A HYPERTONIA betegség kezelése dr. Illés Árpád DEOEC, Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika 2010. tantermi
Kategória A HYPERTONIA DEFINICIÓJA ÉS KLASSZIFIKÁCIÓJA (Hgmm) Systolés Diastolés Optimális <120 és <80 Normális 120-129 és / vagy 80-84 Magas-normális 130-139 és / vagy 85-89 Enyhe hypertonia 140-159 és / vagy 90-99 Kp. súlyos hypertonia 160-179 és / vagy 100-109 Súlyos hypertonia 180 és / vagy 110 Izolált systolés hypertonia 140 és <90 Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
JNC 7, ESH/ESC 2007 jelentősége 1. Átlátható, követhető módszertani ajánlás a kivizsgálásra 2. - szubklinikus szervkárosodások prevenciójára 3. - kezelésére 4. - a betegek követésére
Általános irányelvek Bizonyíték: Az antihypertenzív terápia csökkenti a súlyos kardiovaszkuláris eseményeket (AMI, stroke, aorta disszekció, akut balszívfél elégtelenség, hirtelen szívhalál) A hipertóniás beteg terápiájának elsődleges célja, a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése! Ez megköveteli a rizikófaktorok csökkentését és az eredményes antihypertenzív terápia mellett a szubklinikus szervkárosodások és társbetegségek gyógyítását! A kardiovaszkuláris kockázat felmérése és normális vagy optimális (célvérnyomás) érték elérése szükséges! Ellenőrzés, monitorozás (ABPM), utánkövetés, a beteg életvitelének és kezelésének irányítása mellett szóbeli és írásbeli útmutatás is kell!
KARDIOVASCULARIS ESEMÉNYEK ELŐFORDULÁSA A VÉRNYOMÁS FÜGGVÉNYÉBEN CV események előfordulása nők esetében (%) 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 10 12 14 évek Magas normális Normális Optimális CV események előfordulása férfiak esetében (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 évek Magas normális Normális Optimális Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
A PROGNÓZIST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK RIZIKÓFAKTOROK - Systolés és diastolés vérnyomás - A pulzusnyomás mértéke (időskorban) - Életkor(F>55 év; N>65 év) - Dohányzás - Dyslipidaemia TC>5,0 mmol/l, LDL-C >3,0 mmol/l HDL-C: F <1,0 mmol/l, N <1,2 mmol/l TG >1,7 mmol/l - Éhomi vércukor 5,6-6,9 mmol/l - Kóros glucose tolerancia teszt - Hasi típusú elhízás Haskörfogat >102cm (F), >88cm (N) - Korai CV betegség a családban F<55 év, N<65 év Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A PROGNÓZIST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK SUBKLINIKUS CÉLSZERV-KÁROSODÁSOK - Bal kamra hypertrophia EKG: Sokolow-Lyon >38 mm; Echocardiographia: LVMI F 125g/m², N 110 g/m²) - Carotis fal vastagság (IMT >0,9 mm) vagy plaque - Carotis-femoralis pulzus hullám terjedési sebesség >12 m/sec - A plazma kreatinin enyhe emelkedése F: 115-133 μmol/l, N 107-124 μmol/l - Glomerulus filtrációs ráta vagy creatinin clearance csökkenése <60 ml/min/1,73 m ² ill. <60 ml/min - Boka / kar index <0,9 - Mikroalbuminuria 30-300 mg/24h vagy albumin-creatinine hányados: 22 (F), vagy 31 (N) mg/g Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A PROGNÓZIST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Diabetes mellitus Éhomi vércukor 7,0 mmol/l ismételt mérések alapján Postprandiális vércukor >11,0 mmol/l Igazolt CV- vagy vesebetegség Cerebrovascularis betegség ischaemias stroke, agyvérzés, TIA Szívbetegség miokardiális infarktus, angina, coronaria revaszkularizáció, szívelégtelenség Vesebetegség diabetes nephropathia, vesekárosodás (serum kreatinin: F >133, N >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h) Perifériás érbetegség Retinopathia (előrehaladott) vérzés, exsudatum, papilla