A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2009.

Átírás

1 1 A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, Szerkesztette: Jermendy György dr. Írták: Gerő László dr. (3.3., 6.1., 8. fejezetek), Hídvégi Tibor dr. ( , 9., 10., 11. fejezetek), Jermendy György dr. (1., 2., 3.4, 4., 5., 6.2. fejezetek), Kempler Péter dr. (3.2.1., 6.3. fejezetek) és Winkler Gábor dr. (3.1., , 3.4., 3.5., 7. fejezetek). A szakmai irányelvet a Magyar Diabetes Társaság vezetősége jóváhagyta. A szakmai irányelvet a Belgyógyászati Szakmai Kollégium a dec. 10-én megtartott ülésén jóváhagyta. A jelenlegi szakmai irányelv összeállításakor a szerzők felhasználták a Magyar Diabetes Társaság évi szakmai irányelvét (szerzők: Gerő László dr., Hidvégi Tibor dr., Jermendy György dr., Kempler Péter dr., Winkler Gábor dr., szerkesztette: Jermendy György dr., megjelent: Diabetologia Hungarica 14 Suppl. 1: 5-47, 2006.), valamint a Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága (Fövényi József dr., Hidvégi Tibor dr., Jermendy György dr., Kempler Péter dr., Pados Gyula dr., Pogátsa Gábor dr.) által összeállított korábbi módszertani levelet (Diabetologia Hungarica 10: 49-67, 2002.), ill. annak évi verzióját (szerzők: Fövényi József dr., Hidvégi Tibor dr., Jermendy György dr., Karádi István dr., Pogátsa Gábor dr., Tamás Gyula dr.). Az irányelv az adott klinikai állapot ellátására vonatkozó, - a kiadás időpontjában rendelkezésre álló tudományos és szakmai szempontok körültekintő mérlegelésén alapuló ajánlásokat tartalmaz, melyeket az orvos/egészségügyi szolgáltató az egyedi beteg ellátásakor saját belátása szerint használhat.

2 2 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés, alapvető megfontolások 1.1. A szakmai irányelv megújításának indoka, előzmények 1.2. A szakmai irányelv érvényességi területe 1.3. A diabetes mellitus definíciója 1.4. A diabetes mellitus hazai előfordulása 2. A diabetes mellitus diagnózisa és klasszifikációja 2.1. A diabetes mellitus diagnózisa 2.2. A diabetes mellitus klasszifikációja 3. A diabetes mellitus kezelése 3.1. Nem gyógyszeres kezelés Orvosi táplálkozási terápia Fizikai aktivitás 3.2. Gyógyszeres kezelés Az 1-es típusú cukorbetegek kezelése A 2-es típusú cukorbetegek kezelése 3.3. Pancreas- és Langerhans-sziget-transzplantáció 3.4. Vércukor-önellenőrzés 3.5. Kezelési célértékek, az ellátás megfelelőségének indikátorai, a szakmai munka eredményességének mutatói 4. Diabeteszes krízisállapotok kezelése 4.1. Hypoglykaemiás coma 4.2. Diabeteszes ketoacidosis 4.3. Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris coma 4.4. Lactatacidoticus coma 5. Diabeteszes micro- és macroangiopathiás szövődmények és kezelésük 5.1. Retinopathia diabetica

3 Nephropathia diabetica 5.3. Neuropathia diabetica 5.4. Macroangiopathia diabetica cardiovascularis szövődmények diabetes mellitusban 6. Diabeteshez társuló kóros állapotok/kísérő betegségek kezelése 6.1. Dyslipidaemia 6.2. Hypertonia diabetes mellitusban 6.3. Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés 7. Diabetes és terhesség 8. Diabetes és műtét 9. Gondozás, betegoktatás, rehabilitáció 10. A diabetes megelőzésének lehetőségei 11. A diabetológiai járó- és fekvőbeteg-ellátásban alkalmazható BNO kódok, ill. az ambuláns ellátásban használatos speciális diabetológiai beavatkozások kódjai 12. A szakmai irányelv érvényessége 13. Irodalom (összegző munkák) 14. Melléklet Érintett társszakmákkal való konszenzus A szakmai irányelv szerzői

4 4 1. Bevezetés, alapvető megfontolások 1.1. A szakmai irányelv megújításának indoka, előzmények A diabetes mellitus a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált és előkelő helyet foglal el a nem fertőző ún. "civilizációs" betegségek sorában. Mérvadó becslés szerint a 2000-ben 171 millióra tartott cukorbetegszám (20 éven felüliek körében) 2030-ra várhatóan 366 millióra fog növekedni. A cukorbetegségnek elsősorban az esetek 90%-át kitevő, a felnőtt korban manifesztálódó, 2-es típusú változata a jelenlegi prevalencia-adatok és a várható incidencia-növekedés, ill. a társuló cardiovascularis szövődmények folytán - világméretű gondokat okoz. A cukorbetegség kezelése terén az inzulin felfedezése a XX. század egyik legjelentősebb orvostudományi áttörése volt: a korábban halálos kimenetelű, mai nevezéktan szerint 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyének élete megmenthetővé vált. Az elmúlt nyolc és fél évtizedben az inzulinkutatás hatalmas ívet futott be, a harmincas években megjelent az NPHinzulin, az 50-es években pedig a Lente-inzulin. A 80-as éveket a nagyfokban tisztított, monokomponens (MC) sertés inzulinok elterjedése jellemezte, míg a 90-es évek elején a humán inzulin (HM) teljes térhódítása következett be. Néhány éve rendelkezésre állnak az inzulinanalógok különböző képviselői (gyors hatású, hosszú hatású, ill. bifázisos készítmények). A cukorbetegek oralis antidiabetikus kezelési lehetőségei az elmúlt években új hatástani csoportokkal bővültek, s a jelenlegi kutatási eredmények alapján valószínűsíthető, hogy ez a terápiás paletta az elkövetkezendő években még tovább fog bővülni. A cukorbetegek kezelési lehetőségei nemcsak a szorosan vett, s egyre korszerűbb antidiabetikus gyógyszerek elérhetőségével, hanem a technikai újdonságok bevezetésével a gyógyászati segédeszközök és a műtéti eljárások terén is rohamosan fejlődött. A diabetes mellitus kórlefolyásának jelentős megváltozása folytán napjainkban a klinikai gondok előterében a késői szövődmények állnak. Így a micro- és macroangiopathiás

5 5 szövődmények megelőzése és kezelése a mindennapos klinikai cukorbeteg-gondozás egyik igen hangsúlyos területét képezik. A diabetológia terén a fejlődés rendkívül intenzív és szerteágazó. A kutatás új eredményei a klinikai tevékenységünket napról-napra megújítják. Nemcsak a szorosan vett diabetológiai ténykedésünk között találhatók új terápiás lehetőségek (mind a gyógyszereket, mind a kezelési módszereket tekintve), hanem a diabetes szövődményeivel összefüggésben a határterületi tudományok új eredményei is bevonulnak a mindennapi cukorbeteg-gondozásba. Indokolt ezért, hogy a 2005-ben írt, 2006-ban publikált korábbi szakmai irányelvet megújítva ismét összegezzük a klinikai diabetológia legújabb eredményeit. A korábbi (2005) és a jelenlegi szakmai irányelv írói azonosak. Fontos körülmény, hogy a szerzők nagyban támaszkodtak a Magyar Diabetes Társaság 2003-ban és 2004-ben megtartott, ún. konszenzusértekezleteinek ajánlásaira, melyeket a Diabetologia Hungarica hasábjain korábban szisztematikusan közöltünk. Napjaink tényeken alapuló orvostudományának szelleme megköveteli, hogy az ajánlások mögött kellő szintű evidenciák húzódjanak meg. A szerzők ezt az elvet igyekeztek követni, s számos helyen megadják a terápiás ajánlás A -tól D -ig terjedő erősségi szintjét. A jelenlegi szakmai irányelv a Magyar Diabetes Társaság vezetőségének jóváhagyásával, a vezetőségi tagok javaslatainak figyelembevételével készült el. A szakmai irányelvet a Belgyógyászati Szakmai Kollégium jóváhagyta A szakmai irányelv érvényességi területe A jelenlegi szakmai irányelv a felnőttkori cukorbeteg-ellátás szakmai kérdéseivel foglalkozik. Bár számos területen azonosság mutatkozik a gyermekkori és felnőttkori cukorbetegség között, a gyermekkorban kezdődő és zajló diabetes több olyan speciális problémát vet fel, amely a gyermekgyógyászat kompetenciájába tartozik. Erre való tekintettel a jelenlegi szakmai irányelv nem érinti a gyermekkori diabetes kérdéskörét A diabetes mellitus definíciója

6 6 A diabetes mellitus (cukorbetegség, cukorbaj) olyan anyagcsere-betegség, amelynek központjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír- és a fehérje-anyagcserét is. A cukorbetegség alapvető oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hiánya, ill. az inzulinhatás elmaradása. Bizonyos körülmények között mindkét eltérés együttesen fordulhat elő. A cukorbaj okozta patofiziológiai eltérések számos szerv működését károsíthatják. A cukorbetegségnek ismeretesek heveny és idült (micro- és macroangiopathiás) szövődményei. A diabetes és szövődményeinek kezelése nagy terhet jelent a betegnek és a társadalomnak egyaránt. A diabetes mellitus elnevezés - mely szószerinti fordításban édes (mellitus), bő vizelést (diabinein = túlcsordulás) jelent - arra a tünetre utal, hogy a vizeletben cukor jelenhet meg. A diabetes mellitus diagnózisának kritériumait ben tette közzé az Egészségügyi Világszervezet (WHO), Magyarországon is ezt az ajánlást követjük. A cukorbetegség csak látszólag egységes kórkép, a számos típus besorolása, rendszerezése, azaz a diabetes mellitus szindróma felosztása ugyanebben az ajánlásban található meg. A cukorbetegség klinikai tünetei nagyban függenek attól, hogy milyen típusú diabetesről van szó A diabetes mellitus hazai előfordulása Hazánkban a felnőttkorban előforduló cukorbetegség gyakoriságáról - központi regiszter hiányában - megbízható adatokkal alig rendelkezünk. A térségünk külföldi adatait, a világméretű trendet tekintve hazánkban az ismert cukorbetegség gyakorisága 5,0 5,5 %-ra becsülhető, azaz kb. fél millió magyar állampolgár szenved cukorbetegségben. E betegek döntő (90 %-ot meghaladó arányú) többségének felnőttkori, 2-es típusú diabetese van. A legújabb hazai, reprezentatív szűrővizsgálat eredményei alapján a év közötti populációban a diabetes előfordulása 8,65 % volt, ami a teljes éves populációra vetítve 7,47 %-os súlyozott gyakoriságot jelent. A 2-es típusú diabetes előfordulása az életkorral együtt növekszik, a magasabb életkorú lakosság körében az előfordulási gyakoriság elérheti a %-ot is. Napjaink jellegzetes gondja, hogy a 2-es típusú diabetes manifesztációja egyre fiatalabb életkor felé tolódik el. Ezzel összefüggésben új, korábban nem észlelt diabetes-típus, a gyermek- és ifjúkori 2-es típusú cukorbetegség észlelése már hazánkban sem számít ritkaságnak. A rossz irányú

7 7 változások hátterében az elhízás és a metabolikus szindróma világméretű, látszólag feltartóztathatatlan terjedése áll. A 2-es típusú diabetest megelőző glukózintolerancia-stádiumok (IGT: csökkent glukóztolerancia, IFG: emelkedett éhomi vércukor) gyakoriságáról hazánkban kevés adattal rendelkezünk. A hazai reprezentatív szűrés eredményei alapján a éves populációban az IFG gyakorisága 4,88 %-nak adódott (a vizsgálat éhomi vércukorérték meghatározásán alapult, így az IGT előfordulásáról adat nem volt nyerhető). Európában az IGT prevalenciája néhány országot tekintve 2,2 % és 8,6 % közöttinek adódott. Világviszonylatban 10 % felettire tehető a diabetes és a csökkent glukóztolerancia együttes előfordulása. Ezek alapján valószínű, hogy hazánkban az IGT-ben szenvedők száma eléri az ismert diabetesben szenvedőkét. Szűrővizsgálatok általános tapasztalata szerint minden ismert cukorbetegre egy fel nem ismert diabetesben szenvedő egyén esik. Ha ezeket az adatokat tekintjük, akkor hazánkban kb. egy-másfél millió ember szenved ismert vagy ismeretlen módon diabetesben, ill. a glukózintolerancia valamely korábbi stádiumában. A nemzetközi irodalom az IGT-t és az IFG-t együttesen prediabetesként említi, utalva arra, hogy a glukózintolerancia e stádiumai a manifeszt 2-es típusú diabetest megelőző állapotoknak tekinthetők (az állapot jelölésére használják az intermediate hyperglycemia [köztes hyperglykaemia] fogalmát is). A metabolikus szindróma nevezéktanilag nem tartozik a prediabetes közé, de jól ismert módon ez az állapot is a diabetes kórfejlődésének korai stádiumát jelenti. A metabolikus szindróma hazai előfordulásáról reprezentatív szűrővizsgálat eredményei tudósítanak: éves populációban nők körében a gyakoriság 24,1 %, férfiak körében pedig 26,0 % volt (ATP III kritérium alapján). Az 1-es típusú diabetes incidenciája napjainkban világméretekben növekszik, bár a 2-es típusú diabeteshez viszonyítva a növekedés üteme szerényebb, mert az 1-es típusú diabetes incidencia-emelkedése átlagosan csak évi 3 %-ra tehető. A Magyar Gyermekdiabetes Regiszter közel 30 éves adatokkal rendelkezik, adatai a 0-14 éves populációban előforduló, 18 megyére kiterjedő 1-es típusú diabetesre vonatkoznak. E regiszter adatai szerint az 1-es típusú diabetes incidencia-növekedése hazánkban között átlagosan évi 5,1 % volt. Napjaink újabb felismerése, hogy 2-es típusú diabetes klinikai képében megjelenhet a lassú kialakulású felnőttkori autoimmun diabetes (LADA) is, amelyet a diagnosztikus

8 8 lehetőségek bővülésével egyre gyakrabban kórisméznek. A LADA prevalenciája a 2-es típusnak kórismézetteken belül a UKPDS adatai alapján %-ra tehető, egyes felmérések alapján a hazai gyakoriság a 2-es típusúnak tartott cukorbetegek körében hasonló nagyságrendű. Irodalom Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J: Global and societal implications of diabetes epidemic. Nature 414: , Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H: Global prevalence of diabetes. Estimate for the year 2000 and projections for Diabetes Care 27: , Kerényi Zs: A diabetes mellitus epidemiológiája. In: Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum (szerk: Halmos T, Jermendy Gy). Medicina Kiadó, Budapest, pp Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silink M: Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic: the International Diabetes Federation consensus workshop. Diabetes Care 27: , Körner A, Madácsy L: Rising tide of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance among Hungarian children and adolescents. Diabetologia Hungarica 10 Suppl 2: 22-27, Gyűrűs É, Soltész Gy: Az 1-es típusú diabetes mellitus incidenciája Európában, a EURODIAB adatai alapján. LAM 14: , Pánczél P, Külkey O, Luczay A, Bornemisza B, Illyés Gy, Halmos T, Baranyi É, Blatniczky L, Mészáros J, Kerényi Zs, Gerő L, Tamás Gy, Hosszúfalusi N, Horváth L, Madácsy L, Romics L: Hasnyálmirigy-szigetsejt elleni antitestek vizsgálata a klinikai gyakorlatban. Orv Hetil 140: , 1999.

