KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

Átírás

1 KÉRELEM Alulírtt kérem, hgy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jgsultságt szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT A) Személyi adatk 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jgsultság megállapítását kérő neve (leánykri név is):... a) Anyja neve:... b) Születési helye, ideje:... c) Lakóhelyének címe:... d) TAJ-kártya száma: A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpntjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hzzátartzók száma: A kérelem benyújtásának időpntjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempntjából figyelembe vehető közeli hzzátartzók (gndzó család)adatai: 1. házastársa, élettársa Név Születési hely, idő Anyja neve TAJ-kártya szám 2. egyéb rkn (akinek eltartásáról gndskdik) 3. gyermekei¹ A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkzat pntjaiban feltüntetett k valódiságának igazlására szlgáló iratkat. ¹ A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagzatn középfkú tanulmánykat flytató, a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező felsőfkú intézmény nappali tagzatán tanulmánykat flytató, tvábbá krhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd-, vagy más fgyatéks gyermek.

2 4. Kérem, hgy a kedvezményre való jgsultság első alkalmmal történő megállapítása esetén a jgerős határzat egy példánya az intézményi gyermekétkeztetés biztsítása céljából az alábbi gyermek(ek) vnatkzásában az ellátást biztsító intézmény részére megküldésre kerüljön: Gyermek neve A gyermekétkeztetést biztsító intézmény teljes neve A gyermekétkeztetést biztsító intézmény címe A gyermek az intézményi étkezést igénybe veszi (a megfelelő válasz aláhúzandó) Megjegyzés: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvdás 1-8. évflyamn nappali rendszerű isklai ktatásban részt vevő, fgyatéks gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. törvény hatálya alá tartzó intézményben elhelyezett 0-14 éves krú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztsítani. Tvábbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő gyermek és tanuló (14-18 év) számára, amennyiben az intézményben étkezést igénybe veszi, 50 %-s térítési díj kedvezményt kell biztsítani. 5. Kijelentem, hgy a) gyermeke(i)met egyedülállóként gndzm b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlysan fgyatéks c) a nagykrú vált gyermek 3/3. pnthz kapcslódó megjegyzésben fglalt feltételeknek megfelel d) a kiskrú gyermek(ek) gyámul rendelt hzzátartzója vagyk. (aktuális rész aláhúzandó) 6. {Kizárólag az 5.d) pnt bejelölése esetén kitöltendő!} 6/a. Alulírtt, mint a kiskrú gyermek családbafgadó gyámként kirendelt hzzátartzója, kijelentem, hgy nyugellátásban, krhatár előtti ellátásban, szlgálati járandóságban balettművészeti életjáradékban, átmeneti bányászjáradékban, időskrúak járadékában, vagy nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk emeléséről szóló jgszabály hatálya alá tartzó ellátásban részesülök. (A megfelelő rész aláhúzandó, a flyósítást igazló irat csatlandó!)

3 6/b. A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek(ek) közti rknsági fk: 6/c. A gyámrendelés ka: 6/d. A gyámrendelő hatóság megnevezése és a gyámrendelő határzat iktatószáma: 6/e. Alulírtt gyám, a gyermek(ek) tartására kötelezett vagyk, mert tartási kötelezettségemet jgerős bírósági döntés kimndja, vagy a gyermek(ek) szüleinem élnek, vagy a gyermek(ek) szülei a gyermek(ek) tartására nem képesek, mert (A megfelelő rész aláhúzandó!) B) Jövedelmi adatk A k típusai 1. Munkavisznyból, munkavégzésre irányuló egyéb jgvisznyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkzásból származó jövedelem 3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátásk 4. A gyermek ellátásáhz és gndzásáhz kapcslódó támgatásk (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkrmányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által flyósíttt rendszeres pénzbeli ellátásk 6. Egyéb jövedelem (különösen: kaptt tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó [9-( )] 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) A kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rkn Összesen Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó. Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkzat 1-6. pntjában feltüntetett k valódiságának igazlására szlgáló iratkat, kivéve július 1-jétől a családi pótlék és a GYES igazlását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely flyósítja, valamint a GYET és a fgyatékssági támgatás (FOT) igazlását.

4 C) Vagyni adatk I. Ingatlank 1. Lakástulajdn és lakótelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: várs/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült frgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték: :... Ft. 2. Üdülőtulajdn és üdülőtelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... várs/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült frgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szlgáló épület-(épületrész-)tulajdn (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... várs/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült frgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdn (vagy állandó használat) megnevezése:... címe:... várs/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült frgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték:... Ft. II. Egyéb vagyntárgyak 5. Gépjármű a) személygépkcsi:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... Becsült frgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy aznsító számt kell feltüntetni.) Becsült frgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték:... Ft. III. Összes vagyntárgy 6. A család összes vagynának becsült frgalmi értéke ( ):... Ft. Egy főre jutó frgalmi érték:... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hzzátartzója bármely vagyntárgyból egynél többel rendelkezik, akkr a vagynnyilatkzat megfelelő pntját a vagyntárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ingatlan becsült frgalmi értékként az ingatlannak a településen szkáss frgalmi értékét kell feltüntetni. Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült frgalmi értékként a gépjármű, illetve termelő- és munkaeszköz kra és állapta szerinti értéket kell feltüntetni.

5 Felelőségem tudatában kijelentem, hgy a Egyéb nyilatkzatk - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkdási helyemen élet (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkzatt csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó és tartózkdási hellyel is rendelkezik), - közölt adatk a valóságnak megfelelnek. A közigazgatási hatósági eljárás általáns szabályairól szóló évi CXL. törvény 29. -a alapján kérem a hatóságt* nem kérem a hatóságt* hgy a kérelmem beérkezésétől számíttt öt munkanapn belül értesíteni szíveskedjen az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamkról, az ügy intézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről. *megfelelő rész aláhúzandó Tudmásul veszem, hgy a kérelemben közölt adatk valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény 131. (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakrló szerv a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárás srán történő felhasználásáhz. Dátum: a rendszeres kedvezményt igénylő gyám aláírása vagy törvényes képviselőjének aláírása