a nivolumab kombinációs terápiája, mely eddig példátlan módon javította a teljes túlélést előrehaladott melanomában. A hematológiai betegségek közül a CLL-ben alkalmazott tirozinkinázt gátló ibrutinib enyhe mellékhatásprofil mellett kiemelkedő hatékonyságot mutatott. A sor természetesen hosszan folytatható lenne, hiszen több száz előadás és poszter foglalkozott a tradicionális kemoterápia kérdéseivel a szűréstől a palliációig, beleértve a financiális problémákat is. Ami az elméletibb tudományokat illeti, a középpontban változatlanul a molekuláris célpontok, a célzott terápia áll. A legnagyobb feltűnést talán a BRAF-, a MEK- és a MET-gátlók jelentették. A pozitív tapasztalatok mellett fokozott figyelmet érdemeltek a toxicitási kérdések és a rezisztencia, illetve mindkettő esetében a menekülési molekuláris utak. Jelentős figyelmet szenteltek a primer tumor és metasztázisai molekuláris profiljának, azok egyezésére vagy eltéréseire. Mivel az eltérések nemegyszer jelentősek, a jövőben a klinikai vizsgálatok tervezésénél ezt is figyelembe kell venni. Ugyancsak a metasztatizálással kapcsolatos a keringésben megjelenő daganatsejtek és/vagy a daganat növekedésére, terjedésére jellemző (vagy annak gondolt) molekuláris hibák kimutatása. A megbízható biomarkerek iránti igény nem új keletű, de a célzott terápia megjelenésével követelően jelentkezik. Példák vannak már (mutáns KRAS, HER2, BRAF) és a terápia tervezésének részeseivé váltak. Bár biztató jelek kétségen kívül feltűntek, az igazi áttörésre még várni kell. A nehézségek között lehet említeni a tumorok heterogenitását vagy a molekuláris profil változását, melyet még a kemoterápia is elősegíthet. Mindezek csak elenyésző töredékei az említett tudományos fórumokon elhangzottaknak. A Klinikai Onkológia és az MKOT alapvető célja az, hogy minél szélesebb spektrumban mutassa be ezeket az eredményeket, problémákat, a jövő felé vezető utat a daganatos betegek hatékonyabb gyógyításáért. a szerkesztők KLINIKAI ONKOLÓGIA 2014;1(3):145.
A YERVOY kezelés, amely mérföldkônek számít elôrehaladott melanómában a hosszútávú túlélés tekintetében, már elsô vonalban is alkalmazható. Kezdjen YERVOY -jal! 1-6 2013 Bristol-Myers Squibb Company. All rights reserved. 731HU14PR06964-01 Lezárás dátuma: 2014. 08. 26. YERVOY vs gp100: kockázati arány HR=0.66 (95%-os konfi denciaintervallum: 0.51, 0.87), P=0.0026 1,a a Nincs többszörös összehasonlításokhoz illesztve YERVOY N=137 gp100 N=136 Elôzôleg kezelt III. vagy IV. stádiumú metasztatikus melanómás betegek. Az elôzôleg kezelt betegek esetében a túlélés közel megkétszerezôdik az 1. és 2. évben* 46 % 1 ÉVES túlélési arány 24 1 konzisztens hatásosság az elsô vonalbeli betegek körében 1** % 2 ÉVES túlélési arány 1 49,3 % -59,5 %*** 1 ÉVES 31,6 %**** 2 ÉVES túlélési arány 1 túlélési arány1 Indikáció YERVOY (ipilimumab) elôrehaladott (nem reszekábilis vagy metasztatikus) melanomában szenvedô felnôttek kezelésére javallott. Hivatkozások: 1. YERVOY Summary of Product Characteristics. 2. Hodi FS et al. N Engl J Med. 2010;363:711 23. 3. European Medicines Agency Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) Assessment Report For YERVOY (ipilimumab) 24 October 2013 4. Margolin KA et al. Abstract submitted to the European Cancer Congress (ECCO-ESMO-ESTRO), 27 Sep 1 Oct 2013, Amsterdam, Netherlands. 5. Patt D et al. Abstract submitted to the European Cancer Congress (ECCO-ESMO-ESTRO), 27 Sep 1 Oct 2013, Amsterdam, Netherlands. 6. Eggermont AM et al. Eur J Cancer. 2011;47:2150 7. * Gp100-hoz képest az MDX-010-20 vizsgálat alapján ** A fázis II és III klinikai vizsgálatokban résztvevô összes, kemoterápiában még nem részesült betegnél (N = 78; randomizált) és két retrospektív megfigyeléses vizsgálatban résztvevô, kezelésben még nem részesült betegnél (N = 120 és N = 61) ipilimumab 3 mg/kg monoterápia esetén. *** Két retrospektív megfigyeléses vizsgálatban résztvevô, kezelésben még nem részesült betegeknél (N = 120 és N = 61) ipilimumab 3 mg/kg monoterápia esetén **** A fázis II és III klinikai vizsgálatokban résztvevô összes, kemoterápiában még nem részesült betegnél (N = 78; randomizált) ipilimumab 3 mg/kg monoterápia esetén. Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást. YERVOY 5 mg/ml koncentrátum oldatos infúzióhoz (Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását!) Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást. A mellékhatások jelentésének módjairól az alkalmazási előírásban, ill. itt a Mellékhatások c. részben kaphatnak további tájékoztatást. Hatóanyag: A koncentrátum 5 mg ipilimumabot tartalmaz milliliterenként. Segédanyagként a koncentrátum 0,1 mmol nátriumot tartalmaz milliliterenként, ami 2,30 mg nátrium. A segédanyagok teljes listáját lásd az Alkalmazási előírásban. Terápiás javallat: A YERVOY előrehaladott (nem reszekábilis vagy metasztatikus) melanomában szenvedő felnőttek kezelésére javallott. Adagolás és alkalmazás: A kezelést a daganatok kezelésében jártas szakorvosnak kell elkezdenie és felügyelnie. A YERVOY javasolt indukciós kezelése 3 mg/kg, 90 perc alatt intravénásan adva, minden 3. héten, összesen 4 dózisban. Az infúzió javasolt időtartama 90 perc. A YERVOY alkalmazható intravénásan hígítás nélkül, vagy 9 mg/ml (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióval vagy 50 mg/ml (5%-os) glükóz oldatos injekcióval 1 és 4 mg/ml közötti koncentrációra hígítható. A YERVOY-t tilos intravénás lökés vagy bolus injekció formájában beadni! A kezelés megkezdése és a YERVOY minden dózisa előtt májfunkciós - és pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat kell végezni. Emellett a YERVOY-kezelés alatt az immunrendszeri mellékhatásokra utaló bármilyen panaszt vagy tünetet ki kell vizsgálni, beleértve a hasmenést és a colitist is. Az immunrendszeri mellékhatások kezeléséhez egy dózis elhalasztására vagy a YERVOY-kezelés végleges abbahagyására, valamint szisztémás, nagy dózisú kortikoszteroidok alkalmazására lehet szükség. Bizonyos esetekben más, kiegészítő immunszuppresszív kezelés elkezdése mérlegelhető. A dózis csökkentése nem javasolt. Egy mellékhatás miatt kihagyott dózisokat tilos pótolni. A kezelés végleges abbahagyására vagy a tervezett dózisok elhalasztására vonatkozó ajánlásokat lásd az Alkalmazási előírás 4.2 pontjában. Gyermekek: A YERVOY 18 évesnél fi atalabb gyermekeknél nem alkalmazható. Időskorúak: A dózis specifi kus módosítása ebben a populációban nem szükséges. Beszűkült veseműködésű betegek: A YERVOY biztonságosságát és hatásosságát beszűkült veseműködésű betegeknél nem vizsgálták. Populációs farmakokinetikai vizsgálatok eredményei alapján az enyhe közepesen súlyos veseműködési zavarban szenvedő betegeknél a dózis specifi kus módosítása nem szükséges. Beszűkült májműködésű betegek: A YERVOY biztonságosságát és hatásosságát beszűkült májműködésű betegeknél nem vizsgálták. A populációs farmakokinetikai eredmények alapján az adag módosítása nem szükséges azoknál a betegeknél, akik enyhe májkárosodásban szenvednek. A YERVOY-t óvatosan kell alkalmazni az olyan betegeknél, akiknek a vizsgálat megkezdésekor a transzaminázszintje 5-ször magasabb, mint a normálérték felső határa vagy a bilirubinszintje > 3-szor magasabb, mint a normálérték felső határa. Ellenjavallat: A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Különleges fi gyelmeztetések: Az ipilimumab a fokozott vagy rendkívül erős immunaktivitásból (immunrendszeri eredetű mellékhatásokból) eredő gyulladásos mellékhatásokkal társul, amelyek valószínűleg a hatásmechanizmusával függnek össze. A súlyos vagy életveszélyes, immunrendszeri eredetű mellékhatások érinthetik a tápcsatornát, a májat, a bőrt, az idegrendszert, az endokrin rendszert vagy más szervrendszereket. Miközben a legtöbb immunrendszeri eredetű mellékhatás az indukciós periódus alatt jelentkezik, hónapokkal az ipilimumab utolsó dózisa után megjelenőkről is beszámoltak. Hacsak más, alternatív etiológia nem igazolódott, a hasmenést, a gyakoribb székletürítést, a véres székletet, a májfunkciós vizsgálatok eredményeinek emelkedését, a bőrkiütést és az endokrin betegségeket gyulladásos eredetűnek és az ipilimumabbal összefüggőnek kell tekinteni. Az életveszélyes szövődmények minimálisra csökkentése érdekében a korai diagnózis és a megfelelő kezelés elengedhetetlenül szükséges. A súlyos, immunrendszeri eredetű mellékhatások kezeléséhez más immunszuppresszív terápiával együtt vagy anélkül szisztémás, nagy dózisú kortikoszteroidokra lehet szükség. Az immunrendszeri eredetű mellékhatások ipilimumab -specifi kus kezelési ajánlásai az Alkalmazási előírás 4.4 pontjában találhatóak. A klinikai vizsgálatokban voltak súlyos infúziós reakciókról szóló beszámolók. Súlyos infúziós reakció esetén