9 9 Szigethy E, Széles Gy, Vikó Z, Horváth A, Hidvégi T, Jermendy Gy, Paragh Gy, Blaskó Gy, Ádány R: A metabolikus szindróma epidemiológiája felnőtt magyar lakosság körében. Diabetologia Hungarica 16 Suppl 1: 127, Jermendy Gy, Nádas J, Szigethy E, Széles Gy, Hidvégi T, Paragh Gy, Ádány R: A cukorbetegség és az emelkedett éhomi vércukor prevalenciája a hazai felnőtt korú (20-69 éves) lakosság körében: reprezentatív keresztmetszeti szűrővizsgálat eredményei. Magyar Belorv Arch 61: , A diabetes mellitus diagnózisa és klasszifikációja 2.1. A diabetes mellitus diagnózisa A diabetes mellitus kórisméjét általában a klinikai tünetek keltette gyanú alapján, máskor szűrővizsgálat keretén belül végzett vércukor-meghatározás eredménye biztosítja. A cukorbetegség klasszikus klinikai tünete a polyuria (a vizelet mennyiségének megnövekedése), a polydipsia (fokozott folyadékfelvétel az állandó szomjúságérzés miatt) és az egyéb okkal nem magyarázható fogyás. A fogyás kialakulhat átlagos, fokozott (polyphagia), vagy rossz étvágy mellett. Fentieken kívül a beteg panaszkodhat fáradtságra, az étvágytalanság mellett hányingerre, hányásra; ez utóbbiak már a ketosis tünetei lehetnek. Időnként homályos látás lép fel, amelyet a szemlencsének a hyperosmolaris csarnokvíz miatt megváltozott fénytörése okoz. Nőkön gyakran pruritus vulvae, férfiakon ritkán balanitis alakulhat ki. Visszatérő, nehezen gyógyuló infekciók is felhívhatják a figyelmet a cukorbajra. Olykor lábikragörcs, vagy a kézujjakon zsibbadás jelentkezik. Súlyos esetben a kialakuló hyperglykaemiás ketoacidosis vagy a nem-ketotikus hyperosmolaris állapot tudatzavarhoz, eszméletvesztéshez vezethet, és kezelés nélkül halált okozhat. Elsősorban a 2-es típusú diabetes azonban gyakran lehet tünetszegény, ilyenkor a diagnózis egy már elszenvedett szövődmény myocardialis infarctus, stroke kapcsán derülhet ki Vércukor-meghatározás indokolt

10 10 Diabetesre utaló tünetek (polyuria, polydipsia, más okkal nem megmagyarázható fogyás, pruritus vulvae, balanitis) fennállása, ill. súlyos tudatzavar, vagy coma esetén. Ez esetekben egyetlen vércukor-meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ugyanis ilyen esetekben a vércukor magas, s a vizeletben is cukor mutatható ki. Veszélyeztetett egyének (45 év feletti korúak, pozitív családi anamnézissel rendelkezők, elhízottak, hyperlipidaemiások, hypertoniások, nagy magzatot szülő nők, anamnézisben gesztációs diabetes, kórelőzményben cardiovascularis megbetegedés) esetében. Tünetmentes egyének esetén a diabetes kórisméjét sohasem szabad egyetlen kóros vércukorérték alapján kimondani. Követelmény, hogy ilyen esetben legalább egy további, más alkalommal történő, ismételt vizsgálat eredménye is kóros legyen. Epidemiológiai vizsgálatok céljára az éhomi vércukor-meghatározás önmagában megfelelő lehet; ha szervezési, vagy financiális lehetőségek lehetővé teszik, az OGTT elvégzése ajánlott. Egyedi esetekben mindig OGTT végzendő, melynek kapcsán az éhomi és a terhelés után 2 órával vett vérmintából határozandó meg a vércukor értéke Diabetes mellitus állapítható meg Ha klasszikus tünetek figyelhető meg, és - az éhomi (az utolsó energia-felvételt követően minimum 10 óra múlva mért) vércukorszint kóros, azaz értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri, vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy - étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri, vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. Ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten mérve eléri, vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.

11 11 A diagnózis megállapításához professzionális szintű laboratóriumi meghatározás szükséges. A kisméretű, hordozható, a cukorbetegek ellenőrzésére vagy önellenőrzésre használt vércukormérők mérési eredménye alapján a cukorbetegség kórisméjét megállapítani nem lehet A glukóz-intolerancia stádiumai A szénhidrátanyagcsere-zavar stádiumait az éhomi vércukorszint és az OGTT 2 órás értéke alapján állapíthatjuk meg (1. táblázat) Diabetes mellitus A diabetes mellitus, tekintet nélkül a háttérben álló ok(ok)ra, három szakaszra osztható: 1. inzulin szükséges az életben maradáshoz (ez megfelel a korábbi inzulindependens diabetes [IDDM] csoportnak, 2. inzulin szükséges a megfelelő anyagcsere-egyensúlyhoz de nem a túléléshez (ez olyan állapot, amelyben valamilyen mértékű endogén inzulintermelés még fennáll, de exogén inzulin alkalmazása nélkül nem biztosítható a megfelelő anyagcsere-állapot), és 3. inzulinra nem szoruló periódus (ez esetben az anyagcsere nem-farmakológiai módszerekkel, vagy orális antidiabetikus kezeléssel egyensúlyban tartható). Az utóbbi két betegség-szakasz megfelel a korábbi neminzulindependens [NIDDM] kategóriának Károsodott glukózreguláció: emelkedett éhomi vércukor (IFG) és csökkent glukóztolerancia (IGT) A diabetes mellitus diagnosztikus kritériumát el nem érő, de a fiziológiás értékektől eltérő vércukorszintek a szénhidrát-anyagcsere enyhébb zavarára utalhatnak. Az emelkedett éhomi vércukorszint (impaired fasting glycaemia, IFG) és a csökkent glukóztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT) a cukoranyagcsere átmeneti állapotai a normális glukóztolerancia és a diabetes mellitus között. Az IFG és az IGT egymással nem helyettesíthető fogalom. Az IFG az éhomi, az IGT pedig a postprandialis állapotnak az élettanitól való eltérését jelenti. Az

12 12 IFG-t és IGT-t együttesen károsodott glukózreguláció (impaired glucose regulation) névvel jelölik. Az irodalomban az IFG és IGT együttes elnevezésére azonban a prediabetes, ill. legújabban a köztes hyperglykaemia (intermediate hyperglycemia) elnevezés is használatos. IFG (emelkedett éhomi vércukor) állapítható meg, ha az éhomi plazma glukóz értéke 6,1 mmol/l vagy nagyobb, de kisebb, mint 7,0 mmol/l (teljes vérből történő mérés esetén e számértékek 5,6 mmol/l, ill. 6,1 mmol/l). Egyedi esetekben minden emelkedett éhomi vércukor (IFG) esetén indokolt az OGTT elvégzése. Ennek elvégzésekor a 2 órás érték alapján az adott egyén lehet IGT-s, vagy diabeteszes is, de ez utóbbi két kategóriát csak az OGTT eredménye alapján lehet kimondani. Ha a 2 órás vércukorérték normális, IFG állapítható meg, s az egyén követése ajánlott. Meg kell jegyezni, hogy 2003 második felében az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) az éhomi vércukor normális-kóros határát 5,5 mmol/l-re (vénás plazma érték) javasolta leszállítani, következésképpen az IFG kritériuma ezek szerint az 5,6 6,9 mmol/l közötti tartomány lenne. Az új határérték helyességét a szakirodalom erősen vitatja, s az egyelőre Európában nem terjedt el, s azt a WHO sem fogadta el. A metabolikus szindróma legújabb, 2005-ben közétett diagnosztikai kritériumrendszere azonban már tekintettel volt erre a módosító javaslatra. IGT (csökkent glukóztolerancia) csak OGTT-vel ismerhető fel. IGT akkor állapítható meg, ha az éhomi vércukorszint 6,0 mmol/l és az OGTT 2 órás értéke 7,8 mm ol/l, de < 11,1 mmol/l (egyszerűbben kifejezve 7,8-11,0 mmol/l közötti, beleértve természetesen a két szélső értéket). Abban az esetben, ha a 2 órás érték megfelel az IGT-nek és az éhomi vércukorérték 6,1 6,9 mmol/l közé esik, akkor IGT + IFG együttes fennállása állapítható meg. Az OGTT helyes kivitelezésének kritériumai A vizsgálatot reggel, éhomra kell végezni, előzetes (minimum 10 órán keresztüli) koplalást követően. A terhelést megelőző 3 napon keresztül korlátozás nélküli, de legalább 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása szükséges.

13 13 A vizsgálatot megelőző napokban a terhelendő személynek átlagos fizikai tevékenységet kell végeznie. A vizsgálatot nyugalmi körülmények között, dohányzás és fizikai aktivitás mellőzésével kell lebonyolítani. A vizsgálat eredményét és értékelését esetleg befolyásoló tényezők (infekciók, gyógyszerhatások, stb.) fennállását figyelembe kell venni egyes esetekben indokolt lehet a terheléses vizsgálat halasztása is. A teszt elvégzéséhez szükséges 75 gramm glukózt ml vízben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani (gyermekek számára 1,75 gramm/testtömeg kg, de maximum 75 gramm tesztdózis ajánlott). A szénhidrát-anyagcsere kategorizálásához elégséges a terheléses vizsgálat 0. és 120. percében mért értéket figyelembe venni. Egyéb klinikai és experimentális célok további időpontokban történő vizsgálatot is indokolttá tehetnek Normoglykaemia Élettani körülmények között az éhomi vércukorszint 6,0 mmol/ és az OGTT 2 órás értéke <7,8 mmol/l A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumrendszere A metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabetes között szoros patogenetikai összefüggés van, ezért érdemes e helyen a metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumrendszerét is megadni. Noha a metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabetes patogenézise számos vonatkozásban közös, nevezéktanilag a két betegség nem azonos, hanem azok egy időben elnyúló kórfejlődés kezdeti (metabolikus szindróma) és végállapotát (manifeszt 2-es típusú diabetes) jelzik. A metabolikus szindróma elmélete napjainkban vitatottá vált, gyakorlati haszna azonban nem kérdőjeleződött meg. Újabban a metabolikus szindróma helyett inkább a globális kardiometabolikus kockázat elnevezés terjed el.

14 14 A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumrendszere az elmúlt években sokat változott, a legutóbbi (2005-ben publikált), az IDF (International Diabetes Federation) konszenzusértekezletén jóváhagyott változatot a 2. táblázat tünteti fel Teendők a diabetes mellitus kórisméjének megállapítását követően El kell kezdeni a diétás oktatást és - sürgősségi állapotoktól eltekintve - bizonyos időtartamú megfigyelési idő eltelte után - ha szükséges - a gyógyszeres kezelést. El kell kezdeni a betegnevelést. Célokat kell kitűzni az anyagcsere-beállításra vonatkozóan. Törekedni kell a diabetes mellitus korrekt klasszifikációjára. 1. táblázat. A normális glukóztolerancia és a szénhidrátanyagcsere-zavarok diagnosztikai kritériumai A szénhidrát-anyagcsere állapota Glukózkoncentráció, mmol/l (vénás plazma, laboratóriumi mérés) Normális glukóztolerancia: Éhomi vércukorszint OGTT 2 órás érték 6,0 < 7,8 Emelkedett éhomi vércukor (IFG) Éhomi vércukorszint OGTT 2 órás érték 6,1 de < 7,0 (azaz: 6,1-6,9) < 7,8 Csökkent glukóztolerancia (IGT)* Éhomi vércukorszint OGTT 2 órás érték 6,0 7,8 de < 11,1 (azaz: 7,8-11,0) Diabetes mellitus Éhomi vércukorszint OGTT 2 órás érték 7,0 11,1

15 15 OGTT: orális glukóztolerancia teszt (kivitelezésének módja: ld. a szöveget) * Abban az esetben, ha a 2 órás érték megfelel az IGT-nek és az éhomi vércukorérték 6,1 6,9 mmol/l közé esik, akkor IGT + IFG együttes fennállása állapítható meg. 2. táblázat. A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériuma az IDF (International Diabetes Federation) ajánlása (2005) szerint A metabolikus szindróma diagnózisának megállapításához a következő összetevők jelenléte szükséges: Centrális obesitas (definíció szerint 94 cm -es derékkörfogat europid férfiak és 80 cm europid nők esetében, más etnikai csoportok számára a rájuk jellemző értékekkel) mellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte: emelkedett triglycerid koncentráció: >1,7 mmol/l (150 mg/dl), vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés alacsony HDL-cholesterin koncentráció: <1,03 mmol/l (40 mg/dl) férfiak és <1,29 mmol/l (50 mg/dl) nők esetében vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés emelkedett vérnyomás: systolés érték 130 Hgmm vagy diastolés érték 85 Hgmm vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés emelkedett éhomi vércukor koncentráció: 5,6 mmol/l (100 mg/dl) vagy korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus Oralis glukóztolerancia teszt (OGTT) elvégzése kifejezetten javasolt 5,6 mmol/l (100 mg/dl) feletti éhomi vércukorértéknél, de nem szükséges a szindróma diagnosztizálásához A diabetes mellitus klasszifikációja Az új klasszifikáció aetiológiai csoportosításra törekszik (3. táblázat). A diabetes klasszifikációja átlagos esetben nem okoz nehézséget. Mindig vannak azonban olyan esetek, ahol a klasszifikáció nehéz, de ebben az esetben sem szabad késlekedni a kezelés megkezdésével.

