Kérelemnyomtatvány súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményének igényléséhez január hónaptól hatályos

Átírás

1 Kérelemnymtatvány súlys mzgáskrlátztt személyek közlekedési kedvezményének igényléséhez január hónaptól hatálys 1. Súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személyre vnatkzó adatk: 1.1. személyes adatk Név: Születési név: Születési hely, idő: Anyja neve: Államplgárság: Jgállás: bevándrlt, letelepedett, menekült, hntalan, EU kék kártyával rendelkező, vagy összevnt engedéllyel rendelkező harmadik rszágbeli államplgár Lakóhely: Tartózkdási hely: Törvényes képviselő (gndnk) neve, címe Telefnszám (nem kötelező megadni): 2. A támgatási frma igénylése (az igényelni kívánt támgatási frmát kérjük aláhúzni, megjelölni) 2.1. szerzési támgatás: új járműnek minősülő személygépkcsi, vagy használt személygépkcsi (legfeljebb 5 éve frgalmba helyezett személygépkcsi) vagy segédmtrs kerékpárnak minősülő, hárm vagy négykerekű jármű, kivéve a quad, vagy* kerekesszék (járműnek nem minősülő, sík útn önerejéből 10 km/óra sebességnél gyrsabban haladni nem képes gépi meghajtású).* 2.2. átalakítási támgatás *: a vezetés feltételekeként előírt autmata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhz vagy a súlys mzgáskrlátztt személy szállítását lehetővé tevő átalakításhz, vagy a biztnságs szállítását szlgáló eszközzel való ellátáshz. (Figyelem, a *-al megjelölt támgatási frmát csak a súlys mzgáskrlátztt személy igényelheti!) 3. A támgatásra való jgsultság jgcíme (a megfelelőt kérjük aláhúzni, megjelölni) 3.1. súlys mzgáskrlátzttság (mzgásszervi fgyatéksnak minősül; halmzttan fgyatéksnak minősül, és halmztt fgyatéksságai közül legalább az egyik mzgásszervi fgyatéksság; közlekedőképességében súlysan akadályztt; 18. életévét nem töltötte be és a tartósan beteg, illetőleg súlysan fgyatéks gyermekről kiállíttt igazlásn szereplő diagnózis betűjele L, vagy P) Fejér Megyei Krmányhivatal Szciális és Gyámhivatala 8000 Székesfehérvár, Piac tér Tel: 22/ Fax: 22/ gyamhivatal@fejer.gv.hu

2 egyéb fgyatéksság (18. életévét nem töltötte be és a tartósan beteg, illetőleg súlysan fgyatéks gyermekről kiállíttt igazlásn szereplő diagnózis betűjele K, M, N/1 vagy P; vakk személyi járadékában részesül; értelmi-, látási-, hallási-, halmzttan fgyatéksnak minősül vagy autista) Figyelem! A súlys mzgáskrlátzttság, illetve egyéb fgyatéksság tényét igazló iratt mellékelni kell a kérelemhez az alábbiak szerint: a fgyatékssági támgatás megállapításáról szóló hatósági határzat, vagy a megállapítás alapjául szlgáló hatálys szakhatósági állásfglalás, szakvélemény máslatát, vagy a tartósan beteg, illetőleg súlysan fgyatéks gyermekről kiállíttt hatálys igazlás máslatát, vagy a szakértői szerv által a közlekedőképesség minősítéséről kiadtt hatálys szakvélemény máslatát, vagy a súlys mzgáskrlátztt személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló rvsi dkumentációt és egyéb iratkat, vagy a vakk személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határzat vagy a vakk személyi járadékát kérelmező csökkentlátó nyilvántartó lap máslatát. 4. A súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy nyilatkzatai (a megfelelő válasz aláhúzandó) 4.1. járművezetéstől eltiltó jgerős bírói ítélet vagy szabálysértési határzat hatálya alatt: állk / nem állk 4.2. gépkcsi vezetésre jgsító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezek: igen / nem 4.3. hárm vagy négykerekű segédmtrs kerékpár vezetésére jgsító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezek: igen / nem 4.4. gépjárművezetői alkalmasságmat az átalakítás előírásával a rehabilitációs szakigazgatási szerv, a Nemzeti Rehabilitációs és Szciális Hivatal, vagy jgelődje (Országs Rehabilitációs és Szciális Szakértői Intézet): megállapíttta / nem állapíttta meg 4.5. a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül én vagy rám tekintettel más személy a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben részesült / nem részesült 4.6. a támgatást az alábbiak figyelembevételével kérem megállapítani: önálló gépkcsi használóként / szállítást végző személy segítségével 4.7. keresőtevékenységet: flytatk / nem flytatk 4.8. tanuló, képzési jgvisznyban: állk / nem állk éven aluli gyermeket egyedülállóként: nevelek / nem nevelek súlys mzgáskrlátzttá, illetve egyéb fgyatékssá hnvédelmi kötelezettség teljesítése srán: váltam / nem váltam a személygépkcsi szerzési támgatásnak (új és használt gépjármű esetén) a pályáztatási eljárás keretében kiválaszttt finanszírzó szervezettel kötött kölcsönszerződés keretében történő felhasználását vállalm.. súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy vagy törvényes képviselőjének aláírása

