Gyógyszerek hatását befolyásol soló speciális állapotok, Gyógyszerel gyszerelési si problémák Dr. MészM száros Ágnes Gyógyszer gyszerészi szi gondozás 2013. október 7. Klinikai Gyógyszer gyszerészetszet 5M 1. Megfelelı betegnek, 2. Megfelelı gyógyszert, gyszert, 3. Megfelelı adagban, 4. Megfelelı ideig, 5. Megfelelı idıben eljuttatni. Luxenburgi deklaráci ció 2005 5R 1
Miért rendelünk nk el egy gyógyszert? gyszert? Alapvetı kérdések: Tudunk-e e segíteni abban, hogy a betegek tovább éljenek? Tudunk-e e segíteni abban, hogy a betegek jobban éljenek?? Gyógyszerrendelés - EBM Megbetegedés felmérése Terápiás cél meghatározása A terápia eredményének (minıségének) kiértékelése Gyógyszer kiválasztás (tudományos bizonyíték) Alkalmazás Kockázat / Elıny Betegtájékoztatás 2
I.) Speciális állapotok Életkor Betegség Máj és s vese betegség Várandóság, szoptatás Genetikai tényezt nyezık farmakogenetika Egyéb: táplálkozás, kronofarmakológia Gyerekek Anyagcsere test felülettel lettel arányos (nem a testtömeggel) 0-66 hét: h újszülöttkor 6 hét-1 h év: csecsemıkor 1-6 év: kora gyermekkor 6-14 év: gyermekkor 14-18 18 év: serdülıkor 18-65 év: felnıttkor 65-80 év: idıskor 80 év v felett: aggkor Receptorok érzékenysége eltérı Koraszülött mikroszomális enzim aktivitása éretlen Újszülöttekben a vese kiválaszt lasztó funkciója csak 20%-os (testfelületre letre számítva) 3
Gyógyszeres terápia újszülött és csecsemıkorban Általában: a gyermek nem kis felnıtt kevés hiteles adattal rendelkezünk speciális adagolási formák inj., kúp, oldat, szuszp., szirup ismert felnıtt dózisból számítható gyerekadagok Farmakodinámiás különbségek: fenobarbitál: néha nem szedál, hanem hyperkinéziát okoz Ritka mellékhatás, ami csak gyermekkorban lép fel. pl. Reye szindróma (aszpirin) Gyógyszeres terápia újszülött és csecsemıkorban: FELSZÍVÓDÁS Gyomornedv ph-ja neutralis - 3-4 hónapos korra éri el a felnıtthöz hasonlóértéket Lelassult a gyomorürülés Bélmotilitás változó, irreguláris perisztaltika-hasmenés (nı perisztaltika) Újszülöttben rosszabb GI enzim aktivitás kevesebb epesav, lipáz enzim: lipofil gyógyszerek felszívódása amiláz/ pankreas enzim aktivitás 4 hóig csökkent Inhalációs narkotikumok felszívódása jobb: túlaltatás veszélye Kisebb izomtömeg: im. inj hatása nem egyenletes, ált. gyorsabb Bırön felszívódás növekszik; fokozott permeabilitás miatt (nincs elszarusodó laphám toxikus tünetek - hexaklorofen, glükokortikoidos kenıcs) Jó rectalis felszívódás 4
Gyógyszeres terápia újszülött és csecsemıkorban: ELOSZLÁS Nagyobb víztér (újszülött 70-75%) hidrofil vegyületek megoszlása gyors plazmaszint alacsony magasabb dózis a számoltnál: pl.: teofillin Csekély zsírtömeg (újszülött: testsúly 15%-a) Csekély fehérje kötıdés: szabad gyógyszerszint magasabb, változik a bióhasznosulás (akár toxikus hatás!) is pl: helyi érzésteleítık, phenitoin, ampicillin; továbbá változik az elimináció. Membránok fejletlenek: vér-agy gát éretlen, nagyobb az áteresztı képessége gyors centrális hatás Bilirubin elfoglalja a fehérjéken a kötıhelyeket: kisebb fehérjekötés magasabb plazmakonc.: pl. kumarinok kompetíció a kötıhelyekért szabad bilirubin szint nı: Kern icterus (pl.: szulfonamidok) Gyógyszeres terápia újszülött és csecsemıkorban Metabolizmus: Legtöbb metabolizáló enzim születéskor jelen van I fázisú reakciók kb. 30%-os kapacitással mőködnek 3 évig II. fázisú reakciók 1-3 hónapos korig fejletlenek - konjugálatlan metabolitok kumulálódhatnak: pl. klóramfenikol (met Hb szint nı, gray baby szindróma) Elimináci ció: Vese születéskor anatómiailag/funkcionálisan fejletlen GFR 6-12 hónap végén eléri a felnıttkori értéket 1 hónapos kor elıtt: figyelembe veendı, hány napos a baba, elsı hét után a születés kori érték 50%-ával nı (pl: gentamicin) Tubuláris szekréció, reabszorpció kifejlıdése lassabb (7 hó körül lesz teljes) 5