16 es típusú diabetes A béta-sejtek károsodása olyan diabetes mellitus létrejöttét eredményezik, ahol az érintett egyén életben maradásához inzulin alkalmazása szükséges. Inzulin nélkül ketoacidoticus coma, végül halál következik be. A kórkép általában klasszikus klinikai tünetekkel, zömében 35 év előtt manifesztálódik (korábbi nomenklatura: IDDM), de az életkor alapján önmagában nem lehet a diabetes típusát megállapítani. Az 1-es típusú diabetest a korai stádiumban autoimmun folyamat fennálltát jelző autoantitestek (szigetsejt-, anti-gad-, tirozinfoszfatáz-, vagy inzulin-ellenes antitestek) kimutathatósága jellemzi. Az 1-es típusú diabetesre gyermekek és serdülők esetén a klinikai kép gyors pogresszója jellemző, bár a betegségre vezető autoimmun folyamat lényegesen korábban elkezdődik. Felnőttkorban ismeretesek lassan kialakuló formák is, amelyeket latens autoimmun formaként (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) írtak le. A genetikai sajátosságok, az autoantitest-profil és az inzulin- (C-peptid-) szekréció vizsgálata alapján a LADA nem önálló kórkép, hanem az 1-es típusú diabetes mellitus lassú progressziójú formája és ezért kórismézésekor inzulinkezelése indokolt. Klinikailag a 2-es típustól az elkülönítése nehéz lehet, dignózisában az autoantitest (GADA, ICA) kimutatása a döntő. Az 1-es típusú diabetesben szenvedők egy részénél más autoimmun betegségek (Basedow-Graves-betegség, Hashimoto-thyreoditis, Addison-kór, gluténszenzitív enteropathia) társulása is kimutatható. Az 1-es típusú diabetesnek vannak olyan formái is, ahol a kóreredet nem ismert és nem mutatható ki autoimmun folyamat jelenléte sem. Ezeket az eseteket idiopathiás 1-es típusú diabetes formaként jelölik. Ez a forma gyakrabban észlelhető ázsiai, ill. afrikai származású egyénekben es típusú diabetes A diabetes leggyakoribb formája, amelyet az inzulinelválasztás és az inzulinhatás károsodása jellemez, ezek közül valamelyik kórtani folyamat az adott esetben meghatározó lehet. Típusos esetben klasszikus tünetek nélkül, elhízáshoz társulóan, 35 év felett jelenik meg (korábbi nomenklatura: NIDDM).

17 Egyéb speciális diabetes-formák E csoportban a béta-sejt-működés genetikai zavarai (MODY, MIDD), az inzulinhatás genetikai zavarai, a pancreas exocrin állományának megbetegedéseihez társuló formák, endocrinopathiákhoz csatlakozó, gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta, infekciókhoz társuló formák, ill. az immungenézisű diabetes szokatlan formái, és más, esetenként diabetesszel társuló genetikai szindrómák találhatók. A részletes felsorolás megtalálható: Diabetologia Hungarica 8 Suppl 2: 1-28, Egy - egy MODY (glukokináz gén mutáció) és MIDD (mitochondrialis A3243G mutáció) családot már Magyarországon is leírtak, a mutációt molekuláris genetikai módszerrel igazolták Gesztációs diabetes A gesztációs diabetes olyan, különböző súlyosságú hyperglykaemiát okozó szénhidrátanyagcsere-zavar, amely első ízben a terhesség során kezdődik, vagy kerül felismerésre. Fogalma nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy a glukóz-intolerancia már a terhesség előtt is fennállt, csak korábban nem került kórismézésre. A meghatározás nem tesz különbséget aszerint, hogy az állapot igényel-e inzulinkezelést, vagy sem, ill. hogy fennáll-e a terhességet követően is, vagy sem. A terhesek általános diabetes-szűrését a terhesség hetében indokolt elvégezni. A szűrést a 75 gramm glukózzal történő, standard oralis terhelés (OGTT) formájában kell lebonyolítani. Gesztációs diabeteszesnek kell tekinteni azokat a terheseket, akik a WHOfeltételek alapján diabeteszesnek, vagy IGT-s állapotúnak minősülnek. Szülés után leghamarabb 6 héttel, általános esetben ennél később, újabb OGTT végzendő, a reklasszifikáció céljából. A reklasszifikációt elősegítő OGTT eredménye lehet normális, de a terhelés utáni 2 órás érték alapján IGT, vagy diabetes is megállapítható.

18 18 A gesztációs diabetesben szenvedő terhes egy később manifesztálódó diabetes szempontjából fokozott kockázatú egyénnek tekintendő akkor is, ha a reklasszifikáció során normális glukóztolerancia állapítható meg. 3. táblázat. A szénhidrátanyagcsere-zavarok aetiológiai klasszifikációja (WHO, 1999) 1-es típusú diabetes mellitus (béta-sejt károsodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő) - autoimmun mechanizmusú - idiopathiás 2-es típusú diabetes (a diabetes széles tartományát átfogja, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy anélkül megjelenő formákig) Egyéb speciális típusok - a béta-sejt működés genetikai zavarai - az inzulinhatás genetikai zavarai - a pancreas exocrin részének megbetegedéseihez társuló formák - endocrinopathiák - gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta típusok - infekciókhoz társuló - az immungenezisű diabetes szokatlan formái - más, esetenként diabetesszel társuló genetikai szindrómák Gesztációs diabetes Irodalom WHO: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Magyar nyelvű szöveghű fordítása: Diabetologia Hungarica 8 Suppl 2: 1-29, 2000.

19 19 Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportja (Halmos T, Hidvégi T, Jermendy Gy, Káplár M, Korányi L, Pados Gy, Paragh Gy, Zajkás G): A metabolikus szindróma definíciója, diagnosztikai kritériumrendszere és szűrése. Orv Hetil 143: , International Diabetes Federation IGT/IFG Consensus Statement. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabetic Med 19: , Alberti G: IDF Consensus on the metabolic syndrome: Definition and treatment, presented atz 1st International Congress on Prediabetes and the Metabolic Snydorme, Berlin, 14 April 2005, available on-line: Magyar nyelvű szöveghű fordítása: Diabetologia Hungarica 13: , The Epxert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26: , Hosszúfalusi N, Vatay Á, Rajczy K, Prohászka Z, Pozsonyi É, Horváth L, Grósz A, Gerő L, Madácsy L, Romics L, Karádi I, Füst G, Pánczél P: Similar genetic features and different autoantibody pattern of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) compared with adult onset type 1 diabetes with rapid progression. Diabetes Care 26: , Gaál Zs, Kántor I, Somogyi A, Farkas K, Jermendy Gy, Dicső F, Valenta B: A MODY klinikai és genetikai heterogenitása. Diabetologia Hungarica 11: , Pánczél P, Hosszúfalusi N, Vatay Á, Horváth L, Karczagi V, Horváth R, Bende I, Palik É, Várkonyi J, Karádi I, Romics L: Mitochondrialis génmutációhoz társuló diabetes mellitus: az első magyarországi család leírása. Diabetologia Hungarica 12: , Halmos T, Kautzky L, Suba I: Metabolicus syndroma. Medicina Kiadó, Budapest, Després JP, Lemieux I: Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature 444: , 2006.

20 20 World Health Organization: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO consultation. Geneva, Després JP, Cartier A, Côté M, Arsenault BJ: The concept of cardiometabolic risk: Bridging the fields of diabetology and cardiology. Ann Med 40: , 2008.

21 21 3. A diabetes mellitus kezelése A kezelési lehetőségek nem-gyógyszeres és gyógyszeres formákra oszthatók, válogatott esetekben kezelési lehetőségként pancreas- vagy Langerhans-sziget-transzplantáció is szóba jön Nem-gyógyszeres kezelés A diabetes kezelésének három alappillére a megfelelő étrend, a napi rendszerességű fizikai aktivitás és az ezekhez adaptált gyógyszeres kezelés, ideértve az inzulinadást is. Az étrendi és a fizikai aktivitásra ( exercise ) vonatkozó előírások együttese az ún. életmódkezelés. Diéta helyett ma orvosi táplálkozási terápiáról (medical nutrition therapy) beszélünk, ami magába foglalja a makro- és mikrotápanyagok, élelmi rostok, élvezeti szerek, cukorpótszerek és helyettesítők alkalmazásával kapcsolatos megfontolások és irányelvek összességét Orvosi táplálkozási terápia A diéta szükségességének elméleti háttere Az étrendi előírások célja az optimális anyagcsere-állapot elérése és fenntartása, a vércukorszint ideális esetben normális, de legalább biztonságos értékhatárok között tartása, a kezelés más elemei vércukorcsökkentő hatásának erősítése. 1-es típusú diabetesben a teljes remisszió többnyire rövid szakaszától eltekintve inzulinkezeléssel együtt, 2-es típusú diabetesben az esetek egy részében önmagában, gyógyszeres kezelés nélkül is biztosítja a kívánt glykaemiás kontrollt. Ez utóbbi diabetes-formában csupán az életmódkezelés önmagában nem kielégítő volta esetén szükséges a terápiát oralis antidiabeticummal és/vagy inzulin adásával kiegészíteni. Az inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg szervezetének alapproblémája egyrészt, hogy az étkezések során a vércukor szintentartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg késik a prandialis szekréció korai fázisa, másrészt, hogy a keringésbe került inzulin az

22 22 inzulinrezisztenciából adódóan nem képes hatását teljes értékűen kifejteni. Az inzulinválasz késéséből adódóan elégtelen vagy elmarad a hepatikus glukózkibocsátás gátlása is, ami tovább emeli az étkezést követő vércukorszintet. Ezért: - kerülni célszerű a gyors vércukor-emelkedést okozó ételeket, - a napi szénhidrát- és energia-felvételt több alkalomra, inzulin nélkül kezelteken az esetlegesen alkalmazott antidiabeticus kezelés függvényében általában háromszoriötszöri, inzulinnal kezelteken a készítmény típusától függően három-hatszori alkalomra javasolt elosztani, - háromnál többszöri étkezés esetén az egyes étkezések szénhidráttartalmát fő- és köztes étkezésekre javasolt elosztani. ( B ). Inzulinkezelés alatt álló cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az alkalmazott inzulinkészítmények hatásgörbéje enélkül nem fedi le a táplálékból felszívódó szénhidrátok okozta vércukor-emelkedést, mert - az étkezést követő vércukorszint-emelkedés maximuma általában egy óra múlva alakul ki, s három órán belül rendszerint lecseng. A különböző inzulinok hatásgörbéje ettől eltérő, s a vércukorszint alakulását az étkezési (prandialis) és bázisinzulinként alkalmazott készítmények esetleges interferenciája is befolyásol(hat)ja. Humán inzulinnal (gyors hatású reguláris és közepes hatású NPH inzulinnal) történő kezelés mellett általában 6-7-szeri étkezés javasolt a táplálékfelszívódás és az inzulinok hatásdinamikájának eltéréséből adódó vércukoresések kiküszöbölésére; - még az ún. intenzív inzulinkezelés keretei között sem védhető ki a vércukor túlzott megemelkedése nagyobb mennyiségű grammot meghaladó szénhidrát egyszerre történő bevitelét követően, mert a szubkután beadott reguláris, gyorshatású inzulin nem képes olyan gyors ütemben felszívódni és olyan magas vérszintet létrehozni, mint az az egészséges szervezet esetében megfigyelhető. Bár gyorshatású inzulinanalóggal folytatott intenzív konzervatív inzulinkezelés során az alkalmanként

23 23 nagyobb mennyiségű szénhidrát vércukoremelkedést okozó hatása is jobban ellensúlyozható, a nagy egyszeri szénhidrátbevitel inkább kerülendő. - gyorshatású inzulinanalóggal (Humalog, NovoRapid, Apidra ) történő kezelés során étkezési vércukorszint-szabályozó típusú (prandialis glukóz regulátor, korábban glinideknek nevezett) orális készítményekkel (Starlix, NovoNorm ) kezeltekhez hasonlóan elégséges lehet az étkezés három alkalomra történő korlátozása, feltéve, hogy összhangba hozzák az egyes étkezések kapcsán alkalmazott adagot az elfogyasztani kívánt szénhidrát mennyiségével. Háromszori étkezés általában elegendő napi 2-3 alkalommal bifázisos analóg készítményeket kapók esetében is (ún. prandialis premix /PPT/, más elnevezéssel intenzív keverék terápia /IMT/), ritkábban azonban kis köztes étkezés beiktatása, elsősorban délelőtt, ilyenkor is szükséges lehet Az étrend főbb szempontjai Energiatartalom Normális testsúlyú cukorbetegnek naponta annyi energiához kell juttatnia szervezetét, amennyit az életkor, testmagasság, az anyagcsere jellemzői, a végzett napi tevékenység jellege, tartama, intenzitása függvényében megkíván (általában kj-t, azaz kcal-t). Súlyfelesleggel rendelkező cukorbetegek esetében az étrendnek kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit a szervezet a testsúly állandóság érdekében megkívánna (általában kj-t, illetve kcal-t). Inzulinrezisztencia fennállása esetén már a mérsékelt fogyás is javít(hat)ja az inzulinhatást és következményesen a glykaemiát. Az energiatartalom megszorítása a kívánt súlyleadás és/vagy a glykaemia eléréséhez önmagában rendszerint nem eredményes, csak a napi rendszerességű fizikai tevékenység-növeléssel együtt. Komplex kezelés (csökkentett energiabevitel < 30 energia% zsír, rendszeres fizikai tevékenység, rendszeres kapcsolattartás az érintett személlyel és környezetével, részletes életmódtanácsokra is kiterjedő edukáció) 5-7 %-os testtömeg csökkenéshez vezet. 2-es típusú diabetes túlsúllyal társult eseteiben az

24 24 anyagcsere akut kisiklásától eltekintve minden esetben az energia-bevitel korlátozását is magába foglaló életmódkezelés az első terápiás lépés. Idősek energiaszükséglete alacsonyabb, mint a középkorúaké Az étrend összetétele Az egyes tápanyag összetevők optimális étrendi arányára vonatkozó előírások időről-időre változtak a korábbiakban. Ma a zsírban és fehérjében szegény, szénhidrátokban gazdag étrend ajánlott a cukorbetegség mindkét fő típusában. Ennek megfelelően % komplex, magas rosttartalmú (>30 g élelmi rost/nap) szénhidrát, 15-20% fehérje (testtömeg kilogrammonként 0,8-0,9 g), a fennmaradó hányadban zsír bevitele javasolt. Ez utóbbi tekintetében az a kívánatos, hogy a telített zsírsavak (SFA) bevitele <10 % (de LDL >2,5mmol/l esetén < 7%), a többszörösen telítetlen zsírsavaké (PUFA) ~ 10%, az egyszeresen telítetlen zsírsavaké (MUFA) ~ % (a szénhidrátok és a MUFA együttes aránya 60-70%) legyen ( A ). Az étrendi javaslat megadásánál minden esetben célszerű meghatározni a napi táplálék szénhidrát- és energiatartalmát. Egyensúlyban lévő 2-es típusú cukorbetegség esetén a fogyasztott fehérje nem növeli a vércukorszintet ( B ). Bár az alacsony glykaemiás indexű (GI) ételek étrendi hatása kedvező a fogyasztásukat követő glykaemiás válasz alacsonyabb a magas GI-ű táplálékokéval szemben, e fogalom nehézkes használata, értékének számos tényezőtől (a készétel összetétele, konyhatechnikai feldolgozás, stb.) függő volta folytán napjaink betegoktatásában a korábbinál kisebb hangsúlyt kap Az étkezések gyakorisága Általában gyakori a választott antidiabeticus kezeléstől függően, ötszöri-hatszori étkezés javasolt, de rövid hatású orális inzulinszekretagog készítményt (étkezési vércukorszint szabályozót: nateglinid Starlix, repaglinid NovoNorm ), illetve gyors hatású inzulinanalógot (lizpro-inzulin Humalog, aszpart-inzulin NovoRapid, glulizin (Apidra ) kapó betegeken a napi háromszori étkezés is elég lehet.