oedema Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A KARDIOVASCULARIS RIZIKÓ MEGHATÁROZÁSA Vérnyomás (Hgmm) Egyéb rizikó faktor, célszervkárosodás, társbetegség Normális SBP 120-129 DBP 80-84 Magas norm. SBP 130-139 DBP 85-89 Enyhe HT SBP 140-159 DBP 90-99 Kp. súlyos HT SBP 160-179 DBP 100-109 Súlyos HT SBP 180 DBP 110 Nincs egyéb rizikó faktor Átlagos rizikó Átlagos rizikó Alacsony többlet rizikó Közepes többlet rizikó Nagy többlet rizikó 1-2 rizikó faktor Alacsony többlet rizikó Alacsony többlet rizikó Közepes többlet rizikó Közepes többlet rizikó Nagyon nagy többlet rizikó >=3 RF, MS, SOD, diabetes Közepes többlet rizikó Nagy többlet rizikó Nagy többlet rizikó Nagy többlet rizikó Nagyon nagy többlet rizikó Igazolt CV vagy vese betegség Nagyon nagy többlet rizikó Nagyon nagy többlet rizikó Nagyon nagy többlet rizikó Nagyon nagy többlet rizikó Nagyon nagy többlet rizikó SBP: systolés vérnyomás; DBP: diastolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; HT: hypertonia. Alacsony, közepes, magas, nagyon magas rizikó a 10 éven belüli fatális vagy nem-fatális CV eseményre utal. A többlet kifejezés arra utal, hogy valamennyi csoport rizikója meghaladja az átlagost. SOD: subklinikai szerv károsodás; MS: metabolikus szindróma. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
SZIGORODÓ CÉLÉRTÉKEK - Életkor - Dohányzás - Diszlipidémia - Éhomi vércukor (5,6-6,9) - Kóros OGTT - Hasi elhízás - Familiaritás Rizikófaktor / tünetmentes célszerv-károsodás - Balkamra hypertrophia - Szubklinikus atherosclerosis - Boka/kar index (<=0,9) - Emelkedett plazma kreatinin - GFR<60 ml/min - Mikroalbuminuria (30-300) <140/90 Hgmm Manifeszt szervszövődmények társbetegségek - Koszorúér betegség - Perifériás érbetegség - Cerebrovaszkuláris betegség - Krónikus veseelégtelenség - Diabetes mellitus - Metabolikus szindróma <130/80 Hgmm Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia (2007.11.9.)
Milyen gyakran ellenőrizzük a betegeket? Kezdeti vérnyomás SBP DBP Követési gyakoriság 130 85 2 évente 130-139 85-89 Évente 149-159 90-99 2 havonta 160-179 100-109 Gyakran, legalább havonta 180 110 Gyakrabban mint havonta
A KEZELÉS CÉLJA Elsődleges cél: a kardiovaszkuláris rizikó hosszú távú maximális csökkentése. Az emelkedett vérnyomásérték és a társuló rizikófaktorok együttes kezelése. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A hypertonia betegség kezelésének alapelve Minden betegnél nem gyógyszeres kezelés (életmód változtatás) szükséges Gyógyszeres kezelés
A HYPERTONIÁS BETEG KEZELÉSE Egyéb rizikófaktorok, OD vagy betegség Normális SBP 120-129 vagy DBP 80-84 Magas normális SBP 130-139 vagy DBP 85-89 1. fokozat SBP 140-159 vagy DBP 90-99 2. fokozat SBP 160-179 vagy DBP 100-109 3. Fokozat SBP 180 vagy DBP 110 Nincs egyéb rizikófaktor Nem jár beavatkozással Nem jár beavatkozással Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés 1-2 rizikófaktor Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés 3 vagy több rizikófaktor, metabolikus sz., szervkárosodás Diabétesz Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás és gyógyszeres kezelés megfontolása Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Fennálló kardiovaszkulárisvagy vesebetegség Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