3 hzzájárulk ahhz, hgy az infrmációs önrendelkezési jgról és az infrmációszabadságról szóló évi CXII. törvény rendelkezéseinek megfelelően, a Széchenyi Lízing Pénzügyi Szlgáltató Zrt. (1013 Budapest, Krisztina krt. 32.) által képviselt knzrcium a jelen kérelmen rögzített adataimat a szerzési támgatással összefüggő infrmációs bázisa megteremtéséhez, illetve fenntartásáhz felhasználja, reklám- és marketingakciókról szóló tájékztatók megküldése érdekében kezelje és az ilyen jellegű tájékztatókat címzett pstai küldemény, elektrnikus levelezés, vagy azzal egyenértékű kmmunikációs eszköz (szórólap, címzett DM levél, edm) útján részemre megküldeni. ** Kelt... súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy vagy törvényes képviselőjének aláírása ** Figyelem a hzzájáruló nyilatkzat (4.12. pnt) kitöltése önkéntes, bármikr, krlátzás és indklás nélkül, ingyenesen visszavnható a Széchenyi Lízing Pénzügyi Szlgáltató Zrt. felé küldött nyilatkzattal. Név: Születési név: 5. Szállítást végző személyre vnatkzó adatk (ezt a pntt csak abban az esetben kell kitölteni, ha a személygépkcsit nem a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy vezeti) Születési hely, idő: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkdási hely: 6. A szállítást végző személy nyilatkzatai (a megfelelő részt alá kell húzni) 6.1. a szállítást végző személy hzzátartzói kapcslata a súlys mzgáskrlátztt, illetve az egyéb fgyatékssággal élő személlyel vér szerinti, örökbefgadó- és nevelőszülő, házastárs, élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettárs, a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő vér szerinti, örökbefgadtt és nevelt gyermek, a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő testvér, a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló évi LXXXVIII. törvény szerinti önkéntes jgvisznyban álló személy érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem, ezért a kérelemben feltüntetett súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatéks személy szállítását : vállalm / nem vállalm

4 gépjárművezetéstől eltiltó jgerős bírói ítélet vagy szabálysértési határzat hatálya alatt nem állk / állk 6.4. a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem én, sem rám tekintettel más személy a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben nem részesült / részesült. szállítást végző személy aláírása Alulírtt... (név).... szám alatti laks (szállítást végző személy) hzzájárulk, hgy az önkéntes jgvisznymra vnatkzó adatt, tényt a Szciális és Gyámhivatal az illetékes fgadó szervezettől beszerezze. A fgadó szervezet neve: A fgadó szervezet címe: * Kelt,.. önkéntes jgvisznyban álló személy (szállítást végző személy) aláírása *A nyilatkzatt abban az esetben kell kitölteni, ha a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy személygépkcsival történő szállítását a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti önkéntes jgvisznyban álló személy vállalta, és nem tudja becsatlni az önkéntes jgvisznyról szóló szerződés máslatát.