25 Az egyes étkezések szénhidráttartalma Általános szabály, hogy minden étkezésnek megfelelő mennyiségű szénhidrátot kell tartalmaznia. Ennek oka inzulinnal kezelt betegek esetében az, hogy ha a folyamatos inzulinhatást többször ismétlődő szénhidrátbevitellel nem ellensúlyozzák, vércukorszint-esés, hypoglykaemia következhet be. Inzulin nélkül kezelt betegeknél a gyakori szénhidrátbevitel egyrészt az inzulin-elválasztást biztosítja, másrészt, inzulin-elválasztást serkentő orális antidiabeticumot szedőkön kivédi a gyógyszer adására bekövetkező inzulinválasz esetleges vércukoresést eredményező hatását A vércukrot gyorsan emelő élelmiszer, ital fogyasztása Általában javasolható, hogy a cukorbeteg cukrot, cukorral készült ételt, italt ne fogyasszon, s ez különösen érvényes a vércukrot igen gyorsan emelő cukortartalmú (üdítő) italokra. Nád-, illetve répacukrot tartalmazó ételek/italok fogyasztása vércukoresés korrekciójaként jöhet elsősorban szóba. Bár igaz, hogy az étkezés során fogyasztott szénhidrát mennyisége fontosabb, mint annak forrása, illetve típusa, valamint, hogy a cukor és az izokalorikus keményítő utáni glykaemiás válasz diabetesben azonos a nem-cukorbetegeken észlelttel, törekedni kell a cukor más szénhidrátforrással történő helyettesítésére. Előnyben részesítendők a magas rosttartalmú zöldségek, teljes őrlésű gabonafélék, a magas korpatartalmú kenyerek és pékáruk, gyümölcsök, a sovány tej és tejtermékek ( A ) A diétás élelmiszerek A cukorbetegeknek elsősorban nem diétás élelmiszereket kell fogyasztaniuk, hanem étrendjüket a mindenki számára ajánlott élelmiszerekből kell összeállítaniuk Az édesítőszerek két nagy csoportra oszthatók: mesterséges édesítőszerekre és cukorhelyettesítő anyagokra. Mesterséges édesítőszerek (szacharin, ciklamát, aceszulfám-k, aszpartám) és a velük készült energiamentes italok fogyasztása megengedett. Időről-időre megjelennek egyes

26 26 származékok (korábban a ciklamát és a szacharin, legutóbb az aszpartám) kevéssé biztonságos voltáról szóló tudósítások, ezeket azonban adatok kellően nem támasztják alá. Nemzetközi szakértő testületek állásfoglalása alapján e készítmények szokásos napi adagú használata egészségkockázatot nem jelent. A mesterséges édesítőszerek különböznek egymástól édesítőerejükben, esetleges mellékízt okozó hatásukban, valamint hőstabil- (ízhatását melegítést követően is megtartó), illetve labilis természetükben. Gyakorlati jelentősége ez utóbbinak van. Hőstabil tulajdonságú a ciklamát és az aceszulfám-k, hőlabilis a szacharin és az aszpartám. Az aszpartám fényérzékeny is, s a lejárati időn túl elbomlik (a felhasználásával készült termékek édes ízüket elveszítik). Ez utóbbi vegyület fenilalanin származék, fenilketonuriában szenvedők ezért nem használhatják. A forgalomban lévő mesterséges édesítőszerek kisebb része egykomponensű, többségük azonban kombináció, amelyek élvezeti, hasznosíthatósági sajátosságai az összetevők függvényében változnak. A cukorhelyettesítő anyagok (fruktóz, illetve cukoralkoholok: szorbit, ritkábban xylit, maltit, isomalt) és a velük készült sütő- és édesipari termékek fogyasztása tekintettel a cukorral azonos energiatartalmukra lehetőleg kerülendő. Ha fogyasztásukra mégis sor kerül, a napi szénhidrátmennyiségbe beszámítandó. Fruktózból a napi mennyiség ne haladja meg a 25 grammot. A szorbit >30 gramm/nap adagban hasmenést okoz ( A ) Élvezeti szerek fogyasztása Kávé, tea: 1-3 babkávéból készült eszpresszó kávé, illetve 2-4 csésze tea naponta fogyasztható. A coffein, thein nem emeli a vércukor szintjét. Alkoholos italok: fogyasztásukkal kapcsolatban két szempont, alkohol- és cukortartalmuk igényel mérlegelést. Az alkoholtartalom tekintetében cukorbetegekre és egészséges anyagcseréjűekre azonos irányelvek érvényesek: Nők számára naponta legfeljebb 1, férfiak részére 2 egység fogyasztása jöhet szóba. (Egy egység = 1-1,5 dl bor; 3 dl sör; 2-3 cent töményital, azaz ~ 15 gramm tiszta alkohol.). Cukorbeteg alkohoholfogyasztása csak étkezéshez kapcsoltan tanácsolható ( B ). A mérsékelt alkoholfogyasztás (napi 1-2 dl száraz

27 27 vörös bor) a szív- és érrendszeri megbetegedések megelőzésében kockázatcsökkentő tulajdonságú ( D ) Mikrotápanyagok Vitamin-, ill. ásványisó-készítmények kedvező hatása nem igazolt. Antioxidánsok rutinszerű adása nem ajánlott szövődmények megelőzésére/késleltetésére gyakorolt hatásuk eddig nem igazolódott, megadózisok tartós adása ártalmas Fizikai aktivitás A teherbíró képességhez és az edzettségi állapothoz igazodó fizikai tevékenység az életmódkezelés része kell, hogy legyen. A fizikai tevékenység mértékét, intenzitását, időtartamát, formáját és gyakoriságát egyénre szabottan kell meghatározni ( A ). A mozgásprogram megkezdése előtt teljes körű kivizsgálás végzése javasolt ( D ), amelynek egyaránt ki kell terjednie az általános állapot, különös tekintettel a cardiopulmonalis terhelhetőség felmérésére, valamint a diabetes-specifikus szempontokra (esetleges szövődmények feltérképezése, különös tekintettel a mozgásszervek állapotára, neuro-, retino-, osteoarthropathia fennállására). Általánosságban javasolható a fokozatosan növelt, kezdetben legalább heti háromszori, közepes intenzitású, alkalmanként percig vagy kiizzadásig tartó tevékenység, ami fokozatosan heti 5-7 alkalommal folytatott perces mozgásprogrammá fejleszthető. Helyes, ha e mozgásprogram 70-80%-ban dinamikus az izomrostok hosszúságának változását eredményező, relatíve kis intramuscularis erőkifejtéssel járó, és 20-30%-ban statikus változatlan izomrost hosszúság, és nagy intramuscularis erőkifejtés mellett megvalósuló, izometriás gyakorlatokból áll A mozgásprogram alatti/utáni anyagcsere monitorozást igényel, az antidiabeticus gyógyszeres kezelés és/vagy inzulin adagjának a mozgáshoz igazodó meghatározása, vércukoresés elkerülése érdekében ( A ).

28 28 A terhelés alatti munkapulzust a szubmaximális pulzusszám 50-80%-ában adjuk meg. Általánosságban elmondható, hogy a biztonságos munkapulzus /min között mozog. A 40 év feletti férfiaknál, ill. 45 év feletti nőknél intenzív mozgásprogram megkezdése előtt terheléses EKG végzése javasolt, hogy a program egyénre szabott, hatékony és biztonságos lehessen. A fizikai aktivitás fokozása a 2-es típusú diabetes mellitus prevenciójában, a cukorbetegség mindkét fő típusa kezelésében egyaránt hasznos ( A ) Gyógyszeres kezelés Az 1-es típusú cukorbetegek kezelése Az inzulinkezelés céljai 1-es típusú diabetes mellitusban Rövid távú, minimális célkitűzés A betegség akut tüneteinek és szövődményeinek megszüntetése és a beteg közérzetének javítása Hosszú távú célkitűzés Lehetőség szerint a betegség felfedezésétől kezdődően (biokémiai) normo- vagy euglykaemia, az egészséges egyének vércukorszintjét leginkább megközelítő beállítás elérése és fenntartása. Ez az anyagcserehelyzet - 1-es típusú diabetesben ma már bizonyítottan - alkalmas a cukorbetegség késői szövődményeinek késleltetésére, kivédésére, egyes, már kialakult szövődmények progressziójának lassítására, sőt megállítására A közel-normoglykaemia Bár a kockázati szinteket illetően az inzulinnal kezelt diabetesre is érvényesek a 6. táblázatban szereplő paraméterek, az inzulinkezeléssel többnyire törvényszerűen együtt járó anyagcserelabilitásra tekintettel csupán a vércukor céltartományokon belül tartására törekedhetünk: ez éhgyomorra ideális esetben 4,0 és 6,6 mmol/l közötti, étkezés után perccel pedig 6,0 és

29 29 8,0 mmol/l közötti értékeket jelent. Amennyiben a mért esetek legalább 70%-ában a vércukor a fenti céltartományokon belül mozog, és a HbA 1c szintje sem haladja meg a 7%-ot, elfogadhatónak tekinthető az anyagcsereállapot. Még elfogadható a 7,8 mmol/l alatti éhomi és 10,0 mmol/l alatti étkezést követő vércukorszint. Az éjszakai hypoglykaemia elkerülése céljából a lefekvés előtti vércukorértéket kívánatos magasabban, 6,0-7,5 mmol/l között tartani Az inzulin adásának abszolút indikációi Az 1-es típusú diabetes kórisméjének felállításakor az inzulinkezelés abszolút indikált. Ugyanígy abszolút indikált az inzulin adagolása a bármely okból létrejövő diabeteses ketoacidosisban és nem-ketotikus hyperosmolaris állapotban. A hazánkban elérhető inzulinkészítményeket a 4. táblázat sorolja fel. 4. táblázat. A betegek számára hazánkban 2008 végén elérhető inzulinkészítmények Készítmény Kiszerelési forma Előállító Hatáskezdet Hatástartam GYORS HATÁSÚ HUMÁN REGULÁRIS INZULINOK Actrapid HM penfill 3,0 ml Novo Nordisk perc 5-6 óra NovoLet 3,0 ml* Humulin R ampulla 100 E/ml patron 3,0 ml Lilly perc 5-6 óra KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ, HUMÁN, NPH-TÍPUSÚ KÉSZÍTMÉNYEK Insulatard HM penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk 1,5 óra óra Humulin N ampulla100 E/ml Lilly 1,5 óra óra patron 3,0 ml GYORS HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Humalog patron 3,0 Lilly 5-10 perc 2,5-3,0 óra NovoRapid penfill 3,0 ml Novo Nordisk 5-10 perc 2,5-3,0 óra Apidra penfill 3,0 ml Sanofi-Aventis 5-10 perc 2,5-3,0 óra HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINANALÓGOK

30 30 Lantus Lantus SoloStar** patron 3,0 ml Sanofi-Aventis 20,5 23,2 óra Levemir penfill 3,0 ml Novo Nordisk óra ELŐKEVERT (BIFÁZISOS) HUMÁN INZULINKÉSZÍTMÉNYEK Gyors hatású rész és aránya Mixtard 30 NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk Actrapid HM Humulin M3 ampulla 100 E/ml patron 3,0 ml Lilly ELŐKEVERT (BIFÁZISOS) INZULINANALÓGOK 30 % Humulin R 30 % Gyors hatású rész és aránya NovoMix 30 penfill Novo Nordisk aszpart-inzulin 30 % Humalog Mix 25 penfill Lilly lizpro-inzulin 25 % Humalog Mix 50 penfill Lilly lizpro-inzulin 50 % *A NovoLet előtöltött, használat után eldobandó adagoló toll. ** A Lantus SoloStar előtöltött, használat után eldobandó adagoló toll. NPH rész és aránya Insulatard HM 70 % Humulin N 70 % NPH rész és aránya protaminizált aszpart-inzulin 70 % NPL-inzulin (protaminizált lizpro-inzulin) 75 % NPL-inzulin (protaminizált lizpro-inzulin) 50 % Intenzív konzervatív inzulinterápia: ICT Ajánlott kezelési forma a közel normoglykaemia fenntartására 1-es típusú cukorbetegségben a napjában többször adagolt inzulinnal végzett intenzív kezelés. Ily módon érhető el, hogy az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypoglykaemia veszélyét Az intenzív inzulinkezelés fogalma Az intenzív inzulinkezelés olyan többkomponensű kezelési rendszer, amelynek célja az egyes

31 31 étkezések, valamint az étkezés-mentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével. Végrehajtásában egyaránt részt vesz a beteg és az őt irányító egészségügyi csapat. A rendszer elengedhetetlen része a rendszeres vércukorönellenőrzés, valamint azon ismeretek megtanítása és elsajátítása, amelyek lehetővé teszik egy előzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelő, rugalmas alkalmazását. A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelően előre szabályoznia. Ismernie kell teendőit különböző élethelyzetekben. Az intenzív inzulinkezelés ennek megfelelően javítja az életminőséget, biztosítja az egészséges életmódot folytató nem cukorbeteg egyén szokásaihoz hasonló napi ritmus követését Az intenzív inzulinkezelés alkalmazásának feltételei Személyi feltételek: - a kezelést irányító team: a diabetológus orvos, az oktatónővér, a dietetikus, a pszichológus, - megfelelő ismeretek az ICT alapjairól, alkalmazásáról, - a beteg motiválása, - oktatás csapatmunkában, a beteg (és családja) pszichés támogatása mellett, probléma esetén a team valamelyik tagja - legalább telefonon - mindig elérhető legyen a csapat egyenrangú tagjaként kezelt beteg számára. Tárgyi feltételek: - a vércukor-ellenőrzés eszközei, - a beteg motivációját és flexibilis életvitelét segítő inzulint adagoló eszközök, - a megfelelő inzulinkészítmények Az ICT alkalmazásának korlátai Meggondolandó az ICT alkalmazása olyan betegeknél, akik alkalmatlanok a szükséges tudásanyag megtanulására, alkalmazására, nem hajlandók vagy nem képesek rendszeres vércukor-önellenőrzésre. Kérdéses a használata azon esetekben is, ahol az egyén azonos rend szerint él, vércukor- és HbA 1c -értékei elfogadhatók és így az intenzív kezeléstől sokoldalú előny nem várható.