ÉLETMÓDBELI VÁLTOZÁSOK Életmód-változás bevezetése valamennyi hypertóniás betegnél szükséges, függetlenül a gyógyszeres kezeléstől. A cél a vérnyomás csökkentése, az egyéb rizikófaktorok mérséklése és a beteg által szedett gyógyszerek számának csökkentése. Bizonyítottan vérnyomáscsökkentő vagy kardiovaszkuláris rizikó csökkentő hatású életmódbeli változások A dohányzás elhagyása Testtömeg csökkentése (és annak megtartása) A nagy mennyiségű alkoholfogyasztás csökkentése Fizikai aktivitás fokozása A só fogyasztás mérséklése A gyümölcs és a zöldség bevitel növelése, a telített és a teljes zsír bevitel mérséklése Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
Gyógyszeres kezelés alapelvei Három vagy több kockázati tényező, vagy diabetes mellitus esetén már emelkedett-normális vérnyomás esetén is A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazás szükséges a mellékhatások elkerülésére Fokozatosan emeljük a dózist és csökkentsük a vérnyomást Javasolt napi egyszeri adagolású, 24 órás készítmények alkalmazása Rövid hatású szereket csak esetenként hypertóniás sürgősségi állapotokban alkalmazzunk. A megfelelő hatás elérésére és a mellékhatások csökkentése érdekében gyakran gyógyszer-kombinációk alkalmazása célszerű. Antihypertenzív gyógyszerek kiválasztásakor szempont egyéb indikációjuk és kontraindikációjuk (az egyén hyertóniájára, rizikófaktoraira és társbetegségeire optimális terápia)
Optimális kombinált antihypertenzív terápiával szembeni elvárások A kombinációban szereplő gyógyszerek hatásmechanizmusa eltérő, de egymást kiegészítő legyen Együttes hatékonyságuk lehetőleg haladja meg a készítmények egyedi hatékonyságát Együttes célszerv védő hatékonyságuk lehetőleg haladja meg a készítmények egyedi hatékonyságát Egymás mellékhatását lehetőleg mérsékeljék
VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ VÁLASZTÁSÁNAK SZEMPONTJAI A legnagyobb előny a vérnyomás csökkentéséből származik. Öt hatástani csoport thiazid diuretikum, calcium antagonista, ACE gátló, angiotenzin receptor blokkoló és β- blokkoló alkalmas a kezelés megkezdésére. A β-blokkolók, különösen thiazid diuretikumokkal való kombinációban, nem ajánlottak metabolikus szindrómában, illetve ha a diabetes kialakulásának kockázata magas. Mivel a legtöbb betegnek több mint egy gyógyszer szükséges, a korábban használt elsőként választandó készítmény fogalom kicsit túlhaladott. Számos olyan állapot ismert, ahol bizonyíték támasztja alá, hogy bizonyos szerek szemben másokkal a terápia kezdetekor, vagy kombinációs kezelés során kedvezőbbek. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ VÁLASZTÁSÁNAK SZEMPONTJAI A beteg korábbi kedvező vagy kedvezőtlen tapasztalata az adott hatástani csoporttal szemben. A vérnyomáscsökkentő szer hatása az adott beteg további cardiovascularis rizikó faktoraira. Subklinikus célszerv-károsodások, társuló betegségek, vesebetegség, cukorbetegség esetén bizonyos gyógyszerek előnyben részesítendők. Az egyidejűleg fennálló betegségek határt szabhatnak bizonyos gyógyszerek alkalmazásának. Egyéb okból alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatos interakciók. A legalább 24 órás hatással rendelkező szerek napi egyszeri alkalmazása kedvező az együttműködési készség szempontjából. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
KORSZERŰ VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS RAAS - ACEi / ARB / DRI KALCIUM ANTAGONISTÁK DIURETICUMOK BETA BLOCKOLÓK Egyéb: Alfa-1 adrenerg gátlók, centrálisan hatók, stb. REZISZTENS HYPERTONIA
RENIN-ANGIOTENZIN-ALDOSZTERON RENDSZER
ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ ENZIM GÁTLÓK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ ELLENJAVALLATOK Szívelégtelenség Bal kamra diszfunkció Miokardiális infarktus utáni állapot Diabetes nephropathia Nem-diabeteszes nephropathia Bal kamra hipertrófia ABSZOLÚT Terhesség Angioneurotikus oedema Hiperkalémia Kétoldali a. renalis szűkület RELATÍV Carotis atherosclerosis Proteinuria / MAU Pitvarfibrillácio Metabolikus szindróma Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ ELLENJAVALLATOK Szívelégtelenség Miokardiális infarktus utáni állapot Diabetes nephropathia Proteinuria / MAU ABSZOLÚT Terhesség Hiperkalémia Kétoldali a. renalis szűkület Bal kamra hipertrófia Pitvarfibrillácio RELATÍV Metabolikus szindróma ACE-gátló okozta köhögés Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
Angiotenzin konvertáz enzim gátlók hatásmechanizmusa Csökken a vérben és a szövetekben az angiotenzin II koncentrációja Fokozódik a NO és csökken az endothelin képződése a szövetekben Csökken a NA felszabadulás, csökken a szimpatikus efferentáció Csökken a mellékvesekéregben az aldosteron szekréció, emiatt kisebb a vesetubulusokban a Na-reabszorpció Fokozódik a vérben és a szövetekben a bradikinin koncentráció Mh.: köhögés-fulladás, hyperkalémia, hipotónia, renális funkciózavar angioneurotikus oedema, proteinuria, ízérzés zavar
KALCIUM ANTAGONISTÁK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ ELLENJAVALLATOK Izolált systolés hypertonia ABSZOLÚT Időskor Angina pectoris Bal kamra hypertrophia Carotis/coronaria atherosclerosis RELATÍV Tachyarritmia Szívelégtelenség Terhesség Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
Kalcium antagonisták hatásának mechanizmusa Perifériás erek vazodilatációja (érfal simaizomzatában a lassú kalciumáram szelektív blokkolása) kezdeti natriurezis Dihidropiridin és nem dihidropiridin származékok Negatív inotróp, kronotróp, és dromotróp hatás, különböző mértékben Mh: ingervezetési zavar-block, boka oedema, fejfájás, gyakori vizelés pangásos szívelégtelenség, egyes estekben reflex tachycardia
A vérnyomáscsökkentő szerek nagyobb csoportjainak javallata és ellenjavallata I. Gyógyszercsoport Fő javallat Ellenjavallatok Abszolút Relatív Kalciumantagonisták (dihidropiridinek) Idős betegek; izolált szisztolés hipertónia; angina pectoris; perifériás érbetegség; arteria carotis atherosclerosisa Tachyarrhythmiák; pangásos szívelégtelenség Kalciumantagonisták (verapamil, diltiazem) Angiotenzinkonvertáló enzim (ACE-) gátlók Angiotenzin II receptor (ATR-) antagonisták Angina pectoris; arteria carotis atherosclerosisa; supraventricularis tachycardia Pangásos szívelégtelenség; bal kamrai funkciózavar; myocardialis infarctus utáni állapot; nem diabeteses nephropathia; 1-es típusú cukorbetegséget kísérő nephropathia; proteinuria 2-es típusú cukorbetegséget kísérő nephropathia; diabeteses microalbuminuria; proteinuria; bal kamrai hypertrophia; ACE gátlók okozta köhögés A-V blokk (II-III. fokú); pangásos szívelégtelenség Terhesség; hyperkalaemia; kétoldali veseartériaszűkület Terhesség; hyperkalaemia; kétoldali veseartériaszűkület Alfa-blokkolók Prosztata-hyperplasia; hyperlipidaemia Ortosztatikus hypotensio Pangásos szívelégtelenség
THIAZID DIURETIKUMOK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ ELLENJAVALLATOK Izolált szisztolés hipertónia Időskor Szívelégtelenség ABSZOLÚT Köszvény RELATÍV Metabolikus szindróma Glükóz intolerancia Terhesség Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
Diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatásának mechanizmusai Kezdetben a plazma volumen (a Na tubularis reabszorpciójának gátlásával) és a verőtérfogat csökkentésével hatnak Később a perifériás vaszkuláris rezisztenciát csökkentik Mh: hipokalémia, hipomagnezémia, hiperurikémiaköszvény vérzsír szint emelkedhet, bőrkiütések, impotencia
BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ ELLENJAVALLATOK Angina pectoris Miokardiális infarktus után Szívelégtelenség Tachyarrhytmiák Glaucoma Terhesség ABSZOLÚT Asthma bronchiale II. vagy III. fokú AV blokk RELATÍV Perifériás érbetegség Metabolikus szindróma Glükóz intolerancia Sportolók, fizikailag aktív betegek COPD Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
Béta receptor blokkolók hatásának mechanizmusai Szívfrekvencia és verőtérfogat csökken Egyes szerek esetében csökken a szisztémás vaszkuláris rezisztencia Gátolják a renin felszabadulást Perifériás efferens szimpatikus idegi aktivitás csökkentése Eltérések a B1 szelektivitásban, ISA-ban és MSA-ban, kiürülésben Mh: bronchospazmus, ingervezetési zavar-block, impotencia kp-i idegrendszeri tünetek, fáradtság, perifériás érbetegség romlása, vérzsír emelkedhet, tünetmentes hipoglikémia
A vérnyomáscsökkentő szerek nagyobb csoportjainak javallata és ellenjavallata II. Gyógyszercsoport Fő javallat Ellenjavallatok Abszolút Relatív Vízhajtók (tiazidok) Pangásos szívelégtelenség; időskori hypertonia; afrikai származású hypertoniások Köszvény Terhesség Vízhajtók (kacsdiuretikumok) Veseelégtelenség; myocardialis infarctus utáni állapot Vízhajtók (aldoszteron-antagonista) Pangásos szívelégtelenség; myocardialis infarctus utáni állapot Veseelégtelenség; hyperkalaemia Béta-blokkolók Angina pectoris; myocardialis infarctus utáni állapot; pangásos szívelégtelenség (emelkedő dózisban); terhesség; tachyarrhythmiák Asthma; krónikus obstruktív légúti betegség; A-V blokk (II-III. fokú) Perifériás érbetegség; glükóz intolerancia; sportolók és fizikailag aktív betegek
A hypertonia kezelésében alkalmazható gyógyszercsoportok és a csoportokba tartozó hatóanyagok (Mo-on forgalomban lévő) Gyógyszercsoport Diuretikumok Béta-blokkolók Alfa 1 -adrenergreceptor-gátlók ACE-gátlók Angiotenzin receptor blokkolók Kalciumantagonisták Fentiek fix kombinációi Imidazol-I 1 -receptor agonista Centrális alfa 2 -receptor-agonista Centrális szerotonin agonista és perifériás alfa1-receptor gátló Hatóanyag Chlorthalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, triamteren Bopindolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol (retard), nebivolol Doxazosin, prazosin retard, urapidil, terazosin Benazepril, cilazepril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril Candensartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan Amlodipine, diltiazem retard, felodipin ER, gallopamil isradipin SRO, lacidipin, lercanidipine, nifedipine retard, nifedipine GITS, nitredipine, verapamil retard Atenolol+, benazepril+, bisoprolol+, candesartan+, cilazapril+, enalapril+, irbesatran+, losartan+, valsartan+hct, felodipin+metoprolol, HCT+amilorid, peridopril+indapamid, pindolol+clopamidquinapril+hct, trandolapril+verapamil (HCT=hydrochlorothiazid) Moxonidine, rilmnidine Alfa-methyldopa, guanfacine urapidil
A SPECIÁLIS VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉSRE KÜLÖNÖSEN AJÁNLOTT SZEREK (ESH/ESC 2007.) általában cél a SBP/DBP csökkentés hatékonyság/megfelelő dózis/24 órás hatás/min. mellékhatás diuretikum / BB / ACE-i / ARB / CaA / kombináció szubklinikus szervkárosodás bal kamra hypertrophia ACE-gátló, CaA, ARB panaszmentes atherosclerosis CaA, ACE-gátló mikroalbuminuria ACE-gátló, ARB renális funkciózavar ACE-gátló, ARB Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A SPECIÁLIS VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉSRE KÜLÖNÖSEN AJÁNLOTT SZEREK (ESH/ESC 2007.) klinikai esemény: korábbi stroke bármelyik korábbi MI β-blokkoló, ACE-gátló, ARB angina pectoris β-blokkoló, calcium