Közép-dunántúli Reginális Egészségbiztsítási Pénztár 8200 Veszprém, Óvári Ferenc út 7. Pstacím: 8201 Veszprém, Pf. 73. Telefn: (88) 546-600 Fax: (88) 546-696 Nyt. szám: 394-27-223/2010. Tárgy: tájékztatás. Lássa: Valamennyi Finanszírztt Egészségügyi Szlgáltató! Tájékztató a szakellátásra történő beutalás szabályairól Jgszabályi háttér: - a kötelező egészségbiztsítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a tvábbiakban: Ebtv.) és a végrehajtására kiadtt 217/1997. (XII.1.) krmányrendelet (a tvábbiakban: Vhr.), - az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a tvábbiakban: Eütv.), - 27/1992. (IX.26.) NM rendelet a betegek beutalásának szakmai rendjéről (a tvábbiakban: NMr.), - OEP Útmutató a járóbeteg-szakellátás és a gndzók teljesítmény-elszámlásának ügyviteléhez (a tvábbiakban: Útmutató). Nem kell beutaló bőrgyógyászati, nőgyógyászati, urlógiai, pszichiátriai és addiktlógiai, fül, rr, gégészeti, szemészeti, általáns sebészeti és baleseti sebészeti, nklógiai járóbetegszakellátás igénybevételéhez, az első alkalmmal beutalás alapján igénybe vett bőr- és nemibeteg-gndzó, tüdőgndzó és nklógiai gndzó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gndzásba vett biztsítttak részére nyújttt ellátáshz (Vhr. 2. (1)), járóbeteg-szakellátásra történő visszarendelés (Vhr. 2. (6)), sürgős szükség esetén. A társadalmbiztsítási ellátásra, a külön jgszabályban meghatárztt szciális juttatásra vagy kedvezményre való jgsultság megállapítása céljából a biztsíttt rvsi beutaló nélkül jgsult felkeresni a vnatkzó jgszabály szerint a szakvélemény (igazlás) elkészítésére jgsult egészségügyi szlgáltatót (Vhr. 2 (5)). Sürgősség A biztsíttt jgsult rvsi beutaló nélkül a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteggyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hgy egészségi állapta az aznnali ellátását indklja és a beutalásra jgsult rvs felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti (Vhr. 4. (1) b)). Minden rvs jgsult a biztsíttt fekvőbeteg-gyógyintézeti beutalására, ha közvetlen életveszély áll fenn. A beteget aznnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállítatja, rendelvényén
2 feltünteti a kórismét, valamint az aznnali felvétel szükségességének indkait ( (Vhr. 4. (1) a), (2)). Kntrllvizsgálat visszarendelés A szakellátásra beutalt biztsíttt ismételt rvsi beutalás nélkül jgsult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása indklt. Az ismételt ellátás indkltságát a járóbeteg-szakellátás rvsa rögzíti a biztsíttt egészségügyi dkumentációjában, erről írásban tájékztatja a biztsítttat. A kntrllra visszarendelő szakellátó köteles a visszarendelés srán a biztsíttt valamennyi ezzel kapcslats ellátásáról (utazási költségtérítés, betegszállítás, beutaló a szükséges egyéb vizsgálatkhz) gndskdni! (Vhr. 2. (6)). Előbbiek egyértelműsége érdekében a visszarendelést tartalmazó rvsi iratnak (pl. ambuláns lap, zárójelentés) előbbiek szerint tartalmaznia kell: a visszarendelés tényét, időpntját, az rvs és a munkahely aznsító kódját, az ellátás aznsító kódját (naplószám, törzsszám), tvábbá tájékztatást arról, ha a biztsíttt betegszállítási utalvánnyal/utazási költségtérítési utalvánnyal/gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyító ellátás rendelése esetén vénnyel/beutalóval történő ellátása megtörtént. Amennyiben a visszarendelés srán a szakellátás rvsa fentiek szerinti kötelezettségeit elmulaszttta, az egyebekben beutalásra jgsult rvs azkat pótlhatja a beteg érdekében. Beutalásra jgsultak A biztsítttat az őt megillető