Dr. Budaházy Emil, a Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelôintézet és Baleseti Központ korábbi fôigazgatója, jelenleg orvos-igazgató helyettese

Átírás

1 A gyógyszer-támogatási rendszer átalakítása, a gyógyszerkasszából való jelentôs elvonás az egészségügy kórházi-intézeti szféráját is új helyzet elé állítja. Miközben a terület finanszírozásának nehézségei régóta fennállnak, ezen belül a kórházi gyógyszerellátás különösen nehéz feladat elé nézhet. Dr. Budaházy Emil, a Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelôintézet és Baleseti Központ korábbi fôigazgatója, jelenleg orvos-igazgató helyettese Gondolom, semmi újat nem mondok azzal, hogy a kórházak finanszírozása Magyarországon hosszú-hosszú évek óta változatlanul katasztrofális. Ennek ellensúlyozására annyi történik az utóbbi években, hogy jön egy segélycsomag : OEP-megtakarítás vagy egyéb címen érkezik valami kis pénz, de hát ez mindig csak töredéke annak, amire szükség volna. Kimondhatjuk, hogy 1993 óta reálértékben folyamatosan csökken a kórházakra fordított összeg. Vegyük például a HBCs-nek becézett csodaformulát, az úgynevezett homogén betegségcsoportokra fordított pénzösszeget: ez jelenleg éppen 150 ezer forint, ami természetesen a virtuális átlagbetegre vonatkozik. Ennek értéke az elmúlt évti zedben alig változott, holott közben nagyon sok minden történt, az orvostudományi kutatá 6

2 soktól a gyógyítás gyakorlatáig. Tehát míg például lehetséges, hogy ma már rövidebb idô alatt és olcsóbban is meg tudjuk gyógyítani az egyik beteget, addig viszont a másikat hosszú és eddig nem ismert, költséges eljárásokkal kezeljük, vagyis ezen a refe renciaösszegen jelentôsen változtatni kellene: nagyjából ma már legalább a duplájára, tehát mintegy 300 ezer forintra kellene emelni. Hiszen a tendencia az, hogy mindennek felfelé megy az ára, az egészségügyben pedig ráadásul még a legegyszerûbb alapanyagok zöme is drága külföldi portéka, szóval már most is a falnál vagyunk Mit tudnak tenni: honnan, mibôl, kitôl vesznek el? Mindenbôl és mindenkitôl. Az egészségügyi dolgozók relatíve még rosszabban fizetettek, egyre kevesebb jut karbantartásra, uram bocsá felújításra, és persze adott esetben a betegek ellátására is. Ez a tragikus helyzet, a betegek pedig, persze, mindennek megérzik a hatását. Egyre nehezebb megtartani az egészségügyben a dolgozókat: a szakképzett emberek nagy része elhagyja az országot, hogy máshol keressen boldogulást, és az itt maradók sem bírják már, hogy a gázszámlás elôl bujkáljanak és, bizony, aki ilyen helyzetben van, az könnyebben beszól a betegnek, aki, szegény, pedig nyilván amúgy sincs rózsás idegállapotban, és egy kevésbé kedves szót is késszúrásként él meg. Itt tartunk most, és még mindig nem látszik a kiút. Ön szerint mit kellene tenni? Alapvetô dolog, és ezért nem hagyható szó nélkül, hogy nálunk az egészségügyre fordított összeg a GDP százalékában nemhogy döbbenetesen az uniós átlag alatt marad, hanem még a visegrádi országok átlagához viszonyítva is sokkal alacsonyabb! Ebbe azért nem szabadna belenyugodni, ezen változtatni kellene. Én nem tudom, honnan lehetne elvenni, ez nem az én dolgom, de így biztosan aránytalan az elosztás. Büszke lehetek arra, hogy a véleményemet korábban (másokéval együtt) mindig kikérték, a legmagasabb szintrôl is, azzal viszont már nem biztos, hogy érdemes eldicse kednem, hogy sohasem fogadták meg, amit javasoltam Vegyük például az egészségügy egyik gumicsontját, a