antagonista szívelégtelenség diuretikum, β-blokkoló, ACE-gátló, ARB, antialdosteron szer pitvarfibrilláció rekurrens permanens Veseelégtelenség /proteinuria perifériás érbetegség CaA ACE-gátló, ARB β-blokkoló, non-dihidropiridine CaA ACE-gátló, ARB, kacsdiuretikum Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A SPECIÁLIS VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉSRE KÜLÖNÖSEN AJÁNLOTT SZEREK (ESH/ESC 2007.) Állapot / szindróma izolált systolés hypertonia (idős kor) diuretikum, CaA metabolikus szindróma ACE-gátló, ARB, CaA diabetes mellitus ACE-gátló, ARB terhesség CaA, methyldopa, β-blokkoló fekete rassz diuretikum, CaA Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
MONOTERÁPIA VS. KOMBINÁCIÓ Monoterápia segítségével függetlenül az alkalmazott gyógyszertől - csak a betegek kis részénél érhető el a célérték. A betegek túlnyomó többségének a célérték eléréséhez többfajta vérnyomáscsökkentő egyidejű alkalmazása szükséges. Fix dózisú kombináció alkalmazása egyszerűbbé teheti a terápiát és javítja a compliance-t. A betegek számottevő hányadánál két gyógyszerrel sem érhető el a célérték, ezért három vagy több gyógyszer szükséges. A kezdeti terápia lehet monoterápia vagy két szer alacsony dózisú kombinációja, majd fokozatos dózis emelés szükség esetén. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A HYPERTONIA GYÓGYSZERES KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA Megfontolni: Kezelés előtti RR érték TOD és rizikófaktorok jelenléte vagy hiánya Enyhe RR emelkedés Alacsony/mérs. CV kockázat Hagyományos célvérnyomás Választási lehetőség Jelentős RR emelkedés Magas/nagyon magas CV kockázat Alacsonyabb célvérnyomás Egy gyógyszer kis dózisban Két gyógyszer kombinációja kis dózisban az eddigi váltás más az eddigi harmadik gyógyszer gyógyszer gyógyszerre kombináció hozzáadása teljes adagban kisdózisban teljes adagban kisadagban Két, vagy több monoterápia gyógyszer teljes adagban három gyógyszer kombinációja kombinációja hatásos adagban Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
ESH ESC JAVASLAT A KOMBINÁLT VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉSRE!!! Diuretikumok b-blokkolók Angiotenzin receptor blokkolók a-blokkolók Kalcium csatorna blokkolók Angiotenzin-konvertáló enzim inhibítorok Preferált kombináció Ritkábban használt/ szükség esetén használt kombináció Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE "szigorúbb célértékek" LIPIDCSÖKKENTŐK Valamennyi hypertóniás betegnek igazolt CV betegség vagy 2TDM esetén statin adása javasolt, az összkoleszterin 4,5 mmol/l alá és az LDL-koleszterin 2,5 mmol/l alá történő csökkentése érdekében. Igazolt CV betegség nélküli, nagyon magas rizikójú hypertóniás betegek esetén (10 éven belüli történés valószínűsége >20%) a kiindulási össz- és LDL-koleszterin értéktől függetlenül statin alkalmazása javasolt. GLIKÉMIÁS KONTROL A szénhidrát anyagcsere megfelelő kontrollja nagy jelentőségű hyertóniás és diabéteszes betegek esetén. A diétás és a gyógyszeres kezelés együttesével az éhomi vércukor 6 mmol/l alá, a HgBA1C 6,5% alá csökkentése szükséges. TROMBOCITA AGGREGÁCIÓ GÁTLÓ KEZELÉS Kis dózisú aspirin javasolt korábbi CV eseményt követően, ha a vérzés veszélye nem túl nagy. Korábbi CV esemény nélkül is ajánlott az alkalmazása 50 év feletti hypertóniásoknál magas CV rizikó vagy mérsékelten emelkedett kreatinin szint esetén. Valamennyi ilyen állapotban bizonyítottan kedvező a kezelés előny / veszély hányadosa (miokardiális infarktus rizikócsökkenés, vérzésveszély). Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.