közfinanszírztt egészségügyi szakellátásra a finanszírztt egészségügyi szlgáltató rvsa vagy a külön jgszabályban (Vhr.) meghatárztt közfeladatt ellátó rvs utalhatja be (Ebtv. 18. (1)). Járó- és fekvőbeteg szakellátás tekintetében beutalásra jgsultak: a finanszírztt egészségügyi szlgáltatók rvsai: házirvs, házi gyermekrvs, szakknzílium céljából fgrvs, iskla- és ifjúság egészségügyi szlgálat rvsa, járóbeteg-szakellátás rvsa, ideértve a tüdő-, nklógiai-, bőr-nemibeteg-, pszichiátriai, addiktlógiai gndzók és a genetikai tanácsadók rvsait is (Vhr 2. (2)). a nem finanszírztt szlgáltatók rvsai közül: a pszichiátriai betegek és a fgyatéksk tthnánál, illetve rehabilitációs intézményénél fglalkztattt rvs, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek rvsát, a rendészetért felelős miniszter, valamint a katasztrófák elleni védekezésért felelős miniszter által vezetett és irányíttt szervek, a hnvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartzó szervek rvsa,
3 a büntetés-végrehajtás rvsa, a srzó rvs, az Országs Rehabilitációs és Szciális Szakértői Intézet szakértői bizttságai rvsa, a reginális egészségbiztsítási pénztár (a tvábbiakban: REP) ellenőrző főrvsi hálózatának rvsa, a személyes gndskdást nyújtó bentlakáss szciális intézmény rvsa, vám- és pénzügyőrség rvsa, saját feladatkörében az rszágs sprtegészségügyi hálózat rvsa, amennyiben az általa kezdeményezett vizsgálatra a betegségek megelőzését és krai felismerését szlgáló sprtegészségügyi vizsgálatk keretében kerül sr, ide nem értve a hivatáss sprtló sprtegészségügyi ellátását (Vhr 2. (2)). A fglalkzás-egészségügyi alapellátási szlgálatk rvsa jgsult járóbetegszakellátásra utalásra, amennyiben az ellátásra a biztsíttt üzemi balesetével vagy fglalkzási megbetegedésével összefüggésben kerül sr (Ebtv. 18. (6) c), Vhr 2. (3)). Az alkalmassági vizsgálatk nem tartznak az E. Alap finanszírzási körébe (Ebtv. 10 (1) db)). A biztsítttat MRI (mágnesen magreznancia), CT (kmputertmgráfia), DSA (digitális szubsztrakciós angigráfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteggyógyintézet szakrvsa utalhatja be, PET-CT (pzitrnemisszós tmgráfiakmputertmgráfia) vizsgálatra pedig kizárólag az említett szakrvsk közül a klinikai nklógus, hematlógus, idegsebész vagy neurlógus szakrvs a külön jgszabály szerinti indikáció esetén (Vhr. 3. (1)). A biztsítttat a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető labratóriumi vizsgálatkra az egészségügyi szakellátás társadalmbiztsítási finanszírzásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel elláttt, tvábbá a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló Szabálykönyvben meghatárztt esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakrvsa utalhatja be. Azn labratóriumi vizsgálatk megismétlése, amelyekre a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló Szabálykönyv rendelkezéseket tartalmaz, az abban előírt gyakrisággal kezdeményezhető, kivéve, ha az ettől való eltérést a biztsíttt egészségi állapta indklja (Vhr. 3. (2)). A biztsítttat a) fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó tthni szakáplásra, tthni hspice ellátásra a b) pnt kivételével a külön jgszabályban meghatárztt kezelőrvs, b) az tthni szakáplás körébe tartzó szakirányú szlgáltatáskra kizárólag a megbetegedés gyógykezeléséhez szakrvsi képesítéssel rendelkező rvs, vagy annak kezdeményezésére házirvs, c) krónikus áplás finanszírzására szerződött egészségügyi szlgáltatónál történő intézeti áplásra a házirvs és a fekvőbeteg-gyógyintézet rvsa utalhatja be (Vhr. 3. (4)).
4 A biztsítttat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapzó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakrvsi szakképesítéssel rendelkező rvs és az e megbetegedéshez kapcslódó esetleges szövődmények tekintetében illetékes szakrvs, illetve a rehabilitáció vagy fizikterápia szakrvsa utalhatja be (Vhr. 3. (5)). A biztsítttat szenvedélybetegsége esetén - az akut elvnási időszakt követően - pszichiáter, addiktlógus szakrvs vagy házirvs utalhatja be rehabilitációs ellátásra. Ezen szenvedélybeteg rehabilitációja történhet a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartzó, az egészségügyi hatóság által kiadtt működési engedéllyel rendelkező személyes gndskdást nyújtó intézményben is (Vhr. 3. (5)-(6)). A szülészeti ellátás keretébe tartzó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnsztikai vizsgálatkat, tvábbá a meddőség tényének és kának megállapításáhz szükséges vizsgálatkat a biztsíttt szülész-nőgyógyász vagy urlógus szakrvs beutalása alapján veheti igénybe (Vhr. 5. (1)). A terhesség rvsi indikáció alapján történő megszakítására a biztsíttt az 1992. évi LXXIX. törvény 6. -ának és 12. -ának (1)-(4) bekezdésében fglaltak szerint jgsult (Vhr. 5. (2)). Labrvizsgálat és képalktó diagnsztikai vizsgálat nem végezhető sürgős szükség esetét kivéve beutaló nélkül (Vhr. 3. (9)). Az előbbiekben felsrltakn kívül más, nem finanszírztt szlgáltató ( magánellátás ) az E. Alap terhére nem jgsult beutalásra. Ilyen nem finanszírztt beutalás alapján végzett vizsgálat térítésköteles! A beutalás szakmai követelményei Amennyiben az alapellátás rvsa szerint a beteg vizsgálata, illetőleg gyógykezelése érdekében az egészségügyi alapellátás szlgáltatásait meghaladó vizsgálat vagy kezelés szükséges, szakrvsi knzíliumt kérhet, illetve szükség esetén a beteget járóbetegszakellátásra vagy fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja (NMr. 1. (1), (3)). Az alapellátás rvsa indklt esetben a járóbeteg-szakellátást végző egészségügyi intézmény vezetőjén keresztül amennyiben a beteg ehhez hzzájárul a beteg lakásán (szállásán) tartandó knzíliumt is kérhet (NMr. 1. (2)). A beutaló - ideértve a kórházi átirányítás esetén a zárójelentést is - egyértelműen tartalmazza a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért intézmény pnts megjelölését, a beteg állaptának, eddigi kezelési eredményeinek rövid leírását és a feltételezett kórismét. A knzíliumi beutaló knkrét kérdésfelvetéssel zárul (NMr. 7. (1)). A beutalóra adtt szakvélemény tartalmazza a beutaló rvs kérdéseire adtt válaszkat, a betegség kzta elváltzáskat, az esetleges tvábbi teendők szükségességét, ismételt
5 szakknzíliumt vagy szakknzíliumkra tett javaslatt. A keresőképesség véleményezéséről csak a beutaló rvs ez irányú kérdésére lehet nyilatkzni (NMr. 7. (2)). A beteg szakrvsi vizsgálatára, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő beutalásával egyidejűleg indklt esetben a betegszállításról intézkedni szükséges, hasnlóképpen a beteg szakellátásról történő tthnába szállításáról is (NMr. 8. (1),(2)). A beutalás szerinti egészségügyi szlgáltató a biztsítttat abban az esetben utalhatja tvább magasabb prgresszivitási szintű ellátást nyújtó egészségügyi szlgáltatóhz, ha a biztsíttt ellátásáhz szükséges feltételekkel nem rendelkezik (Vhr. 3/A. (6)). Ha a járóbeteg-szakellátás rvsa a nála megjelent beteg tvábbi szakrvsi vizsgálatát tartja szükségesnek, rvsi knzíliumt kérhet, amennyiben fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését tartja szükségesnek, a beteget fekvőbeteg gyógyintézetbe utalhatja, illetőleg a beteget tvábbutalhatja a szakmailag illetékes másik szakrendelésre kivéve, ha a biztsíttt beutalás köteles rendelést beutaló nélkül vett igénybe az aznnali ellátási szükséglet fennállása nélkül. (Vhr. 3/A. (7), 2. (8), 4. (1)). Ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-szakellátás rvsa a gyógyintézet szlgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatk, illetve gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe (Vhr. 3/A. (8)). Fentiek szerinti tvábbutalásról, illetve átutalásról a beutaló rvs tájékztatja a beteg házirvsát (Vhr. 3/A. (9)). A beutalás helye A biztsítttat az adtt szakma tekintetében a prgresszivitás figyelembevételével a biztsíttt választása alapján, a) a biztsíttt bejelentett lakóhelye szerint, vagy b) a biztsíttt bejelentett tartózkdási helye szerint, vagy c) ha a beutaló rvs házirvs, akkr a házirvs telephelye szerint ellátásra kötelezett járóilletve fekvőbeteg-szakellátóhz lehet beutalni (Vhr. 3/A. (1)). A beutaló rvs a biztsíttt kérésére előbbiektől eltérhet, ha az érintett szlgáltató (a biztsíttt vagy az rvs felé) írásban nyilatkztt arról, hgy fgadja a biztsítttat (Vhr. 3/A. (2)). A nyilatkzatt a beutaló rvs kérésére 48 órán belül ki kell adni (Vhr. 3/A. (3)), tényét a dkumentációban rögzíteni és a biztsíttt rendelkezésére bcsátani szükséges (Vhr. 3/A. (5)). megtagadni kizárólag akkr lehet, ha a szlgáltató területi ellátási kötelezettségű feladatainak flyamats ellátását veszélyezteti, és az ellátásra az egészségbiztsító által lekötött kapacitással nem rendelkezik (Ebtv. 18. (3), Vhr. 3/A. (4)). A beutaló tartalmi, frmai követelményei A beutalónak tartalmazni kell: a beutaló rvs és munkahelyének aznsítására szlgáló adatt,
6 az ellátás tényét igazló adatt (pl. naplószám) (Vhr. 3/A. (1)). Ezen előíráskat részletesen tartalmazza az Országs Egészségbiztsítási Pénztár ez irányú közleménye. Ennek alapján: 1. Aznsító adatk A beutaló rvs aznsítására szlgáló adat: az 5 jegyű rvsi bélyegző száma. A beutalót, illetve bármely rvsi leletet rvsi bélyegzővel és aláírással annak hitelesítése érdekében el kell látni. A beutaló rvs munkahelyének aznsítására szlgáló adat: 9 karakter. Finanszírztt egészségügyi szlgáltató esetében a szervezeti egység finanszírzási szerződés szerinti aznsító kódja (ún. FINAN kód). Nem finanszírztt egészségügyi szlgáltató rvsa esetén a szervezeti egység ÁNTSZ működési engedélyben megadtt aznsító kódja. MEP ellenőrző főrvs esetén: 999999991. Visszarendelt (gndztt) beteg esetében a visszarendelést tartalmazó rvsi dkumentáció adatait kell alkalmazni: a szervezeti egység aznsító kódját, az ellátó rvs pecsétszámát, eredeti napló- vagy törzsszámt (Útmutató). 2. Ellátás tényét igazló adat: 9 karakter. 2.1. Házirvs, egyéb egészségügyi alapellátást végző rvs beutalása esetén: Első karakter nulla, majd nylcjegyű naplósrszám, ahl az első két számjegy a hónap srszáma, a harmadik és a negyedik számjegy a napi dátum srszáma, az ötödik számjegy a kötet srszáma, a hatdiktól a nylcadik számjegyig a frgalm napi flyamats srszáma. 2.2. Járóbeteg-szakellátást nyújtó rvs beutalása esetén: Első karakter nulla, majd nylcjegyű naplósrszám, ahl az első két számjegy a kötetszám, a tvábbi hat számjegy a köteten belüli srszám. A rendelési időn kívül elláttt sürgősségi esetekről külön naplót kell vezetni, melynek kötetszáma 90-99. E napló adatai a megfelelő szakrendelés, illetve szakambulancia teljesítményével jelenthetők (Útmutató). 2.3. Fekvőbeteg gyógyintézeti ellátást nyújtó rvs beutalása esetén: A beteg kilencjegyű törzsszáma, ahl az első négy számjegy az év, a tvábbi öt számjegy a srszám. 2.4. MEP ellenőrző főrvs beutalása esetén: Első karakter nulla, majd a beutalás napi dátuma. A BEUTALÓ IDŐKORLÁT NÉLKÜL ÉRVÉNYES!!! A beutalásra a szakma szabályai szerint, az rvs-beteg találkzáskr, indklt esetben kerülhet sr. Ez pl. ktrll-vizsgálat vagy várólista esetén akár fél évvel is megelőzheti a szakellátás igénybevételének időpntját, melyhez új, friss beutaló kiállítása indklatlan és előbbiek szerint szabálytalan.
7 Az indklatlan beutalás szankciója A beutalási jgsultságt a REP az Ebtv. és Vhr szabályai alapján kötött szerződésekben is rögzíti (Ebtv. 30. (2), (8)). Ha az egészségügyi szlgáltató beutalásra jgsult rvsa nem a hatálys jgszabályknak vagy szakmai szabályknak megfelelően járt el az egészségügyi szlgáltatáskra történő beutalás srán (mellyel tulajdnképpen megrendelte ezen ellátáskat), a szlgáltató köteles megtéríteni a jgalap nélkül igénybe vett ellátásra elszámlt finanszírzási összeget és annak kamatait (Ebtv. 37. (1), (7), (11)). Veszprém, 2010. május 19. Dr. Medgyaszai Melinda sk. igazgató