struktúramódosítást. Jó néhány anyag készítésében vettem már részt nagy lelkesen ez ügyben nulla eredménnyel. Pedig ha valaminek lenne értelme, akkor ennek igen. Persze, azért néha történik valami, például a sokat bírált Molnár Lajos intézkedése, melyben azt mondta: ha leadsz x darab aktív ágyat de azt tényleg megszünteted!, akkor adok neked ágyanként néhányszázezer forintot. Szóval nem sokat, de mégis, akkoriban ez a pénz is nagyon jól jött, tehát önként és dalolva számoltunk fel országosan vagy ezer felesleges ágyat, ami az egészségügynek abban a pillanatban néhány milliárdjába került, hosszútávon viszont óriási megtakarítással járt. A struktúravál tásnak ez lehetne ma az egyik fô iránya: az aktív ellátás felôl a krónikus irányába, onnan pedig már a szociális szféra felé tolni a rendszert. Ehhez persze kell némi pénz, de nem feltétlenül horribilis összegek. Én inkább úgy 7

3 látom, a valódi struktúramódosításhoz a közös akarat hiányzik Vajon miért? Milyen okok játszhatnak ebben szerepet? Már az egésznek az alapját adó területi rendszer elfogadásában is a mai napig óriási a huzavona: a nagytérségtôl a megyén át a régióig számtalan érv és az azok mögött rejlô érdekeltség játszik itt szerepet. Én pedig azt mondom, hogy ha csak az általam ismert néhány tucat jó szakemberbôl bezárnánk ötöt néhány napra egy szobába, akkor biztosan meg tudnák jól alkotni az új rendszert: minden adat és minden tudás rendelkezésre áll hozzá. Nem olyan ördöngös dolog ez, elôször is meg kell nézni, hogy az adott területen milyen ellátás van, illetve mi hi ányzik, azután ezeket át kell csoportosítani a szomszédos térségek között. Így létrejönne egy olyan struktúra, amely sokkal rentábilisabb lenne az eddiginél, mert megszûnnének a felesleges duplikátumok, és jóval kisebb ágyszámmal jóval mûködôképesebb lehetne a rendszer. Persze, ilyenkor mindig érdekek sérülnek, amikor például kiderülne, hogy mondjuk valójában nincs is szükség annyi urológiai vagy szemészeti osztályra, amennyi jelenleg mûködik. Mondok egy meredek hipotézist: becslésem szerint, ha a fôvárosi kórházak összes ágyszáma abszolút értékben az egyik pillanatról a másikra húsz százalékkal csökkenne megfelelô struktúrában persze, akkor sem feltétlenül következne be tragédia! Természetesen ez csak akkor érvényes, ha mindezt nagyon gondos tervezés elôzi meg. Egyelôre azonban még csak a gyógyszerkassza lefaragásánál tartunk. Milyen következménnyel járhat ez a kórházakra nézve? Mi a három nagy budapesti kórház: a Szent István és László együtt, a Szent János és a Péterfy Kórház egyike vagyunk. Éves költségvetésünk nagyjából 13 milliárd forint; ennek éppen tíz százaléka, 1,3 milliárd esik a felhasznált gyógyszerekre. Igen ám, de szó nincs arról, hogy mi ezt ténylegesen el is költjük! Hiszen rengeteg készítményt megkapunk rabatt, illetve kórházi adomány formájában, és emellett számtalan gyógyszer kipróbálásában vagyunk benne, amelyeket szintén ingyen kapjuk. Ha mindezt leszá mítjuk, akkor arra jutunk, hogy jelenleg való jában csak 750 millió forintot költünk gyógyszerre, tehát a keret mintegy háromötödét. Ha azonban az elvonások bekövetkeznek, akkor én úgy számolom, hogy mi körülbelül 150 milliót fogunk bukni, ennyivel többet kell majd költenünk gyógyszerre. Egészen egyszerûen azért, mert a gyártók a kinti közforgalomban olyan veszteségeket fognak elszenvedni, továbbá olyan plusz terhek kerülnek rájuk, aminek következtében nem lehetnek már velünk sem oly nagyvonalúak, hogy ennyi rabattot és adományt adjanak. Azonban ez még semmi ahhoz képest, ha egyikmásik nagy gyártó úgy dönt, hogy elege van itt a macerából: könnyebben és jobb áron tud eladni, mondjuk, Németországban, hát miért kínlódjon ennek a kis Magyaror szágnak a piacán?! Esetleg fogja magát néhány, és kivonul na, az már nem lenne nagyon vidám 8