5 - 5 - Tájékztató a súlys mzgáskrlátztt személyek közlekedési kedvezményei kérelemhez 1. A közlekedési kedvezményre jgsult: Az ellátás igénylésének időpntjában Magyarrszág területén élő: - magyar államplgár, - bevándrlt vagy letelepedett jgállású, tvábbá a magyar hatóság által menekültként vagy hntalanként elismert személy, - a szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkdásáról szóló törvény (a tvábbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező személy, amennyiben az ellátás igénylésének időpntjában az Szmtv.-ben meghatárzttak szerint a szabad mzgás és a hárm hónapt meghaladó tartózkdási jgát Magyarrszág területén gyakrlja, és a plgárk személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik, - a magas szintű képzettséget igénylő munkavállalás és tartózkdás céljából kiállíttt engedéllyel (EU Kék Kártyával) rendelkező és a plgárk személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel vagy tartózkdási hellyel rendelkező harmadik rszágbeli államplgár, - összevnt engedéllyel rendelkező harmadik rszágbeli államplgár. 2. Súlys mzgáskrlátztt személy: - az a személy, aki a fgyatéks személyek jgairól és esélyegyenlőségük biztsításáról szóló évi XXVI. törvény (a tvábbiakban: Ft.) 23. (1) bekezdés e) pntja alapján mzgásszervi fgyatéksnak minősül, vagy f) pntja alapján halmzttan fgyatéksnak minősül és halmztt fgyatéksságai közül legalább az egyik mzgásszervi fgyatéksság, - az a személy, aki a 18. életévét nem töltötte be és a magasabb összegű családi pótlékra jgsító betegségekről és fgyatéksságkról szóló 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelet (a tvábbiakban: Mr.) 1. számú mellékletének L) pntjában meghatárztt mzgásszervi fgyatéksságban szenved, vagy P) pntjában meghatárztt többszörös és összetett betegségben szenved és többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik mzgásszervi fgyatéksságt kz, - a közlekedőképességben súlysan akadályztt személy, amennyiben ez az állapta várhatóan legalább hárm éven keresztül fennáll. 3. Egyéb fgyatékssággal élő személy: - az a személy, aki a fgyatékssági támgatásra a Ft. 23. (1) bekezdés a)-d) vagy h) pntja alapján jgsult, vagy vakk személyi járadékában részesül, vagy a Ft. 23. (1) bekezdés f) vagy g) pntja alapján halmzttan fgyatéksnak minősül, kivéve, ha egyik fgyatékssága mzgásszervi fgyatéksság, - az a személy, aki a 18. életévét nem töltötte be, és magasabb összegű családi pótlékra az Mr. 1. számú mellékletének K), M) vgy N)1. pntja alapján jgsult, vagy az Mr. 1. számú mellékletének P) pntjában meghatárztt többszörös és összetett betegségben szenved és többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik az Mr. 1. számú mellékletének K), M) vagy N)1. pntja szerinti betegség, illetve fgyatéksság. 4. A súlys mzgáskrlátzttság, illetve egyéb fgyatéksság tényét az alábbi iratkkal lehet igazlni: - a Ft. szerinti fgyatékssági támgatás megállapításáról szóló hatósági határzat, vagy a megállapítás alapjául szlgáló hatálys szakhatósági állásfglalás, szakvélemény máslatával, vagy - az Mr. 3. számú mellékletében meghatárztt, hatálys igazlás máslatával, vagy