Gyerekdózis = KOR KOR+12 X felnıtt dózis vagy 2x életkor + testtömeg 100 X felnıtt dózis Idıskor Többnyire fokozott érzékenység Szövetek víztartalma csökken, így az eloszlási volumen változik Kiválasztás funkciója romlik Kreatinin clearance csökken, kreatinin termelése csökken Receptorok érzékenysége változik (benzodiazepin szedatív hatás helyett zavartságot okoz) Magas az interakció veszélye 6
Sokfajta betegség POLYPHARMÁCIA Homeostasis csökken, Keringési zavarok: nyugalmi pulzus szám csökken Állás közben hypertensio Farmakokinetikai hatás változik Test zsírtartalma nı Víztartalom csökken Farmakodinámis hatás: Érzékenység nı KIR Glomerolus filtráció csökken Metabolizmus csökken Renin-angitienzin-aldoszteron rendszer változik Gyógyszeres terápia idıs korban FELSZÍVÓDÁS Táplálék felszívódása általában változatlan Gyomorürülés sebessége Gyomor, máj várellátása Gyomorsav kiválasztódás, ph Vékonybélfelület Felszívódás elhúzódóbb,sebessége : terápiás hatás késıbbi 7
Gyógyszeres terápia idıs s korban MEGOSZLÁS Plazma-albuminszint albuminszint Gyógyszerkötıkép.,gyógyszerszabadfrakció, hatás - gyengén savas jell.: szalicilátok,teofillin,szulfonamidok - szők terápiás index: digoxin, phenytoin, kumarin Test víz/zsír tartalom megoszlása a meghatározó: Zsírszövet lipofil gyógyszerek megoszlási térf, t1/2 : benzodiazepinek Összvíztérfogat hidrofil gyógyszerek megoszlási térf, koncentráció : pl. litium, cimetidin, diureticumok, β blokkolók Gyógyszeres terápia idıs s korban METABOLIZMUS Befolyásoló tényezık: mőködı májsejtek mennyisége, (enzimkapacitás ) vérátáramlás (40-45%) First pass hatás: - enzimaktivitás függı: kumarin, teofillin, fenitoin - perfusiolimitált metabolizmus: propranolol, lidocain, Ca cs. blokk., TCA Biotranszformáció üteme csökken: I fázisú oxidációs reakciók kapacitása, intenzitása II fázisú konjugációs reakciók sebessége nem változik 8
Gyógyszeres terápia idıs korban Idıskorban csökkent metabolizmusú gyógyszerek: hidroxiláció: antipirin, barbiturátok, fenitoin, ibuprofen, imipramin, carbamazepin, chinidin, nortriptilin, kumarin dealkiláció: diazepam, lidocain, teofillin, redukció: nitrazepam Kiválasztás 40 éves kórtól a vese funkció értéke 8-10%-al romlik évtizedenként! Vesefunkció romlása (70 évesen: 40-50%): hypertonia, diabetes mellitus Kreatinin clearence csökken Vesén keresztül ürülı szők terápiás indexő gyógyszerek: aminoglikozidok, digoxin, procainamid, vancomycin, lithium, diuretikumok, famotidin, NSAID Fontos: digoxinnal együtt adva a kinidin, spironolacton, verapamil súlyosan gátolja annak renális kiürülést: toxikus hatás Gyógyszeres terápia idıs korban Farmakodinámiás változások Receptorok kötıképesség; száma és post-receptoriális jelátvitel változás Csökkent érzékenység Adrenerg válasz: β blokolók, isoprenalin esetén Kalcium antagonisták Növekedett válasz: Antikolinerg szerek, BDZ, barbiturátok, fenotiazidok, NSAD, opiátok, warfarin Mucosa barrier gyengül a gyomorban: NSAID! Mellékhatások megnövekedett a gyakorisága Gyógyszerek száma Kezelés idıtartama Adherence Leggyakoribb gyógyszerek: digoxin, aminoglikozid antibiotikumok, insulin túladagolás, szteroidok, szalicilátok, szedatohipnotikumok, antikoagulánsok. 9