4 Dr. Higyisán Ilona, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház fôgyógyszerésze Mint azt jól tudjuk, a megszorítások sorában nem a mostani az elsô lépés: a HBCs (homogén betegség-csoportok), és ezen belül a kórházi gyógyszerellátás finanszírozása terén hosszú évekre nyúlnak vissza az elvonások. Éppen ezért a mi kórházunk már 2004-ben megtette az elsô lépéseket a változások negatív hatásainak kivédése érdekében. Ennek egyik pillére az úgynevezett betegre szabott gyógyszerelés, amelynek lényege, hogy a hagyományosan elterjedt, a kórházi osztályok dobozos gyógyszer el látása helyett minden beteg adagokra lebontva, egyedileg kapja meg a napi gyógyszeradagját. Ezen felül minden egyes beteg terápiáját gyógyszerész felügyeli, akihez egyegy kijelölt osztály tartozik. A gyógyszerész szükség esetén elvégzi a hatóanyagon belüli készítménycseréket (helyettesítést) is, ugyanakkor az esetleges hatóanyagcserét a kezelôorvossal egyezteti, majd ennek megfelelôen módosítja a terápiát. Természetesen ezekre a változtatásokra akkor kerül sor, ha a gyógyszertár nem rendelkezik a betegnek rendelt gyógyszerrel. Az így bevezetett napi gyógyszerelés szabályozott, mind a rendelés, mind a kiadás oldaláról jól dokumentált, elektronikusan követhetô, és így a gyógyszerbiztonságon túl már jelentôs összegeket is sikerült megtakarítanunk. Mert szinte szemenként követik a gyógyszerek útját? A tapasztalatok szerint szigorú dokumen táció hiányában a gyógyszerek jelentôs része vagy az osztályon elfekvô készletként szerepel, vagy kifolyik a rendszerbôl! Az intézeti gyógyszerészet ugyanis nem úgy mûködik, mint a közforgalmú: ott a beteg névre szó lóan hozza a receptet, és fizet érte. Egy kórházban a hagyományos ellátás során a gyógyszer csak az intézeti gyógyszertárig, illetve az osztályokra való kiadásáig követ hetô pontosan, de azután már homályba vész a készítmények sorsa. Ennek kivé dé sére vezettük be a napi gyógyszerelési rend szert, amelyet elsô lépésben 2004-ben száz tíz ágyon, azután 2007-ben már mintegy négyszáz ágyra kiterjedôen, az aktív osztá lyokon és egy krónikus osztályon vezettünk be. A megtakarítást a folyamatok össze tettsége miatt egészen pontosan nem tudjuk meghatározni, de azért az talán mond va lamit az inflációs és egyéb adatok tükrében, hogy nálunk 2007 óta a gyógyszerekre for dított összeg nem nôtt, sôt folyamatosan csökkent! A lényeg tehát a szigorú dokumentáció? Más intézetekre is vonatkozó információim alapján úgy gondolom, hogy a lényeg a szigorú intézeti keretgazdálkodás. A gyógyszerellátás csak ott mûködhet jól és pazarlás nélkül, ahol az egész kórház szakmai gazdálkodása szigorú. Ahol finoman fogalmazva túl nagy a betegellátás és a terápia szabadsága, azok az intézetek könnyebben kerülhetnek alapos mínuszba, akár a gyógyszergazdálkodás miatt. Ott nehezebben tudják kihasználni azokat a lehetôségeket is, amelyek az intézeti szférában adódnak, például az originális kontra generikus készítmények árversenyébôl. Az egyre több és egyre olcsóbb generikum megjelenésével ugyanis az originális is bent akar maradni : lehet, hogy az intézeti környezeten kívül egy készítmény nem kapott támogatást, vagy éppen már elvették tôle, nálunk esetleg mégis 9