6 a szakértői szerv (rehabilitációs szakigazgatási szerv, a Nemzeti Rehabilitációs és Szciális Hivatal) által a közlekedőképesség minősítéséről kiadtt a közlekedőképességben súlysan akadályztt állaptt igazló hatálys szakvélemény máslatával, vagy - amennyiben a fent felsrlt iratk nem állnak a rendelkezésre, úgy a súlys mzgáskrlátztt személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló rvsi dkumentáció és egyéb irat eredeti vagy hitelesített máslatának megküldése szükséges, mely alapján a Szciális és Gyámhivatal kéri meg a rehabilitációs szakigazgatási szerv szakvéleményét a kérelmező közlekedőképességének minősítése érdekében, - a vakk személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határzat vagy a vakk személyi járadékát kérelmező csökkentlátó nyilvántartó lap máslatával. 5. A kérelemhez mellékelni kell: - a súlys mzgáskrlátzttság, illetve egyéb fgyatéksság tényét igazló iratt, - a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy vagy a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének fénymáslatát, - a vezetés feltételeként külön jgszabályban előírt autmata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhz kért átalakítási támgatás tekintetében a súlys mzgáskrlátztt személy érvényes vezetői engedélyének fénymáslatát vagy a gépjárművezetői alkalmasságt tanúsító a rehabilitációs szakigazgatási szerv, a Nemzeti Rehabilitációs és Szciális Hivatal vagy annak jgelődje (Országs Rehabilitációs és Szciális Szakértői Intézet) által kiállíttt szakvélemény fénymáslatát, - a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy, valamint a szállítást végző személy nyilatkzatát arról, hgy nem áll a járművezetéstől eltiltó jgerős bírói ítélet vagy szabálysértési határzat hatálya alatt (kérelem 4.1.pnt és 6.3.pnt) - a szállítást végző és a súlys mzgáskrlátztt, illetve az egyéb fgyatékssággal élő személy közötti hzzátartzói kapcslatt igazló irat máslatát, valamint a közös háztartásban élést igazló dkumentum fénymáslatát, (lakcímkártya) - amennyiben a szállítást végző személy a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti jgvisznyban álló személy, úgy a közérdekű önkéntes jgvisznyról szóló szerződés fénymáslatát, - a súlys mzgáskrlátztt, illetve az egyéb fgyatékssággal élő személy és a szállítást végző személy nyilatkzatát arról, hgy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül nem részesült ő maga, vagy más személy rá tekintettel a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben (kérelem 4.5. pnt és 6.4. pnt), - a súlys mzgáskrlátztt, illetve az egyéb fgyatékssággal élő személy nyilatkzatát arról, hgy vállalja a személygépkcsi szerzési támgatásnak (új és használt gépjármű igénylése esetén) a közbeszerzési eljárás keretében kiválaszttt finanszírzó szervezettel kötött kölcsönszerződés keretében történő felhasználását (kérelem pnt), - a gyámság alatt álló kiskrú esetében a gyám kirendelő határzat máslatát, gndklt személy esetében gndk kirendelő határzat máslatát. - a szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkdásáról szóló törvény (a tvábbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező személy, tvábbá a magas szintű képzettséget igénylő munkavállalás és tartózkdás céljából kiállíttt engedéllyel (EU Kék Kártyával) rendelkező és a plgárk személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel vagy tartózkdási hellyel rendelkező harmadik rszágbeli valamint az összevnt engedéllyel rendelkező harmadik rszágbeli államplgár igénylése esetén: a tartózkdási engedély máslatát, a tartózkdási jgcímét igazló egyéb iratk máslatát,

7 - 7 - a rkni kapcslatt igazló irat máslatát, amennyiben hzzátartzóként válik jgsulttá az ellátásra. 6. A közlekedési kedvezmény megállapításánál előnyben kell részesíteni azt a súlys mzgáskrlátztt, illetve az egyéb fgyatékssággal élő személyt, aki - kereső tevékenységet flytat, - tanulói, képzési jgvisznyban áll, - 14 éven aluli gyermeket egyedülállóként nevel, vagy - hnvédelmi kötelezettség teljesítése srán, azzal összefüggésben vált súlys mzgáskrlátzttá, illetve egyéb fgyatékssá. 7. Az előnyben részesíthető feltétel igazlására a kérelemhez mellékelni kell tvábbá: - keresőtevékenység flytatását igazló dkumentumkat, - tanulói, képzési jgviszny fennállását igazló dkumentumkat, - a kérelmező nyilatkzatát a gyermek egyedülállóként nevelésének tényéről (kérelem 4.9. pnt), - azn kérelmező esetén, aki hnvédelmi kötelezettsége teljesítése srán, azzal összefüggésben vált súlys mzgáskrlátzttá, illetve egyéb fgyatékssá, a rehabilitációs szakigazgatási szerv, a Nemzeti Rehabilitációs és Szciális Hivatal vagy annak jgelődje (Országs Rehabilitációs és Szciális Szakértői Intézet) szakvéleményének fénymáslatát a hadieredetű fgyatkzás fennállásáról. 8. A támgatás felhasználása: A támgatás felhasználása két frmában történik: - új járműnek minősülő személygépkcsi, illetve újnak nem minősülő de legfeljebb 5 éve frgalmba helyezett személygépkcsi szerzési támgatás igénylése esetén a pályáztatási eljárás útján kiválaszttt, finanszírzási tevékenységgel fglalkzó, a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkzáskról szóló törvény szerinti pénzügyi szlgáltatást nyújtó szervezettel kötött kölcsönszerződés keretében, - segédmtrs kerékpár, és kerekesszék szerzési támgatás, valamint átalakítási támgatás igénylése esetén a Szciális és Gyámhivatal által kiállíttt utalvány vételárba vagy az átalakítás költségébe történő beszámításával. A támgatás felhasználása srán a kölcsönszerződést a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személlyel kell megkötni, az utalványt pedig a súlys mzgáskrlátztt személy nevére kell kiállítani. 9. Egyéb jgszabályi előírásk, fgalm meghatárzásk: Tanulói, képzési jgvisznyban álló: - a krai fejlesztésben és gndzásban részesülő gyermek, - a bölcsőde gndzttja, - a közktatási intézmény neveltje vagy tanulója, - a felsőktatási intézmény hallgatója, - az a kiskrú gyermek, aki személyes gndskdást nyújtó szciális, valamint a gyermek habilitációját, rehabilitációját, fejlesztő fglalkztatását szlgáló egyéb intézmény gndzás, nevelés, ktatás céljából történő rendszeres látgatója - feltéve, hgy gndzása, nevelése, ktatása a hat hónapt előreláthatólag meghaladja -, - az a kiskrú gyermek, akinek egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történő szállítása havnta legalább két alkalmmal szükséges, - az átképzésben részesülő álláskereső. Kereső tevékenységet flytató: a fglalkztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló évi IV. törvény