Gyógyszeres terápia idıs korban Antikolinerg tünet együttes fokozott figyelem az antikolinerg hatású (ill. MH) gyógyszerekkel (antipszihotikum, antidepresszáns, parkinzon, antihisztanim ) szemben! Szisztémás tünetei: tachycardia, száraz meleg bır, csökkent szekréció, csökkent bélmotilitás, vizeletretenció, mydriasis, accomodatios zavarok, hyperpyrexia. Idegrendszeri tünetek (kognitív funkció romlása): Feledékenység, szorongás, izgatottság, zavartság, delirium,, hallucinációk stb. Máj: emésztı szerep és gyógyszer metabolizáló/ elimináló szerep Máj j betegség Máj sejt károsodás Intrahepaticus keringési zavarok Megbetegedések: Akut hepatitis: paracetamol, teracyclin, szalicilat, alkohol Krónikus hepatitis: methyldopa, INH Cirrosis: methotrexat, metyltestosteron, alkohol Cholestasis: ösztrogén, phenotiazid, azathioprin, aranyvegyületek 10
Májbetegség Csökkenti a gyógyszerek gyszerek lebomlását First pass romlása Romlik a konjugáci ció Sérül l a mikroszómális oxidáci ció Gyógyszerek csoportjai metabolizmusváltoz ltozás alapján: plazmafehérj rjékhez kevéss ssé kötıdı,, kis first pass effektusú - nem változik v jelentısen plazmafehérj rjékhez jelentısen kötıdı, k, kis first pass effektusú - változás s nehezen megjósolhat solható nagy first pass hatású gyógyszerek gyszerek - metabolizmusuk jelentısen csökken Gyógyszeres terápia májbetegségben Egyéb hatások: vér/agy gát átjárhatósága nı β Blokkolók, diuretikumok iránti érzékenység csökken Különös óvatosságot igényl nylı gyógyszerek: gyszerek: Cefoperazon adag csökkentendı Metronidazol adag csökkentendı Diazepam - kerülendı Nitrazepam adag csökkentendı Cimetidin adag csökkentendı Lidocain adag csökkentendı Mexiletin, metoprolol, propranolol adag csökkentendı Verapamil per os adag 80%-al csökkentendı Furosemid ionháztrtást ellenırizni Morfin hatása kiszámíthatatlanul változik, monitorozás! Nifedipin adag csökkentendı Theophyllin plazmaszint monitorozás 11
Anyagcsere funkció; ; só, s, vízhv zháztartás, így extracelluláris ris térfogat, ozmolaritás állandóságának nak biztosítása; sa; kiválaszt lasztás - reabszorpció Vese betegség Hatásai Közvetlen: elimináció változása, kiürülés elhúzódott (romlik a glomeruláris funkció) A vese betegséggel együtt járó GI motilitás fokozódás csökkentheti a felszívódást. A vízterek megváltozásának aránya miatt változik a megoszlási tér ill. a szabad frakció aránya emiatt a metabolizmus is. Gyógyszeres terápia vesebetegségben gben Elimináció változása: GFR mértéke meghatározza a vesén át ürülı gyógyszer eliminációt Tervezhetı az elimináció GFR=20-30ml/perc moderálható: dóziscsökkentéssel, adagolási idıköz változtatással További veszélyek: közti metabolitok megjelenése (prokainamid, szulfonamid) barrier változások (fokozott érzékenység - narkotikumok, aminoglikozidok, szteroidok, teraciklin, warfarin.) 12
Gyógyszeres terápia vesebetegségben gben Vesebetegeknek óvatossággal adható gyógyszerek: antikoagulánsok NSAID-ok (ulcus vezsély) spironolacton, amilorid aminoglikozidok, tetraciklin, szulfonamidok, cephalosporinok, meticillin fenacetin tiazid diuretikumok Hatástani csop. Májbetegségben adható Vesebetegségben adható antimikotikum cefalosporin ACE gátlg tló β Blokkolók szívglikozidok D vitamin anal. Fluconazol Lisinopril Atenolol Digoxin Itra/Ketoconazol Cefotaxim, Ceftriaxon Enelapril, Ramipril Metoprolol, Labetalol Digitoxin Calcitriol 13
Farmakogenetika Enzimatikus folyamat genetikusan meghatározott, így a metabolikus utak is! Poligén meghatározottság Monogén meghatározottság Farmakogenetika Génmutáció Bázissorend változás a DNS-bne Megváltozott RNS Fehérje informáci ció Megváltozott, módosult m aminósav sorrend Megváltozott enzim, enzim aktivitás Farmakogenetikai enzim variáns 14
1.Oxid Oxidációs s folyamatok polimorfuzmusa 2.Konjug Konjugációs s folyamatok polimorfizmusa Egyéb Táplálkozás Éhezés Gyógyszer étel kölcsk lcsönhatás Felszívódás Fehérjekötıdés Kronofarmakológia 15
Kronofarmakológia Célja, hogy a beteg szervezetébe a gyógyszert olyan idıpontban jutassa amikor a szer hatása a legoptimálisabb Teofillin De. 9 órai beadás vs. este 9 órai beadás; a reggeli plazma koncentráció (beadás után 1 órával) az esti 2x Ok: felszívódás ritmikus változása Lidokain Eliminációs t1/2 de. 10-kor maximális vs. du. 4 óra minimális, azaz kiürülés leggyorsabb Kezdeti plazmakoncentrációja 16 órai adagolásnál legnagyobb Ok: felszívódás változása + plazmafeférjéhez való kötödés napszaki változása Kronofarmakológia Digoxin Reggeli adásakor legnagyobb a biológiai hasznosulása, a plazmakonc. Reggel 2x mint este NSAD Indometacin 1x adagban 12 órakkor adva a leghatásosabb Retard kapszulában este okoz a legkevesebb MH Ha a beteg panaszai késı este/éjjel fokozottabbak esti órában javallt, ha du akkor reggel délben szedje Kortikoszetroid Élettani körülmények között reggel a legmagasabb a plazma konc.-ja, így a MH minimalizálása miatt célszerő az adagolással az élettani ritmust követni. Ha a mellékese kéreg elnyomása a cél akkor este adni Szteroid egy része plazmafehérjéhez kötött, ezen kötıképesség reggel 4 és du. 16-kor maximális 16
II.) Gyógyszerel gyszerelési si problémák A minőség g biztosítása sa gyógyszer gyszer élete során Akut toxikológia Krónikus toxikológia Farmakológia GLP 9/2001 EÜM-FVM együttes rendelet Klinika: Fázis 1-2-3 GCP 35/2005 EÜM rendelet Forgalomba hozatali engedélyezés Piacra kerülés Farmakovigilancia GMP 44/2005 EÜM rendelet + GPP 17
Definíciók I. Biztonság (safety) - mentesség az akaratlan, véletlenszerő bántalomtól, károsodástól Betegbiztonság ( patient safety ) - mentesség a gyógykezelés során a véletlenszerő károsodástól Hiba (error) - a szándékhoz képest történı mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (hiba a végrehajtásban) vagy - rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (hiba a tervezésben) Gyógyszerelési tévedés, hiba (medical error ) - megelızhetı esemény, amely a nem megfelelı gyógyszereléshez vagy a beteg gyógyszer miatti károsodásához vezet Definíciók II. Nemkívánatos esemény (adverse event) o Az ellátás nyújtásához vagy annak elmaradásához köthetı károsodás, és nem a betegségbıl eredı komplikáció Nem kívánt gyógyszerterápiás esemény ( adverse drug event ADE ) o Gyógyszeres kezelés következtében fellépı esemény, ami a megfelelı/nem kielégítı/nem optimális terápia eredménye Megelızhetı nemkívánatos esemény o Hiba következtében fellépı ártalmas esemény Potenciális nemkívánatos esemény o Olyan komoly hiba, amely potenciálisan nemkívánatos eseményt okoz, de ez véletlenül vagy idıben történı beavatkozással nem következik be. 18