5 az olcsó generikumokkal egy árszinten, vagy akár az alatt jelenik meg. Talán a gyártóknak azért is olyan fontos jelen lenni az intézeti szférában, azért éri meg nekik egészen olcsón, sôt ingyen adni gyógyszereket, mert azt feltételezik, hogy a kórházban az adott készítményre beállított krónikus beteg majd otthon is azt fogja kapni, nem? Ez nincs feltétlenül így, ugyanis a jelenleg érvényes jogszabályok azt írják elô, hogy a kórházból távozó beteg otthonában javasolt terápiáját hatóanyag-szinten kell megadnunk. Tehát adott esetben a beteg háziorvosa vagy kezelô szakorvosa hacsak a zárójelentés nem gyári néven tartalmazza az alkalmazott terápiát meg sem tudja hivatalosan, hogy a beteg mely készítményt kapta a kórházban. Persze, ennek ellenére az tény, hogy a gyártóknak érdeke jelen lenni az intézeti terepen, olyannyira, hogy nem titok: jelentôs mennyiségû készítményt adnak az intézményeknek teljesen ingyen, részben orvosi minta, de fôként kórházi adomány for májában. Ez utóbbi különösen érvényes azokra az intézetekre, ahol például onkológiai vagy immunológiai osztályok nagy értékû készítményeket nagyobb mennyiségben alkalmaznak. A kórházi gyógyszerkasszákat eddig ezek a folyamatos adományok tartották valamelyest egyensúlyban. Mi történhet a közeljövôben, ha a gyártók terhei is megnônek, és nem lehetnek már ilyen bôkezûek? Hát, ez beláthatatlan következményekkel járhat, összeomolhat a betegellátás. A gyártók ugyanis már nem nagyon fogják tudni ezt tovább kompenzálni. Ha ugyanis valaki megnézi Európát az átlagos gyógyszerár-színvonal szempontjából, akkor azt láthatja, hogy bizony nálunk van az egyik legalacsonyabb érték. Ugyanakkor talán a mi oldalunkon, a kórházakban is vannak még tartalékok a rendszerben gondolok itt például az intézetek strukturális átalakítására, illetve szak mai alapú összevonására. Ma nem ritka az olyan kórház, ahol tizenöt-húszféle szakmai részleg mûködik: ha ésszerû átstruk turálás következtében ez, mondjuk, tizen kettôre csökkenne, akkor ez azt jelentené, hogy szûkül a profil, vagyis kevesebb féle gyógyszert kellene tartani, és akkor egy relatíve nagyobb ágyszámra ugyanazt a gyógyszert már olcsóbban tudnánk beszerezni, mint eddig. Egy másik lehetôség, amelyre már vannak is sikeres próbálkozások: több intézet összefogásával a közös beszerzés. Nagyobb volumennél ugyanis jelentôsebb árengedményeket, kedvezményeket tudunk elérni. A tizenegy fôvárosi kórház 2010-ben már el is kezdett egy ilyen együttmûködést, együttes gyógyszertender kiírásával, de sajnos nem lett sikeres, holott ezen a módon a kisebb kórházaknál is elérhetôk lehetnének az alacsonyabb gyógyszerárak. Mit javasolna még az ágazat felsô vezetésének? Az utóbb említett tendereztetéssel kap csolatban például azt sem tartom elképzel he tetlennek, hogy maga az OEP vegye ezt kézbe. A biztosító ugyanis pontosan tudja, hogy egyegy területen hány ágy és arra mennyi pénz van, az adott terület kezelé sé hez milyen gyógyszerek jöhetnek szóba, és csak olyan áron fogadna be gyógyszert, amelyen utána a kórházak ki is tudják fizetni felhasz nálásaikat! Másrészt már azt is fel vetettük, hogy jelentôs megtakarítást ered ményezne, ha az egészségügyben hasz ná latos termékek áfáját eltörölnék. A gyógy szerek öt százalékos, illetve az egyéb ter mékek huszonöt százalékos (!) forgalmi adó jától az egészség ügynek meg kellene sza badulnia. László István 10