KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ

Átírás

1 KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ 9090 Pannnhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/ , Fax: 96/ Ügyintéző: Hegedüs Ferencné Illetékmentes eljárás! I. Kérelmező személyes adatai Név:, születési név:, Születési hely:, születési idő: év hó nap, Anyja neve:, Lakóhely:, Tartózkdási hely:, Társadalmbiztsítási aznsító jel (TAJ): Kérelmezővel egy lakásban együtt élő, tt bejelentett lakóhellyel vagy tartózkdási hellyel rendelkező közeli hzzátartzók közössége: (a házastárs, az élettárs; a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez ő ; a husznhárm évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez ő, nappali ktatás munkarendje szerint tanulmánykat flytató; a husznöt évesnél fiatalabb, önálló kere- settel nem rendelkez ő, felsőktatási intézmény nappali tagzatán tanulmánykat flytató vér szerinti, örökbe fgadtt, illetve ne- velt gyermek; krhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fgyatéks vér szerinti, örökbe fgadtt, illetve nevelt gyermek, a 18. életévét be nem töltött gyermek vnatkzásában a vér szerinti és az örökbe fgadó szül ő, illetve a szül ő házastársa vagy élettársa). Név Szül.idő, hely Rkni kapcslat Havi nettó jövedelem Büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy a kérelemben szereplő adatk és az általam becsatlt igazlásk, nyilatkzatk a valóságnak megfelelnek. Pannnhalma, kérelmező aláírása 1

2 II. Jövedelemnyilatkzat Kitöltési utasítás: 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazlványban szereplő lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hzzátartzói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rkn, az örökbe fgadtt, a mstha- és nevelt gyermek, az örökbe fgadó, a mstha- és nevelőszülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hzzátartzók jövedelmét hzzátartzók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartzó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartzó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vnatkzó személyi jövedelemadó bevallás azns megnevezésű rvatában szereplő összeg 12-vel szttt részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkzatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazlást vagy annak fénymáslatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazlás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkzathz csatlni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem sztva a közeli hzzátartzók számával. 8. A jövedelemnyilatkzatt a kérelmező mellett az érintett közeli hzzátartzóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hzzátartzója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jgsult az aláírásra. A) Személyes adatk 1. Az ellátást igénylő neve (lánykri név is): 2. Az ellátást igénylő bejelentet lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkdási helyének címe: 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve, lakóhelyének címe: 5. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hzzátartzók száma: fő 6. Az 5. pntban szereplő közeli hzzátartzók adatai (név, szül. hely, idő, anyja neve): a) b) c) d) e) f) g) B) Jövedelmi adatk: 2

3 Jövedelmek típusai 1. Munkavisznyból, munkavégzésre irányuló egyéb jgvisznyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkzásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyntárgyak értékesítéséből, vagyni értékű jg átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátásk 5. Gyermekek ellátásáhz és gndzásáhz kapcslódó támgatásk (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkrmányzat és munkaügyi szervek által flyósíttt rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szciális segély, nevelési segély) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztsítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13.A család nettó havi jövedelme összesen {9-( )} Kérelmező jövedelme Közeli hzzátartzók jövedelme a) b) c) d) Összesen (frintban) Egy főre jutó havi családi jövedelem: Ft/hó Büntetőjgi felelőségem tudatában kijelentem, hgy a nyilatkzatban közölt adatk a valóságnak megfelelnek. Tudmásul veszem, hgy a nyilatkzatban közölt adatk valódiságát a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. törvény 10. (2) bekezdése alapján az önkrmányzat a fővársi, megyei APEH igazgatóságk megkeresésével ellenőrizheti. Pannnhalma, az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes hzzátartzó aláírása 3

4 III. Vagynnyilatkzat I. Személyes adatatk Ellátást igénylő neve: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Az ellátást igénylő azn lakóhelyének címe, ahl szkássan él: Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: II. Vagyni adatk A. Ingatlank 1. Lakástulajdn és lakótelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: várs/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült frgalmi érték:* Ft Hasznélvezeti jggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdn és üdülőtelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: várs/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült frgalmi érték:* Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szlgáló épület-(épületrész-)tulajdn (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe: várs/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült frgalmi érték:* Ft 4. Termőföldtulajdn (vagy állandó használat): megnevezése: címe: várs/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült frgalmi érték:* Ft II. Egyéb vagyntárgyak Gépjármű: ' a) személygépkcsi: típus rendszám a szerzés ideje: Becsült frgalmi érték:** Ft b) tehergépjármű, autóbusz: típus rendszám a szerzés ideje: 4

5 Becsült frgalmi érték:** Ft * becsült frgalmi értékként az ingatlannak a településen szkáss frgalmi értékét kell feltüntetni ** becsült frgalmi értékként a jármű kra és állapta szerinti értéket kell feltüntetni Hzzájárulk, hgy a kérelemben, illetve a mellékletekben feltüntetett személyes és szenzitív adataimat a személyes adatk védelméről és a közérdekű adatk nyilvánsságáról szóló évi LXIII. törvényben előírtaknak megfelelően felhasználják és kezeljék. Kelt: aláírás A kérelemhez mellékeni kell: A kérelmezővel egy háztartásban életvitelszerűen együttlakó közeli hzzátartzóknak a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedeleméről igazlásai, nyugdíjszelvényt, családi pótlékról, árvajáradékról, gyermektartásdíjról igazlást. Jövedelemnyilatkzatt Vagynnyilatkzatt 5