8 (5) bekezdés e) pntja szerinti tevékenységet végző személy, azzal, hgy a közérdekű önkéntes tevékenység is kereső tevékenységnek minősül, ha az önkéntes szerződést legalább egy évre vagy határzatlan időre kötötték, és az önkéntes a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény alapján ellenszlgáltatásnak nem minősülő juttatásban részesül, - alapján munkanélküli járadékban, álláskeresési járadékban, álláskeresési segélyben, vállalkzói járadékban vagy képzési támgatásként nyújttt keresetpótló juttatásban részesülő személy. Önálló személygépkcsi használó: az a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy, aki gépkcsi vezetésére jgsító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezik, tvábbá az a súlys mzgáskrlátztt személy, aki - segédmtrs kerékpárnak minősülő, hárm vagy négykerekű jármű igénylése esetében hárm- vagy négykerekű segédmtrs kerékpár vezetésére jgsító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezik, vagy - a vezetés feltételeként külön jgszabály alapján előírt autmata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhz igényelt átalakítási támgatás esetén a gépjárművezetői alkalmasságát az átalakítás előírásával a rehabilitációs szakigazgatási szerv, a Nemzeti Rehabilitációs és Szciális Hivatal, vagy jgelődje (Országs Rehabilitációs és Szciális Szakértői Intézet) megállapíttta, és nem áll járművezetéstől eltiltó jgerős bírói ítélet vagy szabálysértési határzat hatálya alatt. Szállítást végző személy: a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy személygépkcsival történő szállítását írásbeli nyilatkzatban vállaló, gépkcsi vezetésére jgsító érvényes vezetői engedéllyel rendelkező - vér szerinti, örökbefgadó- és nevelőszülő, házastárs, élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettárs, - a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő vér szerinti, örökbefgadtt és nevelt gyermek, vagy testvér, - a súlys mzgáskrlátztt, illetve egyéb fgyatékssággal élő személy személygépkcsival történő szállítását a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti önkéntes jgvisznyban végző személy, amennyiben nem áll a járművezetéstől eltiltó jgerős bírói ítélet vagy szabálysértési határzat hatálya alatt. A kérelmet minden év március 31. napjáig illetve szeptember 30. napjáig lehet benyújtani a Fejér Megyei Krmányhivatal Szciális és Gyámhivatalánál (tvábbiakban: Szciális és Gyámhivatal) (Székesfehérvár, Piac tér ) személyesen, vagy pstai útn, illetőleg a Fejér Megyei Krmányhivatal két Integrált Ügyfélszlgálati Irdájánál (Székesfehérvár, Piac tér 10.; Dunaújvárs, Vasmű u. 39.). A Szciális és Gyámhivatal a tárgyévben két alkalmmal dönt a jgsultságkról az általa létrehztt bizttság véleményének kikérésével az alábbiak szerint: - a tárgyév március 31-éig benyújttt kérelmek esetén a tárgyév június 15-éig, - a tárgyév szeptember 30-áig benyújttt kérelmek esetén a tárgyév december 15-éig. A Szciális és Gyámhivatal elérhetőségei: Pstai cím: 8000 Székesfehérvár, Piac tér Telefn: 06/22/ Telefax: 06/22/ cím: gyamhivatal@fejer.gv.hu A hivatal ügyfélfgadási rendje: Hétfő - csütörtök: és Pénteken: