TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY. Németország egészségügyi rendszere Berlin NÉMETORSZÁG. Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet

Átírás

1 TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Németország egészségügyi rendszere 2009 Berlin NÉMETORSZÁG Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2009

2 Tartalom Gazdasági politikai háttér... 3 Demográfia... 3 Egészségügyi rendszer... 4 Finanszírozás... 4 Biztosítási csomag... 7 A szolgáltatók finanszírozása... 8 Egészségügyi szolgáltatások... 9 Ambuláns ellátás... 9 Fekvőbeteg-ellátás Egészségügyi dolgozók Gyógyszerpiac Reformok A 2007 utáni változások Orvosok díjazása, jogállása A szerződéses orvosokra jogállására vonatkozó változások A kötelező biztosítási rendszer változásai Adókból történő finanszírozás fokozása A magánbiztosítás rendszerében végbemenő változások Kórházi ambuláns ellátás Az elektronikus egészségügyi kártyával történő visszaélések megszüntetése Ápolásbiztosítási reform Források:

3 Gazdasági politikai háttér A német gazdaságra a több éve tartó stagnálás után 2004 és 2006 között lassú növekedés volt jellemezhető (1,6%-2,7%) től a gazdaság növekedése kezdett visszaesni (2007:2,3%; 2008-ban 1,7%). A pénzügyi-gazdasági válság kitörése és elmélyülése a német gazdaságot is megrázta, habár jelenleg a gazdaság helyzetéről kirajzolódó kép kedvezőbb, mint ahogy azt várták. A válság nem egyformán érinti az ágazatokat. Legjobban az exportáló vállalatokat és a belföldi keresletre beruházási javakat gyártókat érintette. A gyógyszeripar, a biztosítási ágazat, az élelmiszer-feldolgozóipar, a vendéglátás, a kiskereskedelem és a személyi jellegű szolgáltatások stabilabb helyzetben vannak. Az egy főre jutó GDP vásárlóerő paritáson számolva 2007-ben USD volt. A munkanélküliségi ráta 2005-től 2009-ig csökkent (2005: 10,6%, 2007: 8,3%, 2008-ban 7,2%). A gazdasági vállság miatti létszámleépítések és elbocsátások miatt azonban 2009-től ismét növekedés várható a munkanélküliek számában. A GDP-arányos államháztartási hiány 2008-ban a GDP 0,1 % volt óta 2006 volt az első év, amikor a mutató nem haladta meg a maastrichti kritériumokban meghatározott 3% -os határt, (értéke:1,7% volt). A évben a hiány az előrejelzéseknek megfelelően csökkent és a GDP 0,2%-a körül alakult. A fogyasztói árak a 2008-ban 2,8%-kal nőttek. A bruttó államadósság mértéke a GDP 65,9%-a volt. Németország államformáját tekintve szövetségi köztársaság. A német Bundestagban a legutóbbi évi 17. választás eredményeképpen a következő pártok alkotják a kormánykoalíciót: a konzervatív Német Keresztény Demokrata Unió (CDU), a Keresztény Szociális Unió (CSU) és a Szabad Demokrata Párt (FDP). A választások eredményeképpen az ellenzékhez tartoznak: Szociáldemokrata Párt (SPD), a Zöldek (Bündnis 90/die Grünen), valamint a Baloldali Párt (Die Linkspartei). Demográfia A 2008-as statisztikai adatok alapján az ország lakosainak száma 82 millió fő. A fertilitás mutatója ban 1,38. A fertilitás csökkenése az újraegyesülést követően különösen az új tartományokban volt szembetűnő (1994: Nyugat 1,347, Kelet 0,772). A fertilitás a két terület között mára kiegyenlítődött (2008-ban a keleti területen volt kedvezőbb: Nyugat 1,374, Kelet 1,404). A 15 éven aluli lakosság számának csökkenése (a 15 éven aluliak aránya 1970 és 2007 között 23,2%-ról 13,4%-ra csökkent) együtt jár a lakosság elöregedésével (a 65 év felettiek aránya 1970 és 2007 között 13,2%-ról 20,2%-ra nőtt), mivel a várható átlagos élettartam fokozatosan növekszik ben a születéskor várható átlagos élettartam a nők esetében 82,67 év, a férfiak esetében 77,41 év volt. Az anyai mortalitás változó tendenciát mutat 9,1 (1990), 5,6 (1998), 6,1 (2006) 100 ezer élveszülöttre számítva ben ismét csökkent, 4,1 volt 100 ezer élveszülöttre vetítve. Kedvező tendencia érvényesül a csecsemőhalálozás terén: 7,0 (1990); 4,7 (1998), 3,8 (2006) ezer élveszülöttre számítva. A haláloki statisztikában a keringési rendszer megbetegedései által okozott halálozás vezet (a halálokok 43,7%-át okozza). A keringési rendszer betegségei okozta halálozási ráta 2006-ban 3

4 224,2/100 ezer lakos volt. A daganatos megbetegedések a halálesetek mintegy 25,7%-ával a második helyet foglalják el a halálokok között. Míg a férfiak ilyen jellegű halálozását a légcső, a hörgők és a tüdő rosszindulatú daganatai okozták, addig a nőknél az emlőrák volt a leggyakoribb kiváltó ok. A daganatok okozta halálozás 2006-ban 156,6/100 ezer lakos. Az AIDS incidenciája 1994-ben 2,6/100 ezer fő volt, ami azonban a koncentrált prevenciós stratégiának és felvilágosító tevékenységnek, valamint az egészségügyi ellátásnak köszönhetően 2006-ra 0,4/100 ezer főre csökkent. Egészségügyi rendszer A német egészségügyi ellátás szervezete a szövetségi államrendhez alkalmazkodik. Az irányítás felelőssége a szövetségi és a tartományi kormányok között, valamint a helyi egészségügyi hatóságok és szervezetek között oszlik meg. A 2005 végén történt változások következtében egyes minisztériumok feladatköre megváltozott. Ezek közé tartozik a korábbi Egészség- és Szociálisügyi Minisztérium is, melynek feladatai a jelenlegi Egészségügyi Minisztérium és az újonnan létrehozott Munka- és Szociálisügyi Minisztérium között kerültek megosztásra. A Szövetségi Egészségügyi Minisztérium felügyelete alatt maradt a kötelező egészségbiztosítás és ápolásbiztosítás. A társadalombiztosítás további részeinek felügyeletét a Munka- és Szociálisügyi Minisztérium vette át. Az intézkedéseket az egészségügyi szolgálat hajtja végre, a tartományi minisztériumok egészségügyi osztályain és a közigazgatási székhelyek egészségügyi hivatalain keresztül. Az egészségügyi ellátás állami feladat, de a szövetségi, tartományi szolgáltatókon kívül számos nonprofit és profitorientált szervezet is részt vesz benne. Németországban a lakosság körülbelül 90%-a részesül a szolidáris alapú kötelező egészségbiztosításban, mintegy 10% a magán egészségbiztosítókkal szerződöttek aránya (2008). A magán biztosítókkal szerződők körébe a vállalkozók, köztisztviselők és a bizonyos jövedelmi szintet meghaladó (4050 euró/hó) lakosok tartoznak. Kiegészítő magán biztosítással (2007) a lakosság 24%-a rendelkezik, melyből a kötelező biztosítottak aránya 17%-ot tesz ki. A kötelező egészségbiztosítás egyrészt a tartományi fennhatóság alatt álló, de pénzalapjukkal önállóan gazdálkodó biztosítókon, másrészt szövetségi szintű kötelező biztosítókon alapul. A biztosítók non-profit módon, önkormányzati elven működnek. Az egészségügyi rendszer magas színvonalú szolgáltatásokat nyújt, költségei és különösen a jövedelemalapú biztosítási hozzájárulás mértéke azonban jelentősen nőtt, ami vitákat váltott ki a rendszer reformjával kapcsolatban. Finanszírozás 2007-ben az egészségügyi kiadások az ország GDP-jének 10,4%-át tették ki (OECD átlag: 8,9%). Németország az egyike azoknak az Európai Unióhoz tartozó tagországoknak tehát, ahol a GDP egészségügyre fordított hányada igen jelentős. Az állami költségvetés egyik leggyorsabban növekvő tételéről van szó, melynek fő okai a demográfiai változások és a magasabb minőséget biztosító, de ezzel együtt drágább orvosi technika alkalmazása. Ezzel egy időben az egy főre jutó egészségügyi kiadás alapján (2007: US dollár vásárlóerő paritáson) Németország az OECD országok 4

5 rangsorában már csupán a tizedik helyet foglalja el. (2007-ben az OECD országokban az egy főre jutó átlagos egészségügyi kiadás 2964 US dollár volt. A legmagasabb egy főre jutó kiadás az Egyesült Államokat (7290 US dollár) jellemezte, majd Norvégia, Svájc és Luxemburg következnek a sorban 4000 US dollár feletti kiadással.) Az egészségügyi kiadások 2000 és 2007 között éves szinten Németországban átlagosan 1,4%-kal növekedtek, ami más OECD országokkal összehasonlítva az adott időszakban a legalacsonyabb növekedést jelenti (OECD országok átlagos növekedése : 3,7%). Az egészségügyi kiadások relatív lassú növekedés részben a reformok költségcsökkentő intézkedéseinek köszönhető. Az egészségügyi ellátás anyagi hátterét túlnyomórészt a közkiadások nyújtják (2007-ben az állami és magán költségviselés megoszlása 76,9%, illetve 23,1%). Az állami szektor részéről főként a kötelező betegbiztosítás járulékaiból (50% felett), az 1996-óta egyre jelentősebbé való ápolásbiztosításból (közel 10%), illetve az adókból (mintegy 10%) befolyt bevételek, a magánszektor részéről a magánbiztosítási díjakból (közel 10%) és a privát kiadásokból származó bevételek dominálnak. A finanszírozás alapvető adatai (2007) Millió PPP$ PPP$/fő GDP %-a teljes eü. kiadás %-a Teljes egészségügyi kiadás ,4 100 Egészségügyi közkiadás ,0 76,9 Kormányzati források ,9 9,1 Társadalombiztosítási források ,1 67,8 Egészségügyi magánkiadás ,4 23,1 Közvetlen kifizetések (co-payment) ,4 13,1 Magánbiztosítási források ,0 9,3 Egyéb magánforrások* ,08 0,7 *: Munka-egészségügyi kiadások, egyéb munkaadói egészségügyi juttatások, non-profit szervezetek kiadásai, fennmaradó kiadások Forrás OECD Health Data, A német egészségbiztosítás két kategóriára osztható. A kötelező betegbiztosításban vesznek részt azok a munkavállalók, akik bruttó jövedelme nem éri el a 4050 euró/hó szintet (2009). Az egészség- és ápolásbiztosítás terén a járulék megállapításának jövedelmi határa 2009-ben 3675 euró/hó-ra, 2,08%- kal nőtt előző évhez képest. A kötelező fedezet anyagi erőforrásai a biztosított munkavállalók és a munkáltatók járulékából tevődnek össze. A fizetendő járulék mértéke 14,9% ( től), melynek megoszlása a következő: munkaadók 7%-ot, munkavállalók 7,9%-ot térítenek július 1-től a 5

6 kötelező betegbiztosítással rendelkezők számára egy ún. 0,9%-os kiegészítő járulék bevezetésére került sor (0,4% fogpótlás, 0,5% táppénz), melyet egyedül a munkavállaló köteles viselni, azaz a kiegészítő járulék bevezetésének köszönhetően a munkaadók terhei 0,45%-kal csökkentek, a munkavállalók tényleges terhei ugyanennyivel nőttek. A táppénzre igényt nem tartó biztosítottak ún. csökkentett járulékot térítenek, melynek mértéke 14,3. Magán betegbiztosítót választhatnak azok, akik a 4050 euro/hó összeget meghaladó jövedelemmel rendelkeznek vagy önálló foglalkozásúak, szabadfoglalkozásúak, köztisztviselők. Az egészségügy finanszírozása nagyrészt az egészségbiztosítási rendszer feladata. A kötelező biztosításban résztvevő elsődleges [Primärkassen: Regionális Általános Biztosítók (AOK), Vállalati Betegbiztosítók (BKK), Ipartestületi Betegbiztosítók (IKK)] és helyettesítő [Ersatzkassen: közalkalmazottak és fizikai állományú dolgozók részére] pénztárak száma 2009-ben már 200 alá csökkent. Jellemző a pénztárak számának további csökkenése (célkitűzés azok számának 50-re történő csökkentése) fúziók, illetve azok megszűnése révén. A betegpénztárak felügyeletét a Szövetségi Biztosító Hivatal és a tartományok végzik óta a biztosítottaknak újra lehetősége van a szabad biztosító választásra. A biztosító váltás legfőbb oka 2009-ig melynek gyakorisága 2000 után rendkívüli módon megnőtt (1998-ban a biztosítottak 9,3% váltott biztosítót, 2003-ban 23,4%; 2004-ben az AOK tagjainak 16% vesztette el) a biztosítók járulékának eltérése volt. A törvényi úton meghatározott járulékbefizetések és a költségvetési hozzájárulás az Egészségügyi Alaphoz folyik be, ezt azután a pénztárak között rizikó kompenzációs rendszerrel korrigálva osztják szét. A végrehajtásért a Szövetségi Biztosítási Hivatal felelős. A kockázatkiegyenlítés a morbiditási kockázatok különböző megoszlását, a járulékmentesen biztosított családtagok eltérő arányait, valamint a járulékköteles jövedelmek változásából adódó egyenlőtlenségeket hivatott megszüntetni. A rendszer keretében nem a betegpénztárak tényleges költségeit veszik figyelembe, hanem az átlagos szolgáltatási költségeket (ún. standardizált szolgáltatási költségek). A kockázat meghatározásakor a következő faktorok mérvadóak: Kor Nem csökkent keresőképesség esetén járó nyugdíj 80 betegségcsoport (2009-től) 2004 óta a betegpénztáraknak megengedték, hogy a magán biztosítótársaságok értékesítési ügynökei legyenek kiegészítő biztosítás árusításában. Egyelőre nem létezik valós bizonyíték arra nézve, hogy ezt a szelekció eszközeként használnák, bár vannak feltételezések, hogy a vonzó kiegészítő biztosítási csomagok hatással vannak a biztosítóváltásra. Ezek kockázatprofiljai azonban nem ismertek. A 2004-es változtatások között szerepelt a betegek önrészfizetési kötelezettségének növelése: az első orvosi konzultációért negyedévente fizetendő vizitdíj, kórházi ellátásban napi térítési díj bevezetése, valamint gyógyszervásárlás esetén fizetendő kötelező önrészesedés. 6

7 Biztosítási csomag A kötelező alapszolgáltatásokat a törvényi előírások betartása mellett minden pénztárnak egységesen kell teljesítenie minden biztosított tagja számára. Az alapszolgáltatások a kötelező biztosítók által nyújtott szolgáltatások csaknem 95%-át teszik ki 1. A biztosítottak számra ez annyit jelenti, hogy a pénztárak mindig azt finanszírozzák, ami szükséges és gazdaságos. Így a kötelező betegbiztosításon belül az Egészségügyi Alap bevezetésével a választható szolgáltatásoknak és a magán kiegészítő biztosításoknak a jelentősége nőtt. A kötelező betegbiztosítók az V. Társadalombiztosítási törvénykönyv 3. fejezetének értelmében alapszolgáltatásként a kötelező betegbiztosítás keretében a következő szolgáltatásokat nyújtják (a felsorolás tartalmazza az utóbbi évek reformjai során a kötelező betegbiztosítás által kötelező jelleggel nyújtott szolgáltatások katalógusából kikerült, ill. korlátozott szolgáltatásokat is): Szerződéses orvosi és fogorvosi kezelések (betegségek megelőzése, korai felismerésére, kezelése; szabad orvosválasztás) Akupunktúra ( től, erősen korlátozott módon) Gyógyszerek, kötszerek: gyógyszerek esetében a bagatel készítmények (fájdalomcsillapítók, köhögés csillapítására szolgáló szerek) nem támogatottak től OTC készítmények sem kerülnek támogatásra: Kivétel 12 éves kor alatti gyermekek és 18 éves kor alatti fejlődési rendellenességgel küzdő fiatalok esetében. Külföldön történő (ambuláns kezelés) Fogamzásgátlás Utazási költségek: támogatásra csak a kényszerű egészségügyi okok miatt szükségessé váló pénztári szolgáltatással összefüggő esetekben kerül sor. Otthonápolás (olyan esetekben, ha kívánatos kórházi kezelés nem kivitelezhető, vagy az otthonápolás révén elkerülhető, illetve lerövidíthető; kezelési esetenként maximum 4 hetes időtartamra vonatkozik (további ápolási szükséglet esetén a pénztár beleegyezése szükséges). Kizáró ok: ha az ápolást elvégezni képes személy található az adott háztartásban Gyógyító eljárások Gyógyászati segédeszközök: kivételt képeznek ez alól a látást és hallást segítő eszközök, melyeket 2004-től csak fiatalok (18 év alatt) és gyermekek részére, ill. erősen látáskárosult felnőttek részére juttatja a pénztár. 14 év feletti gyermekek és fiatalok esetén újbóli támogatás csak a látás 0,5 dioptriás romlása esetén vehető igénybe. 1 Németországban elviekben az ún. GKV-Leistungskatalog tartalmazza a kötelező betegbiztosítás által nyújtandó szolgáltatások összességét. Valódi katalógus azonban lista formájában nincs (ún. katalógusként felfoghatóak a DRG, EBM, BEMA, BEL-II, gyógyító eljárások katalógusa stb. jegyzékek). A szolgáltatások katalógusa a Társadalombiztosítás V. (SGB V.) törvénykönyvében csupán mint jogi keret definiált. A törvény kimondja, hogy a biztosítottaknak joguk van orvosi, fogorvosi, pszichoterápiás kezelésre, gyógyszerekkel, kötszerekkel, gyógyászati segédeszközökkel való ellátásra, otthonápolásra, kórházi ápolásra, valamint rehabilitációs és egyéb szolgáltatások igénybevételére. A szolgáltatásoknak minden esetben elégségesnek, célszerűnek és gazdaságosnak kell lenniük, illetve a szükségesnél nem lehetnek nagyobb mértékűek. Németországban jelenleg a Közös Szövetségi Bizottság konkretizálja az ehhez szükséges keretfeltételeket, az egyes szolgáltatási területeken irányelveket dolgoz ki (a kötelező betegbiztosítás keretében nyújtható elismert vizsgálati és kezelési eljárások, a kötelező betegbiztosítás terhére nem nyújtható eljárások, receptre fel nem írható gyógyító eljárások stb.), melyek az érintett betegbiztosítók, szolgáltatást nyújtók részére kötelező érvényűek. Egyedi esetekben, annak tisztázása érdekében, hogy egy bizonyos orvosi szolgáltatás a kötelező egészségbiztosítás keretében a kötelezően nyújtandó szolgáltatások körébe tartozik-e, a biztosítottak a betegbiztosítójukhoz fordulhatnak tanácsért. 7

8 Oltások: (2004) kikerültek, majd 2007-től újból bekerültek a katalógusba a Robert-Koch Intézet által javallott ún. STIKO oltások. Nem támogatottak a személyes felelősség körébe tartozó (pl. utazás esetén) oltások. Állkapocs ortopédiai kezelések Gyermekápolási táppénz Gyermekek esetén betegségek megelőzését, korai felismerését szolgáló vizsgálatok Táppénz Kórházi kezelés Mesterséges megtermékenyítés (három esetben, csak házastársak számára; 2004-től 25 éves kor felett; nőknél max. 40, férfiaknál 50 éves korig) Primer prevenciós szolgáltatások Orvosi megelőző és rehabilitációs kúrák, anya-/apa-gyermek-kúrák Anyasági, szülési juttatás Pszichoterápiás kezelések Terhesség megszakítás: csak olyan esetekben finanszírozzák, ha azt arra legitimált létesítményben végezték el. Sterilizáció: 2004-től a sterilizáció csak orvosi szükségesség esetén támogatott. Szocioterápia Fekvőbeteg hospice Profilaxis Megelőző vizsgálatok (egészségügyi felülvizsgálat, rák) Fogpótlás (fix összegű támogatás szerint 2005-től) Temetési segély: 2003-ig mértéke jelentősen csökkent, 2004-től nem támogatott. Önhibából eredő betegségek esetén a pénztárak részben vagy egészben megvonhatják a finanszírozást től erőteljesebben élnek ezzel a pénztárak ún. kozmetikai beavatkozások (szépészeti operáció, piercing, tetoválás) esetében. E kötelező szolgáltatásokon kívül a pénztárak többletszolgáltatásokat is nyújtanak, illetve nyújthatnak a betegek megnyeréséért, azok megtartásáért (például: ambuláns megelőző kúrák, gyógyfűrdős szolgáltatások, alternatív gyógyító eljárások és kiegészítő oltások költségterhének viselése). A Közös Szövetségi Bizottság dolgozza ki azokat az irányelveket melyek a kötelező betegbiztosítás keretében nem nyújtható szolgáltatásokat tartalmazza. Itt elsősorban olyan kezelések találhatóak, melyek klinikai hatása nem vagy nem megfelelően bizonyítható. A szolgáltatók finanszírozása Az ambuláns ellátás területén a szerződéses orvosok a Pénztári Orvosok Egyesületeivel számolnak el. A Pénztári Orvosok Egyesületei a betegpénztáraktól kapják meg az egy bizonyos régióban működő orvosok összdíjazását. Ez az összdíjazás általában biztosított tagonként vagy biztosítottanként fejkvóta alapú elszámolás alapján kerül meghatározásra, mely összegből az adott régióban nyújtott összes 8

9 szolgáltatást fedezni kell. A Pénztári Orvosok Egyesületei és a betegpénztárak közötti szerződéseket szövetségi kerettarifa szerződések (Bundesmantelvertrag) és globális szerződések (Gesamtvertrag) által szabályozzák.. Amennyiben a beteg kezelése a természetbeni elv alapján kerül elszámolásra -, az orvos által nyújtott szolgáltatást a szövetségi szinten egységes EBM-ben (Einheitlicher Bewertungsmaßstab az ún. elszámolható szolgáltatások katalógusa, mely 2005-ben EBM2000plus néven javított kiadásban jelent meg) meghatározott pontértékek (ún. német pontrendszer), illetve tartományi szinten a pénztáranként meghatározott orvosi juttatások elosztási rendszere szerint (Honorarverteilungsmaßstab) számolják el. Az EBM-et a Pénztári Orvosok Szövetségi Egyesülete és a Betegpénztárak Csúcsszervei határozzák meg. Az utóbbi időben a finanszírozott szolgáltatások körének meghatározásába bevonták a betegek képviselőit is, s ez a változás jelentősen javította a döntési folyamatok transzparenciáját. A költségtérítéses rendszerben (főként magánbiztosítók által biztosított betegek, de a kötelező betegbiztosításban résztvevő betegek is választhatják ezt az elszámolási formát) a betegek a nyújtott orvosi szolgáltatásokat közvetlenül számolják el az őket kezelő orvossal vagy más szolgáltatóval az orvosok, illetve fogorvosok díjszabása alapján (GOÄ/GOZ). A magán elszámolású orvos a hivatalos díjszabásban meghatározott összegek esetén maximálisan 3,5-szeres szorzót használhat óta a betegpénztáraknak lehetősége van közvetlenül a szolgáltatást nyújtókkal szerződni. Ilyen esetben a betegpénztár a Pénztári Orvosok Egyesületének bekapcsolódása nélkül a szolgáltatást nyújtót közvetlen módon díjazza. Ezek a közvetlen szerződések, melyek a háziorvosi rendszerben, az integrált ellátás keretében ill. a kórházakban nyújtott ambuláns ellátás estén köthetőek a verseny fokozását szolgálják. A kórházak finanszírozása az 1972-es kórházfinanszírozási törvény hatályba lépése óta duális jellegű. A kórházak finanszírozása mintegy 93%-ban a kötelező és a magánbiztosítók által rendelkezésre bocsátott anyagi erőforrásokból, valamint az önrészfizetésből befolyt összegekből történik, 7%-ban pedig a kormány által a beruházási költségekre szánt adókból. A német kórházszektor 1993 és 2004 között jelentős változásokon ment keresztül. A legjelentősebb változás az aktív kórházakban nyújtott szolgáltatások elszámolása terén a 2004 óta kötelező fokozatos átállás a DRG esetátalány rendszerre. A rendszerre való teljes átállás 2009-re valósult meg. Egészségügyi szolgáltatások Ambuláns ellátás A német lakosság járóbeteg-ellátását elsősorban az önálló praxisában vagy ritkábban csoportpraxisban tevékenykedő 135 ezer (2008) orvos látja el. A privát praxist folytató orvosok többsége szerződéses viszonyban van a kötelező egészségbiztosítási rendszerrel. Ennek keretében a betegek szabadon választhatják meg orvosukat, függetlenül az orvos (esetleg más egészségügyi szakember) szakterületétől, szakképesítésétől. Németországban történelmileg nem jellemző a háziorvos kapuőri szerepe. A szövetségi kormányzat erőfeszítései ellenére, amelyet a háziorvosi rendszer, a kapuőri szerep elterjesztésére tett, az ambuláns ellátásban dolgozó orvosok fele dolgozott családorvosként, és 38%-ának volt 2002-ben háziorvosi képesítése. A 2004-es reform keretében különböző ösztönzők bevezetésével például vizitdíj teljes vagy részleges visszatérítése, a szakorvosi beutalás vizitdíjmentessége vagy a rendszerben résztvevő orvosok jobb képzettségének hangsúlyozása (akár a betegpénztár is előírhat kötelező továbbképzéseket) vagy 2007-ben az otthonlátogatás emelt szintű 9

10 finanszírozása például Brémában ismételt lépéseket tettek a háziorvosok kapuőri szerepének erősítésére. A reformok hatása, hogy mára már minden pénztár kínálatában szerepelnie kell a házorvosközpontú ellátás igénybevétet lehetővé tevő tarifacsomagnak. A rendszer azonban eddig mégsem bővült kellő mértékben. A betegek részéről ennek vélhetően az az oka, hogy a rendszerbe történő beiratkozás az előnyökön kívül kötöttségekkel is jár. Csökken például a betegek választási szabadsága az 1 éves hűségnyilatkozat miatt, és nehézkessé válik egy második szakvélemény kérése. A háziorvosi modell további negatívumai, hogy a betegpénztárral kötött szerződés a háziorvos terápiás szabadságát jelentősen csökkenti - a háziorvossal kötött szerződésben a pénztár írja elő a kezelés irányelveit, valamint növekednek a háziorvos igazgatási költségei is augusztusában 5,3 millióra tehető ez a biztosítottak körülbelül 7,5%-a a háziorvosi modellbe tartozók száma. A szakorvosi ellátásnak az egyesítés előtti keleti és nyugati területen különböző gyakorlata alakult ki. A volt NSZK-ban az önálló praxisban rendelő szakorvos (ún. letelepedett orvosok - niedergelassene Ärzte) volt jellemző, a volt NDK-ban a poliklinikák terjedtek el. A 2004-ben végrehajtott egészségügyi reformnak köszönhetően az ambuláns ellátás területén előtérbe került az orvosi ellátó centrumok (Medizinische Versorgungszentren) fejlesztése. A volt NDK területén a poliklinikákat átalakították orvosi ellátó központokká, a volt NSZK területén pedig új központok jöttek létre. A fejlesztés indoka az volt, hogy a különböző szakterületeken dolgozó orvosok - általános orvos, nőgyógyász, pszichoterapeuta - ill. a centrumban dolgozó gyógyszerészek összehangoltabban végezhetik munkájukat, amiből mind a betegeknek, mind az orvosoknak előnyei származnak. Elkerülhetővé válnak a költséges, többször elvégzett vizsgálatok; lehetőség nyílik az egyes kezelések, a felírt gyógyszerek egymással való jobb összehangolására, a költséges orvosi berendezések és felszerelések közösségi szintű használatára, csökken a praxisalapítás financiális rizikója, az igazgatási feladatokat a létesítmény vezetése veszi át, így az orvosoknak több ideje marad a betegekre, a betegek időt takarítanak meg a rövidülő betegutak révén júniusában az egészségügyi központok száma már elérte a 809-et (2006-ban számuk még csak 491 volt). Orvosi ellátóközpontok főként Bajorországban, Berlinben és Alsó-Szászországban találhatóak. Jelenleg a központokban 3263 orvos tevékenykedik, akiknek több mint kétharmada alkalmazotti státuszban végzi munkáját. Átlagosan 4 orvos dolgozik egy-egy ellátóközpontban. A központokban tevékenykedő orvosok között legnagyobb számban háziorvosok, belgyógyászok és sebészek képviseltetik magukat. A legtöbb központot letelepedett orvosok alapították. 62,4 % azoknak a központoknak az aránya, melyek fenntartói szerződéses orvosok Az orvosi ellátóközpontokkal szemben megfogalmazott egyik legfőbb kritika az, hogy sok ellátóközpont túl kicsi ahhoz, hogy ott széles körű ellátás biztosítható legyen, de az is problémát jelent, hogy sok ilyen központot klinikaláncok működtetnek, melyek az ambuláns ellátást követően a lánchoz tartozó fekvőbeteg intézménybe utaltatják a betegeket. Németországban jelenleg a négy nagy klinikalánc - a Helios, Rhön, Asklepios és a Sana - 33 orvosi ellátóközpontot tart fenn. A szakorvosi ambuláns ellátás másik fejlesztési iránya a kórházak megnyitása a járóbetegek fogadására januárjától a biztosítottak számára orvosonként, ill. fogorvosonként negyedévente 10 EUR vizitdíj térítése kötelező. Nem kerül sor ismételt negyedéves díjfizetésre abban az esetben, ha a beteget az egyik orvostól másikhoz irányították ill. védőoltások, megelőző és kontrollvizsgálatok esetén sem kell a 10

11 díjat téríteni. A gyógykezelést kiegészítő további kezelések esetén (masszázs, fürdőkezelések, fizioterápia) a betegek hozzájárulása 10%-os és előírt kezelésenként 10 EUR. Az önrészfizetés alól mentességet élveznek a gyermekek és a fiatalok 18 éves korig, a 2%-os (1% krónikus betegek esetén) mentességi határt elérők (éves bruttó jövedelem 2%-a). A felnőttek körében méltányossági okokra való hivatkozás esetén a 2004-es változások óta nem adható mentesség (Härtefallregelung). Prevenciós vizsgálatokon való részvétel ill. az ún. bonusz-modell keretében kínált programok igénybevétele esetén a betegpénztárak önrészfizetési kedvezményt adhatnak. Fekvőbeteg-ellátás Kórházi ellátást vagy a háziorvos vagy egy szakorvos beutalójával vehetik igénybe a betegek. A Kórházfinanszírozási Törvény alapján a fekvőbeteg-ellátás tartományi hatáskörbe tartozik, minthogy ezen a szinten dolgozzák ki a fekvőbeteg-ellátásra vonatkozó terveket és beruházási programokat. Az ország fekvőbeteg-ellátását 2007-ban mintegy 2087 kórház biztosította ággyal, ami ezer lakosra vonatkoztatva 6,16 ágyat jelentett. Az 1791 aktív kórház ággyal rendelkezett. Az egyéb kórházak száma 296, melyből 239 pszichiátriai, pszichoterápiás és neurológiai kezelést végző kórház összesen ággyal. Az aktív kórházak közül 677 állami kezelésben lévő, 790 közhasznú (nem profitorientált ill. egyházi) és 620 magán profitorientált kórház. Az ágyak megoszlási aránya az állami, közhasznú és magánkórházak tekintetében 49,4%, 35% és 15,6%. Az ágykihasználtság foka 77,2% volt, az átlagos ápolási idő 8,3 napvolt ben a 2087 kórház közül 1309 intézményben végeztek ambuláns műtéti beavatkozást, melyek száma volt, ami a fekvőbeteg ellátás esetszámának mintegy 10%-át jelenti. Németországban, a január elsején életbe lépett egészségügyi reformprogramban kiemelt szerepet kapott a jobb minőség és hatékonyság célkitűzése a kórházi szektorban is. A minőségügy fontos elemei lettek a minőségbiztosítási jelentések. A jelentések tartalmával és terjedelmével kapcsolatban 2003 decemberében született megállapodás (Vereinbarung gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser) a Betegpénztárak Főszövetségei, a Magán Egészségbiztosítók Szövetsége, a Német Kórházszövetség, a Szövetségi Orvosi Tanács és a Német Ápolási Tanács között február negyedikén ugyanezek a szervezetek újabb megállapodást írtak alá a kórházak minőségbiztosítási jelentésének kötelezővé tételéről. A megállapodás értelmében augusztusáig, a továbbiakban pedig kétévente minden társadalombiztosítással szerződött kórháznak (beleértve a pszichiátriai és neurológiai intézeteket, akut, ill. rehabilitációs ágyakkal rendelkező kórházakat) el kellett készítenie a strukturált minőségbiztosítási jelentést, és azt elektronikus formában kell eljuttatnia a betegpénztárak tartományi szövetségeinek, a kiegészítő pénztárak szövetségeinek és a Magán Egészségbiztosítók Szövetségének. Jelenleg közel 2000 kórház jelentése elérhető az Interneten. A német strukturált minőségbiztosítási jelentések célja a kórházak által nyújtott szolgáltatások és minőség nyilvánossá tétele, ill. ezek összehasonlíthatóságának javítása. A kórházakról illetve a kórházakban igénybe vehető szolgáltatásokról, valamint az ott folyó minőségmenedzsmentről szolgáltatott részletes információk alapján a beutaló orvosok, a betegpénztárak és maguk a biztosítottak, betegek is jelentős segítséget kapnak a kórház értékeléséhez és kiválasztásához. A strukturált jelentésekből kiderül, hogy hogyan és hol keletkezik. minőség a kórházakban. Láthatóvá válik például, hogy mennyire optimálisak a különböző folyamatok, a betegfelvétel, az operációk, a betegek elbocsátásának tervezése, az eszközgazdálkodás, és milyen a dolgozók szakmai 11

12 felkészültsége, milyenek továbbképzési lehetőségeik, motiváltságuk, mennyire vevőorientált az intézmény és a minőségmenedzsment. A jelentésben a kórházak arra is törekednek, hogy bemutassák, milyen tevékenységet folytatnak az intézmények a minőség javítása érdekében. A strukturált minőségbiztosítási jelentés tartalmát a német társadalombiztosítási törvénykönyv szabályozza. A 2004-es reformok óta a kórházi szektorban is jellemző az önrészfizetés. Ez a díj napi 10 euró összegű (többágyas kórtermi elhelyezés esetén), amely évente maximum 28 naptári napig térítendő. Gyermekek (18 éves kor alatt) és anyagilag rászorultak mentességet élveznek a díjfizetés alól. Utógyógykezelés esetén (közvetlenül egy kórházi kezeléshez kapcsolódó kórházi ambuláns ill. a fekvőbeteg-ellátás keretében végzett rehabilitációs esetén) évente maximum 28 naptári napig 10 EUR/nap térítendő. Az ún. szülő-gyermek kúra, kórházi megelőzés vagy rehabilitáció esetén napi 10 euró térítendő időkorlát nélkül. Egészségügyi dolgozók Az orvosok száma Németországban 1990 óta folyamatos növekedést mutat, a növekedés azonban csökkenő tendenciájú (a 90-es években 2%-os volt, 2000-től ez az érték 1%-ra mérséklődött) ben az orvosok száma 315 ezer volt. Jellemző tendenciák az orvosi szakmán belül: elöregedés: 2006-ban a praktizáló orvosok 11,4%-a érte el a 60 éves kort vagy volt annál idősebb (1993: 6,7%). A 35 éves korúak aránya ezzel szemben csökken: ban az orvosok csupán 15,9%-a volt fiatalabb 35 évnél (1993: 26,6%). A szerződéses orvosok átlagos életkora 2006-ban 51,1 év (1993:46,6 év) volt, míg a kórházi orvosok esetén 40,9 év (1993:38,1 év) a szakorvosok arányának növekedése és a háziorvosok számának fokozatos csökkenése (2006: háziorvos, 2017 előrejelzés: ) betöltetlen kórházi állások (Kelet: 55%; Nyugat 24%) A német egészségügy gondjait tovább súlyosbítja az orvosok külföldre főként az Egyesült Királyságba, illetve Svájcba, USA-ba, Svédországba, Ausztriába - történő elvándorlása. A hiányzó orvosok utánpótlása leginkább Kelet- és Közép-Európából történik (2006-ban számuk 5738 volt). Mind a kórházi, mind a háziorvosok körében sok a panasz, és változásokat sürgetnek az egészségügyben. Többek között jobb fizetéseket, jobb munkakörülményeket, a túlórák térítését, és az adminisztrációs tevékenységek csökkentését sürgetik. Az orvosok körében is észrevehető a demográfiai változások hatása, és utánpótlási gondok várhatóak. A Szövetségi Orvosi Kamara felmérése szerint a tanulmányaikat 1997-ben megkezdő orvostanhallgatók mintegy 41,6%-a nem folytatta a rezidensi képzést 2003-ban. Az ország keleti részén jellemzőbb az orvoshiány, mert az orvosoknak itt több beteget kell ellátniuk kevesebb pénzért. 12

13 Az ápolók száma az utóbbi évtizedekben jelentősen növekedett, különös tekintettel az az ápolásbiztosítás 1990-es években történt bevezetésre től 2007-ig a szakképzett ápolók és szülésznők száma együttesen ről re nőtt. Gyógyszerpiac A gyógyszerek engedélyezését a BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) végzi. A gyógyszerárrendelet (Arzneimittelpreisverordnung) alapján kerül meghatározásra a gyógyszer nagykereskedők és gyógyszertárak árrésének szabályozásán keresztül minden vényköteles készítményre vonatkozólag a gyógyszertári értékesítési ár. Ennek értelmében a gyártó által meghatározott értékesítési árra a gyógyszertárak felszámolható díja jelenleg a beszerzési ár 3%-a és csomagonkénti 8,10 euró. A gyógyszertárak a pénztárak részére április elsejétől csomagonként 2,30 euró kedvezményt adnak. A gyógyszer nagykereskedés százalékos díjat számolhat fel a gyártó értékesítési árára (átlagosan 7%), amit az eladási ár már tartalmaz. A gyógyszerár-rendelet a recept nélkül kapható készítményekre nem vonatkozik. Ajánlások, ill. irányelvek az egyes készítmények, valamint terápiás eljárások támogatására vonatkozólag az ún. gyógyszerirányelvekben (Arzneimittelrichtlinien) találhatók. A lakosság által fizetendő önrész mértéke, ami 10%-os, függ a készítmény árától, de minimum 5 EUR, maximum 10 EUR mértékű. Az önrészfizetés alóli mentesség határa az éves jövedelem 2%-a, krónikus betegek körében az éves jövedelem 1%-a. A nem vényköteles készítményeket nem térítik a betegbiztosítók, csak kivételes esetekben, különösen súlyos megbetegedések esetén használt kivétellista alapján. Amennyiben az orvosi recept lehetővé teszi a helyettesíthetőséget vagy csak egy adott hatóanyagot ír elő, a gyógyszerész határozza meg az eladásra kerülő terméket (az aut-idem szabályozás február 28-tól hatályos) áprilisa utáni változások: költséghatékonysági elemzések bevezetése, Második szakvélemény - új, speciális készítmények használatának megkezdése előtt rák gyógyítása során, biotechnológiai vagy géntechnológiai úton előállított készítmények a kezelő orvosnak második szakvéleményt kell kérnie. Ilyen esetben vizitdíj térítésére nem kerül sor. egy-egy tabletta értékesítésének lehetősége a betege részére, nem használt központilag tárolt érzéstelenítő szerek eljuttatása közösségi intézmények (hospice, ápolási otthonok) részére, gyógyszeradatok védelmének továbbfejlesztése. 13

14 Reformok Németország egészségügyét folyamatos reformok alakítják. Az egészségügy reformja a Szövetségi Egészségügyi Minisztérium egyik kiemelkedő feladata. A legfontosabb célok közé tartozik az egészségügy minőségének további fejlesztése, a gyógyszerköltségek féken tartása, a biztosítottak érdekképviseletének erősítése, a gazdasági hatékonyság növelése és a járulékok stabilizálása 2003-ban a két legnagyobb párt kezdett átfogó reformba. A reformot a német egészségügy finanszírozásának problémái tették sürgetővé és 2003 között a kötelező egészségbiztosítás évi mintegy 3 milliárd EUR hiányt halmozott föl 140 milliárd EUR összkiadás mellett. A megkezdett reform már 2004-ben változást eredményezett, az egészségbiztosítás 4 milliárd EUR többletet tudott ennek köszönhetően elérni. Nagy kihívást jelent az egészségügy fenntartható fejlődésének biztosítása. A társadalombiztosítás bevételeinek garantálására a koalíciós pártok különböző koncepciókat dolgoztak ki: a CDU/CSU a szolidáris egészségügyi járulékot (a jövedelemtől függő hozzájárulást helyettesítette volna egy ún. standard biztosítási díjjal, az alacsony jövedelműeket állami támogatással segítve). Az SPD a Bürgerversicherung-ot, a polgári biztosítást támogatta: elképzelése egy minden állampolgárra kiterjedő kötelező biztosítási rendszer. A javaslat szerint a kötelező biztosítási rendszernek a köztisztviselőkre, egyéni vállalkozókra, illetve a járulékszámítási alapnak mindennemű jövedelemre, így a kamatokra, bérbeadásból és részvényekből származó jövedelmekre is ki kell terjednie. A 2006-os német koalíciós szerződés értelmében az egyre növekvő költségterhek mérséklése érdekében szükség volt az egészségügyi rendszer újabb modernizációjára. A rendszer minősége, hatékonysága, az elszámolások transzparenciája, a bürokrácia csökkentése csak abban az esetben javítható, ha erősödik a verseny, plurális rendszeren és a pénztárak sokféleségén alapul. A szabad orvos- és pénztárválasztást meg kell őrizni. A reform a pénzügyi egyensúly megteremtése mellett az egészségügy minőségére koncentrál. A minőségfejlesztésben fontos lépést jelentenek a disease-management (betegség menedzsment)- programok (számuk 6100). E programok az ellátás koordinációjával a lehető legjobb ellátást és ezzel magasabb életminőséget biztosítanak a krónikus betegek számára. A háziorvosi rendszer kapuőri szerepének elterjesztése szintén 2004-től jellemző. Jelenleg minden biztosítónak fel kell kínálnia a háziorvosi tarifa választásának lehetőségét. A háziorvosi rendszerbe történő feliratkozást a biztosítottak részére a betegpénztárak bonusszal jutalmazzák. (A bonusz programok más területeken is széles körben elterjedtek: részvétel minőségbiztosított preventív intézkedésekben, betegségmenedzsment programok, integrált ellátás igénybevétele). 14

15 A 2007 utáni változások Orvosok díjazása, jogállása A finanszírozási részben már említettük, hogy a beteg kezelésének természetbeni elv alapján történő elszámolásában az orvos által nyújtott szolgáltatást a szövetségi szinten egységes EBM-ben (Einheitlicher Bewertungsmaßstab az ún. elszámolható szolgáltatások katalógusa) meghatározott pontértékek, illetve tartományi szinten a pénztáranként meghatározott orvosi juttatások elosztási rendszere szerint (Honorarverteilungsmaßstab) számolják el. A pontérték 2009 óta valós euró értéket fejez ki, ami azonban nem fix összeget takar, mivel függ az egy adott régióban nyújtott összes szolgáltatás és az azt nyújtó szerződéses orvosok egymáshoz viszonyított arányától. A szerződéses orvosok honoráriuma az adott negyedévben nyújtott szolgáltatásokért kapott pontok összegéből és a Pénztári Orvosok Egyesületei által meghatározott pontértékből kerül kiszámításra. Az új rendszerben az elszámolás során a háziorvosok és szakorvosok számára eltérő kritériumok lépnek érvénybe, tekintettel a nyújtott szolgáltatások eltérő voltára. További bevételi forrást jelentenek az orvosok számára a betegpénztárakkal vagy Pénztári Orvosok Egyesületivel kötött közvetlen szerződések. Ilyen esetekben a betegpénztárak vagy a Pénztári Orvosok Egyesületei a szolgáltatóknak a kollektív szerződésen kívüli ellátást közvetlen módon díjazzák. Ez vonatkozik például a 2004-es reform keretében bevezetett vagy kibővített ellátási formákra (háziorvosi modell, disease management programok). A pénztáraknak és orvosoknak lehetőségük lesz ilyen szerződéseket egyedül vagy kooperáló partnerekkel közösen megkötni. Szerződéses partner lehet menedzsment társaság is, ahogy az jelenleg az integrált ellátás esetében lehetséges. A betegpénztárak nem orvosi gyógyító eljárást (ergoterapeuta, pszichoterapeuta) folytatókkal is szerződhetnek integrált ellátás vonatkozásában, és ehhez az ápolásbiztosítást is bevonhatják az integrált ellátásba. Ezen kívül az orvosok további bevételre tesznek szert a költségtérítéses rendszerben résztvevő betegek (főként magánbiztosítók által biztosított betegek, de a kötelező betegbiztosításban résztvevő betegek is választhatják ezt az elszámolási formát) ellátása révén. Ilyenkor a betegek a nyújtott orvosi szolgáltatásokat közvetlenül számolják el az őket kezelő orvossal vagy más szolgáltatóval az orvosok, illetve fogorvosok díjszabása alapján. A szerződéses orvosokra jogállására vonatkozó változások A szerződéses orvosok jogállásának változására vonatkozó törvény (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz) számos könnyítést irányoz elő a szolgáltatásnyújtás terén. A jövőben az orvosoknak és fogorvosoknak például nő a döntési lehetősége arról, hogy hol és hogyan kívánják gyakorolni orvosi tevékenységüket. A törvény olyan új szabályozásokat is tartalmaz, amelyek a regionális szinten jelentkező ellátási problémákat hivatottak enyhíteni. Ezen kívül előirányozza a volt NDK területein működő orvosok, fogorvosok és szülésznők gazdasági helyzetének javítását. A törvény ezen kívül további szabályozásokat tartalmaz: az ellátási megbízás idejére vonatkozólag (ez a főtevékenység idejének felére is korlátozódhat) szerződéses orvosok egyidejűleg kórházakban alkalmazottként történő tevékenységére az orvosok, fogorvosok alkalmazási lehetőségének javítására a szerződéses orvosi tevékenység megkezdése 55 éves korhatárának megszüntetésére 15

16 a szerződéses orvosi tevékenység befejezésére vonatkozó 68 éves korhatár eltörlésére olyan területeken, ahol az ellátás nem kielégítő ún. alpraxisok működésének távol fekvő területeken való könnyítésére (olyan esetekben, ha például az ellátás a Pénztári Orvosok Egyesületének körzetén kívül esik) orvosi ellátóközpontok alapításával kapcsolatos nehézségek megszüntetésére stb. A kötelező biztosítási rendszer változásai Teljes lakosságra kiterjedő biztosítási védelem A hatályos törvény értelmében Németországban április 1. óta minden korábban kötelező betegbiztosítással rendelkező személynek biztosítania kell magát, függetlenül attól, hogy milyen okból veszítette el korábbi betegbiztosítását (kivétel katonák és rendőrök). A pénztárat, melynél egy adott személy utoljára biztosítva volt, kötelezték arra, hogy a biztosítással nem rendelkező személyt tagként felvegye. Azok, akik a biztosításba való visszatéréssel kötelező vagy magán biztosított késlekednek, 2009-től pénzbüntetést kapnak. Az egészségügyi reform április 1-i hatálybalépése óta a betegbiztosítással nem rendelkezők száma jelentősen csökkent. A Szövetségi Statisztikai Hivatal becslése szerint 2007 elején még ember nem rendelkezett betegbiztosítással. Időközben több mint 100 ezren tértek vissza a kötelező betegbiztosításba. A 2007-es reform következtében a korábban magán biztosítással rendelkezők, de jelenleg nem biztosított személyek számára is kötelezővé vált a betegbiztosításba való visszatérés. Azok a személyek, akik eddig nem rendelkeztek betegbiztosítással, vagy az elmaradt járulékfizetés miatt kerültek ki a magán betegbiztosítás rendszeréből, kockázati felár nélkül, egy ún. standard összegű tarifa térítése ellenében az ehhez a tarifacsomaghoz tartozó szolgáltatások köre megegyezik a kötelező betegbiztosítás által kínált szolgáltatásokkal köthettek magán betegbiztosítást. A járulék nagysága csak a biztosított életkorától és nemétől vált függővé, az egészségi állapot nem játszhatott szerepet. A havi járulék nem haladhatja meg a kötelező betegbiztosítás legmagasabb járulékát, ami jelenleg 500 euró január elsején a módosított standardtarifát leváltotta a magán betegbiztosítás új alaptarifája. Az új rendszerben azok, akik keresete egy bizonyos szintet nem halad meg, támogatásban részesülnek. A kötelező betegbiztosítás szolgáltatásainak bővülő köre A 2007-es reformnak köszönhetően ott, ahol szükséges volt, bővült a kötelező betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre. Ezek a következő területek: Palliatív ellátás: a reform külön hangsúlyt fektetett az idős, haldokló betegek ellátásának javítására, ezért a kötelező betegbiztosítás tagjai igényt tarthatnak speciális ambuláns palliatív ellátásra. Orvosi és ápolói személyzetből álló ún. palliatív ellátó csoport hivatott a méltóságteljes és kevés fájdalommal járó halált biztosítani olyan esetekben, melyekben a normál ambuláns orvosi ellátás nem elégséges. Az ambuláns palliatív ellátás kiépítésével a súlyos betegek esetében biztosítottá vált az otthonápolás. A gyermek hospice keretfeltételei javultak. Az ilyen intézmények eddigi 10%-os költségterhe 5%-ra csökkent. Rehabilitáció: az idős személyek számára nyújtott rehabilitációs szolgáltatások is javultak. Az ellátás lakóhely közelivé vált vagy azt ún. mobil Reha-teamek végzik, így sok esetben elkerülhető az ápolási otthonba való beutalás. Javult az aktív ellátás, rehabilitáció és ápolás 16

17 közötti koordináció (fő célok a szükségtelen várakozási idő megszüntetetése, a kezelési folyamat folytonosságának biztosítása). Fontos cél, hogy az időskorúak ne kerüljenek át a hosszú távú ápolásba, hanem a geriátriai rehabilitációnak köszönhetően az önálló életvitelre való képesség helyreálljon. Ezért a rehabilitációs intézeteknek minőségi tanúsítási eljárásban kell részt venniük. Bővül a betegek választási szabadsága, mert a jövőben az engedélyezett és tanúsított prevenciós és rehabilitációs intézetek közül maguk választhatnak. A rehabilitációs szolgáltatások körébe a következők tartoznak: orvosi rehabilitáció, foglalkozási rehabilitáció és szociális rehabilitáció. A rehabilitációs szolgáltatások biztosítása a beteg-, nyugdíj- és balesetbiztosítók feladatköréhez tartozik. Otthonápolás: azok a (túlnyomóan idős) személyek, akik lakóközösségekben vagy más új lakóformában élnek, megkapják a jogot az otthoni betegápolásra. Oltások: az Állandó Oltási Bizottság (STIKO) által ajánlott oltások bekerültek a kötelező betegbiztosítás szolgáltatásainak körébe. Anya-/apa-gyermek kúra: a gyermekes családok részére ajánlott prevenciós és rehabilitációs szolgáltatások is kötelező biztosítási szolgáltatássá váltak. A reformnak köszönhetően tovább erősödött a prevenció, a munkahelyi egészségfejlesztés, fokozódtak a munkahelyi balesetek csökkentésére irányuló intézkedések. Nőtt a biztosítottak saját felelőssége. Szépészeti beavatkozások vagy a piercing következtében kialakuló betegségek esetében a biztosítottaknak a kezelési költségekhez hozzá kell járulniuk. Önrészfizetésre vonatkozó új szabályozások Bonuszok: csökken az önrészfizetési határérték abban az esetben, ha a beteg rendszeresen részt vesz prevenciós vizsgálatokon, és ezt igazolni tudja. (Igazolás nélkül is élhetnek a mentességgel az április 1. után született krónikus betegek, akik január elsejétől rendszeresen részt vesznek általános egészségügyi felülvizsgálaton. Az április 1. után - férfiak április 1. - született rákban szenvedő krónikus beteg nők, akik az ajánlott előszűrő vizsgálaton 2008, január elseje után részt vettek, szintén igénybe vehetik a csökkentett mentességi határt. 1%-ra csökken azon krónikus beteg biztosítottak részére az önrészfizetési kötelezettség határértéke, akik strukturált betegségmenedzsment programban vesznek részt (diabetes 1-es és 2-es típus, koronáris szívbetegségek, asztma bronchiale, krónikus obstruktív tüdőbetegségek). Választható tarifák rendszere A pénztáraknak a biztosítottaik részére választható tarifákat kínálnak (ezek pénztáranként elétrőek). A betegpénztár azon biztosítottak számára, akik speciális ellátási formákban vesznek részt háziorvos központú ellátás, integrált ellátás, disease management programok, speciális ambuláns orvosi ellátás, modellprojektek azoknak megfelelő tarifákat kell kínáljanak, amik közül a biztosítottak szabadon választhatnak. A pénztárak a tarifacsomagokat prémiumfizetéssel vagy önrészfizetési kedvezménnyel kombinálják. Háziorvosi tarifa: minden pénztár kínálatában szerepelnie kell a házorvosközpontú ellátásnak. A betege ilyen esetben elkötelezik magukat, hogy mindig első alkalommal a háziorvost keresik fel, aki tovább utalja a megfelelő szakorvoshoz. Amennyiben a pénztár megtakarítást képes ezáltal elérni pénz téríthet vissza a biztosítottaknak például vizitdíj (évi max. 40 euró), önrészfizetés, járulék-visszafizetés formájában. 17

18 Önrész vállalásához kötött tarifa: a biztosított a kezelési költségeket egy maghatározott összegig maga téríti. Ennek fejében a pénztár alacsonyabb járulékot követel a biztosítottól. E tarifacsomagban a biztosítottak részére a pénztári visszafizetés maximuma 600 euróban került meghatározásra éves szinten. Prémiummodell: azoknak, akik egy éven keresztül nem vesznek igénybe egészségügyi szolgáltatást (kivétel megelőzés céljából) a pénztár pénzt térít vissza. Természetgyógyászati készítmények: magasabb járulék ellenében a pénztár téríti a recept nélkül kapható homeopátiás, antropozófikus és más növényi készítményeket. Speciális ellátások: tulajdonképpen speciális ellátásokban való részvétel jutalmazásaként felkínált csomag. Például diabetesz vagy szívinfarktus esetén, amennyiben a beteg a pénztár által előírt kezelési utat követi. Bonuszként a pénztár elengedhet bizonyos önrészfizetéseket vagy prémiumokat fizethet. Magán szolgáltatok igénybevétele: betegbiztosítási járulékra fizetett felár esetén a kötelező betegbiztosítottak magánbetegként kerülnek ellátásra (az elszámolás a magánrovosi térítési díjak szerint kerül térítésre, ami jobb minőségű szolgáltatásokat, rövidebb várakozási időt stb. biztosít számukra). Az Egészségügyi Alap bevezetése (2009) A betegbiztosítás finanszírozásának egyik legjelentősebb változtatása, hogy a munkaadók és munkavállalók által fizetendő, január elsejétől minden betegpénztár esetében egyenlő mértékű törvényi úton meghatározott járulékát nem közvetlenül a betegpénztárak kapják, hanem a befizetések az Egészségügyi Alaphoz folynak be. Erre azért került a konvergenciafázis végén sor, hogy elkerüljék az alap bevezetéséből adódó aránytalan regionális terheket, és tehermentesítsék a forráshiánnyal küzdő biztosítókat. Az új rendszerben amennyiben a pénztárak kiadásai meghaladnák a járulékból származó bevételeiket, kiegészítő járulékot szedhetnek (% vagy nominális (8 euró/hó jövedelem vizsgálat nélkül; 8 eurónál magasabb összeg esetén a szociális-biztosításköteles jövedelem maximum 1%-a) tagjaiktól, ám ebben az esetben automatikusan fel kell kínálni tagjuk számára a pénztárváltás lehetőségét. A kiegészítő díj mértéke nem haladhatja meg a járulékköteles jövedelem 1%-át. A törvény lehetőséget adna arra is, hogy a pénztár keresetvizsgálat nélkül a járulékköteles jövedelemhatárhoz kötött kiegészítő díj helyett fix vagy százalékos, legfeljebb havi nyolc eurónyi hozzájárulást szedjen tagjaitól. A kiegészítő díjat a szociális segélyre jogosultak vagy az alapbiztosításban részesülők esetében az állam fizetné meg a pénztárak számára. A munkanélküli segélyből élőket arra kényszerítenék, hogy olyan pénztárhoz jelentkezzenek át, ahol nem kerül sor a kiegészítő járulék kivetésére. Azokban az esetek, ha valamelyik betegpénztár hatékony működése révén (választható tarifák, háziorvosi modell, integrált ellátás lehetőségeinek kiaknázásával) eredményesen gazdálkodik, tagjainak a befizetett járulék egy részét visszajuttathatja. Ezáltal a tagok megbizonyosodhatnak arról, hogy pénztáruk jól gazdálkodik, ami az átláthatóságot és a verseny fokozódását szolgálja. Változások a forrásallokációs rendszerben 2009-től sor került a betegségstruktúra alapú kockázatkiegyenlítés rendszerének bevezetésére, ami 80 betegségcsoporton alapul. Ez a forrásallokációt a következőképpen módosította: 18

19 Az Egészségügyi Alap bevezetés (2009) munkavállaló munkaadó állam Járulék és a 0,9%- kiegészítő járulék Járulék Adókból történő finanszírozás Visszatérítés lehetséges amennyiben többletet gazdálkodik ki a pénztár Egészségbiztosítási Alap Kiegészítő járulék (% vagy nominális*), ha a pénztár költségei magasabbak, mint a Fonds által jutatott átalány Forrás: AOK Biztosítottankénti átalány és a kockázatkiigazítás Betegpénztár Pénztárak számának csökkentése 1991 és 2009 között a betegpénztárak száma jelentősen 1209-ről 200 alá csökkent április 1-től a törvény lehetővé teszi a pénztárak számára a különböző pénztártípusok közötti fúziót, azaz ettől az időponttól már például a Vállalati Betegbiztosítók és az Ipartestületi Betegbiztosítók is fuzionálhatnak. Célkitűzés a pénztárak számának 50-re csökkentése. Verseny 2009-től verseny a biztosítók között a szolgáltatások minőségének javítására, extra szolgáltatások nyújtására helyeződött. Adókból történő finanszírozás fokozása Megállapodás született az egészségügyi rendszer 2008-tól adókból történő főként a gyermekek továbbiakban is ingyenes ellátása érdekében részleges finanszírozásának fokozásáról is. E változtatás révén 2008-ban mintegy 1,5 milliárd, 2009-ben 3 milliárd euró forrásnövekedést várnak a betegbiztosítók körében. Ezt követően a támogatás további növekedése prognosztizált. 19

20 A magánbiztosítás rendszerében végbemenő változások A magán betegbiztosítás területén is fokozódott a verseny. Korábban az ekvivalencia elve volt alkalmazott. A biztosítási járulék az egyéni kockázati tényezőkkel (életkor belépéskor, nem, kórtörténet) ekvivalens módon és az önrésznek megfelelően kerül meghatározásra. A biztosító a költségtérítés elve szerint nyújtotta az ellátásokat, oly módon, hogy a biztosított előzetesen kifizette a költségeket. A járulékok mértéke a kockázatokkal arányosan került meghatározásra. Jelenleg az egyéni betegségkockázattól függetlenül is köthető magánbiztosítás január 1-től belépési kortól és nemtől függő alaptarifa (ami nem haladhatja meg a kötelező betegbiztosítás rendszerében fizetendő legmagasabb járulékot, és rászorultság esetén csökkenthető) bevezetésére került sor. Könnyebbé vált a betegpénztárak közötti váltás. Habár a magán betegbiztosításon belül eddig is volt jogi lehetőség a biztosítóváltásra, a pénztárakhoz kötött, időskorra vonatkozó előtakarékosság, aminek célja az egyre növekvő járulékterhek csökkentése, ezt nem tette lehetővé. Az új rendszerben az első hat hónapban mindenki szabadon válthat magánbiztosítót, azt követően már csak a saját magánbiztosító alaptarifa-csomagját választhatják. Jelentősen megnőtt a kiegészítő magánbiztosítások száma ban 1,314 millió új kiegészítő biztosítást kötöttek, ami 7,7%-kal volt több, mint az azt megelőző évben végén így 18,4 millió kiegészítő biztosítást könyvelhettek el magukénak a magán betegbiztosítók. Egy évvel később (2007) magán kiegészítő biztosítással már a lakosság 24%-a rendelkezik. Kórházi ambuláns ellátás Súlyos vagy ritka betegségek kezelése esetén, mint például a rák, mucoviscidozis vagy az AIDS, az arra szakosodott kórházak jobb felszereltséggel rendelkeznek, mint egy orvosi praxis. Ezért két módon kívánják könnyíteni a kórházak számára az ambuláns ellátáshoz való hozzáférést. Ennek első módja, hogy a kórházak az integrált ellátás keretében minden további feltétel nélkül nyújthatnak magas specializáltságot igénylő szolgáltatásokat, tehát a betegpénztárak és a kórházak attól függetlenül köthetnek szerződést, hogy az adott kórházban található-e integrált ellátás nyújtására jogosult orvos. Egy további könnyítés, hogy igény esetén gyorsított engedélyezési eljárás során a kötelező betegbiztosítás fekvőbetegeit ellátó kórházak is részt vehetnek ambuláns ellátás nyújtásában. Az integrált ellátás fejlesztésének célja az egészségügyi ellátás optimalizálása, a minőség és a gazdaságosság javítása. Gondoskodni kell az összehasonlítható versenyfeltételek közötti működés megteremtéséről, és figyelmet kell fordítani a területet lefedő ellátásra. Az elektronikus egészségügyi kártyával történő visszaélések megszüntetése A kötelező betegbiztosításnak jelentős kára származik az e-carddal történő visszaélésekből (például orvosi szolgáltatások többszöri igénybe vétele, több személy általi kártyahasználat). Ezért a reform további intézkedésekkel kívánja megfékezni a visszaéléseket. A betegpénztáraknak kötelezővé válik a lehető legrövidebb időn belül bejelenteni a tudomásukra jutott kártyával kapcsolatos információkat (kártya elvesztése, önrészfizetési státusz megváltozása stb.). 20