Definíciók III. Nem kívánt k gyógyszerhat gyszerhatás s ( advers drug reaction ADR ) Káros, nem kívánt válasz az általánosan alkalmazott gyógyszer adagolására Nem megelőzhetőnem kívánt gyógyszerkezelési esemény (unpreventable advers drug event UADE ) Olyan szövődmény, amely a tudomány jelenlegi állása szerint nem előzhetőmeg, azonban ismerete, körültekintőalkalmazással csökkentheti a kialakulás kockázatát és a fellépő esemény súlyosságát Károsodás s ( harm) A fizikai, érzelmi és/vagy a pszichés működés, vagy a testi felépítés átmeneti vagy tartós megromlása; valamint fájdalom, amely a beavatkozásból ered Definíciók IV. Gyógyszerel gyszerelési si probléma Nemkívánatos gyógyszeres esemény (ADE) Gyógyszerelési hiba Bármilyen megelızhetı esemény, amely nem megfelelı gyógyszer alkalmazáshoz vagy beteg ártalomhoz vezet, mialatt a gyógyszer az egészségügyi szakemberek kontrollja alatt van (azonosítható eltérés az elrendelt és a betegnek ténylegesen kiadott/beadott gyógyszerkészítmény között ) Ezek az események kapcsolódhatnak szakmai tevékenységhez, egészségügyi termékekhez, eljárásokhoz és rendszerekhez felírás; rendelési kommunikáció; termék címkézése; csomagolás és nomenklatúra; összeállítás; adagolás; szétosztás; beadás; oktatás; monitorozás és használat 19
Hibák k gyakorisága ga a gyógyszerell gyszerellátási si rendszerben Gyógyszergyártás Gyógyszerkereskedelem Gyógyszerrendelés Orvosi információ Gyógyszerexpediálás Gyógyszerészi információ Beteg öngyógyszerelése Nagyon kevés hiba Nagyon kevés hiba Néhány súlyos hiba Lehet inadekvát vagy félreértett Néhány súlyos hiba Lehet inadekvát vagy félreértett Hibák + gyenge compliance Causes of Medication Errors 1. Human factors 2.COMMUNICATION 3. Name confusion 4. Labeling 5. Packaging Communication failures, both oral and written have been identified as the second most common cause of medication errors. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors Am J Health-Syst Pharm Vol 58 Oct 1, 2001 20
Gyógyszerel gyszerelési si probléma Beavatkozás miatt Beavatkozás hiánya miatt Informáci ciós probléma Tévedés s alapú: hiba a beavatkozás tervezésében Kivitelezés s hibája ja Tudás s alapú Szabály alapú Betegágy gy melletti gyógyszer gyszerészi szi tanácsad csadás OGYI-P-67 67-2008/2012 módszertani m levél Beteg: anamnézis (gyógyszerelési történet) felvétele, problémák rögzítése régi és új gyógyszerek alkalmazására vonatkozó információk hazabocsátásra, otthoni gyógyszerelésre vonatkozó információk speciális csoportokra vonatkozó tanácsadás Orvos: terápia tervezése, módosítása: vizit, egyedi eset-megbeszélés kimeneti javaslatok, gyógyszerfelírási szabályok Szakszemélyzet: a gyógyszerek alkalmazását érintı különleges elıírások 21
Leggyakoribb gyógyszerelg gyszerelési si problémák: Gyógyszerkiválasztás szükséges / nem szükséges szer, hatástani duplikáció, kontraindikáció figyelmen kívül hagyása, gyógyszerabúzus, polypragmázia Gyógyszerhasználattal kapcsolatos probléma dózis, adagolás módja, frekvenciája, idıtartama, adherencia Gyógyszer mellékhatás Gyógyszer interakció Információ hiánya Betegelégedettség, -elégedetlenség Nem szerezhetı be, nem tudja kiváltani Terápiás sikertelenség Gyógyszerelési problémák leggyakoribb típusai: dózis hiba (26.9%) rossz gyógyszer (14.3%) gyógyszer-kihagyás (10.9%) rossz idıpont (6.2%) allergia monitorozási hiba (5.9%) rossz technika (3.5%) lejárt gyógyszer (3.4%) klinikai állapot monitorozási hiba (2.5%) felezési hiba behozott gyógyszer Armitage,CGIS,2007. 22