32 Az intenzív inzulinkezelésben alkalmazott inzulinadási rendszerek Napjában egyszeri humán, intermedier, NPH-típusú inzulin lefekvés előtt, az étkezések előtt gyors hatású reguláris inzulinnal kombinálva. Ilyenkor a főétkezéseket megelőzően beadott gyors hatású reguláris inzulin biztosítja az adott órás - napszak bazális inzulin szükségletét is (reggel általában 8-14 NE, délben 6-12 NE, késő délután 8-14 NE gyors hatású inzulin, lefekvéskor adott 8-14 NE intermedier inzulinnal kiegészítve). Napjában kétszer - reggel és lefekvés előtt - egyaránt sor kerülhet intermedier humán inzulinkészítmény alkalmazására. Ilyenkor az étkezések előtt kevesebb gyors hatású reguláris inzulin adására szorul a beteg (reggel 6-10, délben 4-6, késő délután 8-12 NE, reggel 10-16, illetve lefekvés előtt 8-14 NE intermedier humán inzulin adagolása mellett). Ez utóbbi rendszer főként a kisebb postprandialis vércukorválasszal reagáló betegek esetében alkalmazható sikeresen. Külön előnye, hogy a - főként déli - étkezés időpontja viszonylag tág határok között változtatható. Az esetek kisebb hányadában harmadik (ebéd előtt alkalmazott) intermedier humán inzulin is szükségessé válhat a vacsora előtti vércukor-emelkedések kivédésére. Ilyenkor a reggeli intermedier humán inzulin adagja csökkentendő és reggel 6-12, délben 2-6, lefekvés előtt 8-14 NE intermedier humán inzulin adagolható Az inzulinanalógok alkalmazása ICT során Gyors hatású inzulinanalógok A jelenleg Magyarországon is forgalomban levő, gyors hatású inzulinanalógok, a lizproinzulin (Humalog ), az aszpart-inzulin (NovoRapid ) ill. a glulizin (Apidra ) reguláris gyors hatású inzulin helyett történő alkalmazása az alábbi esetekben javasolható ICT rendszerekben: Amennyiben a korábban alkalmazott ICT során humán inzulin adása mellett nem volt biztosítható megfelelő anyagcserehelyzet (HbA vércukorérték ismételten meghaladta a 10,0 mmol/l értéket; vagy dokumentáltan gyakori, tünetekkel járó hypoglykaemia jelentkezett; A betegség remissziós fázisa esetén a főétkezések előtt adva, lefekvéskor adott bázis lc <7,0 %), ill. a postprandialis

33 33 inzulinnal kombinálva; Jelentős, egyéb módszerekkel nem befolyásolható postprandialis vércukor-emelkedés esetén, napjában kétszer (háromszor) adott, NPH-típusú bázis inzulin mellett. Mivel ezen inzulinok adása esetén közti étkezés nem szükséges, így az étkezések számának csökkentése - testsúlycsökkentési célzattal vagy rendszertelenebb életmód miatt - relatív indikációt képez. Bázisinzulinként hosszú hatású inzulinanalógot alkalmazó betegekben a főétkezések előtt adva Hosszú hatástartamú inzulinanalógok Amennyiben az ICT részeként hosszú hatástartamú inzulinanalógot (glargin [Lantus ] ill. levemir [Detemir ]) alkalmazunk, a pont első bekezdésében leírt arányok változnak: az általában ugyancsak este, lefekvés előtt adott hosszú hatású inzulinanalóg optimális esetben az alkalmazott teljes inzulinmennyiség 50-55%-át teszi ki, a napközben adott gyors hatású inzulinok egymáshoz viszonyított arányai nem változnak. Hosszú hatástartamú inzulinanalóg mellé prandialis inzulinként bármelyik gyors hatású inzulinanalóg adható. Jelenleg glargin (Lantus ) ill detemir (Levemir ) az alábbi esetekben alkalmazható: Amennyiben a korábban alkalmazott ICT során humán inzulin adása mellett nem volt biztosítható megfelelő anyagcserehelyzet (HbA gyakori, tünetekkel járó hypoglykaemia jelentkezett. lc <7,0 %), vagy dokumentáltan Egyéb inzulinkezelési formák Konvencionális inzulinkezelés, előkevert inzulinok alkalmazása A konvencionális inzulinkezelés amelyen ma a napi kétszeri inzulinadást értjük az 1-es típusú diabetes kezelésében teljesen háttérbe szorul, minthogy a jellemzően nagy napi vércukor-ingadozások kiküszöbölésére, a kívánt normoglykaemia biztosítására kivételes esetektől eltekintve nem alkalmas. Kielégítő eredménnyel csak a vércukor rendszeres mérésével bizonyítottan stabil anyagcsere-helyzetű, rendszeres életmódot folytató, korábban így kezelt betegekben alkalmazható. Ezen kivételes esetekben reggel és este alkalmazott gyors és intermedier hatástartamú készítmények keveréke a beteg által kombinált, vagy

34 34 gyárilag előkevert, ún. premix készítmény jelenti a legelterjedtebb konvencionális kezelést. A reggeli és esti inzulinadagok aránya 2:1, vagy 3:2, az alkalmazott keverék leggyakrabban 20-30% gyors, és 70-80% közepes hatástartamú inzulin. Gyárilag előkevert humán inzulinként jelenleg a Humulin M3 (30% gyors, 70% intermedier hatástartamú inzulin) áll rendelkezésre Inzulinanalógot tartalmazó előkevert inzulin adása Hazánkban a NovoMix 30 Penfill, a Humalog Mix25 és a Humalog Mix50 inzulinkészítmények vannak forgalomban. A Novomix 30 gyors hatású analóg komponense az aszpart-inzulin, elhúzódó komponense pedig az aszpart-inzulin protaminizált változata. A Humalog Mix25 és Humalog Mix50 esetében a gyors hatású analóg komponens a lizproinzulin (25%, illetve 50%), míg a bázis komponens az NPL (lizpro-inzulin protamin szuszpenzió) (75%, illetve 50%). Fő alkalmazási területük a 2-es típusú diabetes, 1-es típusú cukorbetegségben használatukra inkább csak kivételként kerülhet sor Inzulinpumpa-kezelés Világszerte elfogadott, speciális, intenzív kezelési mód az inzulinadagoló készülék (pumpa) használata. Hazánkban közel 1300 beteg alkalmazza. Az inzulinpumpa-kezelés az inzulinterápia korszerű módszerét jelenti. Az inzulinpumpa elemmel működő elektromechanikus szerkezet, amely tartállyal rendelkezik az inzulinpatron számára, és folyamatosan adagol gyors hatású inzulinanalógot a bőr alatti szövete. Rendkívül fontos leszögezni azt, hogy a nagyon hatékony technikai összetevők mellett az inzulinpumpa nem automatizált eszköz. Mind a bazális, mind a bólus inzulin beadásának mennyiségét a páciens döntésétől függően, az önellenőrzés eredményei alapján kell meghatározni. A kanült 2-4 naponta cserélni kell. Az inzulinpumpa-kezelés előnyei: kevesebb és kevésbé súlyos hypoglykaemia fordul elő a vércukorértékek variabilitása csökken

35 35 a terhesség korai szakában a vércukorértékek és a szénhidrát-anyagcsere könnyebben kezelhető (pl. hyperemesis estén) az inzulinhatás reprodukálása könnyebb az inzulin-hatásprofil 24 órás változásának élettanihoz közelítő megvalósítása lehetséges életminőséggel kapcsolatos előnyök - flexibilisebb életmód (a napi aktivitások megszervezése, nem várt események pl. fizikai aktivitás, több étkezés) - kevesebb inzulin-injekció - burn-out szindróma esetén a beteg számára segítség jelent Az inzulinpumpa-kezelés indikációja: 1-es típusú diabetesben szenvedő (a diabetes típusa az egyértelmű klinikai kép, ill. annak hiányában az éhomi C-peptid érték [<0,5 ng/ml] alapján állapítandó meg) cukorbeteg számára, akinek diabetes-tartama 18 év feletti kezdet esetén minimum 3 év, 18 év alatti kezdet esetén minimum 1 év), ha más, korszerű inzulinnal, eszközzel, napi többszöri inzulininjekcióval, jól végzett intenzív inzulinkezeléssel (ICT) az optimális edukáció, a diéta korrekt betartása ellenére a HbA 1c -érték ismételten >7,0 % (prekoncepcionális gondozás során >6,5 %) és a napi vércukor-ingadozás jelentős (a minimális és maximális érték közötti különbség 10,0 mmol/l), vagy hajnali jelenség igazolható (reggeli éhomi vércukor ismételten >8,0 mmol/l), vagy gyakran (havonta legalább 3 alkalommal) észlelhető klinikai tünetekkel járó hypoglykaemia, vagy a hypoglykaemia-érzet csökkenése-elvesztése dokumentálható (beharangozó tünetek nélküli súlyos hypoglykaemia [vércukor <3,0 mmol/l] legalább 1 ízben 6 hónap alatt) Életkortól és diabetes-tartamtól függetlenül az inzulinra való érzékenység olyan kirívó esetében (elsősorban csecsemő- és kisgyermekkorban), ahol a hagyományos eszközökkel történő legkisebb adag inzulin (0,5 E), vagy az ennyivel történő adagváltoztatás túlzott hatást eredményez. Inzulinpumpa-kezelés nem ajánlott:

36 36 súlyos fogyatékosság fennállásakor (érzészavar, alapvető kézügyesség hiánya, a véralvadás-zavarai, stb.), pszichés ellenállás esetén: a diabetes tényének elutasítása, az önellenőrzés képtelensége, vagy elutasítása, ha rossz, vagy nem elegendő az együttműködés a gondozó csoport és a páciens között, társuló súlyos pszichiátriai kórképek esetén, a szociális támogatás (család, barátok) bizonytalansága; analfabétizmus esetén. Napjainkban pumpainzulinként gyors hatású inzulinanalógok használatosak. Az inzulinpumpa hazánkban pumpaközpontokban áll a betegek rendelkezésére, egyedi igény alapján a készülék beszerzése társadalombiztosítási támogatásban részesül Vércukor-önellenőrzés, mint az inzulinkezelés előfeltétele A vércukor-önellenőrzés során mindig tendenciákat, vércukorpárok egymáshoz viszonyított viselkedését vizsgáljuk, legalább 2-3 napon, szerencsésebb módon 4-5 napon keresztül. Ha az egyes inzulinbeadási időpontokban mért vércukorértékek az adott inzulin hatásának végén emelkedő tendenciát jeleznek, a megfelelő időtartam kivárása után az adagot 1, maximum 2 NE-gel emelni lehet, az alaprendszer felépítését célozva. Ha a trend ismételten csökkenő, vagy a beadások között hypoglykaemiás epizódok jelentkeznek, az adott inzulin mennyisége a kívánatosnál több, ezért azt csökkenteni kell. Az alaprendszer beállítását nemcsak az inzulinok adásakor mért vércukorérték-párok (algoritmusok), hanem a vércukor étkezést követő emelkedését (főétkezések előtt, valamint egy-másfél órával utána mért értékek) vizsgáló algoritmikus szabályozók, vagy a lehetséges hypoglykaemia kizárására szolgáló hajnali meghatározások is befolyásolják. Stabilan felépített rendszer mellett is elengedhetetlen a vércukor rendszeres mérése. A vércukor-önellenőrzéssel a 3.4 fejezet külön foglalkozik Az inzulinkezelést befolyásoló tényezők

37 37 Az inzulinkezelés, különösen az ICT beállítása és alkalmazása során ismernünk kell azokat a - részben a betegtől független, részben a beteg szokásain, viselkedésén alapuló - tényezőket, amelyek a kezelést befolyásolhatják. Ilyen - betegtől független - kezelést befolyásoló esemény pl. a meteorológiai fronttevékenység. A kettős fronthatás, vagy a labilis melegfront hypoglykaemiához, egyes hidegfrontok hyperglykaemiához vezethetnek. Ismerni kell a menstruációs ciklus inzulinigényt módosító hatását (a premenstruumban az inzulinigény jelentősen növekszik, a peteérés idején csökken), a hajnali jelenség (dawn phenomenon), vagy a szezonális inzulinigény-változások hatását az adott betegben. A hajnali jelenség kezelésében a Semilente MC inzulin piacról történt kivonását követően hosszú hatástartamú inzulinanalóg adása javasolt. Somogyi-hatás: hypoglykaemiás vagy ahhoz közeli - esetenként meg nem érzett - vércukorértékek mintegy 6 óra múlva és órán keresztül tartó ellenregulációt válthatnak ki a szervezetben, jelentős hyperglykaemiás értékeket eredményezve. Ha nem ismerjük fel e magas vércukorértékek okát, vagy nem megfelelően (túl)korrigáljuk azokat, az inzulincsökkentés elmaradása, vagy az inzulinemelés jelentős labilitáshoz vezet. A kezelés eredményességének ellenőrzésére rendszeres minőség-ellenőrzést (HbA 1c, vérzsírok, vesefunkciók, albuminürítés, a szem, a láb vizsgálata, az autonóm és perifériás idegrendszeri funkciók, vérnyomás, pulzus vizsgálata) kell végezni Speciális diabetesformák, helyzetek, állapotok kezelése A rendkívül labilis pancreas-diabetesben, valamint veseelégtelenség inzulinkezelése során, a két bázison alapuló rendszer használata - interferencia és így nagyobb hypoglykaemia veszély miatt - nem javasolt A pancreas-diabetes kezelése Pancreas-diabetes esetén az első kezelési lépés az adekvát diéta - amennyiben alkoholos eredetű, teljes absztinenciát javasolva. Figyelembe véve a béta-sejtek fennálló és várható lézióját, a diéta elégtelensége esetén orális terápia helyett idejekorán inzulinkezelést kell kezdeni. Mivel a táplálék felszívódása kiszámíthatatlan, az állapot labilis, így a főétkezések

38 38 előtt adott gyors hatású inzulin - lefekvéskor adagolt bázis inzulin rendszer a választandó, rendszeres önellenőrzés mellett. Terápiás törekvéseinket a hasnyálmirigy-enzimek megfelelő szubsztitúciójával kell kiegészíteni Veseelégtelenség E betegek esetében az inzulin elhúzódó kiválasztása miatt kezdetben a főétkezések előtt adagolt gyors hatású inzulin, lefekvés előtt adott intermedier inzulinnal megfelelő anyagcsereegyensúlyt biztosíthat. Szem előtt kell tartani az inzulinigény nagyarányú csökkenését. A későbbiekben - a veseelégtelenség előrehaladásával - napjában többszöri gyors hatású inzulint adagolva, többnyire bázis inzulin nélküli kezelési rendszert kell alkalmazni. Értelemszerűen a dialízisre szoruló cukorbeteg kezelése csupán a nephrológus szakorvossal együttes csapatmunkában képzelhető el A frissen felfedezett 1-es típusú diabetes kezelése Frissen felfedezett diabetes esetén már a kezdet kezdetén is célszerű az ICT bevezetése, hiszen ez a periódus az intenzív motiváció és edukáció időszaka. A remissziós fázis is kezelhető ICT-vel, az adagokat fokozatosan csökkentve, esetenként egyes, a normoglykaemia fenntartásához átmenetileg szükségtelen inzulinadásokat kihagyva Orális antidiabetikumok az 1-es típusú diabetes kezelésében Az orális antidiabetikumok az 1-es típusú diabetes kezelésében alárendelt jelentőségűek és csak az inzulinkezelés kiegészítéseként alkalmazhatók. Szulfanilureák, glinidek, tiazolidindionok (glitazonok) és inkretinhatáson alapuló készítmények adása egyáltalán nem javasolt. Amennyiben a klinikai adatok inzulinrezisztencia fennállására utalnak ami hazai adatok szerint is gyakori az 1-es típusú diabetesben szenvedőkben metformin adása indokolt lehet. A postprandialis vércukor-emelkedés mérséklésére az akarbóz 1-es típusú betegekben is alkalmas, noha napjainkban ilyen esetben egyre inkább gyors hatású inzulinanalógot választunk es típusú diabetes kezelése: evidenciák, ajánlások összefoglalása