az ipilimumab infúziót fel kell függeszteni, és megfelelő kezelést kell kezdeni. Az ipilimumabot kerülni kell az olyan betegeknél, akiknek súlyos, aktív autoimmun betegségük van, akiknél az immunrendszer további aktiválása potenciális életveszéllyel fenyeget. A potenciális haszon/kockázat arány gondos, egyénreszabott mérlegelését követően az ipilumimab óvatosan alkalmazandó olyan betegeknél, akiknek az anamnaesisében autoimmun betegség szerepel. Gyógyszerkölcsönhatások: A kezelés megkezdésekor, az ipilimumab elkezdése előtt a kortikoszteroidok szisztémás alkalmazását kerülni kell, mivel fennáll annak a lehetősége, hogy gátolják az ipilimumab farmakodinámiás aktivitását és hatásosságát. Ugyanakkor az ipilimumab -kezelés elkezdése után az immunrendszeri eredetű mellékhatások kezelésére alkalmazhatók szisztémás kortikoszteroidok vagy más immunszuppresszánsok. Az antikoagulánsok alkalmazása köztudottan növeli a gastrointestinalis vérzés kockázatát. Mivel a gastrointestinalis vérzés egy, az ipilimumabbal járó mellékhatás, ezért azokat a betegeket, akiknek egyidejűleg antikoaguláns kezelésre van szüksége, gondosan monitorozni kell. Az ipilimumab vemurafenibbel való együttadása nem javasolt. Nem fi gyeltek meg klinikailag releváns gyógyszerkölcsönhatást az ipilimumab és a paklitaxel/karboplatin, dakarbazin vagy annak metabolitja, az 5-aminoimidazol-4-karboxamid (AIC) között. Terhesség és szoptatás: A YERVOY alkalmazása nem javallt terhesség alatt és olyan fogamzóképes korú nők esetében, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást, kivéve, ha a klinikai előnyök meghaladják a potenciális kockázatot. A szoptatott csecsemőknél esetlegesen fellépő mellékhatások miatt a YERVOY alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést fi gyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a YERVOY terápia előnyét a nőre nézve. Mellékhatások: Az ipilimumab a leggyakrabban olyan mellékhatásokkal járt, amelyek a fokozott vagy rendkívül erős immunaktivitásból erednek. Ezek többsége, köztük a súlyos reakciók is a megfelelő gyógyszeres kezelés elkezdése vagy a YERVOY elhagyása után megszűntek. Az ipilimumab-kezeléssel összefüggésbe hozható nagyon gyakori és gyakori mellékhatások felsorolása: nagyon gyakori ( 1/10): csökkent étvágy, hasmenés, hányás, hányinger, bőrkiütés, pruritus, fáradtság, reakció az injekció beadási helyén, láz; gyakori ( 1/100 < 1/10): tumoros fájdalom, anaemia, lymphopenia, hypopituitarismus (beleértve a hypophysisitist is), hypothyreosis, dehydratio, hypokalaemia, zavart állapot, perifériás szenzoros neuropathia, szédülés, fejfájás, lethargia, homályos látás, szemfájdalom, hypotonia, kipirulás, hőhullám, dyspnoe, köhögés, gastrointestinalis vérzés, colitis, székrekedés, gastroesophagealis refl ux betegség, hasi fájdalom, kóros májfunkció, dermatitis, erythema, vitiligo, urticaria, alopecia, éjszakai verejtékezés, száraz bőr, arthralgia, myalgia, musculoskeletalis fájdalom, izomspasmusok, hidegrázás, gyengeség, oedema, fájdalom, emelkedett alanin-aminotranszferáz, emelkedett aszpartát-aminotranszferáz, emelkedett bilirubinszint a vérben, testtömeg-csökkenés. (A mellékhatások teljes listáját lásd az Alkalmazási előírásban.) Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az alábbi elérhetőségek valamelyikén keresztü: GYEMSZI Országos Gyógyszerészeti Intézet Postafi ók 450, H-1372 Budapest, Honlap: www.ogyi.hu. Túladagolás: Túladagolás esetén a betegnél a mellékhatások okozta valamennyi panaszt és tünetet gondosan monitorozni kell, és megfelelő tüneti kezelést kell elkezdeni. Felhasználhatósági időtartam: Bontatlan injekciós üveg: 3 év. Hűtőszekrényben (2 C 8 C) tárolandó. Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. Kiszerelés: 1 10 ml, 1 40 ml Kiadhatóság: Orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (I). TB támogatás: nincs, a termék teljes áron elérhető. Készült a YERVOY 2013. december 18-i alkalmazási előírása alapján, melyet kérjük tanulmányozzon a gyógyszer alkalmazása előtt! A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG; Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UB8 1DH, Nagy-Britannia. A készítményhez kapcsolódó további kérdéseivel forduljon a forgalomba hozatali engedély jogosultjának képviselőjéhez: Bristol-Myers Squibb Kft. 1024 Budapest, Lövőház u. 39. Tel.: 06-1-301-9702, Fax: 06-1-301 9701