Intended to be Tylenol plain / # 3 Clavulin 300 mg or 500 mg? Vezető halálokok, előfordulási esélyük 1 HIV fertızés 1 egység vértıl 2 Rosszul mőködı tőzijáték 3 Cunami 4 Haláleset altatás következtében 5 Légi baleset 6 Megelızhetı kórházi haláleset 7 Természeti katasztrófa 8 Közúti Baleset 9 Baleseti sérülés 10 Daganatos megbetegedés 11 Szívelégtelenség National Center for Health Statistics, 2001 23
Mikor fordulnak elı hibák? Felírás és átírás 60% Alkalmazás 30% Kiadás 10% National Center for Health Statistics, 2001 24
Leggyakoribb receptírási hibák k krónikus betegellátó intézm zményekben Rossz dózis 48% Egyéb 2% Ismert interakció 12% Rossz gyógyszerválasztás 38% National Center for Health Statistics, 2001 Gyógyszerelési probléma felmérése és intervenció GYP1 GYP2 Szükségesség Gyógyszer választás! Gyógyszeresen nem kezelt egészségügyi probléma. A betegnek van olyan betegsége, melyre szükséges lenne, de nem kap gyógyszeres kezelést. Indokolatlan gyógyszerszedés okozta egészségügyi probléma. A beteg olyan egészségügyi problémától szenved, amely egy olyan gyógyszer szedésének következménye, melyre nincs szükség a terápiában. Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Gyógyszerkiválasztás (Szükséges gyógyszer hiánya) Indokolatlanul alkalmazott készítmény Hatástani csoporton belüli duplikáció 25
GYP3 GYP4 Eredményesség Minıségi eredménytelenség. Az adott gyógyszeres kezeléssel a beteg nem éri el a célértékeket, a gyógyszer elégséges hatásának, vagy alkalmazásának hiányosságai miatt. Mennyiségi eredménytelenség. Az adott gyógyszeres kezeléssel a beteg nem éri el a célértéket, mely a dozírozási problémákra vezethetı vissza Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Gyógyszerkiválasztás Non-adherencia Dozírozás (adag, gyógyszerforma GYP5 GYP6 Biztonságosság Minıségi biztonságossági probléma. Gyógyszer okozta egészségügyi probléma. Interakció. Mennyiségi biztonságossági probléma. Gyógyszer dózisa okozta egészségügyi probléma Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Interakció Mellékhatás Dozírozás (adag, gyógyszerforma) 26
Gyógyszerel gyszerelési si probléma felmérése és s intervenció folyamata Szükséges-e az adott gyógyszer szedése? nem GYP2 igen Eredményes-e a szedett gyógyszer? igen nem Dózis probléma igen GYP4 nem GYP3 Biztonságos-e az adott gyógyszer szedése? igen nem Dózis probléma igen GYP6 nem GYP5 Van-e olyan eü. probléma, amelyre indokolt lenne gyógyszert szedni? nincs igen GYP1 Vége a gyógyszerelési probléma vizsgálatnak Gyógyszerelési probléma esetén intervenció A gyógyszer felírás szintjén: o az orvos informálása szóban v. írásban A gyógyszer szintjén: Dozírozás változtatásának javaslata o Hatáserısség változtatása o Dozírozás (adagolás, gyógyszerforma) változtatása Gyógyszerelés változtatásának javaslata o Új gyógyszer szedése o Gyógyszer elhagyása o Gyógyszer helyettesítés (nem generikus helyettesítés) A beteg szintjén: oktatás, a beteg bevonása a gyógyszerelési folyamatba o Szándékos non-adherencia csökkentése ( gyógyulási szándék vane? ) o Nem szándékos non-adherencia csökkentése o Nem gyógyszereléssel összefüggı életmód-tanácsadás o Családtagok informálása, bevonása a terápiába o Visszakérdezés Mellékhatás-bejelentés 27