39 39 A tartósan jó anyagcsere-helyzetre való törekvés (alacsonyabb HbA 1c -érték biztosítása) - számottevően csökkenti a microangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, - rövid távon szerény mértékben, hosszabb távon azonban értékelhetően csökkenti a macroangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, ezért e betegekben intenzív konzervatív inzulinkezeléssel / pumpakezeléssel tartósan közel-normoglykaemia biztosítására kell törekedni ( A ). A jobb anyagcserehelyzetnek a micro- és macroangiopathiás szövődmények progresszióját előnyösen befolyásoló hatása az intervenció után évekkel is kimutatható ( A ). Az inzulinkezelés kockázatát a hypoglykaemia és a testsúlygyarapodás jelenti. Lokális szövődmény (allergia, infekció) jelentkezése igen ritka. Intenzív inzulinkezelés mellett a hypoglykaemia kockázata 3x nagyobb, mint konvencionális inzulinkezelés mellett. Az intenzív inzulinkezeléssel elért HbA 1c -érték inverz összefüggést mutat a hypoglykaemia kockázatával. Gyors hatású inzulinanalógok adása mellett az étkezést követő vércukor-emelkedés jóval kisebb mértékű, a hypoglykaemiák száma csökken ( A ). A gyors hatású inzulinanalógokat tartalmazó rendszerek bármely diabetes-típusban és bármely életkorban előnyösen alkalmazhatók, arra alkalmas betegek esetében, a rendszereket megfelelően alkalmazva ( A ). Terhesség esetén az egyes készítmények alkalmazási előirata követendő. Pumpainzulinként a gyors hatású inzulinanalógok hatásosnak bizonyultak ( A ). A diabetes remissziós fázisa kivételével gyors hatású inzulinanalógot csak megfelelő bázisinzulinnal (1-es típusú diabetes esetén régebben olykor 3-4-szer adott NPHtípusú inzulinnal, újabban napjában egyszer adott glarginnal (Lantus ), ill. egyszer vagy kétszer adott levemirrel [Detemir ]) együtt lehet hatásosan alkalmazni ( A ). Optimalizált kezelési algoritmusokat alkalmazva ilyen rendszerek mellett a humán inzulint tartalmazó rendszerekhez viszonyítva hasonló javulás érhető el, flexibilisebb életvitel mellett ( A ). Az új, hosszú hatású, napjában egyszer (glargin [Lantus ]), ill egyszer vagy kétszer detemir [Levemir ]) adott inzulinanalóg + napjában többször adott gyors hatású

40 40 inzulinanalóg adása jobb beállítást eredményezhet, mint a hagyományos, humán bázis-bólus kezelési rendszer. A hypoglykaemia kockázatát az inzulinanalógok (humán inzulinhoz viszonyítva) csökkentik ( A ). A testsúlygyarapodás detemir (Levemir ) mellett a legkevésbé kifejezett, egyes esetekben szerény testsúlycsökkenés is remélhető ( A ) A 2-es típusú cukorbetegek kezelése Orális antidiabeticumok A 2-es típusú diabetesben szenvedők oralis antidiabeticus kezelését akkor indokolt elkezdeni, ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (orvosi táplálkozási terápia és a fizikai aktivitás, közös, újkeletű névvel: életmódkezelés) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre. A jelenleg legelfogadottabb, az Amerikai (ADA) és az Európai Diabetes Társaság (EASD) közös, legutóbb végén megújított nemzetközi ajánlása akut anyagcserekisiklás (éhomi vércukor >13,9 mmol/l, random vércukor ismételten >16,7 mmol/l, HbA 1c >10,0%, ketonuria és/vagy cukorbetegségre jellemző karakterisztikus tünetek fennállása) kivételével intenzív életmódkezelés és metformin egyidejű alkalmazását javasolja. Egyéni mérlegelés alapján megengedhető azonban előbb életmódkezelés alkalmazása és metformin kiegészítő adásának másodikként történő bevezetése akkor, ha az intenzív életmódkezelés önmagában 6-8 hét elteltével sem biztosítja a kívánt glykaemiás kontrollt. Akut anyagcserekisiklás esetén inzulin alkalmazandó, s az anyagcserehelyzet rendezése után lehet mérlegelni más kezelés esetleges alkalmazását. A ma klinikai használatban álló gyógyszerek két nagy csoportba sorolhatók: - vércukorcsökkentő hatásukat az inzulinhatás javítása útján biztosítók (ún. antihyperglykaemiás, monoterápiában nem hypoglykaemizáló szerek): a szénhidrátok felszívódásának csökkentése útján hatók (akarbóz /Glucobay /);

41 41 metformin (Adimet, Gluformin, Meforal, Meglucon, Merckformin, Merckformin XR, Metfogamma, Stadamet, valamint a hatóanyagot kombinációkban tartalmazó készítmények: ld. később). Az ugyancsak e csoportba, a biguanidok közé tartozó buformin (dibutylbiguanid, Adebit ) bár még forgalomban van, mára túlhaladottnak tekinthető, új kezelésként való alkalmazása nem javasolt; tiazolidindionok szoros értelemben vett inzulinérzékenyítők (insulin sensitisers)- (rosiglitazon /Avandia /, pioglitazon /Actos /, valamint a hatóanyagokat kombinációkban tartalmazó készítmények: ld. később). - az inzulinelválasztást serkentő (inzulinszekretagog típusú) szerek: étkezésivércukor-szabályozók prandialis glukózregulátorok (nateglinid /Starlix /, repaglinid /NovoNorm /); szulfanilureák (gliclazid /Diaprel MR, Gliclada /, glimepirid /Amagen, Amaryl, Dialosa, Diamitus, Glempid, Glibezid, Glimepirid, Glimewin, Glindia, Gliprex, Limeral, Melyd, Sintecal, valamint a hatóanyagot kombinációban tartalmazó készítmények: ld. később/, gliquidon /Glurenorm /, glipizid /Minidiab /, glibenclamid /Gilemal, Gilemal micro, Glucobene, Maninil /). Az előző két csoportot együtt, megkülönböztetendő a következő csoportba sorolt készítményektől, újabb keletű elnevezéssel hagyományos inzulinszekretagog vegyületekként is említik. inkretin hatásmechanizmusú új típusú inzulinszekretagog vegyületek: inkretinhatás-fokozók (dipeptidilpeptidáz /DPP/-4 gátlók): sitagliptin (Januvia ), vildagliptin (Galvus ), valamint az összetevőket kombinációban tartalmazó készítmények. Az inkretinhatás-fokozók másik csoportja, az ún. inkretinmimetikumok képviselői ez idő szerint törzskönyvezett származékuk az exenatid (Byetta ) nem szerepelnek a felsorolásban, lévén nem orálisan, hanem parenteralisan alkalmazandó készítmények. A készítményválasztást több mérlegelési szempont együttes értékelése (a vércukorszintemelkedés típusa /étkezés utáni postprandialis-, illetve éhomi és postprandialis/, az érintett személy tápláltsági állapota, életkora, társbetegségei, stb.) segíti.

42 42 A végén hazánkban forgalmazott gyári antidiabeticum-kombinációkat az 5. táblázat foglalja össze tiazolidindion (rosiglitazon) + metformin Avandamet 2 mg/500 mg, 2 mg/1000 mg, 4 mg/1000 mg tiazolidindion (rosiglitazon) + szulfanilurea (glimepirid) Avaglim 4 mg/4 mg, 8 mg/4 mg inkretinhatás-fokozó (vildagliptin) + metformin Eucreas 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg táblázat A hazai forgalmazásban végén hozzáférhető fix összetételű orális antidiabeticumkombinációk Az első kezelés megválasztása Első választandó kezelésként az akut anyagcserekisiklással nem járó esetekben intenzív életmódkezelés és ellenjavallat vagy intolerancia hiányában, tápláltsági állapottól függetlenül metformin alkalmazása javasolt ( A ). Célértékként minden kezelési fázisban a <7,0% HbA 1c -érték szerepel, terápiaváltás szükséges, ha az alkalmazott kezelés a kívánt glykaemiás kontrollt 3 hónap elteltével sem biztosítja ( A ). Metformin-ellenjavallat, vagy -intolerancia esetén tiazolidindion típusú szer (pioglitazon), vagy szulfanilurea csoportú készítmény lehet a megfelelő első választás Antidiabeticum-kombináció bevezetése Ha életmódkezelés és metformin-monoterápia 3 hónap elteltével sem biztosítja a terápiás célt (HbA1c <7,0%), kombinált antidiabeticus kezelés bevezetése szükséges. Metformin mellé kombinációként kellően validált eljárások tekintetében bázis inzulin tapasztalatok szerint a leghatékonyabb, vagy hagyományos inzulinszekretagog hatású szer szulfanilurea

43 43 választása esetén a legköltséghatékonyabb adása jöhet szóba. Kevésbé validált kezelési eljárásként tiazolidindion (pioglitazon [Actos ]), vagy inkretinmimetikus hatású szer (exenatid [Byetta ]) kiegészítő adása is választható. Pioglitazon, vagy exenatid alternatívájaként inkretinhatás-fokozó (DPP-4 gátló) csoportú szer (sitagliptin [Januvia ], vildagliptin [Galvus ] választása is szóbajön. A választásnál mérlegelhető szempontokat készítményenként tekintjük át: metformin: adása ellenjavallt veseelégtelenségben (ha a szérum kreatinin férfiben >130, nőben >110 µmol/l, vagy a mért, ill. számított /estimated/ GFR [egfr] <60 ml/min/1,73m 2 ), kifejezett májkárosodásban, hypoxiával járó állapotokban, interkurrens megbetegedések esetén, általános érzéstelenítést igénylő műtétek perioperatív szakában, myocardialis infarctus akut szakában, terhesség és szoptatás alatt. Óvatosság ajánlott és inkább kerülendő recurráló pancreatitis, valamint rendszeres alkoholfogyasztás esetén is. Az alkalmazásával kapcsolatos biztonsági előírások betartása esetén legsúlyosabb potenciális mellékhatása, a tejsavacidózis fellépése ritka, 0,01-0,084/1000 betegév. Egyéb mellékhatásai között gastrointestinalis diszkomfort-panaszok, lágyabb széklet, hasmenés, igen ritkán B 12 - vitaminhiány fordulhatnak elő. A hasi panaszok kis kezdőadag (500 mg) alkalmazásával, s fokozatos dózisemeléssel nagyrészt elkerülhetők. Önmagában adva az ún. antihyperglykaemiás szerek más képviselőivel egyezően hypoglykaemiát nem okoz. Maximális napi adagja 3000 mg, de 2000 mg napi adag felett a dózis-hatás görbe ellapul. Ajánlási szint: A. A 2-es típusú diabetesben szenvedők kezelése során bármely terápiás rezsim választása esetén (kombinált orális vagy inzulinterápia esetén is) indokolt a metformin megtartása - amennyiben adásának nincs ellenjavallata ( D ). A gastrointestinalis mellékhatások ritkábban jelentkeznek az újabban forgalomba került, elhúzódó kioldódású (extended release) készítményváltozat (Merckformin XR) alkalmazásakor. tiazolidindionok: míg a metformin döntően a máj glukózkibocsátását csökkenti, e készítmények egy magreceptor, a PPAR-γ serkentésén keresztül elsősorban a zsír- és izomszövet glukózfelvételét javítják, de kis mértékben mérséklik a hepatikus glukóztermelést is. Adásuk ellenjavallt súlyos (egfr <30 ml/min/1,73 m 2 ) vese-, illetve a hepatoparenchymás enzimek kétszeresnél nagyobb emelkedésével járó májműködési zavarban, NYHA I-IV. stádiumú keringési elégtelenség fennállásakor. A jelenleg

44 44 forgalmazott készítmények közül a pioglitazon (Actos ) zsíranyagcsere-hatásai kedvezőbbek, mint a rosiglitazoné (Avandia ) és egyes adatok szerint előnyösebb a cardiovascularis kimenetelt befolyásoló tulajdonsága is. Erre való tekintettel tiazolidindion típusú szerként elsősorban pioglitazon (Actos ) választandó. Mindkét származék mellékhatásaként folyadékretenció, a zsírkompartmentek közötti eloszlás előnyös változásával kísért súlygyarapodás, dilutiós anaemia, macula oedema fordulhat elő, s fokozódhat az atípusos helyeken előforduló csonttörési gyakoriság is. A rosiglitazon (Avandia ) napi adagja 1-2 x 4 1 x 8 mg, a pioglitazoné (Actos ) 1 x mg. Adhatók monoterápiában metformin-intolerancia vagy -ellenjavallat esetén, valamint metforminnal és/vagy szulfanilureával kombináltan is. Inzulinnal történő együttadásuk csak kivételesen indokolt esetben, gondos mérlegelés alapján tanácsolható. Ajánlási szint: B. étkezésivércukor-szabályozók (prandialis glukózregulátorok, korábban glinideknek, vagy meglitinideknek nevezett vegyületcsoport): az étkezésre bekövetkező inzulinelválasztás korai első fázisát serkentik, helyreállítva a 2-es típusú diabetes egyik legkorábbi patogenetikai vonását, e szekréciós fázis kiesését vagy késését, a bázis inzulinszekréció befolyásolása nélkül. Hatásuk gyorsan kialakul és rövid tartamú a hypoglykaemia fellépésének kockázata kicsi, inzulinszekretagog természetük azonban elmarad a szulfanilureákétól. Az éhomi vércukorszintet alig befolyásolják. Adásuk metformin kiegészítéseként akkor jöhet szóba, ha a beteg elhúzódóbb és erélyesebb szekretagog természetű szulfanilureát még nem kapott, valamint az éhomi vércukorszint csak mérsékelten emelkedett. Főétkezések előtt adandók, a szükséglethez igazodóan napi 1-3 alkalommal. Együttadásuk szulfanilureákkal kerülendő, mivel azonos effektor rendszeren keresztül, a káliumcsatorna zárása útján hatnak, így nem erősítik, hanem inkább kompetitorként gátolják egymás hatását. Ajánlási szint: D. szulfanilureák: az étkezésre bekövetkező inzulinelválasztás egyik vagy mindkét fázisát serkentik, de fokozzák a bázis inzulin termelődését is. E tulajdonságuk eredményezi a vércukorszint csökkenését, de potenciális mellékhatásukat, a vércukor esését (hypoglykaemiát) is. A szulfanilurea-receptorhoz való kötődésük alapján megkülönböztetünk pancreas-szelektív (gliclazid) és nem-szelektív más szövetek, elsősorban a cardiovascularis rendszer szulfanilurea-receptoraihoz (káliumcsatornáihoz) is