A nem hatásos, eredménytelen vérnyomáscsökkentő kezelés okai (Rezisztens hypertónia?) 1. Nem megfelelő vérnyomásmérés Fehérköpeny hypertónia, méréstechnika 2. A kezelési terv elégtelen végrehajtása. Pontatlan gyógyszerszedés Életmód változtatás hiánya (obezitás, alkohol, nagy só fogyasztás) 3. Nem megfelelő a vérnyomáscsökkentő kezelés Nem megfelelő adagolás, rossz kombináció 4. Volumenterhelés és pszeudotolerancia Sok sóbevitel, vesebetegség miatt folyadékretenció, elégtelen diuretikus th-a 5. Más gyógyszer hatása NSAID, kokain, OAC, szteroid, szimpatomimetikum, EPO, CS-A 6. Szekunder hypertóniája van a betegnek Renovaszkuláris-és parenchymás, hiperaldoszterinizmus, steroid phaeochromcytoma, pajzsmirigy betegség, alvási apnoe Ritkán (hiperkalcémia, Kp-i tumor, porfiria, carcinoid, akromegalia)
A beteg együttműködését csökkentő körülmények A beteg panasz-és tünetmentes A beteg nincs tisztában a hypertónia esetleges következményeivel A beteg hosszú ideje részesül gyógyszeres kezelésben A betegnek nincs motivációja A beteg nem ismeri a gyógyszerek hatását, dozírozását, bevétel idejét Sokszor kell bevenni a gyógyszert A beteg nem értette meg vagy nem kapott megfelelő tájékoztatást A beteget zavarja a mellékhatás vagy tart attól Drága a gyógyszer
A hypertónia kezelése sürgősségi állapotokban Öngerjesztő folyamatok eredményeként akutan és folyamatosan emelkedő hypertónia jellemzi, mely kezelés nélkül a célszervek autoregulációjának csődje miatt végleges szervkárosodáshoz, akár halálhoz vezethet. Hypertóniás krízis és krízissel fenyegető állapot Az első észlelő orvosnak elsősegélyt kell nyújtani, az etiológiának leginkább megfelelő gyógyszerrel A vérnyomáscsökkentés csak fokozatosan történhet, a kialakuló relatív hypotónia is káros
A hypertoniás sürgősségi állapot formái és az ellátáshoz használt gyógyszerek Klinikai kép Ajánlott szer Intravénás alkalmazás Oralis/sublingualis alkalmazás Hypertóniás krízissel fenyegető állapot Captopril, nifedipine Hypertóniás krízis állapot Cerebrovascularis keringészavar Koszorúér-keringés akut zavarával Urapidil, enalapril Enalapril, esmolol, labetalol, nitroglicerin és/vagy nitroglicerin Akut balkamra-elégtelenséggel Enalapril, urapidil, nitroglicerin és captopril, nitroglicerin Akut aorta disszekcióval Eclampsiával Katekolamin kiáramlással Urapidil, labetalol, esmolol, nitroglicerin Dihydralazin, magnéziumszulfát Phentolamin, labetalol és captopril, nitroglicerin
Hypertonia kezelése időskorban Az alapelvek nem különböznek, DE Óvatosabb, lassabb kezelés, kisebb adagok Ortosztatikus hypotóniára figyelni A szisztolés vérnyomásérték nehezebben befolyásolható Gyakrabban kell számolni a gyógyszer kinetikájának módosulásával és gyógyszer interakciókkal Kedvező a diuretikum, kalcium-antagonista, ACE gátló és ARB Kiegészítő terápia itt is kell Az ellenőrzést gyakrabban kell végezni
Hypertónia kezelése és gondozása terhességben 1. Krónikus hypertónia 2. Gesztációs hypertónia 3. Krónikus hypertóniára rárakódott gesztációs hypertónia 4. Szülés előtti nem klasszifikálható, általában átmeneti 5. Késői terhességi toxaemia vagy praeclampsia I. Alfa-methyldopa II. Nifedipin retard, vagy tachycardia esetén verapamil retard (II, III) III. Dihydralazin vagy prazosin IV. Pindolol vagy tachycardia esetén metoprolol
ÖSSZEFOGLALÁS Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés Szigorúbb célértékek Korszerű vérnyomáscsökkentők (CaA, ACE-i, ARB) Kombinációs kezelés