Gyógyszerel gyszerelési si problémák k következmk vetkezményei: Súlyosság fatális életet fenyegetı súlyos jelentıs jelentéktelen Példák a beteg az esemény következtében meghal beteg áthelyezése intenzív osztályra, intubációt igénylı légzési nehézség, torok duzzanat, allergiás sokk GIT vérzés, szedáció, magas kreatinin szint, csökkent vérnyomás, szédülés, allergia, kiegészítı gyógyszeres kezelési igény kiütés, antibiotikum miatti hasmenés, hányinger kálium miatt, terápia-megváltoztatási igény kellemetlen klinikai kockázatot hordoz, de sérülést, bántalmat nem okoz pld.: fájdalom, szédülés Morimoto, 2004. Gyógyszerelési problémák: példák Gyógyszer % Okozott mellékhatás NSAID - ok 30 GI vérzés, kiütés, agyvérzés Diuretikumok 27 hipotonia, elektrolitzavarok,köszvény Warfarin 11 vérzés ACE-inhibitorok, ARB 8 hipotonia, elektrolitzavar angioneurotikus oedéma, köhögés Antidepresszánsok 7 zavartság,hipotonia,hiponatremia Béta-blokkolók 7 bradikardia, nehézlégzés Ópiátok 6 vizeletretenció, zavartság,hányás Digoxin 3 toxikus vérszint Prednisolon 3 GI-vérzés,hiperglikémia, osteoporosis Clopidogrel 2 GI-vérzés 28
Gyakran alkalmazott, kiemelt figyelmeztetéssel ellátott gyógyszercsoportok gyszercsoportok: gyógyszercsoport példa veszély aminoglikozidok tobramycin, gentamicin ototoxicitás, vesetoxicitás ACE-inhibitorok enalapril, lisinopril magzati károsodás, magzathalál ARB-k irbesartan, valsartan magzati károsodás, magzathalál béta-blokkolók metoprolol, atenolol a hirtelen terápia-felfüggesztéskor az angina exacerbációja, infarktus-veszély vízhajtók(kacsdiuretikum) furosemid volumen- és elektrolitdepléció ösztrogének ösztradiol szívinfarktus, stroke, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, posztmenopauzális emlőrák NSAID-ok naproxen, ibuprofen kardiovaszkulárisszövődmények, ulcus, GI vérzések komb. orális anticoncipiensek ösztrogének, progesztogének dohányosoknál fokozott kardiovaszkuláris kockázat, 35 év felett erőteljesebben szalicilátok ASA Reye-szindróma, súlyos túlérzékenységi reakció SSRI, SNRI fluoxetin, duloxetin gyermekeknél,serdülőknél fokozott öngyilkossági hajlam Kiemelt figyelmeztetéssel ellátott gyógyszerek: amiodaron( Cordarone) clozapin( Leponex) fentanyl transzderm.tapasz ketokonazol( Nizoral) raloxifen( Evista) tüdő-, májtoxicitás agranulocitózis, görcsroham, myocarditis, ortosztatikus hypotenzió légzésdepresszió májtoxicitás mélyvénás trombózis, tüdőembólia, kardiovaszkuláris kockázat esetén stroke rosiglitazon(avandia) 2010-11.!! szívelégtelenség, szívinfarktus kockázatának növekedése 29
Gyógyszer gyszer-interakciók A gyógyszerek gyszerek és s más m s környezeti k tényezt nyezık k közötti k kölcsönhatás, amely az alkalmazott gyógyszer gyszer szervezeten belüli li sorsát, a szervezet válaszreakciv laszreakcióját befolyásolja. Felosztás: a kölcsönhatás helyszíne alapján extracorporalis gyógyszerészeti (interferencia laborvizsgálatokkal, ex vivo fizikai/kémiai ) intracorporalis farmakokinetikai (ADME) farmakodinámiás Gyógyszer gyszer-interakciók A kölcsönhatásban résztvevık szerint gyógyszer-gyógyszer (hatóanyagok közötti + ill. -) gyógyszer-környezet / életmód gyógyszer- étel, ital gyógyszer és gyógynövényekkel, ásványi anyagokkal, étrend kiegészítıkkel. 30