45 45 kötődő vegyületeket (az összes többi készítmény). Ez utóbbiak a glimepirid kivételével gátolják az ischaemiás prekondícionálás mechanizmusát. E hatástani sajátosságok ajánlási következménnyel ez idő szerint nem járnak. Hatástartam szerint korábban különbséget tettünk rövid (glipizid, gliquidon), közepes (gliclazid) és hosszú (glimepirid, glibenclamid) hatástartamú származékok között. A tabletta-formuláció módosításaival e különbségtétel mára túlhaladottá vált: pl. a gliclazid jelenleg hozzáférhető, módosított felszabadulású (modified release, MR) változata a hosszú hatásúak közé sorolható. A glibenclamid micronizált változata ugyanakkor az alapmolekulához képest valamivel gyorsabb hatáskezdetet és rövidebb hatástartamot eredményezett. A gliquidon 95%-ban a májon át eliminálódik, ezért mérsékelten beszűkült veseműködés mellett is adható, de 200 µmol/l fölötti szérum kreatininszint és/vagy <60 ml/min GFR-érték esetén célszerűbb inzulinkezelésre áttérni. Fentiek alapján a szulfanilureák adásával kapcsolatban az alábbi mérlegelési szempontok jönnek szóba: idősebb korban (>65 év) kerülendő az elhúzódó hypoglykaemizáló hatású, az ischaemiás prekondícionálást potenciálisan gátló származék (glibenclamid) adása; a gliclazid pancreas-szelektív természete révén nem gátolja az ischaemiás prekondícionálást, a készítménycsoporton belül alacsony a hypoglykaemia kockázata, s kedvező egyedi haemovascularis sajátossága; a glimepirid ugyancsak nem gátolja az ischaemiás prekondícionálást, emellett erélyes első fázisú szekréciófokozódást eredményez. Ajánlási szint: D. A gliquidon a fentiek szerinti megfontolásokkal beszűkült veseműködés mellett is adható. Ajánlási szint: D. Az egyes származékok napi adagja változó, a glipizid és a gliquidon kivételével amelyek napi 1-3-szori adagolása szükséges napi egy dózisban adhatók. Maximális dózisú alkalmazásra csak ritkán van szükség. A dózis emelésével a béta-sejt terhelése nő és fokozódik a mellékhatások potenciális kockázata is. Inkretin hatásmechanizmusú szerek: mind az orálisan adható DPP-4 gátlók, mind a már törzskönyvezett, de hazai forgalomba még nem került, parenteralisan alkalmazandó inkretinmimeticum (exenatid, Byetta ) vércukorcsökkentő tulajdonsága az inkretinek, elsősorban a glukagonszerű-peptid (GLP)-1 hatástani sajátosságain alapul.

46 46 Bár a DPP-4 gátlók monoterápiában is eredményesnek bizonyultak, adásuk jelenleg metformin (ellenjavallat vagy intolerancia esetén szulfanilurea) mellé második, esetleg metformin és szulfanilurea mellé harmadik antidiabeticumként jöhet szóba (a hármas kombináció helyett azonban inkább az inzulinterápia megkezdése preferálandó). Klinikai vizsgálatokban eredményesen adták tiazolidindion típusú szerrel is, ez az alkalmazás azonban hazai gyakorlatunkban egyelőre nem támogatott. A sitagliptin (Januvia ) dózisa 1 x 100 mg, a vildagliptiné (Galvus ) metformin mellett adva 1-2 x 50 mg, szulfanilureával kombinálva 1 x 50 mg (a két származék hatástartama eltérő, ez a magyarázata a sitagliptin napi egy, a vildagliptin egy vagy két dózisban történő adagolásának). Mellékhatásspektrumuk kedvező, az esetek kis részében nasopharyngitis, felső légúti catarrhalis tünetek jelentkezhetnek. A testsúlyt nem növelik, nem csökkentik. Szulfanilureával együttadva a hypoglykaemia kockázat fokozódhat, ezért javasolják az egyidejűleg alkalmazott szulfanilurea adagjának csökkentését. Az exenatid (Byetta ) dózistitrálás nélkül, sc. injekció formájában alkalmazandó. Az esetek egy részét kezdetben hányinger, hányás kísérheti, adását ezért kis kezdőadag, napi 1 x 5 µg választása kívánatos. A dózis 7-10 nap elteltével emelhető 2 x 5 µg, majd további kb. 2 hét múlva 2 x 10 µg-ra. Alkalmazása során a testsúly csökken. Alfa-glukozidáz-gátlók (hazai képviselőjük az akarbóz): elsősorban az étkezés utáni vércukorszintet csökkentik, bár tartós alkalmazás mellett mérséklődik az éhomi vércukorérték is. Az akarbóz gastrointestinalis mellékhatásokat, haspuffadást, fokozott bélgázképződést okozhat, ami az adag fokozatos bevezetésével enyhíthető. Szűk sérvkapujú hasi sérvvel rendelkezőkön adása fokozott óvatosságot igényel. Ajánlási szint: A. Máj- és vesekárosodás fennállása esetén adása óvatosságot igényel, mert bár csak 3-4%-a szívódik föl a bélből, a felszívódott rész teljes egészében a májban metabolizálódik, a metabolitok pedig részben a vesén át ürülnek. Néhány esetben megfigyelték reverzibilis májenzim-emelkedést okozó hatását. Ajánlási szint: D. Egy nagy klinikai tanulmányban kedvezőnek bizonyult a cardiovascularis szövődmények visszaszorítása terén ( A ), az adatok azonban még megerősítést igényelnek. Átlagos anyagcserejavító hatása elmarad a metforminétől és a szulfanilureákétól, monoterápiában adva a HbA 1c -értéket 0,5-0,8 %-kal csökkentheti. Kezdőadagként este 25 mg javasolt, ami 2-3 naponkénti emeléssel fokozatosan 3 x 100 mg-ig emelhető.

47 47 A (bázis) inzulinadást az inzulinkezelés tárgyalása kapcsán tekintjük át. Ha a választott antidiabeticum-kombináció helyesen alkalmazott életmódkezelés mellett az adott esetben optimális (maximális) dózisban három hónap elteltével sem biztosítja a kívánt glykaemiás kontrollt (HbA 1c <7,0%), a kombináció módosítása, vagy kiegészítése szükséges. Ha addig nem került rá sor, (bázis)inzulin bevezetése mindenkor megfelelő megoldás lehet, természetesen, a fent összefoglaltak figyelembevételével ilyenkor minden esetben felülvizsgálandó és szükség szerint módosítandó az addigi antidiabeticus kezelés is. Három oralis antidiabeticum megfelelő javallattal történő együttes alkalmazása elvben nem kifogásolható, ilyen esetekben azonban helyette inkább inzulin bevezetése és az orális kezelés módosítása szükséges. Ha metformin és bázisinzulin együttes adása nem biztosítja a kívánt glykaemiás kontrollt, az inzulinkezelés intenzifikálása javasolt Az orális antidiabeticus kezelés gyakorlata: Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a maximális megengedett, ill. az adott beteg esetében maximálisan tolerált értékig növelhető. Ha kellő hatás nem mutatkozik, az elsőként választott gyógyszer adagjának megtartása vagy csökkentése mellett kombinált kezelésre kell áttérni. Az oralis antidiabeticumok bizonyos korlátozások mellett egymással kombinálhatók. A kombinált kezelés elméleti alapját az képezi, hogy egy adott betegben az inzulinrezisztencia és az inzulintermelési zavar esetenként változó mértékű jelenlétével számolhatunk. Így a két patogenetikai tényező, vagy az inzulinrezisztencia különböző komponensei egyidejű befolyásolásával eredményesebb vércukorcsökkentő hatás remélhető. Nem adhatók együtt azonos hatású szerek különböző képviselői, így különböző szulfanilurea-, vagy biguanid-készítmények, illetve szulfanilurea és étkezésivércukor-szabályozó szerek. A pioglitazon és akarbóz, illetve pioglitazon és étkezésivércukor-szabályozók kombinációjával ez idő szerint nem áll elegendő tapasztalat rendelkezésre. Ajánlási szint: B. Preferált kombinációk: metformin + bázis inzulin

48 48 metformin + szulfanilurea metformin + étkezésivércukor-szabályozó Megengedett további kombinációk: metformin + tiazolidindion metformin + DPP-4 gátló metformin + exenatid metformin + akarbóz metformin-intolerancia esetén: szulfanilurea + tiazolidindion szulfanilurea + DPP-4-gátló szulfanilurea + exenatid szulfanilurea + akarbóz Inzulinkezelés 2-es típusú diabetesben Minden olyan esetben, amikor életmódkezelés + orális antidiabeticum helyes javallattal és adagban történő alkalmazása három hónap elteltével sem biztosítja a kívánt glykaemiás kontrollt (HbA 1c <7,0%), felmerül az inzulin bevezetésének szükségessége. Korábban általában két, vagy három különböző csoportú orális szer hatástalansága esetén került sor az inzulin alkalmazására, az új irányelvek, az inzulin korai bevezetésének bétasejt-kímélő és a rövid időn belül biztosítható jó anyagcsereállapot szövődmény-megelőző hatását szem előtt tartva ezt már a kezelés korai fázisában, akár a metformin-monoterápia sikertelensége esetén bázisinzulin formájában alternatív választási lehetőségként tekintik. Inzulin adásának mind a túlsúlyos, mind a normális tápláltsági állapotú személyek esetében több formája lehetséges (a megfelelő étrend + fokozott fizikai aktivitás fenntartása mellett) Orális antidiabeticum + bázis inzulin kombinációja A bázisinzulin-hatás biztosítására korábban csak közepes (intermedier) hatástartamú, többségében NPH-típusú humán inzulinkészítmények (Humulin N, Insulatard HMge ) álltak rendelkezésre, amelyeket a kívánt éhomi vércukorszint elérése érdekében lefekvéskor (magyarban is meghonosodott angol kifejezéssel bedtime ) adagoltunk. A hosszú hatású

49 49 inzulinanalógok (glargin /Lantus /, detemir /Levemir /) forgalomba kerülése lehetővé tette a beadás akár korábbi időpontra helyezését is, alkalmazásuk emellett nemcsak az éhomi, hanem az étkezések előtti (preprandialis) vércukorszintek kedvezőbb alakulását is elősegít(het)ik. Az analóg bázisinzulin és orális kezelés kombinációját a szakirodalom újkeletű kifejezéssel BOT (basal insulin and oral treatment) kezelésként jelöli. Ha a lefekvés előtt NPH-típusú inzulint alkalmazunk, akkor ennek kezdő adagja 8-12 NE lehet, amely a szükséglethez igazodóan fokozatosan emelhető. A 40 NE meghaladása, a hajnali hypoglykaemia-kockázat fokozódása miatt nem célszerű. Ha glargin (Lantus ) adagolását választjuk, ennek beadása a készítmény közel 24 órás hatásából adódóan bármely napszakban történhet, de fontos, hogy az mindig közel azonos időpontban történjen. Orális antidiabeticus kezeléssel kombinált alkalmazása esetén kezdő adagja általában 10 NE, ami a reggeli vércukorértékek függvényében fokozatosan emelhető. Bevált egyszerű titrálási rendszer szerint amennyiben három egymást követő nap éhomi vércukorértékeinek átlaga >6,0 mmol/l és éjszaka nem fordult elő megélt vércukoresés vagy <4 mmol/l alatti mért vércukorszint, az adag 2 E-gel növelhető. Ez a séma folytatandó a fenti célérték (éhomi vércukorszint <6,0 mmol/l) eléréséig. Ha az érték ennél alacsonyabb és/vagy éjkszakai hypoglykaemia fordult elő, az adag 2 E-kénti csökkentése szükséges. A detemir (Levemir ) hatástartama valamelyest rövidebb a glarginénál, 2-es típusú diabetesben azonban orális antidiabeticus kezelés kiegészítéseként az esetek túlnyomó többségében napi egyszeri adása elegendő lehet. Adagolása történhet vacsorakor, vagy lefekvés előtt. Ez utóbbi akkor jöhet szóba, ha a korábbi beadás a kívánt éhomi vércukorszintet nem biztosítja. Kezdő adagja és dózistitrálási mechanizmusa lényegében a glargin esetében leírtakkal egyező. A kombinált kezelés (orális antidiabeticum + inzulin) annál eredményesebb, minél kedvezőbb anyagcserehelyzetben kerül sor bevezetésére. Amennyiben a fenti inzulinadagokkal sem sikerül biztosítani a reggeli normoglykaemiát, és/vagy napközben a vércukorszint meghaladja a 10 mmol/l-t, célszerű leállítani az orális (elsősorban a szulfanilurea) készítmények adagolását és átállni a napjában kétszeri vagy többszöri inzulin adagolására. Megjegyzendő, hogy 10% feletti kiindulási HbA 1c esetén célszerű azonnal inzulinkezelést alkalmazni napi többszöri inzulinadás formájában, mert ezen esetekben a kombinált (orális antidiabeticum + bázis inzulin) kezeléstől hosszú távú jó eredmény kevéssé várható.

50 Orális antidiabeticum + prandialis (humán reguláris, gyors hatású /kristályos/) inzulin kombinációja Bár az esetek többségében orális antidiabeticus kezelés inzulinnal történő kiegészítésekor az inzulin adása a bázisinzulin-pótlást szolgálja, kifejezett étkezés(ek) utáni vércukoremelkedéssel járó esetekben sor kerülhet a metformin + prandialis inzulin kombináció alkalmazására is. Ez a kombináció olyan esetekben választható, amikor az inzulin-elválasztást serkentő antidiabeticum adása valamilyen okból nem jöhet szóba, vagy metformin és inzulinszekretagog hatású szer együttadása a kívánt postprandialis vércukorcsökkenést nem biztosítja, de az éhomi vércukorszint a beállított kezelés mellett elfogadható tartományú. Ajánlási szint: D Fenti meggondolásból metformin és étkezések előtt (prandialisan) alkalmazott gyorshatású inzulinanalóg kombinációja is előfordulhat azon ritka esetekben, amikor a metformin a kívánt mértékű bázisinzulin-hatást biztosítja, de a postprandialis vércukor-emelkedés kifejezett és más módon biztonságosan nem csökkenthető Konvencionális inzulinkezelés 2-es típusú diabetes mellitusban A 2-es típusú diabetesben szenvedő, idősebb betegek jelentős része jól kezelhető konvencionális inzulinterápiával, ami általában napjában kétszer adott, előkevert (premix, gyors és intermedier hatástartamú komponenst 30/70 arányban tartalmazó) humán inzulin adását jelenti. Ilyen esetekben a reggeli és esti inzulinadagok aránya 2:1, vagy 3:2 szokott lenni. E betegek életmódja, étrendje ugyanis eléggé stabil, a konvencionális kezelés viszonylag könnyen kivitelezhető, s az esetek többségében az elért eredmény is megfelelő Bifázisos inzulinanalógok adása Inzulinanalógot tartalmazó előkevert inzulin (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, NovoMix 30) igen jól alkalmazható 2-es típusú diabeteszesek kezelésére. Bár adhatók napjában kétszer, reggel, illetve az esti főétkezés előtt, terjed a napi háromszori alkalmazásuk gyakorlata is, minden főétkezéshez, a beállított étrend szerint szükséges keverékarányú

51 51 változatot adagolva. E kezelésformát újabb keletű elnevezéssel intenzív keverékterápiaként (intensive mixture therapy: IMT), vagy újabban prandialis premix kezelésként (prandial premix therapy: PPT) említik. A magas gyorskomponens-arányú változat adása akkor javasolt általában reggel, az esetek egy részében ebéd előtt is, ha az érintett személy nagyobb szénhidráttartalmú ételeket fogyaszt Szemi-intenzív inzulinkezelés 2-es típusú diabetes mellitusban A betegek egy részében ún. szemi-intenzív kezelési formát lehet választani, főleg akkor, ha az étkezések között inkább a vacsora a hangsúlyos. Ilyenkor reggeli előtt humán premix inzulin, délután öt óra körül gyors hatású és lefekvéskor intermedier típusú humán inzulint választunk, amivel a vacsoratáji vércukor-emelkedés jól kivédhető, s a másnap reggeli, éhomi vércukorérték sem magas. Előfordulhat az is, hogy az ebéd utáni-vacsora előtti vércukorszint magasabb a kívántnál, ilyenkor a reggel és vacsora előtt adott premix humán inzulinokat ebéd előtt adagolt gyorshatású (humán reguláris) inzulin adagolásával lehet kiegészíteni Intenzív konzervatív inzulinkezelés 2-es típusú diabetes mellitusban A 2-es típusú diabetesben szenvedők esetében is helye van az 1-es típusú diabetesben történő alkalmazáshoz hasonlóan az intenzív konzervatív inzulinkezelésnek (ICT), főleg akkor, ha az adott beteg fiatalabb életkora, foglalkozása, életmódja ezt indokolttá teszi (ekkor érdemes rögtön ezzel a kezelési formával indítani), vagy ha a betegeknél a korábbi inzulinkezelés (konvencionális, szemi-intenzív vagy IMT) nem hozta meg a remélt eredményt Inzulinkezelés 2-es típusú diabetesben: evidenciák, ajánlások összefoglalása A tartósan jó anyagcsere-helyzetre való törekvés (alacsonyabb HbA 1c -érték biztosítása) - számottevően csökkenti a microangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, - a microangiopathiás károsodásokéhez képest szerényebb mértékben, de hosszabb távon értékelhetően csökkenti a macroangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, ezért e betegekben az adott

52 52 helyzethez igazodó, várhatóan legeredményesebb antidiabeticus kezeléssel minél jobb anyagcsere-helyzet biztosítására kell törekedni ( A ). Az inzulinkezelés kockázatát a hypoglykaemia és a testsúlygyarapodás jelenti. Lokális szövődmény (allergia, infekció) jelentkezése igen ritka. Az inzulinkezeléssel elért HbA 1c -érték inverz összefüggést mutat a hypoglykaemia kockázatával. Inzulinanalóg alkalmazása mellett a hypoglykaemia kockázata (a humán inzulinhoz viszonyítva) csökken, a testsúlygyarapodás detemir (Levemir ) mellett a legkevésbé kifejezett ( A ) Pancreas- és Langerhans-sziget-transzplantáció Tökéletes normoglykaemia sikeres pancreas- vagy Langerhans-sziget-transzplantációval érhető el Pancreas-transzplantáció A szimultán vese + pancreas-átültetés eredményei felülmúlják a csak pancreas-beültetés eredményeit, mind a graft-túlélés, mind az immunológiai graft-failure szempontjából. Sikeres kombinált vese + pancreas-transzplantáció esetén megszűnik az uraemiás toxicosis és a szénhidrát-anyagcsere zavara, elhagyható az inzulin, a diéta, a menetrendszerű életmód, azaz a beteg életminősége jelentősen javul. A microangiopathiás szövődmények közül a nephropathia és a neuropathia javulása remélhető, ez a retinopathia vonatkozásában nem bizonyított ( D ). A macrovascularis szövődmények az esetek egy részében romolhatnak ( D ). Transzplantációt követően a beteg tartós olykor mellékhatásokkal járó - immunszupresszív kezelésre szorul. A műtéti beavatkozás perioperatív mortalitása 4-5 %. Kombinált vese + pancreas-transzplantáció indokolt minden olyan 1-es típusú cukorbeteg esetében, aki a végstádiumú veseelégtelenség állapotába került és vesetranszplantációra vár. Szoliter pancreas-transzplantáció csak kellően szelektált beteganyagon, megfelelő indikáció alapján végezhető. Ilyen indikációk az alábbiak lehetnek: a hypoglykaemia tüneteinek megnem-érzése ( unawareness syndrome ) gyakori eszméletvesztéssel, igazi brittle diabetes, gyorsan progrediáló retinopathia, súlyos diabeteszes gastroparesis.

53 Langerhans-sziget-transzplantáció A Langerhans-sziget-transzplantáció során az intervenciós radiológus képernyő alatt katétert vezet a portális vénába és lassú infúzióban bejuttatja az izolált szigeteket tartalmazó tápoldatot. A szövődmények elhanyagolhatóak, a beavatkozás szükség szerint ismételhető. A transzplantációt követően tartós immunszupresszív kezelés szükséges, napjainkban az ún. Edmonton-protokoll szerint végzik a transzplantációt és az utókezelést. Az inzulinadás szükségessége csak a betegek egy hányadában válik tartósan elkerülhetővé. Langerhans-sziget-transzplantáció indikálásakor gondosan mérlegelni kell a várható előnyt és az elkerülhetetlen (döntően a tartós immunszupresszív kezeléssel összefüggő) kockázatot. Langerhans-sziget-transzplantáció indokolt azoknál a labilis anyagcseréjű, 1-es típusú cukorbetegeknél, akik már egyéb szervtranszplantációban (pl. vesetranszplantációban) részesültek és immunszupresszív kezelés alatt állnak Nem-immunszupprimált beteg esetében a Langerhans-sziget-transzplantáció ugyanazokkal az indikációkkal jön szóba, mint a szoliter pancreas-transzplantáció. A kétféle beavatkozás közül a Langerhans-sziget-transzplantáció előnyben részesítendő akkor, ha a beteg általános állapota miatt a nagy hasi műtét túl kockázatosnak látszik Vércukor-önellenőrzés A vércukor-önellenőrzés célja a beteg vércukorszintjének rendszeres ellenőrzése, így az a cukorbetegség kezelésének, követésének hasznos eszköze. Megfelelő edukáció/edukáltsági szint nélkül a vércukor-önellenőrzés célja nem teljesül. A vércukor-önellenőrzésre használt (ágy melletti) gyors, reflektometriás vércukor-meghatározás a szénhidrátanyagcsere-zavarok kórismézésére nem alkalmas, e célra nem használható. A vércukor-önellenőrzés szerepe diabetesben: hypoglykaemia felismerése és elkerülése,

54 54 hyperglykaemiás anyagcsere-kisiklás megelőzése, ill. korrigálása, a kezelés életvezetéshez, aktuális élethelyzethez történő igazítása, optimális anyagcsere-kontroll elérése és fenntartása, a felsoroltak révén a betegség megismerésének, a kezelés bizonyos határok közötti önmenedzselésének, a beteg-edukációnak hatékony eszköze ( D ). Vércukor-önellenőrzés javasolt minden cukorbeteg számára a diabetes-gondozás keretén belül, miután az az aktuális vércukorértékéről tájékoztat késedelem nélkül, lehetővé teszi az éhomi (étkezés előtti) és postprandialis vércukor meghatározását, növeli a kezelés biztonságát a hypoglykaemia felismerése révén, mind az orvos, mind a beteg számára segítséget jelent az antidiabeticus kezelés szükség szerinti módosításának eldöntésében, ill. annak elfogadásában ( A ). A rendszeres vércukor-önellenőrzés hozzájárul az anyagcserehelyzet javulásához és a késői szövődmények mérsékléséhez 1-es típusú diabetesben és inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbetegségben ( A ), életmódkezelés, ill. életmódkezelés + orális antidiabeticumok alkalmazása esetén 2-es típusú cukorbetegségben ( D ). A rendszeres véruckor-önellenőrzés hozzájárul az anyagcsere-helyzet javulásához, ill. az anyai és magzati szövődmények csökkentéséhez a diabeteszes terhesség minden formájában ( A ). A vércukor-önellenőrzés gyakorisága és időpontja függ az alkalmazott antidiabeticus kezelés módjától, az általános anyagcsere-helyzettől, a hypoglykaemia-kockázat mértékétől, a kezelés rövid-, közép- és hosszútávú céljától speciális körülményektől (terhesség, interkurrens betegség, perioperatív állapot) ( A )

55 55 A vércukor-önellenőrzés történhet alkalmi mérésekkel, vércukorpárok (étkezés előtti/utáni) mérésével, napi 5-8-szori - étkezések előtti, étkezések utáni, ill. lefekvéskor, éjfélkor és hajnalban mért - meghatározást magában foglaló profil készítésével, lépcsőzetes mérési módszerrel (naponta más-más időpontban történő vércukormérésekkel. A gyors vércukor-meghatározás krízisállapotokban is nagy jelentőségú, de méréstechnikai okokból eredően - laboratóriumi vércukorméréssel történő folyamatos megerősítése szükséges ( B ) Kezelési célértékek, az ellátás megfelelőségének indikátorai, a szakmai munka eredményességének mutatói Kezelési célértékek A cukorbetegség hosszú távú prognózisát a kis- és nagyér-szövődmények (micro- és macroangiopathiás károsodások) határozzák meg. Míg a microangiopathiás szövődmények nem atherogen genezisűek és elsősorban a glykaemiás kontroll függvényei, a macroangiopathiás károsodásoknak ez csak egyik összetevője. Minthogy a szénhidrátanyagcsere alkalmi (étkezés utáni vércukorszint emelkedések = postprandialis glukóz spikeok) és tartós károsodása (jelzői a különböző glikált fehérjék, így a HbA 1c, illetve a szérum fruktózamin emelkedett értéke), a magas vérnyomás, valamint a vérzsír-eltérések ugyanazon célszervre, az endothelre fejtik ki kedvezőtlen, atherogenesist indukáló hatásukat, az alacsony kockázati határt jelző értéktől való kisebb eltérésük is jelentős kockázatfokozódást eredményez. Ez a magyarázata, hogy a korábbi ajánlásokban szereplő a nagyér (más néven: artériás) kockázat határértékei alacsonyabbak voltak, mint a microangiopathiás károsodások fokozott kockázatára utalók. A vérnyomásérték esetében nincs különbség a macro- és microangiopathiás kockázat tekintetében.

56 56 A 2-es típusú cukorbetegség, valamint a micro- vagy macroangiopathiával társuló 1-es típusú diabetes a nagy keringési kockázatú állapotokhoz tartozik, s ide sorolódik a metabolikus szindróma is. A fehérjeürítés nagyobb kockázatot jelző voltának az a magyarázata, hogy az nemcsak a vese károsodását jelzi, hanem az endothelkárosodásnak, azaz az atherosclerotikus eredetű szövődményeknek is markere. Nemzetközi ajánlások, és ehhez igazodva a legutóbbi, III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia (2007) a nagy kockázatú állapotokon túl egy igen nagy kockázatú kategóriát is megkülönböztet. A cukorbetegség esetében azon formák tartoznak ide, ahol a kórelőzményben már manifeszt keringési betegség (infarctus, stroke, alsóvégtagi obliterativ érszükület, vagy rekonstrukciós műtét) jelenléte is szerepel. A glykaemiás célértékek tekintetében nincs különbség a különböző keringési kockázatú csoportok között (6. táblázat). Igazolást nyert ugyanis, hogy a határértéket meghaladó minden vércukortartomány fokozza a kis- és a nagyér-szövődmények kockázatát. A követendő értékek tekintetében az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség esetében sincs különbség azzal a kivétellel, hogy a HbA 1c célértéke 1-es típusú diabetesben <6,5%, 2-es típusú diabetesben <7,0%. Ajánlási szint: A kezelési célérték HbA 1c (DCCT-re standardizálva) (%)* 6,5 Éhomi / preprandialis plazmaglukóz (mmol/l) Laboratóriumban mérve 6,0 Önkontrollosan mérve** 5,5 Postprandialis plazmaglukóz (mmol/l) Laboratóriumban mérve < 7,5 Önkontrollosan mérve** < 7,

57 57 6. táblázat A szénhidrát-anyagcsere kezelési célértékei nem-terhes állapotban, felnőttkori cukorbetegségben *1-es típusú diabetesben <6,5 %, 2-es típusú diabetesben <7,0%; **a hazánkban forgalmazott ágy melletti vércukormérők (glucometerek) jelenleg capillaris vérre kalibráltak, nemzetközi állásfoglalások azonban a készülékek plazmára történő kalibrálását szorgalmazzák. Amennyiben az átállításra nálunk is sor kerül, az önkontrollosan mért célérték módosulni fog. Inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében lefekvéskor 6,0-7,5 mmol/l közötti vércukor érték követése kívánatos, az éjszakai vércukoresések elkerülése érdekében, ez a mutató azonban hivatalos ajánlásokban nem szerepel. A lipidértékek tekintetében az a kezelési cél, hogy fokozott keringési veszélyeztetettséget jelző állapotokban (2-es típusú diabetes, micro- vagy macroalbuminuriával szövődött 1-es típusú cukorbetegség, metabolikus szindróma) szintjük ne haladja meg a korábban nagy keringési kockázatot jelző határértéket. 1-es típusú diabetes keringési betegségektől, vagy keringési kockázati tényezők társulásától mentes, fehérjeürítéssel nem szövődött formáiban, fiatal betegeken elfogadhatók valamivel magasabb határértékek is. Ugyanakkor, fokozott keringési veszélyeztetettség esetén (a fokozott kockázatúként említett formák több keringési kockázati tényező egyidejű társulásával, vagy manifeszt keeringési betegséggel) szigorúbb határértékek követendők (7. táblázat). 7. táblázat. Az antilipaemiás kezelés célértékei (a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia, 2007) ajánlása.

58 58 A vérnyomás célértéke tekintetében egységesen a <130/80 Hgmm elérése és hosszú távú fenntartása a cél (8. táblázat). Ajánlási szint: A 8. táblázat. Az antihypertensiv kezelés célértékei (a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia, 2007) ajánlása.