Klinikailag jelentıs s kölcsk lcsönhatásokban résztvevr sztvevı gyakoribb gyógyszercsoportok gyszercsoportok szívglikozidok antiarrythmiás gyógyszerek anticoagulansok antihypertensivumok antidiabeticumok H2-receptor blokkolók antacidumok psychiátriai gyógyszerek theophyllin cytostaticumok Gyógyszer gyszer-kombinációban hosszú távon a legveszélyesebbnek lyesebbnek ítélt 10 hatóanyag: anyag: warfarin,, NSAID, macrolidek, kinolonok, fenitoin,, ACEI, kálium, k spironolacton, digoxin, verapamil, theophyllin (Multidisciplinary Medication Management Project, www.scoup.net/m3project) Felszívódási si interakciók Megoszlási si (leszorítási) si) interakciók Metabolikus interakciók k (Citokr( Citokróm P-450 enzimrendszer!) Elimináci ciós s interakciók Farmakodinámi miás gyógyszer gyszer-interakciók - szinergizmus: terapiás haszon fix gyógyszerkombinációk - agonista = az a gyógyszer, amely egy adott kötıhelyhez kötıdik és aktivitással is rendelkezik - additív - potencírozó (különbözı receptor/effektoron!) - antagonizmus - kompetitív = ha két gyógyszer azonos kötıhelyen hat (pl.: acetilkolin atropin), kötıhelyért vetélkednek; kötıdik ugyan, de nincsen aktivitása - nem-kompetitív = a két gyógyszer (akár egyazon receptor) különbözı kötıhelyen kötıdik (pl. papaverin a muscarinerg receptorokon, nagyobb adagban) 31
Enzim induktorok barbiturátok carbamazepine (autoinduction!) phenytoin primidon rifampicin dohány füst orbáncfő krónikus alkohol fogyasztás Enzimgátlók Antibiotikumok: ciprofloxacin, erythromycin, isoniazid, metronidazole Antidepressansok: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline Gombaellenes gyógysz.: Antifungals: fluconazole, itraconazole, ketoconazole Antivirális gyógysz.: indinavir, ritonavir, saquinavir Cardiovascularis gyógysz.: amiodarone, diltiazem, quinidine, verapamil Gastrointestinális gyógysz.:drugs: cimetidine, omeprazole Anti-rheumatic gyógyszer: allopurinol, azapropazone, phenylbutazone Egyéb gyógyszerek: disulfiram, propoxyphene, sodium valproate Grapefruit-lé CYP3A4 inhibitor Akut alkohol fogyasztás 32
Gyógyszerinform gyszerinformáció: MicroMedex Healthcare Series http://www.lib.sote.hu adatbazisok DRUGDEX Evidence based information from Micromedex. This includes all the unbiased, referenced information about drugs, toxicology, diseases, acute care, and alternative medicine you need to make informed clinical diagnosis and treatment decisions, easy-to-read format. Mellékhatás-bejelentés Mellékhatás-bejelentés Magyarországon A forgalombahozatali engedély jogosultja valamint a gyógyszert alkalmazó orvos köteles az általa észlelt vagy tudomására jutott a gyógyszer alkalmazási elıiratában nem szereplı, súlyos és nem kívánatos, a gyógyszer további alkalmazását megakadályozó mellékhatásokat az GYEMSZI/OGYI-nak bejelenteni. 33
Mellékhatás bejelentés a forgalombahozatali engedély jogosultja a MH, ill. gyanújáról jelentést az GYEMSZI/OGYI-nak az engedélyezést követı elsı két évben minden 6. hónapban, majd az ezt követı három évben évente egy alkalommal küldi meg idıszakos biztonsági jelentések formájában. Ezt követıen ötévente A gyógyszert alkalmazó orvos a gyógyszer súlyos és váratlan MH ill. gyanúját haladéktalanul, de legkésıbb a tudomásra jutást követı 15 halálos kimenetel esetén 7 napon belül bejelenti. A gyógyszer egyéb mellékhatásait negyedévenként egyszer, győjteményes formában kell bejelenteni. Mellékhatások A típus Augmented jósolható, dózisfüggő, gyakori előfordulás, ritka mortalitás B típus Bizarr nem jósolhatj solható, dózistól l független, f ritka előfordul fordulás, gyakori mortalitás 34
35